Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV CENTRALA LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND www.ltv.se/lk från ordföranden I DETTA NUMMER Det våras för miljön Mars är ju traditionellt den första vårmånaden och kanske någon trogen läsare uppfattar vårt marsnummer av Bulletinen som ett tidigt vårtecken. Det verkar dock som kung Bore, bland annat av miljöskäl, inte kommer till oss förrän framåt februari nuförtiden och stannar betydligt kortare än förr. Även miljöfaktorer relaterade till läkemedel har uppmärksammats under senare år, kunskaperna växer men är fortfarande begränsade. Med början 2006 miljöklassficeras vissa läkemedel. Principerna för detta kan man bland annat läsa om på Fass.se. Länkar kring läkemedel och miljö finns även på Centrala läkemedelskommitténs hemsida. Idag vägs vanligtvis inte miljöaspekter in i valet av läkemedel men kanske blir det en realitet i framtiden. Som ett första steg i informationsarbetet kring miljö och läkemedel har Centrala läkemedelskommittén detta som en punkt under ett internat i maj för expertgrupperna. Från och med 1 januari 2007 finns en Läkemedelsenhet i Landstinget Västmanland med t.f. chef Bo Göransson. Några av enhetens uppgifter är bland annat att vara Fimpa rökning Smärtseminarium LOK om Acomplia arbetsutskott till Centrala Läkemedelskommittén samt att vara stödfunktion till sjukvårdens verksamheter vid uppföljning av läkemedelsförskrivning och läkemedelskostnader. Den nya Läkemedelsenheten presenteras på Centrala läkemedelskommitténs hemsida www.ltv.se/lk. Det finns flera skäl till att Lena Steinholtz skriver i mars-bulletinen om metoder för att få rökare att sluta röka. Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv torde åtgärder mot rökning vara en av de viktigaste ansatserna för samhället inklusive sjukvården. Nya läkemedel för rökavvänjning har registrerats. Dessa kan rätt använda vara en värdefull hjälp för den enskilde på vägen till ett rökfritt liv men farmakologisk terapi är bara ett komplement till andra stödåtgärder. Sjukvården är tämligen effektiv med till exempel lipidsänkning och blodtrycksreduktion vid kardiovaskulär prevention men inte lika strukturerat effektiv i sina insatser mot riskfaktorn rökning. I artikeln påpekas att även enkla åtgärder ger effekt som till exempel att alla inom sjukvården regelmässigt frågar patienten om rökvanor, om önskan att sluta röka samt ger tips om råd och stöd. Arbetet med 2008 års lista för rekommenderade läkemedel har startat. I år kommer expertgruppsarbetet även att omfatta ett internat med möjligheter till att göra en del av detta arbete under schemalagd tid. Ett beslut att inrätta ett regionalt läkemedelsråd inom Uppsala-Örebro regionen har nyligen tagits av samverkansnämnden för de sju landstingen i regionen. Ordförandena i dessa landstings läkemedelskommittéer har fått i uppdrag att vidareutveckla strukturen för ett regionalt läkemedelsråd. De lokala läkemedelskommittéerna kommer att ha en fortsatt och oersättlig roll för den lokala förankringen av arbetet med läkemedel. Syftet med det regionala läkemedelsrådet är att vara en stödfunktion i detta arbete till exempel i framtagande av bakgrundsinformation, utbildningar och utvecklingsarbete. Den populära skriften FAS UT från Västerbottens läkemedelskommitté har kommit ut i en utökad version FAS UT2. Skriften tar upp olika praktiska aspekter på interaktioner, polyfarmaci, riskläkemedel samt den ibland inte helt lätta konsten att ompröva och vid behov avsluta läkemedelsbehandling. Centrala läkemedelskommittén har för avsikt att distribuera den till vårdcentraler och klinikbibliotek samt hoppas att kunna lägga ut en elektronisk version med tillgång via vår hemsida. Läsning rekommenderas. LARS LÖÖF Ordförande, Centrala Läkemedelskommittén i Västmanland ÅRGÅNG 9 NUMMER 1 MARS 2007
Fimpa rökning - metoder vid rökavvänjning Tobak utgör den enskilt största hälsorisken i Sverige och är en av de stora orsakerna till skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper. Rökningen är den riskfaktor som står för den största andelen av den totala sjukdomsbördan i Sverige. Rökavvänjning är den mest kostnadseffektiva åtgärden inom sjukvården. Det finns inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora hälsoeffekter som när det gäller rökning. Det finns alltså mycket goda skäl för hälso- och sjukvården att öka sina insatser för tobaksprevention. Rökning bör betraktas som en kronisk sjukdom av samma dignitet som hypertoni eller höga blodfetter. Alla inom sjukvården bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och om önskan att sluta röka. METODER FÖR BEHANDLING AV TOBAKSBEROENDE Motivationsbehandling Råd och stöd ska alltid ges. Enbart stödsamtal leder till att mellan 5-20% blir rökfria. Rökavvänjning bedrivs idag i närsjukvårdens regi vid fyra centrala enheter i länet. Enheterna finns i Köping, Fagersta, Sala och Västerås och det gemensamma telefonnumret dit är 021-17 32 00. Om ytterligare hjälp önskas kan alla vårdgivare remittera patienter till Rökavvänjningsmottagningen på Lungmottagningen vid Centrallasarettet i Västerås. Även Folktandvården arbetar med rökavvänjning. Nikotinersättningsmedel Om läkemedelsbehandling ges ska den alltid kombineras med stödsamtal för att öka möjligheterna att sluta röka. Det brukar vara lämpligast att testa nikotinläkemedel som den första insatsen tillsammans med stödsamtal. Eftersom nikotinläkemedel är receptfria har många redan testat dem och misslyckats därför att nikotinläkemedlet använts på felaktigt sätt, för låg dos eller för kort behandlingstid. Ofta blir en ordination i form av ett recept tillsammans med stödsamtal en tydligare signal till rökaren att göra ett allvarligt försöka till rökstopp. Nikotinläkemedel på recept är momsbefriat och gör att vissa förpackningar blir billigare för patienten än om de köps utan recept. Vid bruk av nikotinläkemedel bryts tobaksberoendet i två steg, först rökvanan och sedan själva nikotinberoendet. Idag finns många olika administrationsformer; tuggummi, plåster, nässpray, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Alla utom nässprayen är receptfri. Effekten är likartad i regel en fördubbling av utsikten att lyckas och ju mer stödjande samtal, desto bättre effekt. De vanligaste biverkningarna är yrsel, huvudvärk, illamående, muntorrhet och irritation i munhåla och svalg. Biverkningarna kan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin är lägre än från cigaretten och dessutom slipper rökaren att få i sig mer än 4000 andra mer eller mindre giftiga ämnen! FAKTA RÖKNING Rökningen dödar årligen mer än 7000 människor i Sverige Rökningen kostar samhället 26 miljarder årligen Rökare förkortar sitt liv med 7-8 år och varannan rökare dör i förtid Rökare har 8 sjukdagar mer per år än icke-rökare 2
Rökavvänjning är den mest kostnadseffektiva åtgärden inom sjukvården. Det finns inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora hälsoeffekter som när det gäller rökning. Centralt verkande läkemedel Om rökaren misslyckas med att bli rökfri med nikotinläkemedel kan man erbjuda hjälp med läkemedlet Zyban (bupropion) eller det nya läkemedlet Champix (vareniklin). Zyban (bupropion) är ett rabattberättigat andrahandsmedel som inte ska förskrivas utan att nikotinläkemedel prövats först. Zyban dämpar röksug och abstinensbesvär genom att påverka dopaminnoradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Motivationsbehandling ska alltid ges tillsammans med Zyban. Zyban måste skötas mycket strikt eftersom det är ett potent läkemedel med kontraindikationer, möjliga interaktioner och biverkningsrisker. Dygnskostnaden för Zyban är cirka 19 kronor. Nio veckors behandling kostar 1 905 kronor, Zyban är rabatterat och ingår i läkemedelsförmånen. Champix (vareniklin) är ett nytt läkemedel för rökavvänjning som blockerar nikotinreceptorerna, vilket innebär att "belöningskänslan" av att röka uteblir. Vanligaste biverkningarna är illamående, som förekommer hos en tredjedel av användarna. Andra biverkningar är sömnbesvär, mardrömmar, huvudvärk och mag-tarmbesvär. I studier har 11 procent avbrutit behandlingen på grund av biverkningar. Dygnskostnaden för Champix är cirka 28 kronor. En 12-veckors behandling kostar 2 268 kr och ingår i mars 2007 inte i läkemedelsförmånen. Läkemedelsverkets värdering Champix innebär en ny behandlingsprincip vid rökavvänjning och kan därför vara ett värdefullt tillskott, men bör tills vidare betraktas som ett andrahandsmedel på grund av mindre känd biverkningsprofil jämfört med de nikotininnehållande medlen. Jämförelse Vilken är effekterna av de olika rökslutarmetoderna? En ungefärlig uppskattning finns i tabellen men direkta jämförelser är svåra att göra. Andel rökfria efter ett år Spontanslutar: 2-3% Läkare frågar: 5-6% Motiverande stödsamtal 5-20% Nikotinersättningsmedel: 7-14% Zyban (bupropion): studier 16% (placebo 9%) Champix (vareniklin): studier 22% (placebo 9%) Rökavvänjningsklinik: inkl. läkemedel 35-40% Övriga hjälpmedel Det finns flera web-baserade program för rökavvänjning, länkarna till dessa kan man hitta via www.tobaksfakta.org. Man kan också ringa Sluta-Röka-Linjen 020-84 00 00 eller det gemensamma telefonnumret till Landstinget Västmanlands rökavvänjningsenheter i Köping, Fagersta, Sala eller Västerås 021-17 32 00. LENA STEINHOLTZ Överläkare Lungsektionen 3
MINNESANTECKNINGAR FRÅN Smärtseminarium FEBRUARI 2007 Fredagen den 2 februari 2007 ordnade läkemedelskommittén ett seminarium om smärta och smärtbehandling. Att just smärta blev temat denna gång beror på önskemål som framförts till våra informationsläkare Inge Eriksson och Moa Vlastós i samband med deras besök ute i verksamheterna. Det nu aktuella smärtseminariet hölls på Centrallasarettet för läkare främst inom slutenvården och övriga med intresse för ämnet. Annica Rhodin, tidigare smärtläkare i Västerås, numera överläkare på smärtkliniken Akademiska Sjukhuset i Uppsala var moderator. Annica konstaterar i introduktionen att en utveckling av smärtbehandlingen har skett både vad gäller synen på patienten och behandlingsmöjligheter, men att det fortfarande är svårt att behandla smärta rätt. Psykosomatisk smärtutredning nyckel till framgångsrik behandling Mats Rothman, överläkare och ortoped, Enheten för Psykosomatisk medicin (EPM) i Västerås Patienter med långvarig smärta tillhör en grupp med ofta medicinskt oförklarliga symtom, där den vanliga medicinen inte räcker till för att hantera sjukdomen. Det räcker inte att bara se de medicinska symtomen, man måste också ta med patientens bild av smärtan och patientens upplevelser. Utredning av psykosomatiska smärtproblem är ett teamarbete, där många olika professioner träffar och pratar med patienten i flera steg. Fokus ligger här inte enbart på diagnos eller vilka symptom det rör sig om utan framför allt på vem som har symtomen. Detta är en terapeutisk process över tid, med återkopplande möten, som också utgör underlag för fortsatta åtgärder såväl medicinska som icke-medicinska. Efter avslutad utredning går patienten antingen till behandling inom enheten (oftast gruppbehandling) eller tillbaka till sin ordinarie läkare. Man har på EPM i en randomiserad studie följt ett antal patienter, och konstaterat vid uppföljning efter 15 månader att de som genomgått utredningen upplever signifikant minskning av muskelsmärta samt stresspåverkan. Icke-rökare får signifikant lägre värden vid självskattning av depression efter utredningen jämfört med kontrollgruppen. Vid behandling av akut smärta fungerar ofta läkemedel bra, men ju längre smärtan pågår desto sämre fungerar läkemedel. I det läget är det viktigt med kommunikation, att mötet med patienten är med fokus på patienten och att patientens affektiva konflikter kommer med i bedömningen. 60% av kvinnor och 20% av män med kronisk smärta har varit utsatta för övergrepp under barndomen eller i vuxen ålder. Det finns även en genetisk sårbarhet för livsstress och depression, som påverkar hur vi reagerar vid olika traumatiska händelser i livet och som även påverkar hur vi reagerar på och hanterar smärta. Smärtmottagningen Västerås Carl-Johan Sandvik, överläkare smärtmottagningen i Västerås Smärtmottagningen bemannas av två algologer (smärtspecialister) på deltid, förutom Carl-Johan även Peter Kobosko, dessutom sjuksköterskor, sjukgymnast och undersköterskor. Smärtmottagningen är lokaliserad till operationskliniken invid dagkirurgins lokaler. Arbetet har en anestesiologisk inriktning, där läggs blockader och genomförs mindre kirurgiska ingrepp. Verksamhet sker enbart dagtidmen det finns några sängplatser för behandlade patienter som behöver en stunds vila efter behandling. Här finns också samtalsrum, där patienten tas emot för ingående samtal inför eventuell behandling. Patienter från hela länet kommer hit, vanligen remitterade från primärvården. Mottagningen fungerar som en konsult, efter utredning och behandling går patienten tillbaka till remitterande läkare. Det är vanligtvis patienter med långvarig smärta som remitteras till smärtmottagningen. Cancerrelaterad smärta hanteras normalt via onkologen eller den avancerade hemsjukvården. Vanliga frågeställningar är postherpetisk neuralgi, diabetesrelaterad neuropati, muskuloskeletal smärta (vanligast) samt fibromyalgi. Före första besöket får patienten ett smärtformulär med bland annat frågor om smärtan, tidigare behandling och dess effekt samt en schablon, där olika typer av smärta fylls i på en schematisk bild av kroppen. Vid nybesök avsätts gott om tid, en diskussion om vidare handläggning och behandlingsstrategi sker tillsammans med patienten. I utredningen ingår ett antal sensoriska test och diagnostiska blockader för att i första hand ta reda på om det rör sig om nociceptiv eller neurogen smärta. Idiopatisk och psykogen smärta är mera ovanligt. Olika behandlingsstrategier kan vara ändring av läkemedelsbehandling (in- eller utsättning) olika typer av blockader eller infusion av smärtlindrare, men även icke farmakologisk behandling. Smärtbehandling hos äldre Peter Kobosko, överläkare smärtmottagningen i Västerås Dokumentation om smärta och smärtbehandling hos äldre är mycket begränsad. I studier kring NSAID-behandling var endast 700 av sammanlagt 10 000 över 65 år och ingen över 85 år. En minskning av förekomsten av flera vanliga typer av långvarig smärta som till exempel huvudvärk, fibromyalgi och ryggvärk kan ses efter 60-65 års ålder. Det har också visats att patienter med låg kognitiv förmåga får mindre smärtstillande behandling är kognitivt friska. Smärtbehandling hos äldre är en utmaning, man måste samtidigt hantera andra samexisterande sjukdomar, ofta ett ändrat smärtsvar, Annica Rhodin och Carl-Johan Sandvik i samtal med kommitténs ordförande Lars Lööf. Inge Eriksson och Mats Rothman. Pausmingel. 4
en förändrad känslighet för läkemedel med större risk för biverkningar och ofta en mängd olika läkemedel med ökande risk för interaktioner. Konfusion hos äldre är inte ovanligt, risken ökar vid hög ålder, samtidig demens eller depression, behandling med läkemedel med antikolinerg effekt, samt vid obehandlad smärta. Morfin - välsignelse eller förbannelse Annica Rhodin, överläkare smärtkliniken, Akademiska Sjukhuset i Uppsala Annica inleder med att belysa problemen med opioider med hjälp av fallbeskrivningar där behandlingen gått fel, och fortsätter med andra aspekter på smärtbehandling med opioider. Gamla myter om morfin som - alla som använder morfinpreparat blir beroende - analgesi sker alltid till priset av sedering - det finns alltid risk för andningsdepression Ersätts till viss del av nya myter - när morfin ges för smärtlindring förekommer ej beroende, miss bruk eller biverkningar - all svår smärta kan lindras bara dosen är tillräckligt stor - alla smärtpatienter har rätt att få morfin. Synen på morfin har ändrats, från stor restriktion till en friare behandling, dock är underbehandlingen - speciellt hos äldre - omfattande. När det gäller biverkningar försvinner de tidiga ofta vid kronisk användning (dock ej obstipation) däremot har man uppmärksammat en typ av sena biverkningar, De dyker upp efter lång tids behandling, i form av kraftiga svettningar och depression, troligen beroende av en endokrin dysfunktion. Det är viktigt att ta hänsyn till missbruksproblemet och att ha det med i helhetssynen. Annica gick också igenom för- och nackdelar med olika opioidpreparat. Seminariet avslutades med en frågestund. Några av frågorna hittar du tillsammans med minnesanteckningar och OH-presentationer på vår hemsida www.ltv.se. Där hittar du också länkar till SBU:s rapport om Metoder för behandling av långvarig smärta. Smärtseminarium för primärvården Under vecka 8 genomfördes två utbildningseftermiddagar riktade mot primärvården. Tillsammans med division Närsjukvårds fortbildningsråd anordnade Centrala Läkemedelskommittén två tillfällen som tog upp smärtpatienten. Även här medverkade Annica Rhodin tidigare smärtläkare i Västerås, numera verksam på smärtkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala. Tillsammans med Moa Vlastós familjeläkare i Sala presenterades en typisk patient med smärtproblematik som de båda har mött och behandlat under de senaste 15 åren. Annica gick också igenom den nya kunskap man kommit fram till under de senaste årens smärtforskning. Läkemedel i praktiken rapport från en deltagare Jag hade nöjet att för Läkemedelskommitténs räkning, som medlem i expertgruppen Äldre och läkemedel, delta i en givande kurs i Uppsala i oktober i fjol. Kursen Läkemedel i praktiken - biverkningar och polyfarmaci, för läkare i Uppsala/Örebroregionen anordnades av Uppsala Universitet i samarbete med Läkemedelskommittén i Uppsala län. Flera givande föreläsningar och debatter gjorde att man kände sig nöjd och fullmatad med information efter de två kursdagarna. Bakgrunden till utbildningen är, att man som läkare alltid måste vara beredd att väga sjukdomens svårighetsgrad mot ett läkemedels positiva och potentiellt negativa effekter. De tidiga positiva effekterna blir vi oftast väl informerade om, medan biverkningar, interaktioner och långsidiga negativa effekter ofta inte är fullständigt kända. Barn och gamla är många gånger underrepresenterade i de kliniska prövningarna, och löper därmed större risk att drabbas av okända effekter av läkemedelsbehandling. Kunskaper om biverkningar och risker med polyfarmaci behöver spridas på ett nyanserat sätt. Polyfarmaci Utbildningen inleddes med att apotekaren Ulrika Gillespie och Akademiska sjukhusets chefläkare tillika överläkare i klinisk farmakologi Torbjörn Söderström redogjorde för polyfarmaci som begrepp och gav praktiska exempel på både rationell och irrationell polyfarmaci. Risken för interaktioner med två läkemedel är 6%, med fyra läkemedel ca 50%, och med åtta läkemedel närmare 100%. I mindre grupper diskuterades bland annat så kallade förskrivningskaskader >>>> fortsättning 5
Läkemedel i praktiken fortsättning som vanliga orsaker till polyfarmaci hos äldre, till exempel NSAID -> hypertoni -> blodtrycksmedicin Primperan -> parkinsonism -> L-Dopa Ca-blockare -> ödem -> furosemid Tiazid -> gikt -> NSAID -> en till blodtrycksmedicin Rinexin -> urinretention -> alfablockare En annan viktig sak som poängterades var att läkemedel hos äldre ofta ger biverkningar som simulerar den konventionella bilden av hur det är att bli gammal: ostadighet, yrsel, fall, konfusion, utmattning, sömnlöshet, sömnighet, depression, inkontinens, illamående m m. Vi diskuterade hur man skulle hantera polyfarmaci, med till exempel prioritering avseende sjukdomarnas allvarlighet, tydliga terapeutiska mål, individanpassad terapi mm. Man kan ta hjälp av checklistor (bra på äldreboenden), interaktionsdatabaser, kvalitetsindikatorer, utsättningshjälpmedel (FAS UT) m m. Viktigt är att det från huvudmännen skapas tid och förutsättningar för dessa viktiga och kostnadsbesparade åtgärder! Terapirekommendationer för äldre Landstinget i Uppsala län har givit ut terapirekommendationer för äldre och läkemedel, där man går igenom vad som händer i kroppen vid normalt åldrande, till exempel att njurfunktionen och leverblodflödet minskar, att andelen kroppsfett ökar, att antikolinerga medel kan ha en större inverkan och att kroppen har sämre kompensatoriska mekanismer. Man går sedan igenom terapirekommendationer hos äldre vid några vanliga problem, exempelvis förstoppning, smärta, hjärtsvikt, demenssjukdomar, konfusion, sömnstörning, depression, m m. Man ger också konkreta råd om vad man som läkare bör tänka på vid förskrivning av dessa tillstånd. Vilka läkemedel bör väljas i första hand, vilka bör undvikas osv. Man går också igenom apodossystemet med dess för- och nackdelar. Dessutom ges tips på metoder för kvalitetssäkring, t ex kvalitetsbokslut, audit, följsamhet till rek-listan, läkemedelsgenomgång med farmaceut, jämförelse med andra äldreboenden, Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelterapi m m. En intressant debatt kring dessa problemområden leddes av docent Kerstin Hulter Åsberg, ordförande i Läkemedelskommittén i Uppsala län. Biverkningsrapporter med mera Professor Marja-Liisa Dahl ledde sedan en diskussion kring läkarens roll vid biverkningsrapportering. Vi fick en uppdatering kring vad en läkemedelsbiverkan egentligen är, vem som skall rapportera, hur man gör i praktiken, var blanketterna finns (www.lakemedelsverket.se), vad som skall rapporteras osv. STRA X FÖRE JU L 2006 KOM DET TA PR E S S M E DDEL ANDE Acomplia (rimonabant) - nytt läkemedel vid övervikt Återhållsam förskrivning av nytt läkemedel för behandling av övervikt och fetma, främst på grund av risk för depression. Det nya läkemedlet Acomplia (rimonabant) för behandling av övervikt och fetma bör på grund av begränsad effekt och risk för biverkningar, särskilt depression, användas återhållsamt och med noggrann uppföljning. Behandling med rimonabant måste kombineras med kostomläggning och fysisk aktivitet. Systematisk kontroll av effekten bör ske enligt samma strategi som föreskrivs för de alternativa läkemedlen Xenical och Reductil: följ upp effekten var fjärde vecka i början av behandlingen och avbryt behandlingen om viktminskningen är mindre än fem procent efter tre månader. 6
BHV-överläkare Björn Wettergren gick igenom vilka fallgropar som finns när det gäller läkemedelsbehandling av barn. Barbro Gerdén från Läkemedelsverket berättade om vad som gäller för naturläkemedel, homeopatika, kosttillskott m m när det gäller biverkningar, interaktioner och rapportering. Kerstin Hulter Åsberg informerade också om vad som händer när en patient får en läkemedelsskada, och gav praktiska exempel från Läkemedelsskadenämndens arbete. Husläkaren Åke Schwan, som också är informationsläkare i Landstinget i Uppsala län, ledde en diskussion kring hur och när man kan avstå från att använda läkemedel. Vilka alternativ finns och vilka vinster kan uppnås, till exempel med information, motiverande samtal och motion. Sammanfattningsvis var det ett par givande dagar i Uppsala, och kursen kan varmt rekommenderas för läkare som är intresserade av läkemedelsfrågor överhuvudtaget, och inte minst för läkare som arbetar på särskilda boenden ofta med äldre patienter. Hos dessa patienter som ofta har flera behandlingskrävande sjukdomar, och där det uppstår lätt polyfarmaci, inte minst om det är apodos med i spelet. Läkare och apotekare i läkemedelskommittéer är en självklar målgrupp. Barn och gamla är många gånger underrepresenterade i de kliniska prövningarna, BORIS KLANGER Familjeläkare, LäkarGruppen Rimonabant medför risk för psykiska biverkningar, särskilt depression och ångest, och långtidseffekterna är inte kända, varför preparatet bör förskrivas med stor återhållsamhet. Genom detta uttalande vill LOK stödja de beslut som tagits av Läkemedelsverket och Läkemedelsförmånsnämnden angående Acomplia (rimonabant) och bidra till att göra dem allmänt kända. KERSTIN HULTER ÅSBERG ordförande i LOK, organ för Läkemedelskommittéerna i Sverige genom LARS LÖÖF Ordf. CLK Västmanland Läkemedelsförmånsnämnden har beslutat att Acomplia (rimonabant) ska ingå i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter med BMI >35 eller med BMI >28 vid samtidig förekomst av diabetes typ 2 eller höga blodfetter. BMI = vikten (kg) / längden (m) x längden (m). Någon enhetlig definition av höga blodfetter föreligger ej. Dygnskostnaden är cirka 22 kr (= 8.000 kr/person och år). I studier har man sett en genomsnittlig viktnedgång på 6,5 kg för dem som fått rimonabant jämfört med 1,6 kg för dem som fått placebo. Några riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom påverkas positivt i viss mån av preparatet, t ex det goda kolesterolet ökar (0,1 mmol/l), triglyceriderna minskar (0,2 mmol/l), midjemåttet minskar (i genomsnitt 4 cm), insulinkänsligheten ökar och HbA1C förbättras hos patienter med diabetes mellitus med 0,7 procentenheter. Däremot vet man ännu inte om detta leder till minskad sjuklighet och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar. Först år 2011 beräknas sådana resultat föreligga. En studie följde patienter som först behandlats under ett år med rimonabant. Därefter fick hälften fortsätta med preparatet och den andra hälften fick placebo. De som fick placebo återgick till sin ursprungsvikt eller ökade i vikt jämfört med dem som fick rimonabant hela tiden. Effekten är således ej bestående och långtidseffekterna oklara. De vanligaste biverkningarna med rimonabant har varit psykiska (depression, ångest, sömnstörning) och mag-tarmproblem (illamående, diarré). Trots att patienter med tidigare eller pågående depression uteslutits ur studierna förekom depressiva tillstånd hos 7,8 procent av de som behandlats med rimonabant jämfört med 4,6 procent för de placebobehandlade under första studieåret. I genomsnitt avbröt ca. 40 procent av dem som deltog i studierna i förtid av olika skäl, vilket gör att resultaten måste tolkas med försiktighet. FAKTABAKGRUND KOMMENTAR FRÅN EXPERTGRUPPERNA Expertgruppen Hjärta-Kärl och Lena Bixo från expertgrupp Diabetes instämmer i LOK-gruppens uttalande. Det är viktigt att behandlingen följs upp om beslut tas att prova Acomplia. Under de två första månadernas försäljning november och december 2006 i Västmanland kan vi se en viss omfördelning av förskrivningen från orlistat och sibutramin till rimonabant, men också en total ökning av förskrivna dygnsdoser för dessa medel, i januari har ökningen stannat till. Orlistat och sibutramin minskar något, redan i december den andra försäljningsmånaden har rimonabant passerat orlistat i antal förskrivna dygnsdoser och närmar sig sibutramin. Tendensen ser i stort sett likadan ut för Sverige totalt. Ni som förskriver rimonabant, följ upp behandlingen, var uppmärksam på psykiska biverkningar och observera de gränser som gäller för förskrivning med förmån. 7
Fråga ULIC! Tillhör du en av dem som har skickat frågor till Läkemedelsinformationscentralen i Uppsala (ULIC), och är nyfiken på vad andra frågat. Nu finns det att läsa på vår hemsida www.ltv.se/lk, klicka på bilden där det står för Dig som arbetar med läkemedel, och välj sedan rubriken Läkemedelsinfo/ULIC. Där hittar du dels direktlänkar till ULIC:s hemsida med frågeformulär, men också ett utdrag av de frågor som skickats in under 2006. PRODUKTION: M.A.O. FORM: BILD & FORMGIVNING Generikabyten i Västmanland 2006 Den substans som minskat mest i kostnad under 2006 är sertralin, där landstingets kostnader har minskat från 7,7 till 1,9 miljoner kronor, samtidigt som förskrivningen ökat med 9 % (räknat på DDD). Patentet på sertralin (Zoloft) gick ut i november 2005. Även kostnaderna för amlodipin har minskat kraftigt i och med introduktion av generika i mars 2006, kostnaderna har minskat från 6,3 till 1,7 miljoner trots en ökat förskrivning på 6 %. Kostnaderna för metoprolol har minskat med 20 %, (ca 1 miljon kr) med i princip oförändrad förskrivning. Andra substanser där generika-konkurrensen bidrar till sänkta kostnader är terbinafin, mirtazapin, citalopram och simvastatin. Totalt har de byten som utförts på apoteken inneburit en inbesparing på ca 30 miljoner kronor i Västmanland under 2006. Summan är uträknad som skillnaden mellan vad som förskrivits och vad som expedierats. Förutom direkt utbytbara preparat kan man också se en förskjutning inom vissa läkemedelsgrupper, till exempel bland protonpumpshämmare, där lansoprazol, pantoprazol och rabeprazol minskar medan omeprazol ökar. Bland ACE-hämmarna ökar generika enalapril och ramipril medan övriga ACEhämmare minskar. Kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändning Som en introduktion till ämnet bjöd Centrala Läkemedelskommittén in expertgrupper, LKmedlemmar, versamhetschefer och ekonomer till ett möte den 14 februari. Apotekare Björn Wettermark belyste möjligheter och problem med kvalitetsindikatorer och gav bland annat ett tydligt råd. Fundera noga på hur mått och mål ska användas och vem som ska formulera dem. Några exempel på hur man arbetar med mål och mått för läkemedelsförskrivning fick vi från Halland av apotekare och läkemedelschef Björn Johansson. Där arbetar man mycket med öppna jämförelser. Även i Östergötland är öppenheten stor när man jämför olika mottagningar enligt med dr Mikael Hoffman samordnare i läkemedelsfrågor i Östergötland, även ordförande i Östergötlands läkemedelskommittén. Varje verksamhet ansvarar själva för att sätta sina mål. Från Västernorrland berättade ekonom och läkemedelschef Leif Ståhl tillsammans med familjeläkare och läkemedelskommitténs ordförande Eva Johansson om hur man arbetar med incitament. Om mottagningen uppnår fyra av sex centralt uppsatta mål utbetalas en bonus att fritt användas av personalen. Mötet avslutades med gruppdiskussioner där det fördes diskussioner utifrån vem ska sätta målen, vilka mål och mått som kan sättas, hur ska de förankras, och om de ska kopplas till ett incitament. Några rätta svar finns inte, men Läkemedelskommittén räknar med att forsätta diskussionerna i första hand med expertgrupperna och arbeta vidare med frågan. Vad är en kvalitetsindikator? Läs mer i Läkartidningen nr 45 och 46, 2006. Fosamax = Alendronat Efter ett antal överklaganden och patenttvister mellan MSD som tillverkar Fosamax och generikafabrikanter har nu efter en dom i kammarrätten beslutats att MSD:s Fosamax är utbytbart mot Alenat, Alendronat Merck NM och Alendronat TEVA. Det finns ytterligare generikafabrikanter där utbytet fortfarande ligger under rättslig prövning. För de recept där Fosamax förskrivits kommer apoteket att expediera billigast tillgängliga generika enligt ovan. Nästa gång du skriver nya recept, skriv gärna Alendronat. Kostnaden för generika är ca 56% av Fosamax enligt mars månads priser. Icke utbytbara generika Ovanstående notiser tar upp hur förskrivning av generika kan minska kostnaderna. Det finns ytterligare några preparat med generikaalternativ till lägre pris som av olika anledningar inte är utbytbara. Läkemedelskommittén kommer att arbeta för en ökad förskrivning av generika även i dessa fall, även för preparat som inte tillhör basläkemedelslistan. Några exempel är Neurontin gabapentin, Remeron-S mirtazapin och Lamictal lamotrigin. I flera av fallen kan man mer än halvera kostnaden både för patient och landsting genom att förskriva generikapreparaten. Ytterligare information kommer att skickas ut samt publiceras på vår hemsida www.ltv.se/lk. REDAKTIONSKOMMITTE: Lars Lööf, Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, CLK, Eriksborg, Västerås TELEFON: 021-17 56 97 E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se