Venös tromboembolism (VTE) VT 2014 Lukasz Antoniewicz Relativ vanligt Incidens i Sverige: 1/1000 vid 50 åå (2/3 DVTs, 1/3 LE) och 13/1000 vid 80 åå Dödlighet i lungemboli: 1000 personer/år Virchow 1821-1902 1 Viskositet 2 Nedsatt flöde 3 Endothelskada 1
Genetiska orsaker Faktor II-Mutation Faktor V-Mutation Viskositet: Genetiska orsaker (primära orsaker) Faktor V (Leiden) mutation (APC resistens) (heterozygot: 5-15% av befolkningen) Faktor II mutation (Protrombingenmutation) Protein S - brist Protein C brist (2-4%) Antitrombinbrist (0.02-0.2%) Ökad FVIII Faktor XII - brist Plasminogenbrist Förhöjd plasminogen-aktivator inhibitor Dysfibrinogenemi Hyperhomocysteinemi Antikardiolipinantikroppar Viskositet II (sekundära riskfaktorer) cancersjukdom graviditet / puerperium rökning p-piller / östrogenbehandling Intorkning (sjukdom) 2
Flöde Immobilisering Varicer Endothelskada Tidigare VTE Trauma OP Malignitet Fraktur Inflammation ThromboFLEBIT Andra riskfaktorer ålder obesitas hereditet (även om koag-utredning ua) 3
DVT Tecken till inflammation: svullen (ensidig) röd värmeökad palpömhet (över kärlsträngen) ökad venteckning Wells Score som hjälpmedel Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation) 1 Paralys/pares/gipsbehandling av ben 1 Immobilisering > 3d eller större kirurgi inom 4v med narkos/ regional anestesi 1 Ömhet/smärta längs djupa vener 1 Helbenssvullnad 1 Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet 1 Ytliga kollateraler (ej varicer) 1 Pittingödem i det symtomatiska benet 1 Tidigare objektivt påvisad DVT 1 Alternativ diagnos minst lika sannolik -2-2 Wells Score: >= 2p hög risk / <2p låg risk D-dimer: mycket svårtolkad vid: Graviditet + puerperium P-piller / östrogenbehandling Samtidigt infektion / inflammation (förhöjd CRP) Aktiv cancersjukdom Symptom >7d Hög ålder (>75åå) Hög sensivitet men låg specifitet 4
Bildgivande diagnostik Ultraljud (doppler) - förstahandsval Flebografi Wells Score: >= 2p hög risk / <2p låg risk Thromboflebit vs DVT YTLIG inflammation med thrombos Oftast V saphena (magna/parva) Diagnos kan absolut ställas klinisk Skillnad i behandlingen 5
Gradering Provocerad vs icke-provocerad DVT Distal DVT (nedanför v. poplitea) Proximal DVT Armvenstromboser 1-4% av alla DVT Ofta yngre patienter 50 % av fallen finns utlösande faktor: pacemakerkabel, portacath, CVK, enformig ansträngning (ex snickare), trauma, tidigare nyckelbensskada, malignitet LE-symptom Symtom % Akut dyspné 73 Takykardi 70 Pleuritsmärta 65 Hosta 37 Takypné 30 Bensvullnad 28 Bröstsmärta 26 Symtom % Hemoptys 13 Svettningar 11 Synkope 10 Hypotension 8 DVT tecken 4 Cyanos 1 Efter Stein PD, et al. Chest. 1991;100:598-603. 6
DD vid dyspne, pleuritsmärta Astma Hjärtsvikt Infektion - Pneumoni - Pleurit etc. Klaff-fel AMI, Angina Perikardit Malignitet DD vid svår hypoxi, chock AMI Blödning Sepsis Aortadissektion (Ventil)pneumothorax Tamponad Akut mitralisinsuff. (Chordaruptur) Wells Score Malignitet, behandling senaste 6 mån eller under palliation Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi) Kliniska tecken på DVT 3 1 1,5 Puls > 100 min 1,5 Tidigare verifierad VTE 1,5 Hemoptys 1 LE mer sannolikt än andra diagnoser 3 Låg sannolikhet <= 4p, hög sannolikhet > 4p 7
LE - diagnostik Anamnes + Status Blodgas (hypoxi) D-dimer EKG DT thorax med kontrast i lungartärfas Lungscintigrafi Belastningstecken på höger sida: - S1 Q3 T3 - T inverteringar V1-3 - Nydebuterad flimmer, hö-sidig skänkelblock 8
DT kontrast vs Scintigrafi - Strålbelastning - Kontrastbelastning +Bra spec. och senistivitet +Snabbt och lätttillgänglig +Bra även för differentialdiagnostik - Ej alltid tillgänglig - Tar längre tid - Svårtolkad vid andra lungsjukdomar (emfysem) + Ingen kontrast och strålning Gravida, njursikt, kontrastallergi Ultraljud över hjärtat Vid instabila patienter (chock) dillaterad högerkammare ökat tryck i höger kammare och a. pulm. överskjutning av septum VTE behandling Antikoagulantia Ofraktionerat heparin Lågmolekylärt heparin (LMWH) Waran (Warfarin) NOAK Trombolys Cavafilter Kirurgiska ingrepp embolektomi Stödstrumpor 9
AK-behandling HEPARIN Ges iv Snabb effekt Kort halveringstid Styrs genom ATP LMWH (t.e. Fragmin) Waran Ges s.c. Håller 24t Effekt inom ca 4t Ges p.o. Oförutsägbar halveringstid Effekt inom 2-4d Styrs genom pk (INR) AK vs trombolys OBS! Antikoagulation är inte samma sak som trombolys!!! Waran Anti-vitamin K (AVK) behandling (FII, VII, IX, X) Initial LMWH i 5 dagar eller till pk terapeutisk PK INR intervall: 2,1 3,0 Behandlingslängd förstagångs VTE: 6-12 månader Coagucheck Antidot: Vitamin K (Konakion) 10
Nya antikoagulantia (NOAK) Just nu är Xarelto (rivaroxaban) godkänd för behandling av VTE + snabb effekt + ingen pk provtagning behövs - inget antidot - relativ kort på marknaden, stora studier saknas LMWH +/- S.c. injection + Snabb effekt - Elemineras via njurar (OBS: njursvikt) + Mindre blödningsrisk + Inledande behandling Gravida, cancer-patienter, DVT - Behandling Poliklinisk behandling: Fragmin s.c. + Waran - remiss till hemostascentrum (trombosmott.) för uppföjlning Waran 3-6 månader. Vid recidiv ev stående Stödstrumpor!!!!!!! Inläggning: påverkad pat (smärtor och kraftig svullnad) ev Heparinifusion 11
DVT Trombolys, trombektomi Massiv svullnad (cirkulationshot) svår smärta ffa armvenstromboser kort symtomduration (<7 dagar) låg blödningsrisk actylise för kateterburen trombolys YTLIG tromboflebit Vid nedre ytlig tromboflebit (nedanför knä) NSAID-gel Kompressionsstrumpa Vid övre ytlig tromboflebit Fragmin 200E/kg sc I 5-6d sedan halva dos I ca 20d NSAID-gel LE - Behandling LE med stabil hemodynamik LE med instabil hemodynamik Vid misstanke om LE ges heparin 5000E iv i väntan om DT-LA 12
LE med stabil hemodynamik Inläggning Bolusdos heparin 5000E i.v. + syrgas första dygnet Fragmin 200E/kg/dygn sc i minst 5 dagar och tills INR > 2.1 Waran fr.o.m. dag 1 LE med instabil hemodynamik - Behandling BT<100 mmhg, puls>100/min AKM: syrgas, heparinbolus (5000 E iv) - heparininfusion, vätsketillförsel Överväg trombolys (Actilyse) på IVA/avd 75 om symtomduration < 2 veckor och inga kontraindikationer Cavafilter 13
Patientfall 1 Du bli uppringd av en gynekolog. Hon vill skicka en patient till dig på medicinkliniken för utredning: Kvinna 32 år gammal, gravid v30. Kommer med ett svullet ben till gynakuten. Gynekologen tycker att benet är svullen. Hon tror att det kan vara en propp. Klinisk undersökning och Wells score Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation) Paralys/pares/gipsbehandling av ben Immobilisering > 3d eller större kirurgi inom 4v med narkos/ regional anestesi Ömhet/smärta längs djupa vener Helbenssvullnad Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet Ytliga kollateraler (ej varicer) Pittingödem i det symtomatiska benet Tidigare objektivt påvisad DVT Alternativ diagnos minst lika sannolik -2 Patientfall 1 ULJ visar en hög DVT Patienten påbörjar Fragminbehandling uppföjlning på hemostasmottagningen 14
69-årig pensionär Aldrig rökt Lindrig psoriasis Inkommer med ambulans efter att ha svimmat av på Hemköp, vaknade efter 1-2 minuter. Dyspnoisk Du kommer in på akutrummet Anamnesuppgifter Var helt avsvimmad. Enligt ambulansuppgifter så har vittnen inte observerad kramper. Var medvetslös i ca 1 minut. Sneglade ihop. Inga hjärtklappningar/rusningar. Inga CBS. Känner att han inte få tillräklig luft Mama hade ytliga proppar Status AT: gott, opåverkat Saturation 92 % utan O2, 97% med 4 l O2 Hjärta: regelbunden rytm 120/min, systoliskt blåsljud med crescendo-decrescendo karateristik över I2 hö. Blodtryck 140/90 mmhg Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt. Normal perkussion. 15
Blodprover/Undersökningar på akutrummet VILKA? Vitalparameter: AF, HF, BT, Sat, Temp Blodgas: po2 på 7,5 (>9), pco2 4,3 (ref 4,6-6), sat utan syrgas kring 89%. Snabb CRP: 12 (ref <5), snabb krea 77 EKG: Sinus, frekv 120, inkomplett hö-skänkelblock Blodstatus, elektrolytstatus (Na, K, krea), CRP och blodglukos u.a. TroponinT u.a. pk, APT!!! Wells Score Malignitet behandling senaste 6 mån eller under palliation Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi) Kliniska tecken på DVT Puls > 100 min Tidigare verifierad VTE Hemoptys LE mer sannolikt än andra diagnoser Låg sannolikhet <= 4p, hög sannolikhet > 4p Vilken behandling/undersökning? Heparin 5000E iv Syrgas Vätska (t.e. Ringer 1000ml på 6-8t) DT lungartärer 16
Vidare utredning? Malignitetsutredning PSA kraftigt förhöjt (97 mmol/l) remiss till urologen Utredning efter LE/DVT på en trombosmottagning Koagulationsutredning < 50 år Malignitetsutredning Cancer och VTE 20% pat med VTE har känd cancer Cancerförekomst hos patienter med spontan VTE är 10% under första året 17
Risk för VTE beroende av cancertyp Rate per 10,000 patients 140 120 100 80 60 40 20 120 117 110 98 81 76 61 Ovary Brain Pancreas Lymphoma Leukaemia Colon Lung 0 Cancer type Levitan et al, Medicine 1999 Waranbehandling vid VTE och malignitet hög recidiv risk hög blödningsrisk blödnings risk ej korrelerad till PK-värde interaktionsrisk med tumörbehandlingen complianceproblem vid kräkningar, diarréer m.m. problem vid invasiva procedurer (biopsi, operation) LMWH och cancer Kan ersätta warfarin i sekundär prevention och långvarig behandling av VTE hos cancersjuka Fördelar med LMWH En dygnsdos Används som monoterapi Kortare vård på sjukhus Bättre livskvalitet Längre överlevnad 18
Patientfall till Du får in ett akutlarm: En patient med känd APCresistens som behandlas med Waran pga tidigare LEx2 kommer in akut med ambulans. Han fick på restaurang plötsligt dyspné och bröstsmärtor. Under ambulanstransporten tilltagande försämring då han blir alltmer hypoxisk (Sat 89% med 15l O2). Hypoton med BT 80/40. Vaken men något trög svar vid tilltal. Vad vill du göra nu? Känd APC-resistens som behandlas med Waran pga tidigare LEx2. Plötsligt dyspné och bröstsmärtor. Under ambulanstransporten tilltagande försämring (Sat 89% med 15l O2). Hypoton med BT 80/40. Vaken men något trög svar vid tilltal. A. ULJ hjärta på akutrummet B. Wells Score C. D- dimer D. DT- lungartärer Ortopedjouren på ditt sjukhus ringer dig i din egenskap av medicinjour, då han har en patient som behöver opereras på grund av en höftfraktur. Problemet är att patienten står på Waran och har ett PK-INR-värde på 4,6. Hon blöder kraftigt och har en dislocerad fraktur och behöver därför opereras så snabbt som möjligt. Har du några mot-frågor? Vilket läkemedel rekommenderar du att ge för att få ner INR-värdet omedelbart? Rekommendation efter OP? 19