Casemix-justering inom Sveus 1
SVEUS uppföljningssystem möjliggör en rad olika nyttor I Uppföljningssystemen är utvecklade i bred samverkan mellan vårdens aktörer Mer än 5 organisationer involverade i arbetet inklusive berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister, patientföreningar, regioner/landsting, universitet, Försäkringskassan och Socialdepartement Vad är nytt med SVEUS uppföljningssystem II III Uppföljningssystemen presenterar en gemensam bild av hälsoutfall och resursåtgång (vårdens effektivitet) Fokuserar på de hälsoutfall som är mest relevanta för patienten Beaktar så stor del av vårdprocessen som möjligt med data från många olika källor Uppföljningen är uppdelad utifrån diagnosområden enligt ett och samma format Uppföljningssystemen är utformade för att möjliggöra rättvisande jämförelser Resultat justeras utifrån behandlade patienters förutsättningar (s.k. casemix-justering) Standardiserad informationsmodell som följer Socialstyrelsens NI (Nationell informationsstruktur) IV Uppföljningssystemen inhämtar kontinuerligt data och återkopplar via web-gränssnitt Ger kontinuerlig och lättillgänglig återkoppling för att understödja fortlöpande förbättringsarbete och identifiering av avvikelser 2
Metodik för prediktion och casemixjustering Analys av riskfaktorer Prediktion på patientnivå Effekt av vårdgivare/ landsting En statistisk analys per nyckeltal Olika statistiska modeller beroende på typ av nyckeltal Predicera förväntad resursåtgång och förväntat utfall Beräkna genomsnitt per vårdgivare eller landsting Statistisk analys av vårdgivareffekt/ landstingseffekt justerat för patientegenskaper Skattar en effekt och ett konfidensintervall 3
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUS RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Vissa variationer i vårdtid Enhetens predicerade antal vårddygn, givet dess casemix. Enhetens faktiska antal vårddygn Vårdtid, Dygn Vårdtid per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Dygn, 211 och 212 PRELIMINÄ R 2,9 3, 2,5 2,5 2,5 2,5 2,6 2,6 2,6 2,3 2,6 2,8 2,5 2,5 2,5 2,6 2,8 2,6 2,5 2,7 2,6 2,7 2,9 2,8 2,8 2,7 2,5 2,5 2,5 2,6 2,7 2,7 2,5 2,5 2,3 2,5 2,5 2,2 2,2 2,3 4 3 2 1 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Dygn Enhetens avvikelse från övriga vårdgivare, justerat för casemix Not: Justerat för ålder, BMI, född utanför EU, prematuritet, flerbörd, fosterläge, tidigare kejsarsnitt, förstföderska, komplikationer under graviditeten och samsjuklighet. Källa: Patientadministrativa system, SCB och MFR 4 Observerat Predicerat 95 % K.I. -1
Regressionsanalys av vårdtid (n=132 863) Robust [95% Variable Coef. Std. Err. t P>t Conf. Interval] Ålder,34,3 1,32,,27,41 Född utanför EU,168,39 4,37,,88,249 BMI,18,2 7,76,,13,23 Förstföderska 1,354,48 28,7, 1,254 1,455 Tidigare kejsarsnitt,726,37 19,82,,65,83 Annan bjudning än huvudbjudning,365,64 5,7,,232,499 Flerbörd 1,453,113 12,88, 1,217 1,688 Prematur 2,89,132 15,8, 1,813 2,365 Cervixinsufficiens,415,25 1,66,113 -,17,937 Infektion fostervattenhåla 1,843,228 8,7, 1,366 2,319 Preeklampsi 2,193,155 14,17, 1,87 2,516 Överburenhet,428,34 12,48,,356,499 Graviditetsdiabetes,686,99 6,96,,48,892 Hydramnion,815,123 6,61,,558 1,73 Oligohydramnion,411,37 11,24,,334,487 Placenta praevia 1,419,347 4,9,1,696 2,143 Tidig vattenavgång före v36+6,375,152 2,46,23,58,693 Blödning under graviditeten,166,32 5,19,,99,232 Herpes,16,5 3,17,5,55,265 Intrauterin tillväxthämning,475,14 4,57,,258,692 Hepatos,413,68 6,5,,271,556 För tidig placentaavlossning,433,133 3,25,4,155,711 Komorbiditets-index,267,21 12,54 5,,223,311 _cons,38,128,3,77 -,23,36 Samtliga variabler har en kliniskt rimlig effekt Samtliga variabler utom en statistiskt signifikanta Förstföderskor har 1,35 dygn längre förväntad vårdtid än omföderskor, allt annat lika
Att mäta kvalitet och resultat i vården Lars Ladfors Docent, Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Styrelsemedlem SFOG FÖRLOSSNINGSLÄKARE 6e Maj 215 6
Friskt barn 7
Frisk mamma utan skador (t.ex. allvarlig bristning, sectio) Positiv upplevelse av förlossningen 8
Förlossning - unikt inom vården Ca 1 /år Majoriteten friska där det är kvalitet för patienten att undvika skador/sjukdom! 9
Förlossningsvården Översikt och patientgrupper Översikt (Sverige) År 213 Patientgrupper (moduler ) Volym (antal) Sjukvårdskostnad er SEK (miljarder) 3.1 6 5 4 111 Modul Förtidsbörd Flerbörd Ej huvudbjudning Omföderskor med tidigare kejsarsnitt 3 Omföderskor utan tidigare kejsarsnitt 2 1 Förstföderskor Utveckling volym 1998 Antal (tusen) 212 111 84 +32% Typiska karaktäristika Stor risk för neonatalvård Förhöjd risk för kejsarsnitt och lång vårdtid Förhöjd risk för kejsarsnitt Förhöjd risk för kejsarsnitt Gruppen med lägst förväntade kostnader och komplikationsrisk Längre vårdtid och högre risk för komplikationer än omföderskor Källa: Patientadministrativa system, SKLs KPP-databas och Medicinska 1
Specialiserad vård Primärvård Hur ser vårdkedjan ut idag? Majoriteten av komplikationer och resurser är kända inom 12 v efter förlossningen Mödrahälsovård (MHV) Förlossningstillfälle Eftervård Mödrahälsovårdsbesö k inkl. ultraljud Spec-MVC Akut antenatalvård Organisation av MHV och möjlighet att följa den skiljer sig mellan landsting Förlossni ng Vårdepisoden s fas Vårdaktivitet som avviker från 11 normal - BB Intensivvård Neonatalvård Vårdaktivitet i normal - förloppet Barnavårdscentral Efterbesök MHV Återbesök/- inläggningar Svenskt neonatalt kvalitetsregister samlar in data kring resurser och utfall inom neonatalvården
Dataunderlaget bygger på uttag från landstingens vårddata, kvalitetsregister, SoS och SCB Datakällor Nyttjande i analyserna Landsting Mödrahälsovårds -registret Svenskt neonatalt kvalitetsregister SoS (MFR) SCB Identifikation av patientpopulation, demografi, hälsoprofil, hälsoutfall och resursförbrukning av landstingsdriven vård Patientegenskaper och processmått under graviditeten Resursutnyttjande och hälsoutfall för nyfödda barn som vårdas på neonatalvårdsavdelning Patientegenskaper, förlossningsförlopp och hälsoutfall för moder och barn Socioekonomi Analyserna bygger på förlossningar i Sveus 211 och 212: 139 756 förlossningar Utomlänsvård har exkluderats för mer rättvisa jämförelser. Mycket för tidiga prematurer har exkluderats. 12
Casemix-faktorer Socioekonom i och demografi Ålder Född utanför EU Hälsoprofil BMI Samsjukligheter Centrala kliniska faktorer Förstföderska Tidigare sectio Icke huvudbjudning Flerbörd Prematur Komplikationer under graviditeten Cervixinsufficiens Intrauterin infektion Preeklampsi Överburenhet Graviditetsdiabetes Hydramnion Oligohydramnion Placenta praevia Tidig vattenavgång Blödning under grav. Herpes Intrauterin tillväxthämning Hepatos Tidig placentaavlossning 13
Utvalda casemix-justerade nyckeltal för dagens presentation Behandlingsmetoder Förlossningssätt Hälsoutfall/PUOHs Bristningar Infektioner Blödningar Resursåtgång/kostnader Vårdtid vid förlossningstillfället 14
Kejsarsnitt: Stora avvikelser mellan vårdgivare som inte förklaras av casemix JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Kejsarsnittsfrekvens per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Samtliga moduler, 211 och 212 Andel, Procen t 12.5 16.4 7.2 17.5 18. 16.4 16.6 16.3 16.5 15.5 14.9 15. 13.5 22.6 21.2 18.8 19.9 21. 18.2 17.5 17.8 18.3 16.9 17.4 18.4 16.4 17.3 17.9 16.3 14.8 16.8 16.1 16.4 15.3 14.8 14.2 14.8 14.9 12.9 13. 12.7 13.7 25 2 15 1 5 1 Avvikelse från övriga vårdgivar e, Log-odds -1 Observerat Predicerat 95 % K.I. 15
Nu kommer viktigaste bilden! 16 16
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Kejsarsnitt: Andel kejsarsnitt hos förstföderskor varierar kraftigt Kejsarsnittsfrekvens per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Modul 1 (Fullgången, enkelbörd, förstföderska, huvudbjudning), 211 och 212. Casemix justerat. Förlossningssätt hos förstföderskor är ett mycket viktigt mått då det påverkar senare förlossningar Andel, Procent 1.3 13.5 7.5 13.5 13. 11. 15.1 13.5 13.3 13.9 13.7 13.4 13.9 12.1 15. 13.2 1.6 16.4 15. 15.6 13.5 19. 19. 16.8 16.7 14.6 14.4 15. 14.6 13.5 12.6 11.8 12.5 13. 12.6 12.5 11.9 1.8 16.1 15.4 12.6 2 15 1 5 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Log-odds -1 Observerat Predicerat 95 % K.I. 17
Instrumentella vaginala förlossning: Andelen varierar mellan 4% och 9% JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Instrumentell vaginalförlossning per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Samtliga moduler, 211 och 212, Casemix justerat Andel, Procent 7.3 6.4 6.6 5.4 5.5 8.1 7.5 7.7 7.3 6.8 6.6 6.8 6.6 6.8 6.3 6.7 6.2 6.2 8.2 8.6 8. 6.9 7.1 7.7 8.7 6.8 9. 7.8 8. 7.2 7.3 6.7 6.2 6.1 5.6 4.9 7.5 6.9 6.2 4.2 5.7 7.3 1 8 6 4 2 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Log-odds -1 Observerat Predicerat 95 % K.I. 18
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Bristningar: Stora variationer mellan vårdgivare Andel bristningar per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Vaginala förlossningar, 211 och 212. Casemix justerat. Andel, Procent 5.2 4.1 4.2 3.9 4.1 4. 3.7 3.9 3.5 3.6 3.5 3.7 3.7 3.4 3.6 3.4 3.6 3.7 3.4 3.2 3.4 3.5 3.8 3.4 3.2 3.4 3.3 3.4 3.3 3.4 3.2 3.2 3.2 3.2 2.9 3.1 3.1 3.1 3. 2.4 2.5 2.3 6 5 4 3 2 1 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Log-odds -1 19
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Infektioner: Andel infektioner hos modern inom 12 veckor varierar mellan 2.2% och 6.% Andel infektioner per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Samtliga moduler, 211 och 212. Casemix justerat. Infektioner upp till 12 v efter förlossning är ett utfall som i dagsläget inte följs upp inom förlossningsvården Andel, Procent 2.9 4. 2.6 4. 4.7 4.2 2.9 4.2 4.5 4.1 4.4 4.1 3.1 4.3 5.5 4.3 4.2 4.4 4.1 4.2 4.6 3.8 5.2 4.2 5.2 4.4 6. 4.7 4.7 4.2 3.4 4.2 2.2 3.9 4. 3.3 2.7 3.8 4.3 4.4 3.8 3.5 6 5 4 3 2 1 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Log-odds -1 2
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Blödningar: Andel blödningar>1 ml varierar mellan 5% och 12% Andel blödningar per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Samtliga moduler, 211 och 212. Casemix justerat. Blödningar är ett viktigt kvalitetsmått men mäts inte på ett systematiskt sätt i dagsläget 12.2 15 Andel, Procent 7. 7.6 7.5 5.4 4.8 7.5 7.9 7.5 7.7 7.2 7.4 7.6 6.3 5.7 6. 7.9 5. 7.8 7.7 5.9 8.8 8. 8.6 8.2 8.9 7.6 8.4 8.2 7.7 8.2 7.3 5.2 7.3 7.5 9.6 7.2 7.1 7.4 5.7 9.6 8.1 1 5 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Log-odds -1 21
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Vårdtid: Upp till ett dygns variation i vårdtid mellan kliniker Vårdtid per vårdgivare och avvikelse från övriga vårdgivare Samtliga moduler, 211 och 212, Casemix justerat 4 Vårdtid, Dygn 2.5 2.5 2.5 2.3 2.3 2.9 2.5 2.5 2.5 2.2 2.5 2.6 2.7 2.8 2.5 2.6 2.7 2.4 2.6 2.6 2.2 2.7 2.6 2.7 2.6 2.7 2.8 2.7 2.4 2.8 2.4 2.7 2.5 2.4 3. 2.4 2.3 2.4 2.6 2.7 2.7 2.5 3 2 1 1 Avvikelse från övriga vårdgivare, Dygn -1 22
Nyckeltal presenterade utan case mix-justering Behandlingsmetoder Induktion 23
JLL ÖST LIO LIN LIO NOR LTD FAL LUL AKA RS HEL RS KRI RS SUL RS SUM RS YST SLL BBS SLL DAN SLL KSH SLL KSS SLL SÖD SLL SÖS VGR BOR VGR NÄL VGR SKA VGR SMÖL VGR SÖST Induktion: Stor variation mellan vårdgivare i andel igångsatta förlossningar Andel inducerade förlossningar per vårdgivare. Samtliga moduler, 211 och 212 Induktion av förlossning är associerat med högre risk för komplicerat förlossningsförlopp. 25 2 15 17. 16.5 14.4 14.3 18.1 12.4 16. 13. 12.5 21.8 22.4 15. 15.4 12.3 16.5 15.4 12.8 14.7 1 8.7 8.1 8.1 5 24
Sammanfattning och tolkning av analys Hälsoutfall skiljer sig mellan Vårdkedjans omfattning och utformning skiljer vårdgivare avsevärt mellan vårdgivare Metoder och resurser varierar också Hur påverkar organisation av vården värdeskapande t? Stora observerade skillnader i andelen som drabbas av komplikationer Flera komplikationer varierar med en faktor 2 mellan vårdgivare Stora skillnader i förlossningssätt som inte förklaras av skillnader i casemix Stor variation i vårdtid mellan vårdgivare Högre resursåtgång ofta en effekt av förlossningssätt och komplikationer vid förlossningen Linköping arbetar med ett kontinuerligt kvalitetsarbete med tydliga mål och delaktighet från teamet. Uppsala arbetar med tidig hemgång och gör hembesök hos mödrarna i större utsträckning än övriga landsting 25 Stockholm har en mer fragmenterad vårdkedja
2 maj 26
Förbättra Utveckla och följ PROM och PREM Positiv förlossningsupplevelse avgörande faktor för hälsa för mamma och barn Möjliggör länkning mellan mammans journal och barnets för bättre uppföljning av hälsoutfall för barnen 27 27
Och sen. Prioritera kvalitetsdriven verksamhetsutveckling -teamarbete Linköpingsmodellen Gör riskanalyser innan man bygger avdelningar som är så stora att det kan bli problem med att införa Linköpingsmodellen Försöka behålla sammanhållna vårdkedjor Ekonomiskt ersättningssystem som inte ger mer ersättning vid komplikationer 28
29 Tack!