Hur bra är läkarna på Gröndals vårdcentral på att bedöma hudförändringar? - En journalstudie - VESTA

Hur bra är läkarna på Gröndals vårdcentral på att bedöma hudförändringar? - En journalstudie - VESTA Carl Wilhelmsson ST-läkare Gröndals vårdcentral Box 47043 100 74 Stockholm Tfn: 0706-810283 carl.wilhelmsson@sll.se Datum: 2012-04-27 Vetenskaplig handledare: Ylva Skånér Klinisk handledare: Yvonne Förberg 1

Sammanfattning Som allmänläkare träffar vi ofta patienter som är oroliga för sina hudförändringar. Syftet med denna journalstudie var att dels att mäta kvaliten på hur hudförändringar handläggs på Gröndals vårdcentral, dels att få en uppfattning om hur bra läkarna är på att kliniskt bedöma om en hudförändring är malign eller inte. Detta gjordes genom att studera om hudförändringarna journalfördes enligt ABCDE-kriterierna (A=asymetri, B=avgränsning, C=färg, D=storlek, E=förändring) samt om förändringen togs bort kirurgiskt, skickades för PAD, remitterades till annan klinik eller lämnades utan åtgärd. Den kliniska misstanken om malignitet jämfördes med PAD/hudläkarbedömning. Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Under 2009-12-01 2010-11-30 hade 362 patienter i alla åldrar fått de två vanligaste hudförändringsdiagnoserna melanocytnevus eller hudförändring UNS. Ett slumpurval av 100 av dessa patienter gjordes och dessa patienters journaler granskades utifrån variabler valda för att beskriva utredning och journalföring. Knappt 2/3 av patienterna var kvinnor. I 14 journaler angavs inget kriterium alls för att beskriva hudförändringen. I 21 journaler angavs ett kriterium, i 36 angavs två. Övriga 29 journaler angavs tre eller fler kriterier. D-kriteriet var det vanligast förekommande, följt av C- kriteriet. Tillsammans utgör dessa två 70 % av totala angivna kriterier. I fallande frekvens förekommer E-kriteriet, B-kriteriet och A-kriteriet. Merparten (ca 75%) av patienterna handlades på vårdcentralen. Trettiofem förändringar togs bort på vårdcentralen, 27 skickades för PAD. Tjugosex patienter remitterades till annan specialistläkare. För klinisk bedömning blev sensitivitet=75%, specificitet=84% och positivt prediktivt värde=50%. Att som läkare konsekvent använda sig av ABCDE-kriterierna vid bedömning av hudförändringar ökar säkerheten att urskilja det maligna från benigna samt gör lättare för jämförelse vid ett eventuellt återbesök. 2

Innehållsförteckning Bakgrund 4 Syfte 4 Frågeställningar 5 Material och metod 5 Etiska överväganden 6 Resultat 7 Diskussion 10 Svagheter 10 Styrkor 11 Implikationer 11 Framtida studier 11 Slutsatser 11 Referenser 12 Bilaga 1 13 Bilaga 2 14 3

Bakgrund En vanlig orsak till läkarbesök på vårdcentralen (VC) är hudförändringar. Det vanligaste är oro för en specifik hudförändring som växt i storlek. En annan vanlig orsak till att patienter söker läkarvård för hudförändringar är påtryckning från omgivningen [1]. Förekomsten av hudcancer ökar och enligt cancerstatistik för 2009 kan man läsa följande: Malignt melanom och övrig hudcancer (utom basalcellscancer) utgör sammantaget 14 procent av cancerfallen 2009. Övrig hudcancer är ungefär dubbelt så vanlig som malignt melanom bland män; det är den näst vanligaste cancerformen både bland män kvinnor. Förekomsten av både malignt melanom och övrig hudcancer ökar i Sverige och den genomsnittliga årliga ökningstakten är drygt 2 procent för malignt melanom och 3-4 procent för övrig hudcancer [2]. Tidig upptäckt av hudcancer är viktigt för effektiv behandling, speciellt för malignt melanom som kan vara obotbar om den upptäcks för sent [1,4]. 1985 skapades ABCD-kriterierna som ett diagnostiskt hjälpmedel riktat till sjukvårdspersonal och allmänheten. Syftet är att underlätta identifiering av tidiga melanom och urskilja dessa från vanliga benigna nevus: A=Asymmetry (asymmetri) B=Border irregularity (oregelbunden begränsning) C=Color variegation (flera färger) D=Diameter (storlek större än 6 mm). Det har förts diskussioner om att lägga till ett E (Evolution) till dessa kriterier för säkrare diagnostik. Denna parameter handlar om förändringar i utseende såsom form, färg och storlek men även nytillkomna symtom som klåda eller blödning [4,5,6]. När en patient söker Gröndals vårdcentral för hudförändring, oavsett genes, så kan denna hanteras olika beroende på läkarens bedömning. Det vanligaste är att diagnosen icke specificerad hudförändring (ICD-kod R23.8) sätts innan vetskap om exakt diagnos finns, till exempel via histopatologisk undersökning av borttagen förändring (PAD) alternativt dermatologbedömning. Är läkaren kliniskt säker så sätts en specifik diagnos direkt, till exempel pigmentnevus (ICD-kod D22), vilket i sig inte utesluter att vidare utredning görs. Dessa två diagnoser utgör merparten (ca 85 %) av de hudförändringar som bedöms på Gröndals vårdcentral, enligt diagnosstatistik. Det har gjorts studier angående dermatologers kliniska förmåga att finna maligna melanom [3]. Det har gjorts studier i USA som visat att hudläkare är bättre på att bedöma hudförändringar än övriga läkare [7,8,9]. Hur bra läkare i primärvården i Sverige är på att misstänka och diagnostisera atypiska hudförändringar är okänt. Att få ett mått på detta är till nytta om vi behöver ändra vårt arbetssätt. Syfte Syftet med studien är att se hur merparten av hudförändringar handläggs på Gröndals vårdcentral; hur de dokumenteras i journalen, hur många som tas bort kirurgiskt och skickas för PAD, hur stor andel som remitteras till dermatolog samt hur stor andel som lämnas utan åtgärd. Syftet är också att mäta träffsäkerheten mellan den kliniska bedömningen och PAD-svar eller hudläkarbedömning som ett kvalitetsmått. 4

Frågeställningar 1. Hur stor andel av de patienter som under perioden 091201 101130 sökte läkare för hudförändringar a) fick hudförändringarna bedömda enligt ABCDE-kriterierna? b) fick hudförändringarna borttagna kirurgiskt på VC? c) blev remitterade till dermatolog/kirurg? 2. Av de hudförändringar som togs bort, hur stor andel skickades för PAD? 3. Hur väl stämmer den kliniska bedömningen gjord av läkare överens med PAD-svar alternativt dermatologbedömning för samma hudförändring? Material och metod Detta är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Gröndals vårdcentral ligger i sydvästra Stockholm. Vårdcentralen har ca 11 000 listade patienter och där arbetar sex specialister i allmänmedicin, fem ST-läkare (specialisttjänstgöring), två legitimerade läkare samt en AT-läkare (allmäntjänstgöring). Vi dokumenterade i journalsystemet Journal III fram till 2010-12-13 och därefter i Take Care. Alla läkarbesök under perioden 2009-12-01 2010-11-30, oavsett ålder eller kön, på Gröndals vårdcentral med diagnos pigmentnevus (D22) eller icke specificerad hudförändring (R23.8) inkluderades. De patienter som studerades var de som sökte för första gången för en hudförändring under studieperioden. Genom att ta med dessa två diagnoser kunde vi täcka in merparten av de hudförändringar som handlades på vårdcentralen. När det framgick ur journalen att en patient sökt för samma hudförändring tidigare och fått den bedömd exkluderades denna patient ur studien. Att jag valde ovanstående ettårsperiod beror på bytet av journalsystem, så på detta sätt hämtades all data från samma källa. För att hitta patienter med de valda diagnoserna användes extraktionsprogrammet RAVE3 som visar information både om antal gånger en viss diagnos är satt samt antal patienter som fått diagnosen under en angiven period. Under den valda tidsperioden fick 271 patienter diagnosen R23.8 och 91 diagnosen D22. Totalt blev detta 362 patienter under tidsperioden. Detta var ett för stort material för att kunna bearbetas inom ramen för ett VESTA-projekt, så därför valdes 100 patienter slumpmässigt med hjälp av slumptalsgeneratorn i Excel. Först avidentifierades och kodades patienterna. Därefter hämtades uppgifter kring bedömning av hudförändringen och vidare handläggning. Relevant data från patientjournalen överfördes manuellt till ett Excelark. Av registreringsformuläret (bilaga 1) framgår det vilken journalinformation som registrerades. Jag noterade hur hudförändringarna beskrevs och om det fanns en uttalad misstanke om malignitet alternativt specifik diagnos (oavsett malign eller inte) och detta jämfördes sedan med PAD-svaret. I de fall inget preparat skickades för PAD, även om förändringen togs bort 5

kirurgiskt, alternativt om patienten remitterades till dermatolog/kirurg eller lämnades helt utan åtgärd så noterades detta också i registreringsformuläret. Vid jämförelse mellan PAD och klinisk bedömning beaktades endast vilken celltyp förändringen utgick från. Exempel: Om läkaren misstänkte pigmentnevus och PAD visade förändring som utgick från pigmentceller så ansågs detta vara överensstämmande och detta registrerades som ja i Excelarket. Om PAD i stället visade att förändringen utgick från keratocyter registrerades detta som nej. Samma gällde för benignt malignt, det vill säga överensstämmande (ja) eller inte (nej). Om inget PAD togs alternativt det inte gick att utläsa vad läkaren misstänkte så lämnades denna ruta tom. Resultatet presenteras med hjälp av deskriptiv (beskrivande) statisk. Ur data införd i tabellen nedan (tabell 1) beräknades sensitiviteten a/(a+c), specificiteten d/(b+d) och positivt prediktivt värde (PPV) a/(a+b) för de gjorda bedömningarna. Detta görs i Excel. P-värdet beräknas med McNemar s test med hjälp av ett beräkningsprogram. Beräkning av konfidensintervall gjordes med hjälp av en statistisk kalkylator [10]. Tabell 1: Ingående parametrar för beräkning av sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde av de bedömda hudförändringarna. Malignt enligt klinisk misstanke Malignt enligt PAD Ja Nej Ja (a) (b) (a+b) Nej (c) (d) (c+d) (a+c) (b+d) (a+b+c+d) Etiska överväganden Vid journalstudier kan patienternas integritet åsidosättas och därmed kränkas. För att kunna bedriva kvalitetshöjande arbete, vilket är tanken med denna studie, så kommer vissa journaler att läsas igenom för att få fram relevanta fakta. För detta kommer patienterna inte personligen att informeras. Jag kommer att läsa journaler där jag inte är behandlande läkare eller har någon vårdrelation till patienten, vilket i princip inte är tillåtet enligt patientdatalagen. Risken finns att kollegor på vårdcentralen kan känna sig granskade och att deras integritet kränks. Alla journaler avidentifierades och kodades. Kodlistan hade endast undertecknad och verksamhetschefen tillgång till under studiens gång. När studien avslutas förstörs denna lista. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd för att läsa relevanta journaler för studiens genomförande. Detta tillstånd krävdes med tanke på patientdatalagen. För att informera patienter på vårdcentralen att vi genomför kvalitetshöjande arbete sattes ett anslag upp tydligt i receptionen, var god se bilaga 2. Jag registrerade inte vilken av läkarna på Gröndals vårdcentral patienten har träffat utan endast utfallet av konsultationen så någon risk att kollega hängdes ut fanns inte. Vårdpersonal informerades muntligt om studien. 6

Resultat Medelåldern i den studerade populationen (n=100) var 44,7 år (range 4-92 år). Antalet kvinnor var 63 och antalet män var 37. I figur 1 illustreras antal noterade ABCDE-kriterier per hudförändring. I 71 journaler användes noll till två kriterier och i 29 journaler tre eller fler kriterier för att beskriva hudförändringen. Figur 1: Fördelning av antal noterade ABCDE-kriterier per hudförändring (n=100). I figur 2 illustreras hur ofta varje kriterium förekommer. D-kriteriet (Diameter/storlek) är det mest förekommande, följt av C-kriteriet (Color/färg). Tillsammans utgör dessa två 70 % av totala angivna kriterier. I fallande frekvens förekommer E-kriteriet (Evolution/förändring), B- kriteriet (Border/avgränsning) och A-kriteriet (Assymetry/asymetri). Figur 2: Hur ofta varje enskilt kriterium förkommer (n=100). 7

På vårdcentralen togs 35 stycken hudförändringar bort kirurgiskt varav 27 stycken skickades för PAD. Det skickades totalt 25 remisser från vårdcentralen till både dermatolog- och kirurgmottagning. Tre patienter uteblev/avbokade och tre remisser inkom det inte något svar på. Av de remisser där dermatolog hjälpt till med diagnos av specifik hudförändring finns svar i 19 fall. Tre diagnoser sattes med hjälp av PAD och 16 via klinisk bedömning. Detta flöde illustreras i figur 3. Figur 3: Handläggning av hudförändringar på Gröndals vårdcentral. 8

Totala antalet svar från PAD och dermatolog/kirurg efter remiss var 46 stycken. Av de 12 hudförändringar där det fanns klinisk misstanke om malignitet var 6 maligna enligt PAD eller annan specialistläkarbedömning. Av de 34 hudförändringar som kliniskt bedömdes som benigna var 32 benigna (tabell 2). Tabell 2: Malign enligt PAD eller klinisk bedömning av dermatolog/kirurg (n=46). Malignt enligt PAD Ja Nej Ja Malignt enligt klinisk misstanke Nej 6 6 12 2 32 34 8 38 46 Tabell 3: Beräkning av sensitivitet, specificitet och PPV med 95% konfidensintervall (CI), samt P-värde. Beräkning 95% CI Sensitivitet 6/8 = 0,75 [0,41 0,93] Specificitet 32/38 = 0,84 [0,70 0,93] PPV 6/12 = 0,5 [0,25 0,75] P-värde 0,29 9

Diskussion Det framgår av denna studie att hudförändringar handläggs väldigt olika bland läkarna på Gröndals vårdcentral. I vissa journaler saknas ABCDE-kriterierna helt och i andra finns alla kriterier angivna. I litteraturen [1] så framgår det att en vanlig orsak till att patienter söker för sina hudförändringar är oro för förändringar i utseende eller tillkomst av symtom. Det går att se dessa tendenser i mitt arbete då E-kriteriet (Evolution/förändring), som är det tredje mest använda, finns beskrivet i 31 journaler. Merparten av hudförändringarna handlades på vårdcentralen. En fjärdedel remitterades till antingen kirurg eller dermatolog. Både sensitiviteten och specificiteten för klinisk bedömning om malignitet föreligger är hög. Sensitiviteten är 75% och specificiteten är 84%. PPV är 50%. Dessa resultat är inte statistiskt signifikanta då P-värdet är 0,29. Beräkning av 95 % konfidensintervall visar dessutom stor spridning, speciellt för sensitiviteten, men även för specificitet och PPV, vilket ytterligare visar osäkerheten i resultaten. Vid sökning i PubMed efter liknande studier kunde jag inte finna någon som studerar hudförändringar på primärvårdsnivå i Sverige. I en studie från USA jämfördes förmågan att bedöma maligna hudförändringar mellan 48 dermatologer och 105 icke-dermatologer. Dessa 105 läkare var allt från nya ST-läkare till färdiga specialister i icke-dermatologiska discipliner. Resultatet visade att maligna melanom och dysplasier missades i ca 60% av fallen [8]. Denna studie säger ingenting om hur bra primärvårdsläkare är på att finna maligna förändringar. Icke-dermatologer är ett brett begrepp som innefattar många specialiteter där allmänläkare är en av dem. En stor studie, som gjordes vid dermatologkliniken vid Danderyds sjukhus bland annat, visade att dermatologer missar melanom i 15% av fallen [3]. Detta är dock inte jämförbart med mitt VESTA-projekt av flera skäl. Ett skäl är att resultaten i VESTA-studie inte är statistiskt signifikanta. Ett annat är att dermatologstudien endast rör melanomfrågeställningen medan jag har tittat på all typ av hudmalignitet som hanteras av vårdcentralen. Ytterligare skäl är att dermatologer ser ett mycket mer selekterat material än vad primärvården gör, det vill säga de patienter med en högre malignitetsmisstanke. Patienterna måste söka sig till vårdcentralen först och därefter få remiss till dermatolog. Alla patienter blir inte remitterade utan många handläggs på vårdcentralen istället. Således är inte patienturvalet jämförbart. Svagheter Tidsaspekten på detta projekt är en begränsning då endast 28 % av journalerna analyserats under den angivna studieperioden. Detta kan vara en faktor bakom att resultaten inte är statistiskt signifikanta. En annan svaghet med denna studie är att PAD-svaret från mikrobiologen och dermatologbedömning av en hudförändring värderas lika högt. Jag har inte funnit någon studie som kan besvara om dessa är helt jämförbara, det vill säga om de har samma sensitivitet eller inte. I vissa fall hade patienten flera frågeställningar som anledning till besöket till läkaren på vårdcentralen, där hudförändringen var en av dem. Detta kan givetvis påverka handläggningen om det blir knappt om tid under konsultationen. Jag har inte tagit hänsyn till om hudförändringen var den enda orsaken till besöket eller inte. I vissa fall var den det, i andra inte. 10

Styrkor Styrkan med detta projekt är att vi nu, i en liten skala, kan belysa hur olika hudförändringar hanteras, speciellt i journalföringen. Även om sensitivitet, specificitet och PPV för bedömning av hudförändringar inte är statistiskt signifikanta så kan vi titta på kvaliteten på journalföringen. Implikationer Resultatet kommer främst att användas till en kvalitetshöjande åtgärd på Gröndals vårdcentral Läkarna på vårdcentralen kan bli bättre på journalföring av bedömning av hudförändringar. Detta genom att konsekvent använda samma mall vid journalföring. Efter genomgång av dessa 100 journaler kan med säkerhet sägas att i 14% av fallen finns det inte en enda notering om hur hudförändringen ser ut och i 21% finns endast ett ABCDE-kriterium angivet. Utifrån denna sparsamma information kan det vara svårt att bedöma om en förändring är malign eller inte. Om vi kan bli bättre på att dokumentera hudförändringar på ett enhetligt sätt, till exempel via ABCDE-kriterierna så blir det enklare och säkrare för både patient och läkare vid ett eventuellt återbesök att jämföra förändringen. Samtidigt större sannolikhet att vi finner misstänkt maligna förändringar, vilket är viktigt då hudcancer ökar enligt statistik från Socialstyrelsen [2]. Vid kirurgisk borttagning av hudförändring bör alla skickas för PAD för att öka säkerheten att inget malignt missas. Framtida studier Vidare intressanta studier i ämnet hade bland annat varit att gå igenom alla journaler som innefattas i tidsperioden. Med ett större material kanske statistisk signifikans kan fås fram vad gäller den kliniska träffsäkerheten. En annan intressant studie hade varit att visa ett antal bilder på olika hudförändringar för ett visst antal allmänläkare som får göra en klinisk bedömning. Detta resultat skulle sen kunna jämföras med att samma bilder visas för ett antal dermatologer. Slutsatser Hudförändring som besöksorsak är vanlig. Merparten av hudförändringarna handläggs på vårdcentralen, men det är stora variationer i läkarnas handläggning och det finns brister i journalföringen. För att öka säkerheten kring journalföring och diagnostik behöver alla läkare jobba enhetligt. Ett sätt att nå ökad kvalitet är upprättande av en arbetsmall som alla kan följa. 11

Referenser 1. Bränström R, et al. Reasons to seek medical attention for a skin check-up. The layman s perspective. European journal of public health 2003; 13:294-298 2. Cancerförekomst i Sverige 2009. Sveriges officiella statistik. Socialstyrelsen 2010. 3. Lindelöf B, et al. Melanocytic Naevus or Malignant Melanoma? A Large-scale Epidemiological Study of Diagnostic Accuracy Acta Derm Venereol (Stockh) 1998; 78:284-288 4. Abbasi NR, et al. Early Diagnosis of Cutaneos Melanoma JAMA. 2004; 292: 2771-2776 5. Krynitz B, Läkartidningen. Tidig diagnos av melanom underlättas av utvidgade ABCD-kriterier 2005; 17:1306 6. Brent P. Hazen, et al. The Clinical Diagnosis of Early Malignant Melanoma: Expansion of the ABCD Criteria to Improve Diagnostic Sensitivity. Dermatology Online Journal 5(2): 3. 7. Cassileth BR, et al. How well do physicians recognize melanoma and other skin lesions? J Am Acad Dermatol 1986; 14: 555-560. 8. Wagner RF, et al. Diagnosis of skin disease: dermatologist vs nondermatologist. J Dermatol Surg Oncol 1985; 1: 476-479. 9. Ramsey DL, et al. The ability of primary care physicians to recognize the common dermatoses. Arch Dermatol 1981; 117: 620-622. 10. http://ktclearinghouse.ca/cebm/practise/ca/calculators/statscalc center for Evidens- Based Medicine Toronto, Kanada. 12

Bilaga 1 Registreringsformulär Pat kod Diagnoskod i journal A B C D E Borttaget (J/N) PAD (J/N) PAD-svar Malignt misstanke (J/N) Malignt enligt PAD/Derm (J/N) Specifik diagnosmisstanke Diagnos stämmer (J/N) Diagnoskod i journal = Diagnos i journalen (D22 eller R23.8) A = A-kriterie (J/N) B = B-kriterie (J/N) C = C-kriterie (J/N) D = D-kriterie (J/N) E = E-kriterie (J/N) PAD-svar = Här anges den histopatologiska diagnosen Malignt misstanke (J/N) = Finns misstanke om malignitet beskrivet i journalen? Malignt enligt PAD/Derm (J/N) = Visar PAD eller dermatologbedömning malignitet? Specifik diagnosmisstanke = Om misstanke om specifik diagnos finns beskriven i journalen skrivs denna här. De journaler där diagnosen D22 är satt är misstanken uppenbar även om det inte står beskrivet i journalen då detta är en diagnos för en specifik hudförändring. Diagnos stämmer (J/N) = Stämmer specifik diagnosmisstanke med PAD, det vill säga om de utgår från samma celltyp. 13

Bilaga 2 På denna vårdcentral granskar vi våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vårdcentralen. Om Du har frågor eller synpunkter är Du välkommen att kontakta verksamhetschefen Christel Wisdahl 08-681 84 10 14