Vårdprogram och Vårdprocess PSYKOFARMAKA

VÅRDPROGRAM 1 (18) Barn- och kvinnocentrum Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 12-11-01 Vårdprogram och Vårdprocess PSYKOFARMAKA Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Landstinget Kronoberg Ansvarig för revidering: Chefsöverläkare Elsie Petersson Giltigt fr o m: 2008-11-01 Reviderat datum: Postadress Besöksadress Telefon Telefax Centrallasarettet 351 85 Växjö Strandvägen 8 0470-58 61 10 0470-58 61 30

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 2 (18) INNEHÅLLSFÖRTECKNING VÅRDPROGRAM - Psykofarmaka... 3 Inledning... 3 Uppmärksamhets och koncentrationsstörning... 3 Tics och Tourettes syndrom... 4 Nedstämdhet/depression... 4 Sömnproblem... 5 Ångest, tvång, fobi, PTSD... 5 Psykotiska symptom... 6 Uppföljning av medicinering... 6 Tumregler angående farmakologisk behandling i akut barnpsykiatri... 6 Preparatgrupper... 7 Riktlinjer för behandling med Klozapin (Clozapin Alpharma, Leponex)... 7 Riktlinjer för behandling med litium (lithionit)... 8 Bilagor... 12 Bilaga 1. SSRI-preparat till barn och ungdomar. Information till ungdomar och föräldrar.... 13 Bilaga 2. Symptom- och biverkningsformulär.... 15 VÅRDPROCESS - Psykofarmaka... 17 Målgrupp... 17 Behandlingsstrategi... 17 Rekommendation... 17 Remissgång... 17 Flödesschema... 17 Prioriteringar... 18 Samverkan... 18 Kontaktpersoner... 18

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 3 (18) VÅRDPROGRAM - Psykofarmaka Inledning Evidensläget är väsentligen annorlunda när det gäller psykofarmakologisk behandling av barn och unga än beträffande vuxna, främst beroende på att få preparat har studerats vetenskapligt i dessa åldersgrupper. Detta medför att indikationer för medicin också skiljer sig. Generellt används medicin mindre i barn- och ungdomsåren än för vuxna. Vid vissa diagnoser är dock förhållandet det omvända. Psykofarmakabehandling skall alltid kombineras med annan psykiatrisk behandling och med familjearbete. När det uppkommer frågeställning om medicinering, diskuteras detta med teamets läkare. Vissa situationer är återkommande och vissa hållpunkter kan vara till ledning för medarbetare, antingen när man själv tycker att det är aktuellt eller då patient/förälder reser frågan om medicin. Uppmärksamhets och koncentrationsstörning Den övertygande vetenskapliga evidens som finns för de goda behandlingseffekterna vid farmakologisk behandling mot ADHD innebär en särställning inom barnpsykiatrin för denna behandling. Det är därför viktigt att läkare alltid kontaktas snarast efter att barnets koncentrationsproblematik har identifierats oavsett annan eventuell pågående behandling. Grunden i all behandling vid ADHD är de psykoedukativa och stödjande insatser som syftar till att beskriva funktionsnedsättningen och belysa det individuella barnets särskilda behov så att en genomgripande anpassning i hela barnets vardag kan ske. Farmakologisk behandling vid ADHD ska ses som en av delarna i den helhet som olika anpassnings och behandlingsinsatser utgör. Barnpsykiatriskt stöd till individ och familj samt pedagogiska, stödjande och strukturerande behandlingsåtgärder med anpassning av miljö och krav, såväl hemma som i skolan skall pågå parallellt med den farmakologiska behandlingen. Ställningstagande till farmakologisk behandling riktad mot koncentrationsstörning ska göras när: Barnet har betydande funktionshinder inom ADHD området. Barnet utöver ADHD av olika svårighetsgrad har en betydande samtidig problematik avseende psykiatriska symtom och beteendestörning. Andra insatser riktade mot barnets ADHD problematik inte varit tillräckliga. Medarbetare på kliniken tar kontakt med sjuksköterska i team 4 som aktualiserar samarbete med läkare och därefter följer de olika moment i ställningstagandet till farmakologisk behandling och genomförandet av sådan. Se vårdprogram ADHD avsnitt Farmakologisk behandling vid ADHD

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 4 (18) Två förstahandsval av farmaka finns metylfenidat och atomoxetin. Behovet av behandling under olika delar av dygnet samt kontraindikationer och biverkningar avgör preparatvalet. Har barnet en samtidig problematik med andra psykiatriska tillstånd som t.ex. ångest, depression, bipolär sjukdom eller sömnstörning behöver man ta ställning till vad som skall vara första prioritet i den farmakologiska behandlingen. Tics och Tourettes syndrom Behandling vid Tics och Tourettes syndrom vilar alltid i första hand på pedagogiska och sociala insatser med information till patient, familj och nätverk. Denna behandling syftar inte till att reducera mängden tics utan till att öka barnets och familjens livskvalitet och hjälpa omgivningen att stödja barnets allmänna utveckling och lära alla att förhålla sig till ticsen så att vardagen såväl hemma som på fritiden och i skolan fungerar väl. Farmakologisk behandling syftar till att reducera mängden och graden av tics och blir aktuell för ett fåtal barn med tics som förorsakar plågsamma motoriska och/eller vokala symptom och innebär ett hinder och lidande för barnet och försämrad funktion i arbete eller socialt. (Förstahandspreparat är pga. lindrig biverkansprofil Catapressan (licenspreparat), i andra hand används Risperdal och i tredjehand Orap (licenspreparat). De två senare bör endast användas i samband med perioder med symptom av tics) Nedstämdhet/depression Generellt skall farmakologisk behandling vid nedstämdhet/depression ej inledas förrän kognitivt och familjestödjande behandling prövats i minst åtta veckor. Beträffande antidepressiv behandling är SSRI-preparat förstahandsmedel. Dock saknas till stor del vetenskapliga hållpunkter för positiva effekter i barn- och ungdomsåren. Dessutom förekommer biverkningar bl.a. i form av dysfori, ångest och självskadande beteende och det har observerats påtagliga utsättningsproblem. Dessutom tyder internationella studier på att den kraftigt ökade användningen av SSRI-preparat inte åtföljs av en motsvarande förbättring i folkhälsohänseende. Detta innebär att för barn- och ungdomar med lätta till måttliga nedstämdhetssymptom och eventuell livsleda tillsammans med ospecifika andra barnpsykiatriska symptom blir medicinering med SSRI-preparat ytterst sällan aktuell. Vid djup förstämning/depression, framförallt i övre tonåren, med psykomotorisk hämning, svarslatens, allomfattande hopplöshetskänslor, skuldkänslor, värdelöshet och sömnproblem samt återkommande dödstankar och då symptomen allvarligt påverkar livsföringen, skall antidepressiv medicinering alltid övervägas samtidigt med annan behandling.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 5 (18) Det finns RCT-pilotstudier som tyder på att Omega 3 har positiv effekt vid depression i barnaåren (6 8 år) Vid tecken som tyder på bipolaritet skall i första hand stämningsstabiliserande medicin såsom Valproat användas. Sömnproblem Generellt sett är det ofta motiverat att sätta in riktade stödjande åtgärder mot sömnproblem av typ sömnhygienisk rådgivning samtidigt med annan pågående psykoterapeutisk behandling. Vid långvariga sömnproblem, som kraftigt påverkar individens livssituation, bör en noggrann behandlingsplan läggas upp med sömnbefrämjande behandling. I samband med sådan behandling kan sömnmedicin komma ifråga under en kort avgränsad period. När sömnsvårigheter ingår som en del av en komplicerad barnpsykiatrisk problematik som kan vara fallet till exempel vid depression, neuropsykiatriska tillstånd, psykoser med flera diagnoser, och då annan behandling samtidigt pågår, kan olika former av farmakologisk behandling av sömnproblemen komma ifråga. Vid primär sömnstörning och sömnstörning i samband med neuropsykiatrisk problematik finns omfattande klinisk erfarenhet för att behandling med Melatonin är effektiv och har få biverkningar. Vetenskaplig evidens för denna behandling till barn är dock mycket bristfällig och preparatet inte registrerat varför licensförfarande krävs. Circadin är registrerat men så nytt att här saknas såväl vetenskaplig evidens som klinisk erfarenhet i behandlingen till barn. Utöver detta bör sömnmedicin inte användas i öppenvård annat än vid sömnproblem i samband med krishändelser och då under kort tid, till exempel två veckor. Samtidig annan behandling är en förutsättning. De preparat som, förutom Circadin, kommer i fråga är i första hand Propavan, i andra hand Imovane eller Stillnoct. Ångest, tvång, fobi, PTSD Behandling av ångesttillstånd skall inledningsvis, och i minst 10 veckor, ske med evidensbaserade metoder före medicinering övervägs. Om psykoterapeutisk behandling ej har avsedd effekt kan tillskott av farmakologisk behandling övervägas. Detta gäller främst tvångssyndrom, panikångest, generaliserat ångestsyndrom och i viss mån social fobi. Specifik fobi skall ej behandlas farmakologiskt. Evidensläget för behandling med SSRI i barn- och ungdomsåren är bättre beträffande ångestrelaterade störningar än för depressionsbehandling. Det finns evidens för att SSRI-preparat tillsammans med specifik psykoterapi ger bäst behandlingsresultat vid ett flertal ångesttillstånd. Biverkningssituationen är den samma som beskrivits beträffande depressionsbehandling.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 6 (18) Andra farmaka, som kan vara aktuella är Anafranil, som har minst lika bra ångestbehandlande effekt som SSRI, men sämre biverkningsprofil. Som komplement kan Buspar, Atarax och Lyrica övervägas. Risperdal kan potentiera effekt av antidepressiv medicinering vid ångeststörningar. Psykotiska symptom Vid psykosmisstanke skall diagnostisk utredning föregå medicininsättning. Vid akut insättande psykotiska symptom med allvarlig påverkan på livssituation och beteende kan anxiolytica och/eller sedativa/hypnotika av beso-typ eller annan ångestdämpande farmaka vara indicerad. Indikation för neuroleptika är främst psykotisk sjukdom. Förstahandspreparat är Risperdal, i andra hand blir Seroquel aktuellt. Zyprexa skall, p.g.a. biverkningsmönstret ej användas till unga. Leponex har bäst antipsykotisk effekt men kräver pga. allvarliga biverkningsrisker, god följsamhet avseende kontroll. Leponex är därför först tredjehandsalternativ. Noggrann uppföljning av biverkningssymptom inklusive viktutveckling är angeläget. Uppföljning av medicinering Den farmakologiska behandlingen sker i ömsesidig samverkan mellan ansvarig behandlare och förskrivande läkare. Det slutliga ansvaret för att uppföljning av medicinering sker åvilar förskrivande läkare. Samverkan om tillvägagångssätt kan ske med ärendeansvarig/behandlare i det enskilda fallet. Som nedan anges skall somatisk undersökning och laboratoriemässig kontroll göras i samband med medicininsättning och på sätt som beskrivs för respektive preparatgrupp. Tumregler angående farmakologisk behandling i akut barnpsykiatri Tänk på att alltid engagera nätverket, i första hand föräldrarna. Stimulera till aktivering och distraherande sysselsättningar. Fokus bör i akutskede ligga på här och nu. I akuta situationer i familjen med hög konfliktnivå och allvarlig risk för aggressivt eller självdestruktivt agerande bör åtgärder för att barnet skall må bättre ha prioritet framför uppfostringsåtgärder, gränssättning, kravfasthållande. Sök och uppmuntra resurser och starka sidor i nätverk och hos patient. Pedagogiska interventioner runt psykologiska/psykopatologiska reaktioner har ofta lugnande och trygghetsskapande effekt. Ge stöd till föräldrars kompetens, kunskap och bedömningsförmåga om sitt barn.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 7 (18) Preparatgrupper Rekommendationer enligt Håkan Jarbin, överläkare, med. dr. BUP, Halmstad, adapterade för Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Växjö. Riktlinjer för behandling med Klozapin (Clozapin Alpharma, Leponex) Indikation Schizofreni där två andra psykosmedel givit otillräcklig effekt mot psykossymptom. Kan även övervägas vid svårbehandlade fall av bipolär sjukdom. Biverkningar Försiktighet Förberedelser Viktökning och metabola biverkningar inklusive diabetes mellitus (v.g. se rutiner för andra generationens psykosmedel ). Neutropeni/agranulocytos hos 1% bland vuxna men kanske uppåt 5% bland unga. Enures, epileptiska kramper, ökad salivation, ortostatiskt blodtrycksfall och pulsstegring, trötthet, förstoppning, illamående, ackomodationsstörning. Även extrapyramidala symptom (stelhet, tremor, akatisi) fast i betydligt mindre utsträckning än vid övriga psykosmedel. Enstaka fall av hjärtrytmrubbning. Agranulocytos kan vara livshotande och preparatet får inte användas om inte blodbildskontroller kan genomföras varje vecka enligt anvisning. Vikt och längd. Fastevärde på glukos, insulin, HDL, LDL, totalkolesterol, triglycerider, prolaktin, GT, ALAT, vita, trombocyter, Hb (ur PM neuroleptika). För klozapin även differentialräkning av vita. EKG. Puls, blodtryck munrörelser och tremor i status. Insättning Korstitrera mot pågående psykosmedel. Börja med T. Leponex 25 mg, ½ t.n. dag 1, sedan 1 t.n. dag 2-4, sedan 2 t.n. dag 5-7 sedan 3 t.n. dag 8-10 etc. mot måldos 250-300 mg. Justera dosökningstakt om effekt/biverkningar påkallar. Lämpligt att börja minskning av pågående psykosmedel då man nått dosen 50 mg klozapin. Kontroller VARJE VECKA UNDER DE 18 FÖRSTA BEHANDLINGSVECKOR TAS LPK med B-celler, trombocyter och Hb. Därefter sker dessa kontroller varje månad samt omgående vid hög feber/påverkat allmäntillstånd UNDER HELA BEHANDLINGSTIDEN. Om neutrofila är 1,5-2,0 ska prov tas varje dag, om neutrofila < 1,5 ska klozapin utsättas och prov fortsatt tas varje dag samt om neutrofila < 0,5 ska infektionskonsult dessutom skyndsamt kontaktas.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 8 (18) Riktlinjer för behandling med litium (lithionit) Indikation Efter 4 veckor tas EKG. I övrigt följs anvisningarna i PM-neuroleptika med kontroller av fastevärde på glukos, insulin, HDL, LDL, totalkolesterol, triglycerider, prolaktin, GT, ALAT samt längd och vikt efter 1+3+6+12 månader och minst var 6:e månad därefter. Mani, akut behandling och episodförebyggande vid bipolär sjukdom. Vid depression, som inte svarar på antidepressiva, ges tillägg av litium. Vid svår aggressivitet och i synnerhet vid bipolär hereditet kan litium provas. Biverkningar Ökad törst och polyuri (kan motverkas av T. Midamor 5 mg om besvärligt). Viktökning (drick vatten vid törst!). Tremor (lägre dos eller betablockerare). Illamående, diarré och kräkning (Ta tablett till mat eller byt till litiumkarbonat på licens). Hypothyreos (substitution med låg dos levaxin), hypercalcemi. Nedsatt glukostolerans. Psoriasis och acner kan förvärras. Mild leukocytos. Psykiskt att känna sig alltför utslätad. På sikt sänkt njurtubulifunktion och risk för diabetes insipidus. Försiktighet Förberedelser Nedsatt förmåga att följa behandlingsregim inklusive provtagning. Graviditet. Sköldkörtelsjukdom, psoriasis och njursjukdom. Litiumnivåerna stiger vid samtidig användning av NSAID, ACE-hämmare och vissa diuretika. Vid tillägg av litium till SSRI obs risk för serotoninergt syndrom. Vid li+ och ECT max 0,6 mmol/l. Serum-kreat, TSH, T3 och T4, CA, B-vita, B-glu fastevärde, thyr antikroppar (S-TPO-ak gulkosult UMAS). Blodtryck, vikt, längd, sköldkörtelstatus. Remiss iohexolclearance kemlab. Insättning 1. Akut: Starta med T Lithionit 2 + 2 och serum-litium 12 timmars värde dag 3 o dag 6. Dag 3 bör man ligga på serumlitium 0,6-0,8, om ej så får dosen justeras. Vid akut mani måldos efter steady state (3-5 dagar) 0,8 1,0. Serumnivå proportionell till dygnsdos och önskad nivå kan därför erhållas efter provtagning dag 5. Serum-litium

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 9 (18) 1 gång/vecka till stabil nivå. Sedan efter en månad. Då akuta symptomavklingat dosreduktion under biverkningsnivå eller 0,6 0,8 mmol/liter om möjligt. 2. Polikliniskt: Inled med T Litionit 1 + 1 om barn, 1 + 2 om tonåring med serum-litium på dag 3 och 6 samt titrering mot serumnivå 0,6 0,8 mmol/liter enligt ovan. 3. Fortsatt behandling: Flytta ev. över alla tabl gradvis till kvällsdos för att minimera njurpåfrestning och förenkla. 12 tim värdet blir då ca 0,2 högre. Kontroll Serum-litium varje vecka tills stabilisering och därefter alltid inkl TSH och kreatinin varje månad första kvartalet sedan var fjärde månad, men oftare kan krävas om bristand compliance. En gång per år dessutom calcium, albumin, fastblodsocker, blodtryck, längd och vikt, urinmätning två dygn samt sköldkörtelpalpation. Riktlinjer för behandling med valproat, ergenyl, orfiril, absenor Indikation: Biverkningar: Försiktighet: Följande interaktioner: Förberedelser: Mani, där Litium givit otillräckligt effekt eller är olämplig p g a biverkningar och toxicitet. Valproat är särskilt bra vid blandad mani, rapid cycling (täta skov) eller samtidiga neurologiska störningar. Kan även prövas vid beteendestörning med aggressivitet och aggressivitet vid mental retardation. Ofta få eller lindriga. Vanligast är diarré, illamående, kräkningar, viktuppgång, trötthet, tremor, håravfall. Vid håravfall eller livlöst hår kan kosttillskott med 50 (-200) mikrogram selen + 50 mg zink dagligen ges med ofta god effekt. Undvik Ergenyl till barn under 10 år och annan samtidig behandling med antiepileptika p g a risk för leverskador. Då krävs leverstatuskontroll varje månad. Valproatnivån stiger vid tillägg med Fluoxetin och salicyl, men sjunker vid tillägg av karbamazepin. Nivån av bensodiazepiner stiger om valproat läggs till dessa. Vid samtidiga antiepileptika obs för komplexa interaktioner. Hb + röd blodbild, trc, vita + diff, kreat + urea. TSH. Leverstatus.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 10 (18) Insättning: Ergenyl Entero 300 mg trappas upp med 1 tabl var 2-3 dagar till ca 20 mg/kg och dygn eller snabbupptrappning inom 3 5 dagar till denna nivå. Ges 2 doser /d. Efter 1 vecka på denna dos tas serumnivå valproat. Ofta krävs serumnivå på 600 700 mikromol (ref. 350 700 mikromol). Serumnivå tas 1 vecka efter ev. ytterligare dosjustering. Gradvis upptrappning för att undvika illamående och trötthet. Kontroll: Efter 4 månader och sedan e gång/år tas Hb + röd blodbild, trc, vita + diff, ASAT, ALAT, LD och S- valproat. Riktlinjer för behandling med andra generationens neuroleptika Indikation: Biverkningar: Försiktighet: Psykos, mani, svår aggressivitet, svåra tics, SSRI refraktära tvångssymtom. Viktökning och metabola biverkningar har visats vara ett stort bekymmer för många unga med dessa medel (särskilt olanzapin och klozapin). Därutöver ser man fortsatt extrapyramidala symtom och prolaktinstegring (särskilt risperido), neutropeni, enures, kramper, salivation (särskilt klozapin), förlängd QT-tid (särskilt ziprasidon) samt trötthet, ortostatism (quetiapin, olanzapin, klozapin) mm. Tänk på att psykosmedel ofta medför biverkningar och att läkemedel och andra insatser med lindrigare biverkningsbild först ska ha övervägts. Förberedelser: Vikt, längd och bukomfång. Fastevärde på glukos, insulin, HDL, totalkolesterol, triglycerider, prolaktin, GT, ALAT, vita, trombocyter, Hb. För klozapin även differentialräkning av vita. EKG om ziprasidon el klozapin planeras. Munrörelser och tremor i status. Insättning: Börja lågt och trappa upp cirka var 5:e dag. Exempelvis Risperidon 0,5 mg titreras upp till ca 2 mg (tonåring) och sedan vänta på effekt några veckor eller månad om möjligt. Ekvipotenta doser till Risperiodon 1: haloperidol 2: olanzapin 4. ziprasidon 50 70?:Klozapin 50-100?: Klozapin titreras upp långsammare och kontrolleras vad det gäller blodbild enligt särskilt schema.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 11 (18) Aripiprazol behöver pga. illamående långsam upptrappning hos unga från 2,5 5 mg/d och helst 2v/dos samt sikta på 10 15 mg. Kontroller: Efter 4 veckor på respektive psykosmedel tas vikt, längd och bukomfång, alla lab.prover, biverkningsanamnes samt EKG om klozapin el ziprasidon: Efter 3 månader på respektive psykosmedel tas vikt, längd och bukomfång, alla lab.prov samt biverkningsanamnes. Därefter kontrolleras biverkningar, vikt, längd och bukomfång vid varje besök samt alla lab.prov minst årligen. S-prolaktin om sexuella biverkningar (amenorré eller nedsatt erektion). Riktlinjer för behandling med selektiva serotoninantagonister (SSRI) Indikation Tvångssyndrom, ångestsyndrom, depression och bulimi. Vid svåra tvångssyndrom är dokumentation av effekt god men ska kombineras med beteendeträning. Vid ångestsyndrom som ej svarar på KBT är dokumentationen god. Vid depression finns bra dokumentation för fluoxetin, hygglig för sertralin och citalopram. Många med depression blir bra på placebo varför behandling aldrig ska inledas vid första besöket och helst föregås av KBT/psykoedukativt stöd under 6-8 veckor. SSRI kan sättas in i tidigare skede vid djup depression med oförmåga till skolgång och kamratkontakter, självmordsproblematik, återinsjuknande i depression eller vid depressiv psykos. Tillgängliga preparat fluoxetin (Fluoxetin) sertralin (Zoloft, Sertralin), citalopram (Citalopram), escitalopram (Cipralex) där Fluoxetin har mycket lång halveringstid på 7 dagar medan övriga ligger på ca 1 dygn. Biverkningar Interaktioner Agitation, aggressivitet, mani, sömnstörning, ökad ångest, huvudvärk, yrsel, nedsatt sexualitet, svettningar, illamående, muntorrhet, trötthet, viktökning; amotivationssyndrom, tremor, akatisi, hyperprolaktinemi (m.fl. hypodopaminerga symtom). Misstankar finns om hämmad längdtillväxt och försenad sexuell mognad. Utsättningsbesvär liknar biverkningar och kan besvära under veckor efter behandlingen avslutas. Främst Fluoxetin hämmar kraftigt CYP2D6. Därigenom ökas nivåer av de flesta neuroleptika men även av andra

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 12 (18) SSRI-preparat. Då Fluoxetin kvarstår under månader efter utsättning måste detta beaktas särskilt. Försiktighet Förberedelser Insättning SSRI kan leda till ökad agitation, ångest, risk för självmordshandlingar samt till hypomant överslag om depressionen visar sig vara bipolär. Det krävs därför tät kontakt med patient och närstående under inledningsfasen av behandlingen. Vikt, längd och tremor. Information till patient och närstående om biverkningsmönstret inklusive agitation, ångest och risken för hypomani. Börja lågt: Ex barn Fluoxetin 5 mg under 1:a veckan, tonåring Fluoxetin 10 mg under 1:a veckan. För tonåring sedan 20 mg i 3 v. Om ej effekt respektive biverkningar ökas sedan med 10 mg var 2-3 v. tills effekt/biverkning. Om man ska gå över dos motsvarande Fluoxetin 40 mg bör serumnivå kontrolleras samt diagnos/samsjuklighet omvärderas. Utsättning successivt, vid besvär ev. med hjälp av Fluoxetin. Kontroller Varje vecka under första månaden samt efter 2 månader ska patient eller närstående tillfrågas per telefon/besök om symptom på agitation, ångest, suicidalitet, hypomani m.fl. biverkningar. Detta skall upprepas ca 2 veckor efter varje dosökning och då inklusive symptomnivå. Längden ska kontrolleras var 6:e månad och jämföras med åldersnormerad tillväxt enligt kurva. Bilagor 1. SSRI-preparat till barn och ungdomar. Information till ungdomar och föräldrar. 2. Symptom- och biverkningsformulär. 3. Farmakologisk behandling vid ADHD.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 13 (18) Bilaga 1. SSRI-preparat till barn och ungdomar. Information till ungdomar och föräldrar. Vilka SSRI preparat finns i Sverige? Fluoxetin (Fontex, Fluoxetin) sertralin (Zoloft, Sertralin), citalopram (Citalopram), escitalopram (Cipralex) paroxetin (Euplix, Paroxetin), fluvoaxamin (Fevarin) är SSRI-preparat medan venlafaxin (Efexor), duloxetin (Cymbalta) och mirtazapin (Remeron) är närbesläktade preparat. Varför de förskrivs I Sverige är endast Zoloft/Sertralin registrerat för behandling av barn och då för behandling av tvångssyndrom till barn över 6 år. SSRI-preparat har effekt vid behandling av tvångssyndrom hos barn och ungdomar. Det finns även gott stöd för att SSRI-preparat är effektiva vid andra ångesttillstånd (fevarin, sertralin) hos unga och vid depression (främst fluoxetin men även sertralin och citalopram) även om man i studier också ser att många tillfrisknar på placebo (ett icke verksamt piller) och särskilt de med lättare depression. Hos vuxna fungerar SSRI vid paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom, social fobi, depression, tvångssyndrom och bulimi. De förskrivs även vid problem såsom premenstruella störningar, kroniska smärttillstånd, migrän och utmattningssyndrom. Hur de fungerar SSRI-preparat påverkar funktionen hos hjärnans serotoninsystem, som blir mer aktivt. Då detta sker gradvis under flera veckor sker även tillfrisknandet gradvis. Det kan ta 4-8 veckor innan man får full effekt av behandlingen vid depression och 8-16 veckor vid tvångssyndrom, varför man måste vara tålmodig. Medicineringen kombineras med någon form av psykologisk behandling eller färdighetsträning för att hantera ångest och depressionssymptom och för att underlätta tillfrisknandet. I studier av måttlig svår depression ser man att ca 1/3 förbättras spontant medan ytterligare ca 1/3 förbättras av ett SSRI-preparat. Biverkningarna Dessa är oftast kortvariga och av mindre betydelse. Dock kan allvarliga biverkningar uppträda, vilket kommer att kontrolleras av behandlande läkare eller sjuksköterska. Om medicineringen med SSRI upphör plötsligt, utan att man trappar ned dosen, kan utsättningsbesvär med influensaliknande symptom som yrsel och illamående men även känslomässiga och beteendemässiga symptom uppträda. Tillsammans med detta blad finns ett formulär, som man kan använda för att övervaka biverkningar. Vanliga biverkningar: Ungefär 10-15 % av ungdomar känner av smärre obehag under behandlingens första dagar, vilket kan innefatta magont, illamående, huvudvärk och känsla av trötthet eller ökad oro och uppvarvning. Dessa besvär går oftast över, men eventuellt kommer läkaren att föreslå att medicinen tas vid en annan tid på dagen. Om man höjer dosen långsamt kan man minimera dessa biverkningar. Särskilt yngre barn som behandlas kan bli överaktiva, spralliga och irritabla eller till och med få utbrott av ilska och sömnsvårigheter. Detta kan bli bättre med tiden eller efter sänkning av dosen. Information till ansvarig läkare om dessa symptom är viktig, då de i vissa fall kan vara tecken på en bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom).

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 14 (18) Då man observerat en låg (1/50), men ändå betydelsefull, förekomst av självmordstankar och självmordsförsök hos barn och ungdomar under tidiga stadier av behandling med flera antidepressiva mediciner rekommenderas noggrann observation. Under längre behandling kan aptiten påverkas i negativ eller positiv riktning och vikten därmed gå upp eller ned. Påverkan av sexuella funktioner förekommer hos upp till hälften av dem som behandlats under flera månaders tid, men dessa funktioner återställs vid sänkt dos eller avslutning av behandlingen. SSRI medicinering kan ge annorlunda och negativa alkoholrus och man tål ofta mindre mängder alkohol än förut. Ovanliga och sällsynta biverkningar: I vissa fall kan brist på motivation eller apati tillstöta efter två eller flera månaders behandling, vilket dock kan åtgärdas genom minskning av dosen. En ovanlig biverkan som kan vara allvarlig är tendens att lätt få blåmärken och blödningar. Akatisi är en inre känsla av rastlöshet, som är mycket obehaglig och som är sällsynt men kommer tidigt under behandlingen. Muskelspasmer, som kallas dystoni, och stelhet eller ryckningar i muskler kan förekomma tidigt i behandlingen, men kan avklinga med tiden. Dock finns en mycket liten risk att ofrivilliga muskelrörelser uppträder efter långvarig behandling. Det är ovanligt med allergi mot denna typ av medicin, men vissa patienter kan få klåda eller utslag. Berätta för läkaren om några ovanliga symptom skulle uppkomma. Det har också inkommit rapporter om att längdtillväxten kan bli långsammare men att denna verkar fullt kompenseras om medicinering avslutas medan barnet fortfarande växer. Kontroll av medicineringen Under första månaden sker kontroll av biverkningar varje vecka. Effekten följs upp efter en månad och sedan sker uppföljningar ca 2-3 veckor efter dosökningar. Uppföljningen av medicineringen underlättas mycket om du/ni fyller i det bifogade formuläret inför varje läkarbesök eller telefonsamtal. Hos växande barn och unga måste kroppslängden mätas före behandling och sedan var 6:e månad beroende på ålder/förväntad tillväxttakt. Utarbetat av Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Halmstad, Håkan Jarbin, bearbetat vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Växjö

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 15 (18) Bilaga 2. Symptom- och biverkningsformulär. Gradera symptom och biverkningar från 0-3. 0 = inget 1 = något 2 = måttligt 3 = allvarligt och / eller ofta OBS! Det är viktigt att fylla i både symptom och biverkningar innan behandlingen påbörjas, så att man och har något att jämföra med. Patient Före beh Medicin Startdatum Fas Datum dos Depression nedstämdhet irritabilitet sömnproblem trötthet koncentrationsprobl aptitproblem agitation självmordstankar hopplöshet värdelöshet olust förlångsamning Ångest självskadande svår oro panikattacker undvikande magont övrig värk overklighetskänslor tvångshandlingar tvångstankar social ångest Biverkningar illamående magont huvudvärk skakighet agitation/aggressivit et utslag sömnproblem trött/sömnig

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 16 (18) inre oro sexuella biverkningar torr i mun svettningar yrsel livliga drömmar svårt att kissa diarré aptitminskning aptitökning oengagerad

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 17 (18) VÅRDPROCESS - Psykofarmaka Målgrupp Farmakologisk terapi är inte ett förstahandsalternativ för någon form av barnpsykiatrisk behandling utan andra åtgärder skall alltid prövas och utvärderas efter adekvat insats under rimlig tid. När psykofarmaka sätts in skall det vara som komplement till och inte som ersättning för övrig behandling. Det är angeläget att detta klargörs för patient och föräldrar. Generellt är evidensläget svagare för psykofarmaka till barn och ungdomar än för vuxna, men visst evidensstöd finns. Evidensläget för centralstimulantia och för atomoxetinbehandling vid ADHD är starkt och här skall ställningstagande till farmakologisk behandling göras efter att psykoedukativa behandlingsinsatser och anpassning genomförts i samband med utredning. Det finns viss evidens för SSRIbehandling vid ångeststörningar. Klinisk praxis vid många barnpsykiatriska kliniker är att med viss försiktighet och dosanpassning luta sig mot evidensundersökningar beträffande vuxna. Försiktighet skall gälla vid psykofarmakologisk behandling annan än psykostimulantia för barn under 13 års ålder. Endast i undantagsfall och på särskild indikation används psykofarmaka före skolåldern Behandlingsstrategi Rekommendation Respektive vårdprogram innehåller rekommendationer angående preparatval och indikationer. Det är angeläget att, då studier beträffande barn finns, använda sig av dessa preparat och då sådana studier inte finns vara restriktiv med att använda preparat som inte tas upp i vårdprogrammen. Remissgång När inremitterande läkare redan påbörjat fararmakabehandling skall denna underrättas om att han/hon har kvar den medicinska kontrollen fram till patienten kommit i aktiv behandling på kliniken. Klinikens läkare tar inte över behandlingsansvaret under kötid och endast i undantagsfall under bedömningsfasen. Flödesschema När inremitterad patient har pågående medicinering skall Akut- och remissenhetens respektive teamets läkare underrättas på teamkonferens vid ärendets uppstart och då beslutas om medicinuppföljning. När medicinering blir aktuell i ett pågående ärende skall detta tas upp på teamets behandlingskonferens. Teamets läkare träffar patient och familj tillsammans med ärendeansvarig. I detta sammanhang tas också ställning till om förskrivande läkare skall vara PAL. När medicin ordineras till patient i pågående behandling skall samtidigt beslutas om hur uppföljning skall ske.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 18 (18) Vid pågående farmakologisk behandling mot ADHD hos barn som remitteras till kliniken eller där ställningstagande till farmakologisk behandling mot ADHD aktualiseras i samband med behandlings- eller utredningskontakt på kliniken kontaktas sjuksköterska i team 4. Sjuksköterskan aktualiserar barnet på teamkonferens i team 4 för att PAL ska utses och behandling startas upp. Om barnet redan har PAL i ett annat team på kliniken etableras samverkan mellan PAL och sjuksköterska i team 4 för den farmakologiska behandlingen Prioriteringar Om medicinering inletts av inremitterande eller annan läkare utanför kliniken skall detta inte vara grund för högre prioritering vid remiss/väntelistebedömning. Inte heller skall förmodat behov av medicinering i normalfallet vara grund för upprioritering. Samverkan Samverkan runt medicinering sker i första hand med föräldrar. Dessa har ansvaret för administrering och förvaring av medicinen. Utvärdering av medicineffekt, biverkningar och complience sker i samtal med den unge tillsammans med föräldrar och med den unge ensam. Ett bra tillfälle för att samtala med den unge ensam är i samband med somatiskt status, vilket genomförs vid farmakologiska kontroller. Ofta är det värdefullt att samla in information från andra viktiga vuxna i barnets omgivning såsom t.ex. skolpersonal. Detta kan ske genom att föräldrarna eller behandlande läkare/sjuksköterska inhämtar informationen via intervju eller enkäter före den farmakologiska utvärderingen på kliniken sker. Kontaktpersoner I vissa fall kan t.ex. skolpersonal, stödfamilj eller andra i patientens nätverk vara delaktiga i medicinering. Det skall dock också i sådana fall vara föräldrar, som har ansvaret för medicineringen och detta skall klargöras av ordinerande läkare.