Peder Rasmussen, docent och överläkare Barnneuropsykiatriska vårdenheten Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

Peder Rasmussen, docent och överläkare Barnneuropsykiatriska vårdenheten Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

PEDER RASMUSSEN Docent i barnneurologi och habilitering Överläkare vid BNK. Vad sysslar vi med där? Varför trafiksäkerhet?

HÄLSODEKLARATIONEN Har du ADHD, ADD, DAMP, autismspektrumtillstånd (till exempel Aspergers syndrom), Tourettes syndrom eller psykisk utvecklingsstörning? Har du vårdats på sjukhus eller haft kontakt med läkare med anledning av ovanstående (punkterna 1 13)? När, var, för vad? Har du någon stadigvarande medicinering? Vilken eller vilka mediciner?

INTELLEKTUELL FUNTIONSNEDSÄTTNING (UTVECKLINGSSTÖRNING) Lindrig IF (IQ 50 70). Individuell prövning med hänsyn till förekomst av associerade svårigheter Måttlig, svår eller djup IF (IQ < 50). Kommer knappast ifråga för körkortstillstånd

ASPERGERS SYNDROM OCH LINDRIG AUTISM Stark fixering i specialintressen eller vanor/rutiner som kan vara negativa när det gäller trafiksäkerhet Uttalad lättkränkthet, ofta med svårkontrollerade aggressioner

TOURETTES SYNDROM Extremt svåra tics som ej kan kontrolleras (mycket ovanligt) Samexisterande funktionsnedsättningar, främst svår impulskontrollstörning

ADHD OCH RISKER VID BILKÖRNING Klassiska studier från Kanada av Weiss, Hechtman och andra från slutet av 70-talet visade att Hyperactive children som unga vuxna hade en ökad olycksfallsrisk i allmänhet och i trafiken i synnerhet

ADHD OCH RISKER VID BILKÖRNING Barkley uppmärksammade tidigt hos unga vuxna med ADHD Olovlig körning Föräldrar rapporterade mindre goda körvanor Oftare fått körkort indraget Upprepade trafikförseelser, främst fortkörning Fyra gånger ökad risk att vara involverad i trafikolycka

ADHD OCH RISKER VID BILKÖRNING Översiktsartikel av flera studier (Jerome et al., 2006) Overall risk ratio 1.88 Översiktsartikel (Barkley & Cox, 2007) I princip alla studier visar att personer med ADHD löper en ökad olycksrisk vid bilkörning jfrt med befolkningen i stort

RISKSYMTOM VID ADHD/DAMP Stark tendens till impulsgenombrott Mycket påtaglig uppmärksamhetsstörning (medicinering?) Samexisterande påtagliga inlärningssvårigheter / intellektuell funktionsnedsättning Påtagliga problem inom diagnoskategorierna Trotssyndrom (ODD), Uppförandestörning (CD) eller Antisocial personlighetsstörning Manifesterat missbruk (alkohol, narkotika) Kriminella handlingar med relevans för trafiksäkerhet

ADHD, BILKÖRNING, MEDICINERING METYLFENIDAT I sju kontrollerade studier signifikant positiv inverkan på körförmågan (simulator, virtual reality, on-theroad-test ) (Barkley, Cox 2007; Sobanski et al. 2008; Verster et al. 2008). När större grupper och äldre individer med ADHD inkluderades var resultaten inte lika entydiga Norsk studie visar liten effekt av MPH men tendens till tydligare effekt med ökad komplexitet av körsituationen

ADHD, BILKÖRNING, MEDICINERING Atomoxetin Barkley: studie av vuxna med ADHD som hade god effekt på sina symtom av Atomoxetin. Förbättring vad gäller self-ratings of safe driving and selfevaluations of overall simulator driving performance. När andras bedömningar inkluderades var skillnaderna små.

ADHD, BILKÖRNING, MEDICINERING Atomoxetin 3 placebokontrollerade studier visar signifikant förbättring av en eller flera körrelaterade faktorer (Barkley 2007, Adler 2008, Sobanski 2012) 2 studier visar ingen signifikant skillnad mellan Atomoxetin- och placebogrupp (Kay 2009, Durell 2013) Ingen studie har jämfört behandling med Atomoxetin och Centralstimulantia

ADHD, BILKÖRNING, MEDICINERING Nyare preparat (ännu ej specifikt prövade i förhållande till bilkörning) Lisdexamfetamin (Elvanse) Guanfacin (Intuniv)

ADHD OG RISIKO FOR ULYKKER I VEITRAFIKK Transportökonomisk Institutt (TÖI) METAANALYS Relativ risk för hela materialet (27 studier) Relativ risk för ett urval som omfattar en hög andel komorbiditet (5 studier) Relativ risk för olyckor med materialskada (9 studier) Relativ risk för personskadeolyckor (11 studier) Relativ risk för förare med ADHD som medicinerar för symtomen (5 studier)

TÖI, fortsättning För hela ADHD-gruppen beräknas den relativa risken (RR) till 1.48. Förare med ADHD tenderar att köra mer än andra förare. Kompenserar man för detta finner man RR 1.30. Man finner alltså betydligt lägre risksiffror jfrt med tidigare studier. Som jämförelse är RR för förare med diabetes 1.56 och för hjärt-kärlsjukdom 1.23 (men för sömnapné 3.71).

TÖI, fortsättning Det är större risk att en olycka med ADHD-förare inblandad skall leda till personskada jfrt med materialskada. Detta kan bero på att förare med ADHD oftare kör för fort. I undersökning där stor andel av förarna med ADHD har komorbiditet i form av ODD och/eller CD beräknas RR till 1.79 (alltså 65% högre risk än ADHD i allmänhet).

VÄGEN TILL KÖRKORT FÖR UNGDOMAR MED NEUROPSYKIATRISK DIAGNOS Mobilitetscenter i Göteborg, Maria Almberg 2012 Totalt 114 ungdomar med ADHD, Asperger eller lindrig autism utreddes 2007-01-01 2010-06-30 inför ansökan om körkortstillstånd. Efter visst bortfall gjordes en omfattande intervju av 71 ungdomar som fått godkänt. 30 hade ADHD, 30 hade Aspergers syndrom och 11 hade lindrig autism. 17% var flickor. 25% hade inte fått körkortstillstånd. Vanligast var att man fått avslag från transportstyrelsen men många hade helt enkelt inte skickat in sina papper.

VÄGEN TILL KÖRKORT, FORTSÄTTNING Dubbelt så många med AS som med ADHD bytte lärare, ofta pga konflikter. AS: svårigheter att förstå och tolka andra trafikanter och att planera och riskbedöma. ADHD: störst svårigheter med teorikunskap, att komma ihåg trafikreglerna. Snittet för antal teoriprov var högre vid ADHD medan snittet för antalet körprov var högre vid AS

Ökad risk för allvarliga trafikolyckor vid ADHD; effekt av medicinering Chang, Lichtenstein, D Onofrio, Sjölander, Larsson: JAMA Psychiatry 2014 Populationsbaserad svensk studie utifrån ett flertal olika register Allvarlig trafikolycka: krävt bedömning eller vård på sjukhus eller med dödlig utgång 10.500 män, 6.900 kvinnor 18 46 år, följdes från 2006 i 4 år

Risk för allvarliga trafikolyckor, fortsättning Män med ADHD 60% medicinerade 6,5% minst en allvarlig olycka (0,3%) 45 47% ökad risk vid ADHD jfrt med män utan ADHD 29% riskreduktion för män med ADHD som medicinerade jfrt med dem utan medicinering i hela materialet Uppföljning av män där man jfrt perioder med resp utan medicinering: riskreduktion 58%

Risk för allvarliga trafikolyckor, fortsättning Kvinnor med ADHD 65% medicinerade 3,9% minst en allvarlig olycka (0,2%) 45 47% ökad risk jfrt med kvinnor utan ADHD Medicinering hade positiv men ej statistiskt signifikant effekt

Risk för allvarliga trafikolyckor, fortsättning Med hjälp av olika register kunde man kontrollera för Sociodemografiska faktorer Psykiatrisk diagnos utöver ADHD Psykotrop medicinering Kriminalitet/missbruk Yngre resp äldre personer

Stöd under utbildning och prov Ett antal körskolor har en för personer med NPP anpassad metodik Körkortsinternat finns på några få ställen Teoriprovet kan få göras muntligt ev behövs läkarintyg Övningsköra och köra upp med automatväxlad bil. Man måste då göra om körprov för att få köra med manuell växel

Vad ingår i läkarundersökningen?

PM LÄKARINTYG, UTDRAG - Vid läkemedelsbehandling ska behandlingseffekt och följsamhet särskilt beaktas Vid behandling med läkemedel kan körkort beviljas med villkor om läkarintyg, t ex årligen. Om behandlingen avslutas ska läkarintyg lämnas in vid minst ett tillfälle, uppföljningsintyg. - Läkarutlåtande utfärdas av specialist i barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri eller psykiatri alternativt av läkare med specialistkompetens i annan specialitet men med god kunskap inom området.

PM LÄKARINTYG, FORTSÄTTNING - Kraven på intyg resp intygsskrivande läkare kan ställas lägre vid uppföljningsintyg eller i fall där den neuropsykiatriska problematiken ligger långt bakåt i tiden och inte längre har så stor aktualitet.

Tack för att ni har lyssnat! Peder Rasmussen peder.rasmussen@vgregion.se