Orsaker till utsättning av Waran i Primärvården

Orsaker till utsättning av Waran i Primärvården Projekt av Monika Szabo, ST- läkare i allmänmedicin, Primärvården i Uppsala 2016-02-16 Handledare: Karin Lindhagen, specialistläkare i allmänmedicin

Innehåll Introduktion... 2 Syfte... 3 Frågeställningar... 3 Metod... 3 Resultat... 5 Diskussion... 8 Referenser... 13 Tabell 1.... 15 Tabell 2.... 15 Tabell 3.... 16 Tabell 4.... 16 Tabell 5... 17 1

Introduktion Blodförtunnande behandling med Waran (warfarin) är avsedd att förebygga förekomst av trombos och emboli. Beroende på indikation sätts behandlingen in och sköts av både allmänläkare och slutensvårdsspecialister (kardiolog, invärtes medicinare, njurmedicinare). De vanligaste tillstånd som husläkare sköter är förmaksflimmer och ventrombotisering. Data tyder på att primärvården sköter sina Waranpatienter minst lika bra som sjukhusets antikoagulantiamottagningar. 1,2 Bland primärvårdspatienter är det de äldsta som har mest nytta av behandlingen men de har också den största risken för blödning. 2 För bedömning av behandlingens nytta utvecklades strukturerade bedömningsmallar (CHADS2 och senare CHADS2VAsc tabell 1. 3 De säger dock inget om den eventuella blödningsrisken. 4,5 HASBLED är ett bedömningsinstrument för blödningsrisken tabell 2. 6 Kardiologer har sedan länge använt dessa scoresystem inför insättande av Waran. Socialstyrelsen rekommenderar årlig omprövning för Waranbehandling där läkaren ska göra en ny nytta/risk bedömning. 7 Det är dock oklart hur ofta omprövningar faktiskt görs i samband med t.ex. årliga läkemedelsgenomgångar. Det väcker frågan hur det går till när man avslutar Waranbehandling. Vad väger tungt i beslutsprocessen? Waran sätts ofta ut tillfälligt i samband med akuta situationer som till exempel blödning, fall, trauma. En del patienter återfår sina behandlingar efter det akuta vårdförloppet. Där behandlingen avslutas helt behövs ett välmotiverat beslut, vilket förutsätter övervägande av nytta och risker med behandlingen. Många beslut motiveras av oro för blödning. Komplikationer kopplade till Waran är välstuderade i stora populationsbaserade studier 8,9, men inte de orsaker som leder till avbrytande av långtidsbehandling. Studier inkluderar oftast inte patienter i höga åldrar, >85 år, som mestadels behandlas av vårdcentraler. Behandlingar fortsätter så länge förebyggande effekt finns. Men lite är känt om hur länge behandlingen egentligen fortsätter och om när och vem som begränsar den. 2

Syfte Syftet med projektarbetet var att kartlägga vem som sätter ut Waran och varför. Frågeställningar Hur många Waranbehandlade patienter på Svartbäckens vårdcentral slutade med långtids Waranbehandling under år 2012? Vilka orsaker till utsättande av Waran dokumenteras i journalen? Hur stor andel beslut fattas av allmänläkare och hur ofta är det sjukhusläkarens beslut? Metod Retrospektiv kvantitativ journalstudie med kartläggning av orsaker till utsättning av Waran hos vårdcentralens patienter under år 2012. Sökning av de under året avslutade fallen gjordes från Auricula med hjälp av Auricula support, Primärvården. Data är tillgängliga från databasen från UCR (Uppsala Clinical Research Center). Auricula som erbjuder stöd för läkemedelsordinationer är det nationella kvalitetsregistret för förmaksflimmer. 10,11 Databasen innehåller alla Waranpatienter och deras doseringar oavsett om indikationen är annat än förmaksflimmer. Alla vårdcentraler och antikoagulationsmottagningar har sina egna register. När några av vårdcentralens patienter överflyttades till annan vårdgivare avslutades de i vårdcentralens Auricula register också, men kunde sedan följas upp i den andra vårdgivarens Auricula. I arbetet utvaldes endast de patienter som verkligen hade avslutat behandling oavsett vårdgivare under 2012. Både öppen- och slutenvårdsjournaler genomgicks för att studera dokumenterade orsaker till utsättningen samt att ta reda på vilken specialist som tog beslutet. 3

Kön, ålder, behandlingsindikation och längd samt övriga data registrerades och bearbetades i Excel. Behandlingstiden klassades som långtidsbehandling (>1 år) eller tidsbegränsad (3-6 månader) och delades i tre grupper: enligt planering (tidsbegränsad behandling), avliden eller beslut (att beslut togs av läkare). I kategorin beslut ingick orsaker som finns dokumenterade i journalen. Det registrerades även de strukturerade bedömningar som hittades i journalen antingen vid start eller vid slutet av behandlingen. En bedömning betraktades som strukturerad när den innefattade CHADS2 eller CHADS2Vasc och/eller HASBLED score poäng, eller detaljerad nytta- risk genomgång. Som ytterligare faktorer av intresse registrerades också annan pågående blodproppförebyggande behandling, blödning oavsett allvarlighetsgrad inom 1 år innan behandlingsslut, samt senaste läkemedelsgenomgång (årlig uppföljning hos husläkare, hembesök, besök på läkemedelsmottagning, epikris eller omfattande daganteckning vid sjukhusvård eller på boende). För allvarliga blödningar användes kriterierna enligt International Society on Thrombosis and Haemostasis som de flesta internationella studier jobbar med. 12 Hit räknas fatal blödning, blödning till viktiga organ (intracranial, intraspinal, retroperitoneal, perikardiell, intramuskulär med kompartmentsyndrom) och/eller blodtransfusionskrävande (minst 2E) anemi. Time in therapeutic range (TTR) var också tänkt att bli analyserad enligt projektplanen, men data var inte fritt tillgängliga och uppsatsens omfattning tillät inte heller detta. 4

Resultat Av de cirka 17000 listade patienterna på Svartbäckens vårdcentral stod 254 på Waran år 2012. 85 % av patienterna (217) var >70 år gamla varav en tredjedel (74 patienter) var >85år. Könsfördelningen var jämn (129 kvinnor vs 125 män), men i åldern <70 år behandlades fler män än kvinnor med Waran (29 män vs 8 kvinnor). Endast i ålder >90 år var trenden omvänd (17 kvinnor vs 5 män)-tabell 3. Under 2012 avslutades 31 behandlingar (12,2% av alla Waranbehandlade)-tabell 3. Fem av de 31 behandlingarna var tidsbegränsade med diagnos lungemboli eller trombos och avslutades under året. Behandlingstiden hade bestämts redan vid diagnos eller vid uppföljningen på trombosmottagningen. Doseringssystemet påminner alltid vårdgivaren när behandlingstiden går ut. För en patient uppmärksammades inte detta, men patienten hörde själv av sig till vårdcentralen. En annan patient insjuknade med ischemisk stroke under sin 6 månaders behandling, men Waran sattes ändå ut enligt ursprunglig planering. Den patienten avled i en ny stroke två månader efter utsatt behandling. Orsaker till avslutning av de 26 långtidsbehandlingarna var dödsfall, hög blödningsrisk, allmän avtackling, nyupptäckt spridd malignitet, problem med följsamheten, medicinbiverkan, falltendens, eller låg indikation för blodförtunnande behandling- tabell 4. Fyra av 26 patienter avled under år 2012. Ingen dokumentation avseende Waranbehandling kunde hittas i deras journal. Det är därför oklart om dessa patienter fortsatte med Waran ända till dödsfallet trots avtackling. Ingen obduktion genomfördes och i inget av fallen uppgavs blödningsrelaterad dödsorsak. Hög blödningsrisk var huvudorsak till utsättning av läkemedel hos sex patienter (78-94 år, 6 av 26 pat). Samtliga hade manifest blödning där fyra patienter utvecklade anemi, tre behövde blodtransfusion. På akutmottagning hade beslutats om utsättning av Waran omedelbart hos två av dessa patienter. De andra två fick avsluta behandlingen under sjukhusvistelse på grund av 5

multisjuklighet med njur-eller leversvikt och i ett fall även provtagningssvårigheter. I dessa fall gjordes riskbedömning genom att beskriva kontraindikationer. Husläkare bedömde blödningsrisken hög hos ytterligare två patienter som tidigare vårdats för behandlingskrävande blödningar. 11 av de 31 patienter med avslutat Waranbehandling hade dokumenterade blödningar i olika omfattning under behandlingens sista 12 månader, men det ledde inte alltid till behandlingsavslut. Vanligast var hematuri, näsblödning och gastrointestinala blödningar-tabell 5. Vid tre av fallen kunde det aktuella PK-värdet läsas i journalen, och det var bara ett värde som låg urspårat (INR 5,8). En patient hade Waran och Trombyl tillsammans när blödningen inträffade. Allmän avtackling var orsak till att fem patienter (5 av 26) slutade med Waran. Två patienter blev sängliggande efter att ha ramlat, en försämrades akut efter hematuri och en annan successivt efter genital blödning. I dessa fall uppgav man allmän avtackling och inte blödningsrisk som utsättningsorsak. En patient beskrevs vara i terminalt skede. Samtliga dessa fem patienter avled senare, inom 5 månader efter behandlingens slut. Spridd malignitet hade diagnostiserats i fyra fall (4 av 26), där blodförtunnande behandling ansågs vara olämplig. Inga av dessa patienter hade anemi och endast en hade blödning (glaskroppsblödning) under de sista 12 månaderna. Något resonemang om nyttan och risken med behandling kunde inte hittas i journalen, men i ett fall beskrivs svår reglerat PK värde. Överlevnad var 5 dagar upp till 1,5 år. Följsamhetsproblem ledde till att tre patienter fick sluta med Waran (3 av 26). En hade svårt att ta medicin trots daglig påminnelse under sjukhusvistelse. Provtagningssvårigheter gjorde att en annan fick byta till behandling där man inte behövde ha blodprov för terapikontroll. En tredje patient uppmärksammades vid PK-provtagning att ha minnesstörningar. Husläkaren ansåg att Waran kunde vara farligt då patienten även hade synnedsättning. Alla dessa bedömdes behöva blodförtunnande av annan typ (Trombyl, Fragmin, Pradaxa), men utan notat om hur den tromboemboliska risken var skattad. 6

Behandlingen stoppades på grund av falltendens (1 av 26) hos en för övrigt vital patient som ådrog sig en mindre skelettfraktur i följd av ett fall. Allvarlig läkemedelsbiverkan (2 av 26) sågs i form av hudnekros hos en och besvärlig diarré hos en annan patient, vilket ledde till behandlingsavbrott. En patient med förmaksflimmer(1 av 26) bedömdes ha låg risk för stroke och fick byta till ny typ av blodförtunnande under det första behandlingsåret. Under de första tre behandlingsmånaderna fick tre av 31 patienter avsluta behandlingen. I två av fallen gjordes strukturerad riskbedömning innan Waran blev insatt. Ändå fick de sluta med medicin på grund av blödning. En annan patient hade svårt att följa ordinationer. Allmänspecialisten tog beslutet i 10 och sjukhusläkare i 17 fall. Husläkaren avslutade behandlingen hos två patienter som vårdats tidigare för blödning, och Waran hade utsatts tillfälligt under vårdtiden. En patient fick fortsätta efter utskrivning från sjukhuset. Vid receptförnyelse hos husläkaren 5 månader senare tog man beslut om Waran utsättning med hänsyn till tidigare anamnes. Den andra patienten hade fått sätta ut Waran i samband med hematuri på sjukhuset. Beslut om återinsättning lämnades till husläkaren som i sin tur aldrig satte behandlingen in igen. De övriga allmänläkarsbesluten togs vid rond på särskilt boende eller akut besök i hemmet (allmän avtackling, provtagningssvårigheter), samt vid läkarbesök för annat hälsoproblem på vårdcentralen (nydiagnostiserad malignitet, synproblem, minnesstörningar). 8 patienter hade genomgått årlig uppföljning på vårdcentralen under behandlingens sista år. I en journal nämndes omprövning av Waran separat. Inget risk-nytta-resonemang eller strukturerad bedömning fanns dokumenterad. Ytterligare 8 patienter hade kontinuerliga eller tillfälliga läkemedelsgenomgångar på äldreboende eller vid hembesök. Sjukhusspecialisten tog besluten i 17 fall, 3 på akutmottagningen, 4 på specialistmottagningar (2 kardiologen, 1 trombosmottagning, 1 lung-onkolog mottagningen) och 10 beslut under sjukhusvistelser. 7

Diskussion Resultaten visar att dokumenterad motivering för avslutad Waranbehandling ofta är otydlig i journalen. De vanligaste orsakerna till utsättning var hög blödningsrisk, patientens allmänna avtackling och nyupptäckt spridd cancer. I enstaka fall har även föjsamhetsproblem, läkemedelsbiverkan, falltendens och överanvändning av Waran förekommit. Enligt litteraturen är huvudorsak till Waran behandlings avbrott oftast förekomsten av allvarlig blödning, hög blödningsrisk, följsamhetsproblem 9 samt falltendens 8. Min studie kommer till likanande slutstats, såvida allmän avtackling likställs med falltendens. Definition av allvarlig blödning är kraftigt varierande i olika kliniska studier, vilket gör att jämförelse av resultat är svår. I en skandinavisk studie (inkluderande 5044 behandlingsår) där man räknade med allvarlig blödning så som fatalblödning, eller blödning ledande till sjukhusinläggning eller till utdragen sjukhusvård, har man fått en blödningsrisk på 3,9 % per behandlingsår. 13 Jämförelsevis i en internationell studie (inkluderande 472 patienter) med kriterier för allvarlig blödning enligt International Society on Thrombosis and Haemostasis var dess förekomst 7,2 %. Patienter över 80 år visade en ökad risk på 13 % jämfört med en blödningsrisk på 4,75 % hos patienter under 80 år. 9 I den undersökta gruppen förekom ingen fatal blödning. En patient blödde så kraftigt (näsblödning) att det krävdes omgående åtgärd. Trots att de flesta patienter med blödning fick uppsöka akutsjukvård (8), eller utvecklade anemi (4), var det bara tre patienter som behövde blodtransfusion. Sammanlagt 12,9% av patienter hade allvarlig blödning. Det säger dock inget om förekomsten av allvarlig blödning bland Waranbehandlade patienter eftersom journalgranskning begränsades på dem som slutade med Waran. Det är tänkbart att några större blödningar kan ha inträffat i den grupp där man valde att fortsätta med blodförtunnande behandling. Även bland patienter med större blödningar fick två lämna sjukhuset med kvarstående blodförtunnande behandling som dock sattes ut senare samma år. Dokumentationen om hur man hade motiverat avslut eller tillfällig utsättning men senare återinsättning av behandling var oklar. Även information mellan primärvård och slutenvård var 8

bristfällig, när man hade överlämnat det slutgiltiga beslutet om återinsättning till husläkaren eller i de fall där Waran förblev utsatt efter utskrivningen från sjukhuset. Risken för blödning är störst under behandlingens första 3 månader.(8) I den undersökta gruppen inträffade två av de allvarliga blödningarna under den tiden. Blödningsepisoder var inte korrelerade med det aktuella PK-värdet, vilket överensstämmer med observationen att allvarliga och även fatala blödningar kan inträffa på terapeutiska och även subterapeutiska nivåer. 13 Urspårat PK värde (5,8) såg man endast i ett av fallen med mindre gastrointestinal blödning, dock inte vid utsättningstillfället utan tidigare. Risk för Waranblödning korrelerar däremot med time in therapeutic range 14, som dock inte var möjligt att undersöka i det här arbetet. Endast i tre journaler hittades hänvisning till svajig och ofta urspårad PK-INR utan aktuell blödning, som i sig aldrig var indikation för behandlingsavslut. Patienter som slutade med Waran på grund av hög blödningsrisk under sjukhusvistelse diskuterades mellan olika specialiteter. Kirurgiska specialiteter (kirurg, ÖNH, ortoped) diskuterade alltid fall med medicinare, kardiolog eller geriatriker. Husläkaren däremot tog besluten ensam, eller vid något tillfälle i samråd med kollega på vårdcentral. Man hänvisade då till tidigare blödning, men något resonemang om risk-nytta inte fanns dokumenterat. Följsamhetsproblem förekom bland patienter med minnes- eller synstörning, men även genom att patienten var svårstucken för PK-provtagningar. En patient följde helt enkelt inte ordinationer och tog inte sina tabletter trots tillsyn. Förekomsten av följsamhetsproblem som leder till utsättning av Waran är hög. 15,16 Den relativt låga förekomsten av följsamhetsproblem i det här arbetet kan man sannolikt förklara med att de flesta patienter med begränsande funktionsnedsättning eller kognitiv störning får hjälp genom personal i hemmet eller på boendet. PK-mottagningen har regelbunden kontakt med samtliga patienter, som också kan ha betydelse i följsamhetssammanhanget. 9

Ett oväntat resultat var att falltendens som huvudsaklig orsak beskrivs hos endast en patient, trots att falltendens kopplas till signifikant ökad blödningsrisk i litteraturen. 8 Det fanns andra patienter med falltendens, men de bedöms oftast i helhet vara allmänt avtacklade och det var vad som var orsaken till avslut av Waranbehandling. Detaljerad beskrivning av avtackling och motivering varför Waran då anses olämpligt saknas i dokumentationen. Det baserades på läkarens helhetsbedömning av patienten utan analys av risk för tromboembolier. Dessa patienter beskrevs som mycket skör patient med andningssvårigheter, orkeslöshet samt smärta ; sängliggandes efter att ha ramlat, trötthet och nedsatt allmäntillstånd ; multisjuk kvinna där tillståndet snabbt deklinerar. I ett fall har tillfällig utsättning skett med tanke på att hans sämre allmäntillstånd faktiskt kan vara någon ny hjärnblödning, men efter utesluten blödning förblev Waran ändå utsatt utan ytterligare kommentarer. Ingen precis beskrivning förekom i dessa fall på vilket sätt fortsatt behandling hade påverkat patienten. Det är möjligt att några av de avlidna också hade slutat med Waran under de sista levnadsdagarna men eftersom inget nämndes i journaler, kategoriserades alla som att de fått fortsatt behandling tills dödsfallet. Det var tydligt att förekomst av spridd malignitet med stigande ålder utgör en egen indikation för avslut av blodförtunnande behandling. 8 Endast i ett fall dokumenterades att Waraneffekten ansågs vara osäker på grund av instabilt PK värde i kombination med avancerad malignitet. Det fanns ingen beskrivning i journalerna varför Waran blev kontraindicerat direkt i samband med nyupptäckt cancer (oftast gastrointestinal, men även spridning utan känd primärtumör). Det är oklart om man kopplar malignitet till ökad blödningsbenägenhet, eller man inte tänker sig nytta med preventiv behandling när patientens förväntade livslängd förutsätts vara förkortad. Hos en patient hittar man resonemang där man bedömer att stationär lungcancer inte utgör kontraindikation för Waran, speciellt om behandlingsindikation är recidiverande trombos vilket är vanligt vid malignitetet. (Den här patienten fick byta behandling sedan på grund av bristande kompliance.) 10

Medicinbiverkan förekom hos två patienter i form av besvärlig diarré och hudnekros. Diarré är mindre vanlig (>1/1 000, <1/100), hudnekros är sällsynt (>1/10000, men <1/1000) Waranbiverkan. 17 Det är också känt att yngre patienter med relativt låg risk för stroke ofta överbehandlas med Waran. 18,19 I denna undersökning fanns ett fall där kardiologen efter strukturerad CHADSVASC scorebedömning kunde byta behandling till ny typ av antikoagulantia. Strukturerad scorebedömning beskrivs endast i sex patientjournaler varav i tre fall i samband med medicinutsättningen. Läkare gjorde oftast helhetsbedömningar och dokumenterade kortfattat, ofta i form av en lista av bidragande faktorer när man tog beslut att avbryta behandling. En del läkare valde att fortsätta behandlingen med Trombyl för allmänt avtacklade patienter men även i gruppen hög blödningsrisk. Acetylsalicylsyra ansågs innebära lägre blödningsrisk enligt journaldokumentation. Vissa patienter med samma indikation (förmaksflimmer primär profylax) fick fortsätta med Trombyl, medan andra inte fick ersättning för Waran. I dessa fall saknas beslutmotivering också. Bland de med nyupptäckt, oftast spridd malignitet fick någon fortsätta med Trombyl, någon med Fragmin och två andra utan någon som helst behandling. Den individuella läkarbedömningen kan se olika ut och vara befogad, men det saknas motivering om varför man väljer det ena eller den andra vägen. Utsättning av Waran skedde vid samtliga tillfällen i anslutning till någon form av vårdkontakt, men aldrig i samband med årlig kontroll, eller vid planerad läkemedelsgenomgång. 16 patienter blev bedömda av boendeansvarig läkare, varav 8 kontinuerligt, och ytterligare 8 bedömdes på vårdcentralen inom det sista behandlingsåret. Endast i ett fall beskrev man uttryckligen att fortsatt Waranbehandling var godkänd. Utsättning av Waran förekommer ofta, eftersom drygt 10 % av patienter avslutade sin behandling under det undersökta året. Vanligaste orsakerna till utsättning av Waranbehandling var i stort sett i linje med litteraturen. Dokumentation om hur man uppskattat risk och nytta med Waran saknas tyvärr ofta i journalerna. Medan sjukhusläkare konsulterar med andra specialiteter, står husläkaren 11

ofta för beslutet själv. Strukturerad bedömningsmall kunde vara beslutstöd i den årliga omprövningen av Waranbehandling, rekommenderad av Socialstyrelsen. 7 12

Referenser 1. Asklund I: Jämförelse av kvaliteten på waran - behandlingar i primärvården och på AVKmottagningen i Jämtlands län. AllmänMedicin 2015:31 3 2. Arbring K, Uppugunduri S, Lindahl TL: Comparison of prothrombin time (INR) results and main characteristics of patients on warfarin treatment in primary health care centers and anticoagulation clinics. BMC Health Serv Res 2013; 13:85 3. Lip GYH, Halperin JL: Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med 2010; 123:484 8 4. Alshakarchi J, Terént A: [HAS-BLED shows bleeding risk in ischemic stroke and atrial fibrillation. But adjustments are needed for safer assessment, according to quality study]. Läkartidningen 2012; 109:1670 2 5. Chen WT, White CM, Phung OJ, Kluger J, Ashaye AO, Sobieraj DM, Makanji S, Tongbram V, Baker WL, Coleman CI: Association between CHADS₂risk factors and anticoagulation-related bleeding: a systematic literature review. Mayo Clin Proc Mayo Clin 2011; 86:509 21 6. Lip GYH, Frison L, Halperin JL, Lane DA: Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol 2011; 57:173 80 7. Socialstyrelsen: Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och strokesjukvård 2009 stöd för styrning och ledning slutlig version 2011 at <http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-21> 8. Poli D, Antonucci E, Testa S, Tosetto A, Ageno W, Palareti G, Italian Federation of Anticoagulation Clinics: Bleeding risk in very old patients on vitamin K antagonist treatment: results of a prospective collaborative study on elderly patients followed by Italian Centres for Anticoagulation. Circulation 2011; 124:824 9 9. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S: Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007; 115:2689 96 10. Om Auricula - Auricula 20160216 at <http://www.ucr.uu.se/auricula/index.php/om-auricula> 11. UCR: AuriculA Årsrapport 2012 20160216 at <http://www.ucr.uu.se/auricula/index.php/arsrapporter> 12. Schulman S, Kearon C, Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: 13

Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost JTH 2005; 3:692 4 13. Wallvik J, Själander A, Johansson L, Bjuhr O, Jansson J-H: Bleeding complications during warfarin treatment in primary healthcare centres compared with anticoagulation clinics. Scand J Prim Health Care 2007; 25:123 8 14. Wieloch M, Själander A, Frykman V, Rosenqvist M, Eriksson N, Svensson PJ: Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J 2011; 32:2282 9 15. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Juurlink DN: Persistence with therapy among patients treated with warfarin for atrial fibrillation. Arch Intern Med 2012; 172:1687 9 16. Simons LA, Ortiz M, Germanos P, Calcino G: Persistence on warfarin in patients with atrial fibrillation: experience in Australia 2006-2009. Aust Fam Physician 2013; 42:659 61 17. Waran - FASS Vårdpersonal at <http://www.fass.se/lif/product?usertype=0&nplid=19640101000028> 18. Friberg L, Bergfeldt L: Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med 2013; 274:461 8 19. Fang MC, Go AS, Chang Y, Borowsky LH, Pomernacki NK, Udaltsova N, Singer DE: Warfarin discontinuation after starting warfarin for atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3:624 31 14

Tabell 1. CHA 2DS 2VASc scoresystem Bokstav Riskfaktor Poäng C Hjärtsvikt/dysfunktion (EF<40%) 1 H Hypertoni 1 A 2 Ålder > 75 år 2 D Diabetes mellitus 1 S 2 Stroke/TIA/tromboembolism 2 V Vaskulär sjukdom (ateroskleros) 1 A Ålder 65 74 år 1 Sc Kvinnlig kön 1 Tabell 2. HAS BLED scoresystem Bokstav Riskfaktor Poäng H Icke-välkontrollerad hypertoni 1 1 A Onormal njur- eller leverfunktion 2 1 eller 2 S Stroke 1 B Blödning 3 1 L Labilt INR-värde 4 1 E Ålder < 65 år 1 D Läkemedel eller alkohol 5 1 eller 2 1 Systoliskt blodtryck >160 mm Hg. 2 Förekomst av kronisk dialys, njurtransplantation eller kreatinin >200 µmol/l; cirros eller förhöjda levervärden (bilirubin >2 gånger; ASAT, ALAT alternativt AP >3 gånger övre normalgränsen). 3 Tidigare blödning eller predisposition för blödning, t ex hemostatisk defekt eller anemi. 4 Höga eller svängande INR-värden eller kort tid inom behandlingsintervallet (TIR), t ex <60 procent. 5 Samtidig användning av andra läkemedel, t ex ASA, NSAID och andra trombocythämmandeläkemedel, liksom alkoholöverkonsumtion med minst 8 glas alkohol per vecka ger 1 poäng vardera. 15

Tabell 3. Ålder och könsfördelning ålder Waranbehandlade avslutade Waran kvinnor män kvinnor män 30-39 år 1 0 0 0 40-49 år 1 2 1 0 50-59 år 1 8 0 1 60-69 år 5 19 0 1 70-79 år 36 40 1 5 80-84 år 38 29 5 3 85-90 år 30 22 3 3 >90 år 17 5 7 1 129 125 17 14 Tabell 4. Orsaker till avslutning av Waranbehandling antal avliden 4 enligt planering (tidsbegränsad) 5 beslut 22 31 Utsättningsorsaker vid beslut hög blödningsrisk 6 allmän avtackling 5 nyupptäckt spridd malignitet 4 följsamhetsproblem 3 biverkan 2 falltendens 1 överbehandling 1 16

Tabell 5. Blödningar under senaste 12 månaderna typ av blödning antal urogenital 6 näsblödning 2 gastrointestinal 2 ögon 1 17