ÖREBRO LÄNS LANDSTING Nationella riktlinjer för diabetesvården beslutsstöd för prioriteringar 2009 Vad innebär detta för Örebro läns landsting? Stefan Jansson, specialist i allmänmedicin, distriktsläkare Brickebackens vårdcentral Örebro, CAMTÖ-primärvårdsansvarig, doktorand, enheten för allmänmedicin Uppsala och Örebro Universitet
Nationella riktlinjer för f diabetesvården - beslutsstöd d för f r prioriteringar 2009 Preliminär r version Synpunkter senast 15 september Slutlig version (15) december http://www.socialstyrelsen.se/publicerat
De nationella riktlinjernas innehåll rekommendationer om prioriteringar i en skala från 1 10 (rangordning) rekommendationer om åtgärder som inte bör utföras ( icke-göra ) rekommendationer om åtgärder som bara bör genomföras inom ramen för kliniska prövningar eller forsknings- och utvecklingsprojekt ( FoU ) kvalitetsindikatorer för God vård.
Förberedelseprocessen Samverkan med SBU Metodutveckling Egenkontroll vid T2DM Beteendeorienterad patientutbildning, motivationshöjande samtal, Gruppbaserad respektive individuell patientutbildning Intensivbehandling för att sänka HbA1c vid T1DM och T2DM
Metodutveckling Samverkan med TLV hälsoekonomi/läkemedelsgenomgång Samverkan med Läkemedelsverket workshop Evidensgraderingsmetod GRADE Konsensusförfarande Systematik och transparens Tabellerade studier/ arbetsdokument
Nationella riktlinjer för f r diabetes sammanlagt ca 150 personer har deltagit 4000 faktasidor. Projektledning Faktagrupp Indikatorgrupp Prioriteringsgrupp Medicin Hälsoekonomi Karin Wikblad, huvudansvarig omvårdnad Katarina Steen Carlsson, huvudansvarig hälsoekonomi Birgitta Lindelius, processledare för kvalitetsindikatorer Håkan Thorsén, etisk rådgivare Tony Holm, projektledare Elin Linnarsson, projektsekreterare Christian Berne, medicinsk rådgivare Claes-Göran Östenson, ordf. medicinsk faktagrupp Mats Eliasson, ordf. prioriteringsgrupp
Viktiga partners Svensk Förening för Diabetologi Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård Svenska Diabetesförbundet Svensk Förening för Fotterapeuter i Diabetesvård Dietisternas Riksförbund Riksföreningen för medicinskt ansvariga sjuksköterskor Svensk Internmedicinsk förening Svensk Endokrinologföreningen Svensk Förening för Allmänmedicin
Tillstånd nd- och åtgärdslistan
GRADE grader av evidens Hög - Det är mycket osannolikt att framtida forskning kommer att ha betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. (++++) Måttlig Framtida forskning kommer sannolikt att ha betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. Skattningen kan eventuellt komma att ändras. (+++) Låg - Det är högst sannolikt att framtida forskning har betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. Det är mycket möjligt att skattningen kommer att ändras. (++) Mycket låg - Skattning av effekten är mycket osäker (+)
Då vetenskapligt underlag saknas... Konsensusförfarande via webbenkät 80 deltagare, 49 påståenden om patientnytta vs olägenhet/ biverkningar Instämmer/ Instämmer inte/ Avstår Slutsats om patientnytta vs olägenhet/ biverkningar om > 75 % instämmer (konsensus) (Delphi-metoden)
Prognos: Tillståndets svårighetsgrad Risk för förtida död och/ eller permanent skada Aktuellt hälsotillstånd: Risk för död Risk för skada Lidande Påverkar livskvalitet Gradering av risken om åtgärden inte utförs (hög/måttlig/låg)
Det ekonomiska problemet Obegränsade behov + Begränsade resurser
Redovisning i tillstånds nds- och åtgärdslistan Kostnad per QALY eller vunnet levnadsår Låg, måttlig, hög eller mycket hög kostnad per QALY jämfört med definierat behandlingsalternativ Bedömning av evidens God Viss Skattad Kalkylerad Ej bedömbar
Socialstyrelsens klassificering Kostnad per QALY Kostnad per vunnen QALY Upp till 100 000 kr Bedömning Låg 100 000 kr 499 999 kr Måttlig 500 000 kr 999 999 kr Hög 1 000 000 kr och över Mycket hög
QALY Kvalitetsjusterade levnadsår Baserat på indexvärden för livskvalitet för olika hälsotillstånd Mäter livskvalitet skala 0 1 0 död 1 perfekt hälsa Generiska instrument EQ-5D, HUI
Prioritering
Rangordning baseras inte enbart på p evidensstyrka Evidensstyrka Hög Måttlig Låg Konsensus Ranking 1 4 6 10 Lokala prioriteringar Vårdprogram Verksamhetsuppföljningar Andra faktorer som påverkar graden av rekommendation: svårighetsgrad/lidande effektens storlek kostnadseffektivitet
Centrala rekommendationer Förebyggande av diabeteskomplikationer - Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter - Intensivbehandling av typ-1 diabetes - Intensivbehandling av typ 2-diabetes - Ögonbottenundersökning vid typ-2 diabetes Omvårdnad - Gruppbaserade utbildningsprogram för personer med typ-2 diabetes - Motivationshöjande samtal enligt MI-metoden Glukoskontroll - Behandling med insulinpump - Egenmätning av blodglukos vid typ-2 diabetes - Läkemedel vid typ-2 diabetes - Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Diabetesfoten - Multidisciplinärt fotteam Screening, prevention och livsstil - Överviktskirurgi vid typ-2 diabetes
Va sa dom nu.? Sammanfattning behandling
Monoterapi vid otillräcklig blodglukoskontroll med kost Förstahandsval: metformin 1 SU, meglit, 10 glitaz, akarbos 10 Andrahandsval SU 4 (om ej metformin insulin (nydebut) 4 tolereras) meglitinider 8 akarbos 9 pioglitazon 9 rosiglitazon 10
Vid otillräcklig blodglukoskontroll med ett peroralt medel Metformin: add SU 4 add meglitinider 8 add akarbos 9 add pioglitazon 9 add rosiglitazon 10 SU: add metformin 2 add akarbos 9 add pioglitazon 9 add rosiglitazon 10
Vid otillräcklig blodglukoskontroll med perorala medel (forts) Insulin i komb med SU o/el metformin 3 Insulin vid otillräckl p.o.-kontroll tvåfasinsulin 3 måltids- ± basal 3 Pioglitazon i komb med annan p.o. 9 Rosiglitazon i komb med annan p.o. 10 Exenatide i komb med annan p.o. 10 DPP4-antagonist m annan p.o. 10
3 4 7 9 Insulinbehandling T2DM NPH-insulin Medellångverkande insulin med snabbt insättande verkan Långverkande analoger vid upprepade hypoglykemier Måltidsinsulinbaserad regim Insulin som monoterapi andrahandsval efter metformin Insulin som monoterapi förstahandsval vid debut Långverkande analoger som förstahandsval
Insulinbehandling - T1DM 1 2 4 9 10 Kortverkande analoger Snabbverkande humaninsulin NPH-insulin Långverkande analoger Insulinpump vid frekvent hyper/hypoglykemi Insulinpump vid otillräcklig glukoskontroll Insulinpump som förstahandsval Insulinpump som förstahandsval vid graviditet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Risk för bröstcancer och behandling med insulin glargin (Lantus)? Läkemedelsverket den 29 juni 2009
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Individ- Individualisering Individualisering Individualisering ualisering Individualisering Individualisering Individualisering Individualisering Individualisering Individualisering Individualisering Individualisering Individualisering
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Diabetes hos äldre Så hög livskvalitet som möjligt Förebygga komplikationer måste vägas mot negativa behandlingseffekter Komplex behandling, heterogenicitet Skillnad i överlevnad, hälsostatus och andra samtidiga sjukdomar medför individuell bedömning
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Allmänt Sjukdomen ofta asymtomatisk vid diagnos. Existerande symtom atypiska: failure to thrive, konfusion, urininkontinens. (Gambert Clin Geriatr Med -90) 2-3 gånger fler polikliniska besök och antal sjukhusdagar. (Damsgaard et al The Frederica study Diabetic med -87) Dubbelt så stor risk att behöva sjukhusvård jämfört med yngre. (Panser et al Mayo Clin Proc -92)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Allmänt Sämre livskvalitet, fler kroniska sjukdomar. (Meneilly et al J Gerontol Med Sci -01 och Hoeymans et al J Gerontol Med Sci -99) 34% har 3 kroniska sjukdomar förutom diabetessjukdomen. (Mayfield Diab in Am -95 sid 577) 80% tyckte att sjukdomen i hög grad hindrade deras aktivitet. (Connell Diabetes Educ -91) Sämre kognitiv funktion, högre incidens av depression (Palinkas et al Diabetic Med -91) och Alzheimer. (Ott et al Diabetologia -96)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Allmänt Förbättrad HbA1c-nivå påverkar kognitiv och affektiv funktion positivt. (Meneilly et al J Gerontol -93 och Gradman et al J Am Geriatr Soc -93) Allvarlig hypoglykemi: associerad främst med SU och insulin, ökar exponentiellt med åldern. (Stepka et al. Agin -93)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fokus på personer i äldreboenden. Granskning av 92 äldreboenden, (½ i SÄBO och ½ ordinärt boende) år 2000 834 pat-journaler,(> 65 år) med tablett- o/e insulinbehandling senaste 4-årsperioden, bl a saknades HbA1c-värden hos 20% (Soc-styr) Genombrott Diabetesvård Skåne 1999 A.Lindberg Diab-sköt Prov från 257 pat, tablett- o/e insulinbehandling medel-hba1c 5% (lägsta 3,5% insulinbeh x 2) Nästan hälften HbA1c < 6%
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fokus på personer i äldreboenden. Personer med diabetes i SÄBO, Norrköping 2002 U-B Löfgren Diab-sköt. (JIM jan 2004) 45 diabetiker, tablett-o/e insulinbehandling, medelålder 84 år(61-96år) Lägre 1/3 HbA1c: Mellersta 1/3 HbA1c: Högre 1/3 HbA1c: 3.6% - 5.3% (n=12) 5.4% - 6.3% (n=16) 6.4% - 8.6% (n=17) Låga glukosvärden ofta under natten och på morgonen.(bensodiazepiner)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fokus på personer i äldreboenden. Personer med diabetes i SÄBO, Laxå 2004 26 diabetiker, tablett-o/e insulinbehandling, medelålder 82,5 år (52-95år), medelduration diabetessjukdom 16,6 år Lägre 1/3 HbA1c: Mellersta 1/3 HbA1c: Högre 1/3 HbA1c: 4,4% - 5.9% (n=8) 6,0% - 7,5% (n=8) 7,6% - 8.9% (n=9) Medel HbA1c 6,8 (1 person ej värde på 6 år)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Fokus på personer i äldreboenden. Följsamheten till ordinerad medicin är hög till följd av apodos-systemet. Födointag är koncentrerat till några få timmar (6-7 timmar) och mängden är mycket varierande. En del minskar i vikt samt har andra komplicerande sjukdomar. Hypoglykemier kan misstolkas som oro eller utslag av demens- eller annan sjukdom.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Vårdstrategi för SÄBO och ordinärt boende Rutiner i allmänhet (måltider, medicinintag e t c)? Kompetensnivå hos kommunens personal? Upprätta individuell vårdplan/målsättning.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING Vårdstrategi för SÄBO och ordinärt boende forts Se över medicinlistan (apodoslistan) OBS! Kostnadseffektivt att förebygga komplikationer jmf att behandla komplikationer HbA1c 1-2 gånger/år (hypo- eller hyperglykemi, enstaka glukostester, dygnsprofil) Årlig läkar-sköterskekontroll ( live )