Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Fullständigt kunskapsunderlag Omvårdnad och rehabilitering vid KOL Bilaga 1
2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd.
Fullständigt kunskapsunderlag Omvårdnad och rehabilitering vid KOL Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrategier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillståndsoch åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inkluderade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med formulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. 3
Innehåll Omvårdnad och rehabilitering vid KOL... 6 Därför belyser vi området... 6 Detta ingår i området... 6 Rad: K03.01... 7 Tillstånd: KOL... 7 Åtgärd: Interprofessionell samverkan... 7 Rad: K03.02... 23 Tillstånd: KOL... 23 Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan... 23 Rad: K03.03... 37 Tillstånd: KOL... 37 Åtgärd: Patientutbildning och stöd i egenvård, individuellt eller i grupp... 37 Rad: K03.05... 61 Tillstånd: KOL, rökare... 61 Åtgärd: Rökstopp... 61 Rad: K03.06... 70 Tillstånd: KOL, BMI < 22... 70 Åtgärd: Nutritionsbehandling, näringsdryck... 70 Schols 1998 [1]... 71 Rad: K03.07... 88 Tillstånd: KOL, ADL-problematik... 88 Åtgärd: Energibesparande tekniker... 88 Rad: K03.08... 101 Tillstånd: KOL, akut exacerbation, respiratorisk acidos... 101 Åtgärd: Non-invasiv ventilation... 101 Rad: K03.09... 115 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, svag inandningsmuskulatur... 115 Åtgärd: Inandningsmuskelträning... 115 Rad: K03.10... 121 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, stabilt skede, dyspné med eller utan sekretproblem... 121 Åtgärd: Motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP)121 Rad: K03.11... 133 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, stabilt skede, genomförd period av konditions- och styrketräning... 133 4
Åtgärd: Ledarstyrd träning för bibehållande av fysisk kapacitet... 133 Rad: K03.12... 142 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, stabilt skede, nedsatt fysisk kapacitet... 142 Åtgärd: Konditions- och styrketräning... 142 Rad: K03.13... 155 Tillstånd: KOL, FEV1 < 50 procent av förväntat värde, stabilt skede, sjunker i syrgasmättnad vid fysisk ansträngning... 155 Åtgärd: Konditionsträning med extra syretillförsel... 155 Rad: K03.14... 166 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, exacerbation, dyspné med eller utan sekretproblem... 166 Åtgärd: Motstånd på utandning, Positive Expiratory Pressure (PEP)166 Rad: K03.15... 172 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, akut exacerbation... 172 Åtgärd: Ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till akut exacerbation... 172 5
Omvårdnad och rehabilitering vid KOL Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa omvårdnad och rehabilitering vid KOL eftersom endast ett fåtal personer med KOL har tillgång till rehabiliteringsinsatser som omfattar patientutbildning, fysisk träning och nutritionsbehandling. Närmare 10 procent av befolkningen beräknas ha KOL och den främsta orsaken är rökning. KOL är ett allvarligt hälsoproblem och för den enskilde patienten är tillståndet handikappande eftersom många får svårt att klara sitt dagliga liv. KOL-sjukdomen innebär problem med andningsvägarna men också problem med andra organsystem samt en stor samsjuklighet. Personer med KOL blir lätt andfådda och de kan inte vara fysiskt aktiva i samma utsträckning som andra. Deras livskvalitet, fysiska kapacitet och fysiska aktivitetsnivå är nedsatt och risken att dö i förtid är stor. Personer med svår eller mycket svår KOL har fler exacerbationer och dessa exacerbationer ökar risken för att ytterligare sänka lungfunktion och funktionell förmåga. De resulterar även i en ökad sjukvårdskonsumtion, sämre hälsorelaterad livskvalitet och ökad risk för förtida död. Cirka en tredjedel av patienterna med KOL är underviktiga, det vill säga har ett BMI < 22. De som är underviktiga har ytterligare sänkt hälsorelaterad livskvalitet samt ännu högre risk för förtida död än andra. Detta ingår i området Riktlinjerna tar upp rehabiliterings- och omvårdnadsaspekter samt effekter av rökstopp. Urvalet består främst av tillstånd och åtgärder för vilka det funnits misstanke om praxisskillnader eller det finns nya resultat sedan riktlinjerna från 2004. Rökstopp är den viktigaste behandlingsåtgärden vid KOL och åtgärden leder till bättre lungfunktion samt färre sjukhusinläggningar. I rehabiliteringsåtgärderna ingår mätning av fysisk kapacitet, fysisk träning i form av konditionsträning, styrketräning och inandningsmuskelträning, andningstekniker för sekretmobilisering, energibesparande arbetssätt samt nutritionsbehandling för underviktiga. I omvårdnadsåtgärderna ingår non-invasiv ventilering vid akut försämring, patientutbildning, en skriftlig behandlingsplan och interprofessionell samverkan. 6
Rad: K03.01 Tillstånd: KOL Åtgärd: Interprofessionell samverkan Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har stor patientnytta eftersom den leder till ökad livskvalitet, förbättrad fysisk kapacitet och minskad dyspné. : Organisatorisk insats.
Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontrolloch interventionsgrupp A Livskvalitet B Funktionell kapacitet: 6MWT C Dyspné: mmrc D Exacerbationer, sjukhusvistelser [1] McCarthy B 2015 (Uppdatering fr 2006) Cochrane Hög kvalitet SÖ inkl 65 RCT 41 RCT från sjukhus, 23 primärvård, 1 från båda Studielängd 12dag 12månr Sista sökning Mars 2014 3822 patienter GOLD I-IV Genomsnittlig ålder 62 år i båda grupperna. K=Usual Care I=Multidisciplinära program med olika professioner som träning (sjg), psyk.stöd (ssk+q), Undervisning (ssk, läk+alla), ADL (AT) SGRQ, CRQ 19 rct CRQ n=1291 Fatigue : Dif. (95%CI)= 0.79 (0.56,1.03) Emotionellt: Dif. (95%CI)= 0.56 (0.34, 0.78) Mastery: Dif. (95%CI)= 0.71 (0.47, 0.95) Dyspné: Dif. (95%CI)= 0.79, (0.56, 1.03) Förbättrad QoL till förmån I-grp. 6MWT 38rct N=1879 Dif. (95%CI)= 43.93 (32.64, 55.21) Förbättrad till förmån för I-grp Ergometercykel 16rct n=779 Dif. (95%CI)= 6.77 (1.89, 11.65) Förbättrad till förmån I-grp Interprofessionell samverkan har effekt på QoL och träningskapacitet. SGRQ n=1146 Total Dif. -6.89, (-9.26, -4.52) Förbättrad QoL till förmån I-grp. [2] Chavannes N 2009 RCT Nederländerna Studielängd 12mån. 152 pat K=n=73 Män 67% Ålder 63år GOLD I-II K=Usual Care I=PR grundat på ATS/ERS riktlinjer. Optimal medicinerings-monitorering, beh plan för exacerb., fortlöpande egenvårds- SGRQ Förändring efter 1 år (95%CI) K= -0.67 (-3.6, 1.6) p=0.56 MRC 1-2% K=68-56 Rel change -18% Andelen förbättrad dyspné minskade Dyspné förbättrades i I-grp QoL förbättrades i I-grp
# Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontrolloch interventionsgrupp A Livskvalitet B Funktionell kapacitet: 6MWT C Dyspné: mmrc D Exacerbationer, sjukhusvistelser Medelhög kvalitet Primärvården I=n=79 Män 59% Ålder 64år GOLD I-II Bortfall n=24 (15%) I: n=11 K: n=13 undervisning med målsättning genom MI. Individuella träningsprogram (minst 3ggr/v á 40min i minst 3mån.) Team: 2 sjg, KOL-ssk, läk.ass., dietist, apotekare, handledande distr läk, logistiker. Teamet träffades en gång per månad. Programmet utgick från patientens individuella behov. I= -4.61(-7.61, -2.0) p=0.001 CCQ Förändring efter 1 år (95%CI) K= +0.06 (-0.7, 0.2) p=0.36 I=0.28 (-0.44, - 0.12) p=0.001 I=64-87 Rel change +36% Andelen förbättrad dyspné ökade MRC 3-4% K=32-44 Rel change +38 Andelen ökade I=36-13 Rel change -64% Andelen minskade
[3] Kruis A, L, 2013 Cochrane Nederländerna Hög kvalitet SÖ inkl. 26 studier Grupp=9 Individ=13 Båda=4 Studielängd 3-24 mån Interprofessionell samverkan väl beskriven # Författare, år Studiedesign Patientpopulation 2997 patienter från 11 länder. Bortfall=låg i 19 studier, 7 klassades som hög varav 1 hade 39%. Sjukhusvård=12, primärvård=8, Både och=5 kommun=1, Ålder =68 år (mean) Kön=68% män. Behandling i kontrolloch interventionsgrupp K=Usual care eller ingen behandling. I=Skulle ingå minst två delar av: pat undervisn till egenvård, personliga mål, behandlingsplan, exacerbation hantering. Fysisk träning/aktivitet, psykosocial, Rökstopp, läkemedel, kostråd, uppföljningar, multidisciplinärt team. Skulle ingå minst två professioner, interventionen skulle vara minst 3 månader. A Livskvalitet SGRQ Dif. (95% CI) = - 3.71(-5.83, -1.59) Till förmån för I-grp. CRQ 4 områden, Dyspné, Fatigue, känslomässigt, behärska. Signifikant förbättring till förmån för I- grp. B Funktionell kapacitet: 6MWT 6MWT Förändring I-grp= - 1.4 113.1 Förändring K-grp= - 28 38. Dif. (95% CI) = 43.86 (21.83, 65.89) Förbättring till förmån för I-grp. C Dyspné: mmrc mmrc I-grp= -0.2-0.9 K-grp= -0.66 0.1 Dif (95% CI) = - 0.30 (-0.48, -0.11) Minskade till förmån för I-grp. D Exacerbationer, sjukhusvistelser Antal exacerb. I-grp=111+2.78 K-grp=207+2.16 Ingen skillnad mellan grupperna Blandat individuellt och i grupp. GOLD=I-IV FEV1: 44% (mean)
[4] Blackstock, F. C, 2014 Australien Medelhög kvalitet [5] Kruis AL 2014 Nederländerna Hög kvalitet RCT Grupp undervisning Studielängd 12 månader RCT Både individuellt och i grupp Interprof samverkan väl beskriven # Författare, år Studiedesign Patientpopulation 267 patienter randomiserades 149 slutförde Bortfall ca 45% Öppen mott sjh. Ålder 72 år båda grp Kön I-grp=89 män, 52 kvinnor K-grp=72 män, 54 kvinnor. GOLD III 1086 patienter från 40 vc i primärvården Bortfall ca 10% efter 1 år och ca 25% efter två år. Ålder: I-grp= Behandling i kontrolloch interventionsgrupp K-grp=Fysisk träning 16 ggr på 8 v utifrån ett standard protokoll. Syrgas användes under träning. Deltagarna fick broschyr som illustrerade träningen samt en dagbok. De uppmanades att göra övningarna fem ggr/v. I-grp=Samma fysiska träning som i K-grp men det lades på pat undervisning på de 16 tillfällena. Pat.underv. utfördes enligt internat. guidelines innehållande sjukdomskunskap, läkemedel med inh teknik, syrgas i hemmet, sex, energibesparing, egenvård vid exacerbationer, hantera andfåddhet, ångest o stress, resurser från kommunen, urininkontinens, andningso hostteknik, svälja och äta, kostråd. K-grp: usual care. I-grp:Distr läk + nurse practitioners + fysioter. Ingick I teamet. Dietist och lungläkare kunde ansluta om de visade intresse. Teamets kurs: utföra och tolka spirometri, bedömning av grad av sjukdom, A Livskvalitet CRQ Dyspné (95% CI)=- 0.7 (-2.0, 0.7) Fatigue (95% CI) = -0.1 (-1.3, 1.0) Känslomässig (95%CI)= 1.0 (-0.9, 2.9) Behärskning (Mastery) (95%CI)= 0.8 (-0.4, 1.9) Ingen skillnad mellan grupperna men statistiskt signifikanta förbättringar inom båda grupperna. CCQ Ingen skillnad mellan grupperna Dif. (95%CI )= - 0.01 (-0.10, 0.08) B Funktionell kapacitet: 6MWT 6MWT I-grp= 42 m K-grp= 46 m MD (95%CI)= 16,5 (- 9,0, 41,9) Ingen skillnad mellan grupperna men statistiskt signifikanta förbättringar inom båda grupperna. C Dyspné: mmrc mmrc I-grp=35% förbättrades K-grp=28% förbättrades Ingen skillnad mellan grupperna mmrc Ingen skillnad mellan grupperna Dif. (95%CI)= 0.04 (-0.09, 0.18) D Exacerbationer, sjukhusvistelser Sjh-vistelser I-grp=Baseline 90, 12 mån 55. K-grp= Baseline 87, 12 mån 54. P=0.342 Ingen skillnad mellan grupperna. Inom grupperna signifikant förändring p<0.001 Exacerb. Medelsvåra: Dif. (95%CI)= 1.22 (0.97, 1.54) till fördel K-grp. Svåra: Dif.(95%CI )=1.20 Vad är det som ger effekten? Samma fysioterapeut som hade hand om båda grupperna. Visserligen fler yrkesprofessioner inblandade men kan tänkas att det gavs undervisning vid träningen, som motivation till att göra övningarna. Studielängd 24 månader men redovisar bara resultat efter 12 mån? Exacerbationerna konstigt, i text står det att det inte var någon skillnad, i
Studielängd 24 mån # Författare, år Studiedesign Patientpopulation 68.2. K-grp=68.4 Kön: I-grp= 50.5% män K-grp= 57.3% män. GOLD I-IV Behandling i kontrolloch interventionsgrupp genomgång av internationella guidelines, MI för en hälsosammare livsstil och rökslutarstöd. Skriftliga beh.planer som innehöll hur man hanterar exacerbationer, uppmuntra till regelbunden motion samt guidelines på att reaktivera fysisk aktivitet, samarbete med sjukhusvård, och instruktioner i näringstillstånd. Tillsammans gjorde de en praktisk implementationsplan. Personcentrerad vård, individuellt anpassad och kom på sina regelbundna återbesök. A Livskvalitet B Funktionell kapacitet: 6MWT C Dyspné: mmrc D Exacerbationer, sjukhusvistelser (0.78, 1.84) till fördel K-grp. Sjukhusvård, dagar: Ingen skillnad mellan grupperna 95% CI 0.2 (-4.3, 4.3) tabellen signifikanta resultat i 95%CI? Förkortningar: CCQ COPM CRQ FIS IPAQ MRC SGRQ 6MWT SMAS Clinical COPD Questionnaire Canadian Occupational Performance Measure Chronic Respiratory Questionnaire Fatigue Impact Scale International Physical activity questionnaire Medical Research Council Saint George Respiratory Questionnaire 6-Minutes Walking-test Self-management Ability-Scale-30
Summering av effekt och evidensstyrka Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) A Livskvalitet #1, #2, #3, #4, #5 n=8324 #1=0 #2=-0.67 (-3.6,1.6) p=0.56, SGRQ 0.06 (-0.7, 0.2) p=0.36, CCQ #3= 0 #4= CRQ: Dyspné 17.8, Fatigue 17.5, emotion 36.7, mastery 22.5 #5=CCQ: 0.03 (95%CI -0.03, 0.09) SGRQ: 0.33 (95% CI -0.78, 1.43) #1= SGRQ Dif. -6.89, (95%CI -9.26, -4.52) till förmån för I-grp #2=3.94 skalsteg skillnad mellan grp, till förmån för I-grp, p=0.001, SGRQ -0.22 skalsteg skillnad mellan grp till förmån för I-grp, p=0.001, CRQ #3=SGRQ (95% CI)= -3.71 (-5.83, - 1.59) till förmån för I- grp CRQ: Signifikant förbättr. I I-grp. #4=CRQ: Dyspné -0.7 (-2.07, 0.7) Fatigue: -0.1 (-1.3, 1.0), mastery 0.8 (-0.4, 1.9). Ingen skillnad mellan grp men inom grp. #5=CCQ: -0.01 (- 0.10, 0.08) Ingen skillnad mellan grp. ++++ Starkt vetenskapligt underlag att interprofessionell samverkan förbättrar livskvaliteten upp till 12 månader efter intervention. Slutsatsen grundar sig på 6971 pat som uppvisar en effekt av interprofessionell samverkan mot 1353 som ej visar effekt. B Funktionell kapacitet: 6MWT #1(H), #3(H), #4(M), n=7086 #1=?m #3=43.86 #4= 28% #1= 43.93 (95%CI 32.64, 55.21) förbättrad till förmån för I-grp. ++++ Starkt vetenskapligt underlag att interprofessionell samverkan förbättrar funktionell kapacitet Slutsatsen grundad på 6819 pat som hade effekt mot 267 som ej
#3= 43.86 (95% CI 21.83, 65.89) förbättrad till förmån för I- grp. #4= 16.5 (95% CI - 9.0, 41.9) Ingen skillnad hade effekt C Dyspné: mmrc #2(M), #3(H), #4(M), #5(H) n=4502 #2=-18% #3= -0.66 0.1 #4= 28% #5=? #2=36% förbättrades #3= -0.30 (95%CI -0.48, -0.11) till förmån I-grp #4=Ingen skillnad mellan grp #5= 0.04 (95%CI -0.09, 0.18) Ingen skillnad ++++ Starkt vetenskapligt underlag att interprofessionell samverkan förbättrar dyspné Slutsatsen grundar sig på 3149 pat, som uppvisar effekt av interprofessionell samverkan mot 1353 som inte visar effekt. D Exacerbationer, sjukhusvistelser #3(H), #4(M), #5(H), n=4350 #3= 2.16 #4= -33 st #5= 1.20 #3= -0.062, Ingen skillnad mellan grp #4=(sjukhusvistelser) 2 Ingen skillnad mellan grp #5= (sjukhusvistelser) 0.2 (95%CI -4.3, 4.3) Ingen skillnad mellan grp (exacerbationer) Medelsvåra: ++++ Starkt vetenskapligt underlag för att interprofessionell samverkan inte minskar antalet exacerbationer eller sjukhusvistelser Slutsatsen grundar sig på 4350 pat, som visar samma resultat ingen skillnad mellan grp i sjukhusvistelser. Färre exacerbationer i K-grp, slutsats 1086 patienter. 1.22 (95%CI 0.97, 1.54) till fördel K-grp. Svåra: 1.20 (95%CI 0.78, 1.84) till fördel K-grp.
Evidensgradering enligt GRADE et: HRQoL #1(H), #2(M), #3(H), #4(M), #5(H) n=8324 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ 2 SÖ, 3 RCT Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika stadier, olika längd Viss heterogenitet (ev. avdrag) x program, olika program, olika formulär QoL, grupp Bekymmersam heterogenitet (-1) o individuell beh blandat Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x En stor studie anger att studielängd är 24 mån men rapporterar enbart resultat från 12 mån. Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Alternativ Inte relevant Ja (+1-2) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) Ange ev. uppgradering x ++++ ++++ Starkt vetenskapligt underlag att interprofessionell samverkan förbättrar HRQoL upp till 12 månader efter intervention
et: 6MWT #1(H), #3(H), #4(M), n=7086 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ 2 SÖ, 1 RCT Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika program, olika Viss heterogenitet (ev. avdrag) x professioner ingående i teamet men i Bekymmersam heterogenitet (-1) stort sett samma deltagare, olika studielängd, Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++++ ++++ Starkt vetenskapligt underlag att interprofessionell samverkan ökar funktionell kapacitet.
et: mmrc Dyspné: #2(M), #3(H), #4(M), #5(H) n=4502 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 SÖ, 3 RCT Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) 2 hög kvalitet och 2 medelkvalitet Vissa begränsningar (ev. avdrag) x Överensstämmelse Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x x x Olika program, olika ingående i teamet men i stort sett samma deltagare, olika studielängd, ++++ ++++ Starkt vetenskapligt underlag för att interprofessionell samverkan minskar dyspné.
et: Exacerb.,Sjukhusvistelser #3(H), #4(M), #5(H), n=4350 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ 1 SÖ, 2 RCT Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (- 2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika program, olika Viss heterogenitet (ev. avdrag) x ingående i teamet men i stort sett Bekymmersam heterogenitet (-1) samma deltagare, olika studielängd, Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x x ++++ ++++ Starkt vetenskapligt underlag för att interprofessionell samverkan inte minskar antalet exacerbationer eller sjukhusvistelser
Beskrivning av tillstånd och åtgärd KOL-problematik rör huvudsakligen andningsvägarna men sjukdomen genererar en omfattande samsjuklighet med ett flertal symtom som ger fysiska och känslomässiga försämringar. Interprofessionella interventioner är relevanta eftersom det är många olika områden som berörs av patientutbildningen; kunskap om egenvård i KOL, kostråd, ångest- och stresshantering, energibesparande tekniker, rökslutarstöd samt fysisk aktivitet och träning. Interprofessionell samverkan kan bestå av sjuksköterskor, läkare, fysioterapeuter, dietister, arbetsterapeuter och kuratorer eller psykologer som arbetar tillsammans där var och en bidrar med sin specifika yrkeskunskap. Det är oftast sjuksköterskan som är gruppledare och samordnare av teamet. Utifrån svårighetsgrad på sjukdomen kan olika kombinationer förekomma. Vid lindrigare sjukdom kanske enbart sjuksköterska och fysioterapeut och vid svårare sjukdom kan det finnas behov av att alla deltar i teamet. Viktigt är att patienten själv ingår som en deltagare i den interprofessionella samverkan. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL ger samverkan i interprofessionella team jämfört sedvanlig vård av enskilda vårdgivare förbättrad livskvalitet (starkt vetenskapligt underlag) ökad funktionell kapacitet (starkt vetenskapligt underlag) minskad dyspné (starkt vetenskapligt underlag) ingen minskning av antalet exacerbationer eller sjukhusvård (starkt vetenskapligt underlag). Effekterna ses som kliniskt relevanta och kvarstår i åtminstone 24 månader som var den längsta studielängden. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av interprofessionell samverkan på tillfredsställelsen med utförande av dagliga aktiviteter, mortalitet och sjukdomskunskap vid KOL. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 5 studier [1-5], varav 2 är systematiska översikter och 3 är randomiserade kontrollerade studier. Slutsatserna baseras på 8 324 personer för hälsorelaterad livskvalitet, 7 086 personer för funktionell kapacitet, 4 502 personer för dyspné och 4 350 personer för antalet exacerbationer och sjukhusvistelser. I granskningen har endast de studier som definierat vilka yrkesprofessioner som deltagit i den interprofessionella samverkan tagits med. Interventionsgrupperna har fått patientutbildning som innefattar kunskap om KOL, kostråd, ångest- och stresshantering, energibesparande tekniker,
rökslutarstöd samt fysisk aktivitet och träning. Den interprofessionella samverkan har inkluderat sjuksköterskor, läkare, dietister, kuratorer eller psykologer, arbetsterapeuter samt fysioterapeuter. Kontrollgrupperna har fått traditionell vård. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Interprofessionell samverkan innebär en måttlig kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med sedvanlig vård (viss evidens), men åtgärden behöver definieras tydligare för en exakt beräkning av kostnad. Referenser 1. McCarthy, B, Casey, D, Devane, D, Murphy, K, Murphy, E, Lacasse, Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2:CD003793. 2. Chavannes, NH, Grijsen, M, Akker, M, Schepers, H, Nijdam, M, Tiep, B, et al. Integrated disease management improves one-year quality of life in primary care COPD patients: a controlled clinical trial. Primary Care Respiratory Journal; 2009. s. 171-6. 3. Kruis, AL, Smidt, N, Assendelft, WJ, Gussekloo, J, Boland, MR, Rutten-van Molken, M, et al. Integrated disease management interventions for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 10:Cd009437. 4. Blackstock, FC, Webster, KE, McDonald, CF, Hill, CJ. Comparable improvements achieved in chronic obstructive pulmonary disease through pulmonary rehabilitation with and without a structured educational intervention: A randomized controlled trial. Respirology (Carlton, Vic); 2014. s. 193-202. 5. Kruis, AL, Boland, MR, Assendelft, WJ, Gussekloo, J, Tsiachristas, A, Stijnen, T, et al. Effectiveness of integrated disease management for primary care chronic obstructive pulmonary disease patients: results of cluster randomised trial. Bmj. 2014; 349:g5392. Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-21, 2013-04-18 (slutsökning 150216) Ämne: KOL Interprofessionell samverkan Kvantitativa studier Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] OR obstructive pulmonary disease[tiab] OR copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab] 2. ((interdisciplinary[tiab] OR multidisciplinary[tiab] OR integrated care[tiab] OR integrated disease management[tiab] OR integrated management[tiab] OR rehabilitation[ti])) 37034 101338
3. 1 AND 1109 4. Filters: Meta-analysis, English 21 (4) 5. Filters: Randomized controlled trials, English 132 (19) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-21, 2013-04-18 (slutsökning 150216) Ämne: KOL Interprofessionell samverkan Kvalitativa studier Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] OR obstructive pulmonary disease[tiab] OR copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab] 2. (("Nursing Methodology Research"[Mesh] OR "Qualitative Research"[Mesh] OR "Interviews as Topic"[Mesh] OR "Anthropology, Cultural"[Mesh])) OR (audiorecording*[tiab] OR constant comparative method[tiab] OR content analysis[tiab] OR ethnogra*[tiab] OR ethogra*[tiab] OR experience[tiab] OR field note*[tiab] OR field study[tiab] OR field studies[tiab] OR finding*[tiab] OR focus group*[tiab] OR grounded theory[tiab] OR hermeneutic*[tiab] OR life quality[tiab] OR lifequality[tiab] OR lived experience[tiab] OR narrative analysis[tiab] OR narrative*[tiab] OR observational method*[tiab] OR participant observation*[tiab] OR phenomenogra*[tiab] OR phenomenolog*[tiab] OR qualitative*[tiab] OR thematic analysis[tiab] OR interview*[tiab]) 3. ((interdisciplinary[tiab] OR multidisciplinary[tiab] OR integrated care[tiab] OR integrated disease management[tiab] OR integrated management[tiab] OR rehabilitation[ti])) 4. 1 AND 2 AND 3 173 37034 2038034 101338 5. 15 Filters: English, Reviews 6. 15 Filters: English, Randomized controlled trial 31 (7) 16 (8) Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-05-22 (slutsökning 150216) Ämne: KOL Interprofessionell samverkan Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees OR "obstructive pulmonary disease" or copd or "obstructive lung disease":ti,ab,kw CDSR:100 DARE:197 Central:7351 HTA:69
2. interdisciplinary or multidisciplinary or "integrated care" or "integrated disease management" or "integrated management":ti,ab,kw or rehabilitation:ti CDSR:107 DARE:237 Central:5266 HTA:125 3. 1 AND 2 CDSR:5 (1) DARE:15 (7) Central:463 (64) HTA:8 (0) 4. interdisciplinary or multidisciplinary or "integrated care" or "integrated disease management" or "integrated management":ti,ab,kw CDSR:57 DARE:49 Central:1696 HTA:25 5. 1 AND 4 CDSR:1 DARE:0 Central:71 HTA:1 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade
Rad: K03.02 Tillstånd: KOL Åtgärd: Skriftlig behandlingsplan Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till ökad kunskap om egenvård samt en tidigare upptäckt och behandling av exacerbationer.
Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Akut behandling+mortalitet+ Användning av läkemedel HRQoL Kunskap i egenvård Funktionell kapacitet + lungfunktion Nöjd med vården 1. Walters JAE 2010 Nya Zeeland, Nederländerna, Southern Tasmanien Hög kval SÖ inkl 5 RCT Studielängd 6-12 mån Sista sökning juli 2009 574 patienter med KOL enl definition ATS, rökare i mer än 10 pack-år och FEV 1/FVC ratio <65-70%. Minst en exacerbation inom de sista 12 månaderna. Ålder: M= 60-71 år Fler män GOLD III-IV Sämre QoL K: Usual Care I: Skriftliga behandlingsplaner och broschyrer över rökstopp, andningsteknik, nutrition, träning, host-teknik, medicinering, inh.teknik och kontaktuppgifter till vårdcentralen. Specialistutb. sjuksköterska gav undervisning i hur man hanterade exacerbationer vid ett utb.tillfälle. Beh.planen: tidig upptäckt av exacerbation, påbörja beh med oral kortison/antibiotika och öka inh steroider samt ta kontakt med distr läkare. akutbesök 2 RCT, n=156 Genomsnittlig förändring 0.37 (KI: -0.50, 1.24) Ingen signifikant skillnad i akutbesök Minskad frekvens av att tillkalla ambulans i I-grp (1.70 [95%CI 0.17, 3.23]) Mortalitet 3 RCT, n=391 Ingen skillnad mellan grupperna, OR 1.66 (KI: 0.73, 3.79) Läkemedel 2 RCT, n=156 Genomsnittlig förändring 0.74 (KI: 0.12, 1,35) Statistiskt signifikant att pat. använde sitt kortison vid försämring. Däremot ingen signifikant förändring när det gällde antibiotika. SGRQ 4 RCT, n=412 Genomsnittlig förändring 0,54 (KI: - 1,98, 3,05) Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. SF-36 1 RCT, n=90, Signifikant skillnad till förmån för beh plan i två domäner. generell psykisk hälsa MD 6.30 (KI:0.64, 11.96) och smärta/värk MD 18,50 (KI: 6,14, 30.86) HADS: Ångest/depr skattning 1 RCT n=154 Ej sign skilln COPD-SMI 1 RCT n=154 Sign skillnad i kunskap om egenvård till förmån för I-grp. Upptäckt av symtom tidigt MD 1.10 (KI: 0.75, 2.85). Att agera vid tidiga symtom sign. skillnad till förmån för beh.plan MD 2.30 (KI:0.96, 3.64) Egentillverkat formulär 1 RCT n=111 Kunskap egenvård ingen signifikant skillnad. (Utvärdering efter 6 månader) Symtom skattning 1RCT, ingen skillnad mellan grp. FK=stegr äknare 1 RCT n=112. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Lungfunktion 2 RCT n=179 Ingen stat sign skillnad MD 2.00 (KI:- 1.89, 5.89) OCSQ-P 1 RCT n=111 Ingen stat. sign. skillnad mellan grupperna. MD -1.10 (KI:-3.47, 1.27) Konklusion: användning av skrivna behandlingsplaner inklusive patientundervisning av specialistssk resulterar i en ökad egenvårdsförmåga att upptäcka och reagera adekvat på tidiga symtom på exacerbationer. Det fanns otillräckligt vetenskapligt underlag för att visa att det förbättrade QoL eller besök hos hälso- o sjukvården. Inom grupperna visade det skillnad.
# Författare, år Studiedesign Patientpopulation Exacerbationer Behandling av exacerbation Sjukbesök Behandling i kontroll- och interventionsgrupp 2. Sedeno M 2009 Canada Medel kval RCT Studielängd 12mån. 166 pat. med KOL stadium III-IV som haft minst en exacerbation det sista året. Ålder 69-76 år, de flesta äldre, lågutbildade och var begränsade p g a dyspné. K: Usual Care, inga skriftliga beh planer. Läkarkontakt. I: Egenvårdsprogram om 7 tillfällen, Living Well with COPD inkluderande en skriftlig behandlingsplan som innehöll ordination på kortison och antibiotika att börja med i händelse av exacerbation, summering av program (focus på exacerb.) kontaktuppg., lm-beh vardaglig, preventivt hälsobeteende, symtommedvetenhet, stressfaktorer, infektionsprofylax, agera vid akuta situationer. Egenvårdsprogrammet undervisades av Case Manager (sjuksköt?) tillsammans med läkare. Innehåll: basalt om KOL, andnings-, avslappnings-, och energibesparande tekniker, medicinering, inhalationsteknik samt användandet av beh.-planen. Antal I: n=278, K: n=328 Fler än 3 I: 62.3% K: 67.9% Ingen stat sign skillnad. Ab+kortison I: 54.4% K:34.8% Stat sign. I K-grp fler som fick förvärrade symtom om de bara beh med ab eller ingen beh alls. Beh inom 3 dagar från symtomupptäckt I: 70.2% K: 60.2% Ej sign Risk för sjukbesök I: 17.2% K: 36.3% Akutbesök I: 29.9% K: 54.4% Oplanerade läkarbesök I: 8.2% K: 30.9% Stat sign Konklusion: Ett egenvårdsprogram som inkluderar en skriftlig behandlingsplan är effektivt för att hjälpa patienterna att upptäcka tidiga symtom och genast påbörja behandling vilket reducerar antalet sjukbesök och akutbesök. 25
Telefonuppföljning 1g/v under den 2 mån långa undervisningstiden och sedan 1 g/mån. Båda grp: Dagbok # Författare, år 3. Trappenburg J 2011 Nederländerna Hög kval RCT, multicenterstudie från 8 regionsjukhus och 5 vårdcentraler Studielängd 6 mån. Studiedesign Patientpopulation 193 patienter med KOL stadium I-IV. 65-76 år lika fördelning kvinnor och män. I huvudsak lågutb. och ensamboende. Inklusion: Rökare 15 packår, stor begränsning av sin KOL, regelbunden beh med luftrörsvidgare. Behandling i kontroll- och interventionsgrupp K: Usual Care I: Usual Care + skriftlig behandlingsplan. Innehåll: Färgkodning Grön=stabil Gul=temporärt eller milda symtom Orange=medelsvår a eller mer bestående symtom Rött=akut eller hotande situation Egenvårdsbeh ab+orala steroider samt erbjöds kontakta ssk vid frågor. Telefonkontakt efter 1 och 4 mån. Båda grp UC innebar standard enligt GOLD guidelines. Alla fick undervisning av specialist ssk om vaccination, att optimera lm-beh, Livskvalitet SGRQ I: -0.4 K: 1.2 MD -0.8 (KI: 4.1, 2.4) ej sign skillnad Ångest/depr HADS I: -0.4 till -0.2 K: -0.4 till -0.3 MD 0.0 (KI: - 0.7 till 1.0) Ingen sign skillnad Självkänsla/självständ ighet vid exacerb Upptäckt I: -0.4 K: 0.3 MD -0.8 (KI: -1.0 till -0.4) Stat signifikant skillnad till förmån för I-grp. Reaktion I: -0.7 K: 0.2 MD -1.0 (KI: -1.3 till -0.7) Stat signifikant skillnad till förmån för I-grp Återhämtning efter exacerb CCQ I: 8.7+6.5 dagar K: 10.9 +8.1 dagar Skillnad -3.68 dagar (KI: -7.32, - 0.04) Antal exacerbationer+ symtomskattning Exacerb I: 128 rapporterades snabbare 2.9 dagar (KI:2.4, 3.5) K: 136 Symtomskattning I: 22% Lägre symtomintensitet K: 30% Sign Konklusion: Skriftlig beh plan tillsammans med egenvårdsundervisning av ssk kan minska påverkan på hälsostatusen av exacerbationer och tenderar att påskynda återhämtningsfasen. 26
inh-teknik, träning, kostråd, rökstopp och hantering av exacerbationer. Alla förde dagbok över exacerbationer. Symtom beskrevs som stora vid dyspné, ökad sputum (färg o volym), mindre (hosta, pip, feber, ÖLI, ont i halsen) Förkortningar: SGRQ SF-36 COPD-SMI OCSQ-P Ab HADS CCQ Saint George Respiratory Questionnaire Short Form-36 COPD Self-management Interview Outpatient clinic satisfaction questionnaire - Pulmonology Antibiotika Hospital Anxiety and Depression Scale Clinical COPD Questionnaire 27
Summering av effekt och evidensstyrka Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) A Livskvalitet #1, #3. n=767 #1=0-2 #3=1.2 #1=0.54 (95%CI -1.98, 3.05) Ingen skillnad mellan grp #3= -0.8 (95%CI 4.1, 2.4) Ingen sign skillnad +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag att behandlingsplaner ej ger effekt på livskvalitet. B Exacerbationer, sjukbesök: #1, #2, #3. n=933 #1=0 #2= +50 (antal) #3= +8 (antal) +8% (Symtomskattn.) #1= 2.30 (hantera lätta exacerb.) (95%CI 0.96, 3.64) till fördel beh.plan. 1.50 (hantera svåra exacerb.) (95%CI 0.47, 2.53) till fördel beh.plan. Ingen skillnad i sjukbesök #2= 19.6 fler beh mot exacerb. I I-grp. p<0.001 Akutbesök: -25% i I- grp p<0.001 Oplan. Läkbesök: -23% i Igrp p<0.001 #3= 2.9 dag (exacerb rapporterades snabbare av I-grp) (95%CI 2.4, 3.5) Symtomskattning 8% skillnad till förmån för I-grp p=0.03 +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag för att skriftlig behandlingsplan tillsammans med ssk undervisning är effektivt för att pat ska upptäcka och beh exacerbationer i tid. 28
C Kunskap i egenvård: #1, #3, n=767 #1=? #3=0.3 (upptäckt) 0.2 (reaktion) #1= 1.10 (upptäckt) (95%CI 0.75, 2.85) till fördel beh.plan. 2.30 (reaktion) (95%CI 0.96, 3.64) till fördel beh.plan. #3= -0.8 (upptäckt) (95%CI -1.0, -0.4) till fördel beh.plan. -1.0 (reaktion) (95%CI -1.3, -0.7) Till fördel beh.plan +++ Måttligt starkt vetenskapligt stöd för att beh.planer tillsammans med ssk patientundervisning har effekt för förbättrad kunskap i egenvård. 29
Evidensgradering enligt GRADE et: Livskvalitet: #1(H), #3(H). n=767 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) 0 Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) 0 Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olikheter i undervisningsprogram och hur behand- Viss heterogenitet (ev. avdrag) -1 lingsplanerna Bekymmersam heterogenitet (-1) skrevs/presenterades Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) 0 Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) 0 Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) 0 Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant 0 Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag att behandlingsplaner ej ger effekt på livskvalitet.
et: Exacerbationer, sjukbesök: #1(H), #2(M), #3(H). n=933 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) 0 Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) 0 Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olikheter i undervisningsprogram och hur behand- Viss heterogenitet (ev. avdrag) -1 lingsplanerna Bekymmersam heterogenitet (-1) skrevs/presenterades Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) 0 Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) 0 Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) 0 Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant 0 Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) +++ Måttligt starkt vetenskapligt underlag för att skriftlig behandlingsplan är effektivt för att patient ska upptäcka och behandla exacerbationer i tid 31
et: Kunskap i egenvård: #1(H), #3(H) n=767 Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (- 1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olikheter i undervisningsprogram och hur behand- Viss heterogenitet (ev. avdrag) lingsplanerna skrevs/presenterades Bekymmersam heterogenitet -1 (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) 0 Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) 0 Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant 0 Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) 0 0 x +++ Måttligt starkt vetenskapligt stöd för att behandlingsplaner har effekt för förbättrad kunskap i egenvård. 32
Beskrivning av tillstånd och åtgärd Exacerbationer är starkt förknippade med svårighetsgrad vid KOL och en stor faktor till försämring i lungfunktion och funktionell förmåga. De resulterar även i en ökad sjukvårdskonsumtion och försämrad hälsorelaterad livskvalitet. Oftast kan de hanteras genom en tidig upptäckt och tidig reaktion med insättande av läkemedel som perorala steroider eller antibiotika samt en ökning av beta-2-stimulerare. Att använda behandlingsplaner är att uppmuntra till tidig intervention av exacerbationerna. Hur allvarligt är tillståndet?. Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL ger förskrivning av en egenvårds- eller behandlingsplan utöver sedvanlig vård ingen ökad livskvalitet (måttligt starkt vetenskapligt underlag) en tidigare upptäckt och behandling av exacerbationer (måttligt starkt vetenskapligt underlag) förbättrad kunskap i egenvård (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Effekt av behandlingsplaner visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna på antal sjukbesök (akut- och sjukhusvistelser) vilket kan bero på att interventionsgruppen som fått behandlingsplan har instruerats att söka vård tidigare vid symtom. Inom interventionsgrupperna påvisas en minskning av sjukvård. En signifikant lägre frekvens av att tillkalla ambulans ses i interventionsgruppen (1,70, konfidensintervall 0,17 3,23) [1]. Effekten av behandlingsplaner tillsammans med sjuksköterskans egenvårdsundervisning är av klinisk betydelse eftersom tidigare symtomupptäckt med reaktion på snabbare behandling har positiv påverkan på patientens funktion i det dagliga livet. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Resultatet visade ingen ökning av mortaliteten när behandlingsplaner tillsammans med sjuksköterskans egenvårdsundervisning användes (ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna, odds ratio 1,66, konfidensintervall 0,73 3,79) [1]. Vilka studier ingår i granskningen? Nyttan av behandlingsplan har utvärderats i 1 systematisk översikt och 2 randomiserade kontrollerade studier [1-3], Slutsatserna baseras på 767 personer för livskvalitet, 933 personer för exacerbationer och sjukbesök samt 767 personer för kunskap i egenvård. Interventionsgrupperna har fått något skilda behandlingar med olika innehåll i egenvårdsundervisningen, längd på program, utseende på behandlingsplan och uppföljningstid. Sammanfattningsvis har de, av specialistutbildad sjuksköterska, fått skriftliga behandlingsplaner samt egenvårdsundervisning i exacerbationshantering med läkemedel; inhalationsteknik; träning; kostråd; rökstopp och stresshantering av olika grad. Kontrollgrupperna har fått tradi- 33
tionell vård med egenvårdsundervisning men utan skriftliga behandlingsplaner alternativt enbart traditionell vård. En uppdaterad litteratursökning har gjorts 2015-02-25. Socialstyrelsens bedömning är dock att slutsatserna är oförändrade. Den nya litteraturen är tillagd i referenslistan [4]. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Walters, JA, Turnock, AC, Walters, EH, Wood-Baker, R. Action plans with limited patient education only for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (5):CD005074. 2. Sedeno, MF, Nault, D, Hamd, DH, Bourbeau, J. A self-management education program including an action plan for acute COPD exacerbations. COPD. 2009; 6(5):352-8. 3. Trappenburg, JC, Monninkhof, EM, Bourbeau, J, Troosters, T, Schrijvers, AJ, Verheij, TJ, et al. Effect of an action plan with ongoing support by a case manager on exacerbation-related outcome in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax. 2011; 66(11):977-84. 4. Choi, JY, Chung, H-IC, Han, G. Patient outcomes according to COPD action plan adherence. Journal of Clinical Nursing. 2014; 23(5/6):883-91. Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-04-18 (slutsökning 150225) Ämne: KOL behandlingsplan, Kvantitativa studier Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] OR obstructive pulmonary disease[tiab] OR copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab] 2. (("Patient Care Planning"[Mesh] OR action plan[ti] OR care plan[ti] OR treatment plan[ti])) 3. 37034 50560 4. 1 AND 2 201 5. 3 Filters: Reviews, English 6. 3 Filters: Randomized controlled trials 37 (5) 17 (3) 34
*) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 2013-03-21, 2013-04-18 (slutsökning 150225) Ämne: KOL behandlingsplan, Kvalitativa studier Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] OR obstructive pulmonary disease[tiab] OR copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab] 2. (("Nursing Methodology Research"[Mesh] OR "Qualitative Research"[Mesh] OR "Interviews as Topic"[Mesh] OR "Anthropology, Cultural"[Mesh])) OR (audiorecording*[tiab] OR constant comparative method[tiab] OR content analysis[tiab] OR ethnogra*[tiab] OR ethogra*[tiab] OR experience[tiab] OR field note*[tiab] OR field study[tiab] OR field studies[tiab] OR finding*[tiab] OR focus group*[tiab] OR grounded theory[tiab] OR hermeneutic*[tiab] OR life quality[tiab] OR lifequality[tiab] OR lived experience[tiab] OR narrative analysis[tiab] OR narrative*[tiab] OR observational method*[tiab] OR participant observation*[tiab] OR phenomenogra*[tiab] OR phenomenolog*[tiab] OR qualitative*[tiab] OR thematic analysis[tiab] OR interview*[tiab]) 3. (("Patient Care Planning"[Mesh] OR action plan[ti] OR care plan[ti] OR treatment plan[ti])) 4. 1 AND 2 AND 201 37034 2038034 50560 5. Filters: English 39 (6) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: 2013-05-22 (slutsökning 150225) Ämne: KOL Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan (rad 149) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees OR "obstructive pulmonary disease" or copd or "obstructive lung disease":ti,ab,kw 2. MeSH descriptor: [Patient Care Planning] explode all trees OR "action plan" or "care plan" or "treatment plan":ti CDSR:100 DARE:197 Central:7351 HTA:69 CDSR: 24 DARE:84 Central:1050 HTA:30 3. 1 AND 2 CDSR: 2 (0) DARE:1 (0) Central:29 (6) HTA:0 (1) 35
*) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 2013-04-18 Ämne: KOL Gemensam (mellan vårdgivare och patient) behandlingsplan (rad 149) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MH (MH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive+") 6467 2. FT/TI, AB TI ( "obstructive pulmonary disease" OR copd OR "obstructive lung disease" ) OR AB ( "obstructive pulmonary disease" OR copd OR "obstructive lung disease" ) 7661 3. 1 OR 2 8683 4. MH (MH "Grounded Theory") OR (MH "Anthropology, Cultural") OR (MH "Qualitative Studies+") OR (MH "Thematic Analysis") OR (MH "Content Analysis") OR (MH "Observational Methods+") OR (MH "Constant Comparative Method") OR (MH "Field Notes") OR (MH "Field Studies") OR (MH "Narratives") OR (MH "Audiorecording") OR (MH "Focus Groups") 5. FT/TI, AB audiorecording* OR "constant comparative method" OR "content analysis" OR ethnogra* OR ethogra* OR experience OR "field note*" OR "field study" OR "field studies" OR finding* OR "focus group*" OR "grounded theory" OR hermeneutic* OR "life quality" OR lifequality OR "lived experience" OR "narrative analysis" OR narrative* OR "observational method*" OR "participant observation*" OR phenomenogra* OR phenomenolog* OR qualitative* OR "quality of life" OR "thematic analysis" 99893 341199 6. 4 OR 5 344675 7..(MH "Patient Care Plans") 2599 8..TI ("action plan" OR "care plan" OR "treatment plan") 1014 9. 7 OR 8 3504 10. 3 AND 6 AND 9 2 *) MH = MeSH-termer (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökning i fälten för all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade 36