Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL

Transkript

1 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Fullständigt kunskapsunderlag Uppföljning och symtombedömning vid KOL Bilaga

2 Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. 2

3 Fullständigt kunskapsunderlag Uppföljning och symtombedömning vid KOL Det fullständiga kunskapsunderlaget innehåller dokumentation av sökstrategier, resultat av litteratursökningar och referenslistor för samtliga tillståndsoch åtgärdspar. Resultaten av sökningarna redovisas i tabeller med inkluderade studier, effektsummering och evidensstyrka samt i löpande text med formulerade slutsatser. Detta material har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdspar. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Tabellerna i kunskapsunderlaget har inte blivit korrekturlästa varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

4 Innehåll Uppföljning och symtombedömning vid KOL... 6 Därför belyser vi området... 6 Detta ingår i området... 6 Rad: K Tillstånd: KOL... 8 Åtgärd: Bestämning av alfa-1-antitrypsin (AAT)... 8 PIZZ 0, Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Osteoporosutredning Rad: K Tillstånd: KOL, svårförklarad andnöd som inte förklaras av KOL Åtgärd: Hjärtsviktsutredning Rad: K Tillstånd: KOL, kronisk bronkit Åtgärd: Datortomografi, högupplösande Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mmrc Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CCQ Rad: K Tillstånd: KOL, misstänkt otillräcklig fysisk aktivitetsnivå Åtgärd: Objektiv mätning av fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, stabilt skede, misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet Åtgärd: Mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest Rad: K Tillstånd: KOL Åtgärd: Dynamisk spirometri med reversibilitetstest för att förutsäga behandlingseffekt av bronkdilaterare "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr]

5 Rad: K Tillstånd: KOL, utan underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, med underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, rökare Åtgärd: Uppföljning med spirometri en gång per år Rad: K Tillstånd: KOL, rökare, med underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, upprepade exacerbationer Åtgärd: Återbesök minst två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, akut exacerbation Åtgärd: Återbesök inom sex veckor med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rad: K Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde Åtgärd: Årlig spirometri för att identifiera patienter med snabb lungfunktionsförsämring ( rapid decliners )

6 Uppföljning och symtombedömning vid KOL Därför belyser vi området Socialstyrelsen har valt att belysa uppföljningsåtgärder vid KOL eftersom bristen på uppföljning inom dagens KOL-vård är ett stort problem, och något som kan medföra att en patients enda kontakt med sjukvården sker via akutmottagningen. KOL karakteriseras av att obstruktionen är kronisk, och patienten uppnår aldrig normala lungfunktionsvärden för sin ålder, sitt kön och sin vikt. Trots detta kan personer med KOL reagera på bronkdilatation vid inhalation av luftrörsvidgande läkemedel, och mer än hälften av alla KOL-patienter uppvisar en klinisk relevant bronkdilatation i reversibilitetstester. Under senare år har allt fler validerade frågeformulär för bedömning av symtom vid KOL publicerats, till exempel COPD Assessment Test (CAT), Medical Research Councils dyspnéskala (MRC) och Clinical COPD Questionnaire (CCQ). De är lätta att fylla i och möjliggör en enhetlig bedömning av symtomförändringar över tid. Dyspné (andnöd) är det svåraste symtomet vid KOL, och vanligen det som begränsar den fysiska förmågan. Det är viktigt att på ett enkelt och väl validerat sätt fastställa den fysiska kapaciteten hos personer med KOL, och en metod är att bestämma patientens gångsträcka på sex minuter. Testet används för att fastslå graden av funktionsnedsättning, följa behandlingens effekt och dokumentera eventuell försämring. Ett mått på prognosen vid KOL är graden av årlig lungfunktionsförlust, mätt som FEV 1. Hos en frisk icke-rökare sjunker FEV 1 med ungefär 30 ml/år medan en rökare kan ha en förlust på 100 ml/år. Genom att vid upprepade tillfällen mäta lungfunktionen med spirometri får man en god uppfattning om hur snabbt patienten förlorar sin lungfunktion. Detta ingår i området I riktlinjerna betonas vikten av att följa upp patienter med KOL och att vid dessa uppföljningar använda väl validerade utfallsmått för att bedöma hälsostatus. Exempel på sådana utfallsmått är CAT, MRC, CCQ samt sex minuters gångsträcka. För att identifiera personer med en snabb lungfunktionsförlust samt motivera till rökstopp hos de som fortfarande röker, är en annan uppföljningsåtgärd att regelbundet mäta lungfunktionen. Socialstyrelsen har studerat det vetenskapliga underlaget för att se när och hur ofta patienten bör komma på uppföljningsbesök. Eftersom det saknas vetenskapligt underlag för uppföljningsrutiner och spirometri vid uppföljning, bygger rekommendationerna på en systematisk sammanställning av beprövad erfarenhet (konsensusförfarande). Inom uppföljningsområdet beskriver riktlinjerna utredning av eventuell samsjuklighet vid KOL, med särskild betoning på diagnostiska åtgärder vid 6

7 misstanke om osteoporos och hjärtsvikt. Här ingår även datortomografi vid KOL med samtidig kronisk bronkit samt bestämning av alfa-1-antitrypsin i blodet.

8 Rad: K04.01 Tillstånd: KOL Åtgärd: Bestämning av alfa-1-antitrypsin (AAT) Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har förmåga att bestämma nivåer av alfa-1-antitrypsin (AAT) i blod. Kommentar: Vid AAT-brist är vissa behandlingsåtgärder viktiga: rökstopp och miljöåtgärder är speciellt viktiga.

9 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Effektmått A Frekvensen av normal respektive brist alleler för AAT-1 vid KOL och icke- KOL Effektmått B Sannolikheten för normal eller bärarfenotyp för AAT-brist hos KOL jämfört med icke- KOL Effektmått C Sannolikheten för bärar- eller bristfenotyp för AAT-brist hos KOL jämfört med icke-kol Effektmått D Frekvens av olika PIgenotyper och serum AAT vid de vanligaste PI-genotyperna i en population, med mål att definiera ett skyddande tröskelvärde för diagnostik av AAT-brist i befolkningen Kommentar 1 de Serres FJ et al, 2006 [1] Metaanalys av 10 populationsstudier från sex länder (Genetisk epidemiologisk) KOL (n=3144) och icke- KOL (n=7256) i en kaukasisk befolkning, baserat på data från sex länder, varav Sverige är ett. Kartläggning av frekvensen normal fenotyp (PIMM) respektive alla fem alleler med med AAT-brist: PIMS, PIMZ, PISS, PISZ och PIZZ i en befolkning med och en utan KOL Allelfrekvens vid icke-kol (95% CI): PIM 0,947 (0,943, 0,950) PIS 0,034 (0,031, 0,037) PIZ 0,014 (0,012, 0,016) Allelfrekvens vid KOL (95% CI): PIM 0,905 (0,898, 0,912) PIS 0,038 (CI 0,033, 0,043) PIZ 0,049 (CI 0,044, 0,055). Risk för AATbrist i en icke- KOL population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre normala eller bärarfenotyperna mellan KOL och icke-kol: PIMM: 0,527 (0,526, 0,527 PIMS: 1,063 (1,061, 1,066), PIMZ: 3,559 (3,548, 3571). Risk för AATbrist i en icke- KOL population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre AATbrist fenotyperna mellan KOL och icke- KOL: PISS 1,227 (1,205, 1,248), PISZ 3,869 (3,807, 3,932) PIZZ 12,17 (11,73, 12,58). Ålder finns ej angiven, och endast vita igår. Information om rökning saknas i all tillgänglig litteratur om AAT-screening för KOL respektive icke-kol populationer. I aktuell studie saknas även vilken definition för KOL som använts. 2 Ferrarotti I et al, 2012 [2] Populationsbaserad registeroch biobanksstudie Randomiserat urval av framför allt kaukasiska Schweizare från åtta populations- Bestämning av frekvensen av olika PIgenotyper samt korrelation av serum AATnivåer med de. Frekvens genotyp (%): PIMM 89,12; PIMS 7,84; PISS 0,16; PIMZ 2,36; Även detta en ff a kaukasisk befolkning. Endast en patient med PIZZ analyserades.

10 register, totalt 6057 individer år med såväl blodprover som godkännande genetisk analys. viktigaste PIvarianterna. AAT-nivåer i både M och g/l har angetts. PISZ 0,17; PIZZ 0,02. Normal PIMM 20,2-31,5 M (1,05-1,64 g/l), PISZ 9,4-12,7 M (0,49-0,66 g/l). Endast ett värde av PIZZ 0,32 g/l). För intermediär brist, dvs genotyperna PIMS, PISS, PIMZ och PISZ föreslogs 0,49-0,92 g/l samt för allvarlig brist PIZZ. <0,49 g/l. AAT = alfa-1-antitrypsin

11 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A Frekvensen av normal respektive brist alleler för AAT-1 vid KOL och icke-kol KOL 3144 individer, respektive 7256 individer med icke-kol, referens #1. Allelfrekvens vid icke-kol (95% CI): PIM 0,947 (CI 0,943, 0,950) PIS 0,034 (CI 0,031, 0,037) PIZ 0,014 (CI 0,012, 0,016) Allelfrekvens vid KOL (95% CI): PIM 0,905 (CI 0,8978, 0,9124) PIS 0,038 (CI 0,033, 0,043) PIZ 0,049 (CI 0,044, 0,055), dvs. signifikanta skillnader i frekvensen av PIM och PIZ, men ej PIS, mellan KOL och icke-kol Otillräckligt (+) B Sannolikheten för normal eller bärarallelfenotyp för AATbrist hos KOL jämfört med icke-kol KOL 3144 individer, respektive 7256 individer med icke-kol, referens #1. Risk för AAT-brist i en icke-kol population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre normala eller bärarfenotyperna mellan KOL och icke-kol: PIMM: 0,527 (0,526, 0,527 PIMS: 1,063 (1,061, 1,066), PIMZ: 3,559 (3,548, 3571). Otillräckligt (+). C Sannolikheten för bärareller allelbristfenotyp för AATbrist hos KOL jämfört med icke-kol KOL 3144 individer, respektive 7256 individer med icke-kol, referens #1. Risk för AAT-brist i en icke-kol population 2,8%. Odds ration (95 % CI) för de tre AATbrist fenotyperna mellan KOL och icke-kol: PISS 1,227 (1,205, 1,248), PISZ 3,869 (3,807, 3,932) och för PIZZ 12,17 (CI 11,73, 12,57). Otillräckligt (+)

12 Sammantaget ger B och C en risk för AAT-brist i en KOLpopulation på 9,5%. D Frekvens av olika PIgenotyper och serum AAT vid de vanligaste PI-genotyperna i en population, med mål att definiera ett skyddande tröskelvärde för diagnostik av AAT-brist i befolkningen 6057 individer, studie #2 Frekvens genotyp (%): PIMM 89,12; PIMS 7,84; PISS 0,16; PIMZ 2,36; PISZ 0,17; PIZZ 0,02. AAT-nivåer relaterades till genotyp: Normal PIMM 20,2-31,5 M (1,05-1,64 g/l), PISZ 9,4-12,7 M (0,49-0,66 g/l). Endast ett värde av PIZZ 0,32 g/l). Målsättningen var att utifrån data definiera serumnivåer (tröskelnivåer) för intermediär brist, dvs genotyperna PIMS, PISS, PIMZ och PISZ samt för allvarlig brist PIZZ. Föreslagna gränser enligt arbetet är 0,49-0,92 g/l för intermediär brist och <0,49 g/l för allvarlig brist. Begränsat (++)

13 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: A+B+C sannolikhet för olika PI-fenotyper vid KOL resp. icke-kol Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) (Slår ihop A+B+C) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Relativt stor studie med Vissa begränsningar (ev. avdrag) noggrann fenotypning, dock saknas information Allvarliga begränsningar (-1) -1 om hur KOL definierats. Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Populationer från flera Viss osäkerhet (ev. avdrag) x länder, kan ge mindre problem. Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Viss skillnad föreligger Viss heterogenitet (ev. avdrag) x mellan de olika länderna Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x Kommentar + Svårt att gradera dylik studie enligt GRADE. Finns ju enbart deskriptiva data.

14 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: D - Nivå av serum AAT i relation till PI-genotyp Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Populationsbaserad register och biobanksstudie Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Endast en individ med Vissa begränsningar (ev. avdrag) x PIZZ-genotyp i materialet ger osäkerhet i spridning Allvarliga begränsningar (-1) av AAT-nivåer i serum vid Mycket allvarliga begränsningar (-2) PIZZ. Dock förekommer övriga genotyper i adekvat frekvens för adekvat bedömning. Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Som ovan. Studiepopulationen synes adekvat, dock Viss osäkerhet (ev. avdrag) x endast en PIZZ individ Osäkerhet (-1) funnen. Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Går ej att bedöma. Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Relativt stor population, Vissa problem (ev. avdrag) x dock endast en PIZZ individ. Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x x Kommentar ++ Intressant och relevant studie ff a när det gäller att relatera serumnivåer och olika PI-genotyper. Då antalet PIZZ-individer är endast en, krävs mer data för att erhålla adekvat spridningsmått här.

15 Beskrivning av tillstånd och åtgärd KOL orsakas oftast av tobaksrökning, men individer med en genetiskt betingad brist på ett enzym, alfa-1-antitrypsin (AAT), har större risk att utveckla emfysem tidigt, framför allt om de är rökare. I Sverige är förekomsten av denna genetiska defekt, kallad PIZZ, ungefär 1/1 600 bland nyfödda. Nivån av AAT i blodet är till cirka procent genetiskt betingad. Genotyper som styr AAT-nivåerna i blodet kallas PI, och det förekommer olika kombinationer där PIMM är den normala genotypen och PIZZ ger risk för mycket svår AAT-brist. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL och bestämning av alfa-1-antitrypsin (AAT) indikerar data att det går att identifiera serumintervall av AAT för de olika PI-genotyperna. Utifrån serumintervallen kan tröskelnivåer för AAT-brist definieras, där genotyperna PIMS, PISS, PIMZ och PISZ motsvarar intermediär brist. Studien anger även tröskelvärde för allvarlig brist (PIZZ), men spridningsmått saknas (begränsat vetenskapligt underlag). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma risken för KOL i en population med AAT-brist samt risken för AAT-brist i en population med respektive utan KOL-diagnos. Det finns populationsbaserade data som utifrån AAT-serumnivå med relativt stor sannolikhet kan identifiera individer med risk att ha en genotyp med intermediär respektive stor risk att utveckla KOL. Detta är av klinisk betydelse, eftersom serumnivåer av AAT således kan ge vägledning när genotypning för mer definitiv diagnos av AAT-brist är indicerad. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 2 studier [1, 2], 1 meta-analys av 10 populationsstudier från sex länder och 1 populationsbaserad register- och biobanksstudie. Slutsatserna baseras på personer när det gäller sannolikhet för olika PIfenotyper vid KOL respektive icke-kol och personer för bestämning av serumkoncentration av AAT i relation till PI-genotyp. Saknas någon information i studierna? Det saknas information om risken för KOL i en population med AAT-brist, oavsett rökning, samt om rökningens roll för screening av AAT-brist vid KOL. I aktuell studie är antalet PIZZ-individer där AAT-serumnivåer kontrollerats endast en, varför det är omöjligt att uttala sig om spridning av serumnivåer i denna grupp. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material.

16 Referenser 1. de Serres, FJ, Blanco, I, Fernandez-Bustillo, E. Estimating the risk for alpha-1 antitrypsin deficiency among COPD patients: evidence supporting targeted screening. COPD. 2006; 3(3): Ferrarotti, I, Thun, GA, Zorzetto, M, Ottaviani, S, Imboden, M, Schindler, C, et al. Serum levels and genotype distribution of alpha1- antitrypsin in the general population. Thorax. 2012; 67(8): Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. ("Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr]) OR (copd[tiab] OR obstructive lung disease[tiab] OR obstructive pulmonary disease[tiab]) 2. "alpha 1-Antitrypsin Deficiency"[Mesh] OR alpha 1 antitrypsin[tiab] OR A1AT[tiab] 3. 1 AND Filters: Systematic reviews 5. 3 Filters: Publication date from 2009/01/01; Danish; English; German; Norwegian, Swedish *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees OR copd or "obstructive lung disease" or "obstructive pulmonary disease":ti,ab,kw 2. MeSH descriptor: [alpha 1-Antitrypsin Deficiency] explode all trees OR "alpha 1 antitrypsin" or A1AT:ti,ab,kw CDSR: 100 DARE:197 Central:7351 HTA:69 CDSR:2 DARE:2 Central:222 HTA: AND 2 CDSR:1 DARE:2 Central:9 HTA: 0

17 4. 3 From 2009 to 2013 Central: 3 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials

18 Rad: K04.02 Tillstånd: KOL Åtgärd: Osteoporosutredning Rekommendation Motivering till rekommendation Det finns en stor sannolikhet för samsjuklighet och det är viktigt med en korrekt handläggning. Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.

19 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Jämförelse Effektmått A Effektmått B Kommentar Förekomst av osteoporos Förekomst av osteoporos hos KOLpatienter jämfört med friska 1 Graat- Verboom et al [1] SÖ inkl. 13 studier Tvärsnitts-, kohort- och interventionsstudier Totalt 775 patienter med KOL Sökning gjord avseende perioden jan 1988 till april 2008 Frågeställning: Förekomst av osteoporos Medelålder 63,4 år (SD 5,2) Andelen män 67 % Genomsnittligt FEV 1 : 46,7 % av förväntat (SD 13,5) Prevalens av osteoporos baserat på bentäthetsmätning (DXA) I fyra studier (där det fanns en åldersmatchad kontrollgrupp) beräknades även skillnaden i prevalens mellan KOLpatienter och friska Prevalensen av osteoporos varierade mellan 9-69 % Genomsnittligt i inkluderade studier var prevalensen av osteoporos 35,1 % Kvinnor hade en ökad risk för osteoporos jmf män, odds ratio 1,968 (p<0,001) De med osteoporos hade i genomsnitt lägre FEV1 (41,1 % av förväntat jämfört med 47,5 % av förväntat (p<0,001). Prevalensen av osteoporos hos KOLpatienter (255 KOLpatienter) var 32,5 % jämfört 11,4 % för friska åldersmatchade kontroller (p<0,001).

20 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Förekomst av tillståndet Riskökning av tillståndet Relativ riskökning ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar B Förekomst av osteoporos hos KOLpatienter jämfört med friska 255 (4) #1 Förekomst av osteoporos hos KOL-patienter jämfört friska åldersmatchade kontroller 32,5 % jämfört 11,4 % (p<0,001) En riskökning med 21,1 procentenheter Relativ riskökning 1,85 Begränsat (++)

21 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Förekomst av osteoporos hos KOL-patienter jämfört med friska Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Tvärsnitts-, kohort- och Observationsstudie (++) interventionsstudier Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Jämförelse med friska Viss osäkerhet (ev. avdrag) åldersmatchade kontroller endast gjord för 255 Osäkerhet (-1) KOL-patienter Påtaglig osäkerhet (-2) -2 Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++ Jämförelse med friska åldersmatchade kontroller endast gjord för 255 KOL-patienter

22 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Osteoporos (benskörhet) som underliggande orsak till frakturer är ett stort problem. Diagnosen, som ökar med åldern, kan ställas med bentäthetsmätning (DXA-mätning). Låg bentäthet ökar risken för frakturer. I tidigare riktlinjer från Socialstyrelsen rekommenderas att FRAX (instrument för beräkning av frakturrisk) används vid bedömning av vilka som ska utredas och behandlas för osteoporos. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL är risken för osteoporos ökad jämfört med friska åldersmatchade kontroller (begränsat vetenskapligt underlag). Kommentar: Risken för osteoporos är högre hos kvinnor än hos män. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Slutsatserna avseende prevalensen av osteoporos hos patienter med KOL baseras på 1 systematisk översikt [1] med 13 studier (tvärsnitts-, kohort och interventionsstudier) med totalt 775 KOL-patienter. I 4 av de ingående studierna jämfördes osteoporosförekomsten hos 255 KOL-patienter med friska åldersmatchade individer. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Graat-Verboom, L, Wouters, EF, Smeenk, FW, Borne, BE, Lunde, R, Spruit, MA. Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. European Respiratory Journal; s Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. 22

23 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. ("Risk Assessment"[MAJR:NoExp]) AND ("Fractures, Bone "[Majr] OR "Osteoporosis"[Mesh]) 2. (risk[ti] OR assessment[ti]) AND (fracture*[ti] OR osteoporos*[ti]) 3. Fracture Risk Assessment Tool[tiab] OR FRAX[tiab] OR "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR Fracture Risk Assessment Tool[tiab] OR FRAX[tiab] 9. Filters: Systematic Reviews "Osteoporosis"[Mesh] OR (osteoporosis[tiab] NOT medline[sb]) AND AND 7 Filters: Systematic Reviews Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Fracture Risk Assessment Tool" or FRAX:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2. CDSR 0 3. DARE 0 4. HTA 1 5. CENTRAL MeSH descriptor: [Osteoporosis] explode all trees osteoporosis:ti (Word variations have been searched) or MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees and CDSR DARE HTA CENTRAL

24 Rad: K04.03 Tillstånd: KOL, svårförklarad andnöd som inte förklaras av KOL Åtgärd: Hjärtsviktsutredning Rekommendation Motivering till rekommendation Det finns en stor sannolikhet för samsjuklighet och det är viktigt med en korrekt handläggning. Tillståndet har en stor svårighetsgrad. 24

25 Tabellering av inkluderade studier Författare, år Studiedesign Patientpopulation Jämförelse Effektmått A - Förekomst av hjärtsjukdom (ospecificerat) Effektmått B - Förekomst av hjärtsvikt Effektmått C Riskökning för samtidig hjärtsjukdom Effektmått D Riskökning för samtidig hjärtsvikt Kommentar 1 Müllerova M. et al [1] SÖ inkl. 25 studier. ( patienter med KOL) SÖ omfattande studier publicerade mellan jan 1990 och mars 2012 som rapporterande kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med KOL (21 studier): 7 studier där förekomsten av hjärtsjukdom studerats. 7 studier där förekomsten av hjärtsvikt studerats. Medelålder år. Andelen kvinnor % KOLstadium 1-4 Prevalens och riskökning för hjärtsjukdom (ospecificerat), hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom hos patienter med KOL Prevalensen av hjärtsjukdom hos patienter med KOL varierade i de ingående studierna mellan % Prevalensen av hjärtsvikt hos patienter med KOL varierade i de ingående studierna mellan 7,1-31,3 % Justerad riskökning (RR) för hjärtsjukdom hos patienter med KOL jämfört patienter utan KOL: 1,6-2,7 Justerad riskökning för hjärtsvikt (RR) hos patienter med KOL jmf patienter utan KOL: 1,8-3,9 Formell metaanalys ej utförd pga. stor variation mellan de ingående studierna avseende design, population och utfallsmått Konfidensintervall ej angivna för RR

26 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Förekomst av tillståndet Riskökning av tillståndet Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar A Förekomst av hjärtsjukdom patienter med KOL (7), #1 Prevalens av hjärtsjukdom vid KOL: % ++ B Förekomst av hjärtsvikt patienter med KOL (7), #1 Prevalens av hjärtsvikt vid KOL: 7,1-31,3 % ++ C Riskökning för samtidig hjärtsjukdom patienter med KOL (7), #1 Riskökning för samtidig hjärtsjukdom vid KOL: RR =1,6 2,7 ++ Konfidensintervall ej angivna för RR D Riskökning för samtidig hjärtsvikt patienter med KOL (7), #1 Riskökning för samtidig hjärtsvikt vid KOL: RR = 1,8 3,9 ++ Konfidensintervall ej angivna för RR 26

27 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Prevalens av hjärtsjukdom (ospecificerat) och hjärtsvikt och riskökning för hjärtsjukdom (ospecificerat) och hjärtsvikt vid KOL Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ I denna SÖ ingår kohortstudier, tvärsnittsstudier Observationsstudie (++) och fall-kontrollstudier Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Konfidensintervall saknas Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Heterogena studier som Viss heterogenitet (ev. avdrag) inte medgav metaanalys Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++ Kommentar

28 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Både vid utredning av misstänkt KOL och vid uppföljning av patienter med känd KOL är andnöd ett vanligt förekommande symtom. Vid andnöd som inte helt kan förklaras av patientens KOL är det viktigt att bedöma eventuell samtidig hjärtsjukdom och hjärtsvikt. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL är risken för samtidig hjärtsvikt ökad (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Slutsatserna baseras på 1 systematisk översikt [1] med 21 studier (kohort-, tvärsnitts- och fall-kontrollstudier) där samtidig hjärtsjukdom hos patienter med KOL utvärderats. I översikten ingår 7 studier med totalt patienter med KOL där förekomsten av hjärtsjukdom (utan närmare specifikation) studerats och 7 studier med totalt patienter med KOL där förekomsten av hjärtsvikt studerats. På grund av stora skillnader i spridning mellan olika studier är metaanalyser och statistiska beräkningar av skillnader inte utförda. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Mullerova, H, Agusti, A, Erqou, S, Mapel, DW. Cardiovascular comorbidity in COPD: systematic literature review. Chest. 2013; 144(4):

29 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL, svårförklarad andnöd Hjärtsviktsutredning "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR "Heart Failure/diagnosis"[Mesh] (heart failure[tiab] OR Cardiac Failure[tiab] Or 7958 Heart Decompensation[tiab]) NOT medline[sb] 6. "diagnosis" [Subheading] OR "Diagnosis"[Mesh] AND OR AND (37) Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Hjärtsviktsutredning vid KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees MeSH descriptor: [Heart Failure] explode all trees AND CDSR 0 5. DARE 2 6. HTA 0 7. CENTRAL 25 (5) 29

30 Rad: K04.04 Tillstånd: KOL, kronisk bronkit Åtgärd: Datortomografi, högupplösande Rekommendation Motivering till rekommendation Tillståndet har stor svårighetsgrad och åtgärden kan påvisa och utesluta andra allvarliga och behandlingsbara lungsjukdomar. 30

31 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Lungfunktion: samband mellan lungfunktion (FEV 1, VC) och emfysemgrad (% LAA-950, MLD, LAA- 856E) samt luftvägstjocklek (WA%) Exacerbationer: samband mellan frekvens av KOL-exacerbationer och emfysemgrad (% LAA-950) samt luftvägstjocklek (WA%) Dyspné: samband mellan dyspné och emfysemgrad (% LAA-950) samt luftvägstocklek (AWT- P10) 1 Xie et.al.2012 [1] 68,4% prospektiva studier, 29,1% retrospektiva, 2,5 % framgick ej design. Metaanalysen inkluderade 2095 deltagare (63,8% män, 20,9% kvinnor och 15,3% utan angivet kön) Poolade korrelationskoefficienter r (95 % KI): % LAA-950 och FEV1 % pred: r = (-0,54, -0,40) i inspiration och r = (- 0.72, -0.53) i exspiration. (7 studier; n=1024) 72,5 % ex- rökare, 1,4 % icke-rökare, 26,1 % rökstatus ej rapporterat % LAA-950 och FEV1/FVC: r = -0,65 (- 0,71, -0,58) i inspiration och r = -0,69 (- 0,78, -0,59) i exspiration. (n=866) MLD och FEV1 % pred: r = 0,51 (0,38, 0,63) i inspiration (4 studier, n=308) och r = 0,71 (0,58, 0,81) i exspiration (3 studier, n=156). MLD och FEV1/FVC: r = 0,64 (0,52, 0,74) i inspiration (n=308) och r = 0,73 (0,63, 0,80) i exspiration (n=156). WA % och FEV1 % pred inspiration: r = (-0,68, -0,48). Exspiration användes inte. (4 studier; n=592) 2 Schroeder et al 2013 [2] Delstudie i COPD Gene Study vilket är en multicenter observationsstudie 4062 patienter inkluderade i COPD Gene study Korrelationer (r) LAA-950 och FEV1 (r=-0.67) samt FEV1/FVC (r=-0.76). (p<0,0001) LAA-856E och FEV1 (r=-0.77) samt FEV1/FVC (r=-0.84; p<0,0001)

32 3 Han et al 2011 [3] COPD gene study: en prospektiv kohort studie 1002 deltagare (833 med 0-1 exacerabtion; 169 med 2 exacerabtioner). Deltagare med 2 exacerabtioner var yngre (62,8 vs 64,7 år, P =.009), oftare kvinnor (59% vs 46%, p =.002 ) och mindre ofta rökare (25% vs 36%, p =.003), och de hade en lägre FEV1 % pred.(44,4% mot 57,2%, p <.001) Patienter med 2 exacerbationer hade (jämfört med patienter med 0-1 exacerbation) - högre total lungemfysem CT attenuation värde< 950 HU (medelvärde, 16,7% mot 13,9%, p =.009) - vidare luftvägmått (genomsnittlig tjocklek, 1,62 vs 1,58 mm, P = 0,03) En ökning med 5% i totalt lungemfysem i den grupp med över 35% emfysem medför en 1,18-faldig ökning av exacerbation frekvens, en 1-mm ökning av segment luft väggtjocklek är associerad med en 1,84-faldig ökning av exacerbation av KOL frekvens. 4 Grydeland et al 2010 [4] Prospektiv kohort studie Studien utvärderar sambanden mellan kvantitativ CT (QCT) och symtom som dyspné, hosta och slem. 463 patienter med KOL (65 % män) och 488 patienter utan KOL (53 % män). Rökare eller x-rökare, ålder> 40 år. Odds ratio (95% KI) för andnöd per 10% ökning i % LAA: - patienter med KOL OR = 1,9 (1,5-2,3) - patienter utan KOL OR = 1,9 (0,6-6,6) Odds ratio (95% KI) för andnöd per 0,1-mm ökning av AWT-PI10: - patienter med KOL OR = 1,07 (1,01-1,14) LAA = low-attenuation areas - patienter utan KOL 1,11 (0,99-1,24) 32

33 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # A Lungfunktion 5083 (10) #1, #2 Korrelationer Odds ratio Evidensstyrka Kommentar Lungfunktion (FEV1, VC) och emfysemgrad (% LAA-950, MLD, LAA- 856E): % LAA-950 och - FEV1 %pred: r = (inspiration); r = (exspiration); - FEV1: r= FEV1/FVC: r =-0.76; r = -0,65 (inspiration); r = -0,69 (exspiration) MLD och - FEV1 %pred: r = 0,51 ( inspiration); r = 0,71 (exspiration) - FEV1/FVC: r = 0,64 (inspiration); r = 0,73 (exspiration). LAA-856E och - FEV1: r= FEV1/FVC: r= Begränsat (++) CT mått på emfysem och/eller perifera luftvägarna(som % LAA 950, MDL och % WA) är signifikant relaterade till Lungfunktion (FEV1, VC) och luftvägstjocklek (WA%) WA% och FEV1%pred: r = (inspiration) luftvägsobstruktion hos KOLpatienter. B Exacerbationer # pat En ökning med 5% i totalt lungemfysem i den grupp med över 35% emfysem medför 1,18-faldig ökning av exacerbation frekvens, en 1-mm ökning av segment luft väggtjocklek är associerad med en 1,84-faldig ökning av exacerbation av KOL frekvens Begränsat (++) Påvisar association mellan QCT mått och exacerbationer C Symtom (dyspné hosta, slem, wheezing) # pat Odds ratio för andnöd per 10% ökning i % LAA: OR =1,9 Odds ratio för andnöd per 0,1-mm ökning av AWT-PI10: OR= 1,07-1,11 Begränsat (++) Påvisar association mellan QCT mått och ex dyspné 33

34 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: A - Lungfunktion Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X I metaanalysen. Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Ingår 15 högkvalitativa artiklar. Stora välgjorda multicenter kohortstudier Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Publikations- och/eller rapporteringsbias Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

35 Effektmått: B - Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Observationsstudie ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Stor studie Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Stor studie Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) X X Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar 35

36 Effektmått C - Dyspné Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Observationsstudie ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) X Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Endast en studie Viss osäkerhet (ev. avdrag) X Stor studie Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) X Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) X Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) X X Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar 36

37 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Högupplösande datortomografi vid KOL med kronisk bronkit. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL med kronisk bronkit och användning av högupplösande datortomografi korrelerar uppmätt emfysemgrad och luftvägsarea väl med graden av luftvägsobstruktion eller lungfunktionsnedsättning mätt med enkel spirometri (begränsat vetenskapligt underlag) är uppmätt emfysemgrad och luftvägstjocklek relaterad till frekvensen av KOL-exacerbationer (begränsat vetenskapligt underlag) korrelerar uppmätt emfysemgrad och luftvägstocklek väl med kliniska symtom som dyspné (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Stråldoserna vid datortomografi är högre än vid en lungröntgen. Stråldosen vid högupplösande datortomografi är dock generellt lägre än vid en vanlig datortomografi på grund av tunna snitt och att man inte undersöker hela volymen. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 4 studier, varav 1 är systematisk översikt och 3 är observationsstudier [1-4]. Slutsatserna baseras på personer för effektmått lungfunktion, personer för effektmått exacerbationer och 463 personer för effektmått dyspné. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Xie, X, de Jong, PA, Oudkerk, M, Wang, Y, Ten Hacken, NH, Miao, J, et al. Morphological measurements in computed tomography correlate with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2012; 22(10): Schroeder, JD, McKenzie, AS, Zach, JA, Wilson, CG, Curran-Everett, D, Stinson, DS, et al. Relationships between airflow obstruction and quantitative CT measurements of emphysema, air trapping, and airways in subjects with and without chronic obstructive pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 2013; 201(3):W Han, MK, Kazerooni, EA, Lynch, DA, Liu, LX, Murray, S, Curtis, JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the 37

38 COPDGene study: associated radiologic phenotypes. Radiology. 2011; 261(1): Grydeland, TB, Dirksen, A, Coxson, HO, Eagan, TM, Thorsen, E, Pillai, SG, et al. Quantitative computed tomography measures of emphysema and airway wall thickness are related to respiratory symptoms. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181(4): Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: , Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] FT (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR MH "Pulmonary Emphysema"[Mesh] FT (Pulmonary Emphysema*[tiab] OR Emphysema[ti]) NOT medline[sb] 6. 4 OR OR MH "Tomography, X-Ray Computed"[Mesh] FT Tomography[ti] OR high-resolution computed tomography[tiab] OR HRCT[tiab] OR highresolution CT[tiab] OR high-resolution tomography[ti] OR AND Filters activated: Systematic Reviews Filters activated: Randomized Controlled Trial Filters activated: Publication date from 2010/01/01, English

39 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 2. COPD or COAD or "Chronic Obstructive Airway Disease" or "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" or "Chronic Obstructive Lung Disease" or "Chronic Airflow Obstruction" or Bronchitis or "Chronic Bronchitis":ti (Word variations have been searched) 3. 1 OR MeSH descriptor: [Pulmonary Emphysema] explode all trees 5. "Pulmonary Emphysema*" or Emphysema:ti 235 (Word variations have been searched) 6. 4 OR OR MeSH descriptor: [Tomography, X-Ray Computed] explode all trees 9. Tomography or "high-resolution computed tomography" or HRCT or "high-resolution CT" or "highresolution tomography":ti (Word variations have been searched) OR AND CDSR DARE HTA CENTRAL 39 39

40 Rad: K04.05 Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en god förmåga att bedöma aktuellt sjukdomstillstånd och framtida risk för exacerbation. Frågeformuläret är användarvänligt för patient och vårdpersonal. Kommentar: Kan användas för att gradera KOL enligt GOLD-standard. 40

41 Tabellering av inkluderade studier Författare, år 1 Gruffydd- Jones K et al Mackay AJ et al Studiedesign Patientpopulation Effektmått Förbättras konsultationen med tillgång till symtomskala RCT Syfte: Användbarhet av CAT i primärvårdskonsultationer 882 videoinspelade konsultationer genomförda av 147 primärvårdsläkare i 5 europeiska länder Prospektiv observa-tonsstudie Syfte: Att utvärdera användbarheten av CAT vid bedömning av exacerbationer Sex olika standardiserade patientfall med KOL användes för bedömning. Ålder: FEV 1: 30-68% av förv. CAT-score: pat med KOL Medelålder 71,3 år FEV 1: 50,3 % av förväntat. Av hela gruppen behandlades 75 patienter för totalt 152 exacerbationer. Primärt utfallsmått: Ingen skillnad i läkarnas helhetsbedömning och genomförande av konsultationen (p=0,606) Sekundära utfallsmått: Förmågan att bedöma patientens problem: Ingen skillnad (p=0,255) Förmågan att utvärdera patientens aktuella sjukdomstillstånd (KOL): Bättre om man hade tillgång till CAT. p=0,045 Effektmått Exacerbationer/ mortalitet Patienter med upprepade exacerbationer (> 2 per år) hade högre CAT score (19,5) i stabil fas jmf de med <2 exacerbationer per år (16,8) (p=0,025). CAT score ökade under exacerbationer från 19,4 (baslinje) till 24,1 i Effektmått Instrumentets användbarhet för bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram Kommentar

42 samband med exacerbationer (p<0,001). Tiden för symtomförbättring efter exacerbationer korrelerade med tiden för CAT score att återgå till basnivå (rho=0,42, p=0,012) 3. Miravitlles M et al Prospektiv observationsstudie Syfte Att utvärdera CAT efter tillfrisknande efter en exacerbation 486 patienter med KOL Medelålder: 69 år FEV 1 47,7% av förväntat värde CAT minskade med 9,9 enheter från 22,0 (p<0,001) efter tillfrisknande av en exacerbation (4-6 veckor efter en exacerbation) 4. Dodd JW et al 2011 Prospektiv observa-tiosstudie Syfte: Att utvärdera CAT som bedömningsinstrument av effekter efter ett KOLrehabiliteringsprogram 297 KOL-patienter vid 7 olika sjukhus Medelålder 69,2 år FEV 1 50,9% av förväntat värde CAT hade efter rehab minskat med 2,9 (p<0,001) SGRQ hade efter rehab minskat med 3,9 (p<0,001) De som angav att de var mycket bättre hade minskat 3,8 i CAT och 3,3 i SGRQ. CAT kunde diskriminera mellan patientens övergripande bedömning av förbättring efter ett rehab program (p=0,002) De som angav att de var lite bättre hade minskat 1,3 i CAT, och 3,1 i SGRQ) 42

43 5. Kon S et al 2013 Prospektiv observa-tiosstudie Syfte: Att utvärdera förändringen av CCQ efter ett KOLrehabiliteringsprogram och jämföra detta med CAT och SGRQ 261 KOL-patienter genomgick ett KOLrehabprogram på ett sjukhus Medelålder 71 år FEV 1 49,8% av förväntat värde MRC 3,2 Enl GOLD 10% St 1 36% St 2 32% St 3 22% St 4 Att utvärdera förändring av CCQ efter ett KOLrehabiliteringsprogram och jämföra detta med SGRQ och CAT Genomsnittligt SGRQ före rehab var 45,7 (39 pat) CAT hade efter rehab minskat med 1,9 (95%CI 2,7-1,1) (p<0,001) SGRQ hade efter rehab minskat med 5,3 (p<0,001) Ingen jämförelse gjord med patientens egen upplevda bedömning av rehab program 43

44 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Testprestanda Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Förbättras konsultationen med tillgång till symtomskala Interventionsgrupp: 74 allmänläkare bedömde 444 videoinspelade konsultationer där man även hade tillgång till CAT (6 konsultationer /läkare) Kontrollgrupp: 73 allmänläkare bedömde 444 videoinspelade konsultationer (6 konsultationer /läkare) utan tillgång till CAT #1 Primär utfallsvariabel (påverkan på helhetsbedömning av patienten): Genomsnittlig bedömningspoäng (av hur pats sjukdomstillstånd uppfattades): 20,3 poäng (om man inte hade tillgång till CAT Sekundär utfallsvariabel: Utvärdering av pats KOL Genomsnittlig bedömningspoäng: 8,8 (om man inte hade tillgång till CAT) Primär utfallsvariabel: Genomsnittlig förändring +0,4 bedömningspoäng till fördel för CAT: p=0,606 (95%CI -1 till 1,8) Sekundär utfallsvariabel: Genomsnittlig förändring: +0,8 poäng till fördel för CAT p=0,045 (95%CI 0,0 till 1,6) Primär utfallsvariabel: 1,9% förbättring med CAT Sekundär utfallsvariabel: 8,3% förbättring med CAT Begränsad (++) Exacerbationer 161 (1) #2 Pat med upprepade exacerbationer hade högre CAT i stabilfas 19,5 jmf 16,8 (p=0,025) Genomsnittlig ökning under exacerbationer från 19,4 till 24,1 (p<0,001) Begränsad (++) 486 (1) #3 Patienter med exacerbation förbättrad sitt CAT score från i genomsnitt 22,0 till 12,1 poäng efter tillfrisknande 4-6 veckor efter 44

45 en exacerbation (p<0,001) Bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram 297 (1) #4 CAT före rehab 20,5 Minskning av CAT, 2,9 (p<0,001) Begränsad (++) 261 (1) #5 Minskning av CAT, med 1,9 (95%CI 0,6-0,3) p<0,001 45

46 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Primärvårdskonsultation Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) RCT Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Studien baserad på videokonsultationer med skåde- Viss osäkerhet (ev. avdrag) spelare (ej patienter). Osäkerhet (-1) Bedömningsskalan svårtolkad Påtaglig osäkerhet (-2) -2 Endast 1 studie Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++

47 Effektmåttet: Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ 47

48 Effektmåttet: Bedömning av effekt av rehabiliteringsprogram Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ 48

49 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Vid uppföljning av patienter med KOL kan validerade frågeformulär användas för bedömning av hälsostatus och symtom. CAT (COPD assessment test) är ett frågeformulär med åtta frågor som mäter den inverkan KOL har på välbefinnande och dagligt liv. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL kan bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CAT användas för att förbättra bedömningen av patientens aktuella sjukdomstillstånd (begränsat vetenskapligt underlag) bedöma framtida risk för exacerbation och tillfrisknande efter en exacerbation (begränsat vetenskapligt underlag) utvärdera effekterna av rehabiliteringsprogram (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Användbarheten av frågeformuläret CAT vid uppföljning och bedömning av KOL har utvärderats i 1 randomiserad kontrollerad studie och 4 observationsstudier [1-5]. Slutsatserna baseras på 444 personer för förbättrad konsultation, 647 personer för bedömning av exacerbationer och 558 personer för bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram. Saknas någon information i studierna? Det saknas randomiserade studier som undersöker om tillgången till denna symtomskala (CAT) vid läkarbesök förändrar och förbättrar patientens symtombehandling och leder till en bättre exacerbationsförebyggande behandling på sikt. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Gruffydd-Jones, K, Marsden, HC, Holmes, S, Kardos, P, Escamilla, R, Dal Negro, R, et al. Utility of COPD Assessment Test (CAT) in primary care consultations: a randomised controlled trial. Prim Care Respir J. 2013; 22(1): Mackay, AJ, Donaldson, GC, Patel, AR, Jones, PW, Hurst, JR, Wedzicha, JA. Usefulness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test to evaluate severity of COPD exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185(11):

50 3. Miravitlles, M, Garcia-Sidro, P, Fernandez-Nistal, A, Buendia, MJ, Espinosa de los Monteros, MJ, Molina, J. Course of COPD assessment test (CAT) and clinical COPD questionnaire (CCQ) scores during recovery from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Health Qual Life Outcomes. 2013; 11: Dodd, JW, Hogg, L, Nolan, J, Jefford, H, Grant, A, Lord, VM, et al. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011; 66(5): Kon, SS, Dilaver, D, Mittal, M, Nolan, CM, Clark, AL, Canavan, JL, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL Symtombedömning med frågeformulär (CAT, mmrc, CCQ) 1. "Questionnaires"[Majr] COPD assessment test[tiab] OR COPD questionnaire[tiab] OR COPD Assessment Test[tiab] OR CAT questionnaire[tiab] OR CAT[ti] OR clinical COPD questionnaire[tiab] OR CCQ[ti] OR questionnaire[ti] OR MRC[tiab] OR mmrc[tiab] OR "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR AND Filters: Systematic Reviews 8 (6) 9. Filters: Randomized Controlled Trial 48 (25) 10. COPD assessment test[tiab] OR COPD questionnaire[tiab] OR COPD Assessment Test[tiab] OR CAT questionnaire[tiab] OR CAT[ti] OR clinical COPD questionnaire[tiab] OR CCQ[ti] OR MRC[tiab] OR mmrc[tiab] AND (255) 50

51 Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökningsresultat ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rad KOL Symtombedömning med frågeformulär (CAT, mmrc, CCQ) 1. "COPD assessment test" or "COPD questionnaire" or "COPD Assessment Test" or "CAT questionnaire" or CAT or "clinical COPD questionnaire" or CCQ or MRC or mmrc:ti (Word variations have been searched) 2. MeSH descriptor: [Questionnaires] explode all trees 3. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 4. 2 and CDSR DARE 1 (2) 7. HTA 0 (1) 8. CENTRAL 156 (71) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten 51

52 Rad: K04.06 Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret mmrc Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en god förmåga att bedöma dyspné. Kommentar: Åtgärden är ett komplement till frågeformuläret CAT. 52

53 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1. Kocks JWH el al Dodd JW et al Kon S et al 2013 Studiedesign Patientpopulation Jämförelse Effektmått Användbarhet/ Förbättras konsultationen med tillgång till symtomskala (relation till funktionell status) SÖ Syfte: Bedömning av tillgängliga instrument och deras användbarhet i primärvården Sista litteratursökning 1 juli 2010 Studier avseende mätning av exercise capacity, functional status, functional capacity Prospektiv observationsstudie Syfte: Att utvärdera MRC som bedömningsinstrument av effekter efter ett KOL-rehabiliteringsprogram Prospektiv observationsstudie Syfte: Att utvärdera MRC som bedömningsinstrument av effekter efter ett KOL-rehabiliteringsprogram Patienter med KOL Från totalt 364 artiklar bedömdes 32 instrument i 4 olika kategorier laboratory tests semi-laboratory test field test patient-reported outcomes 130 patienter vid 3 olika sjukhus Medelålder 69,2 år FEV 1 50,9% av förväntat värde 261 patienter genomgick ett KOL-rehabprogram på ett sjukhus Medelålder 71 år FEV 1 49,8% av förväntat värde MRC 3,2 Enl GOLD 10% St 1; 36% St 2; 32% St 3; 22% St 4. Genomsnittligt MRC före rehab var 3,2 Genomsnittligt SGRQ före rehab var 45,7 (39 pat) MRC Stark rekommendation avseende praktisk användning och enkelhet (baserat på genomgång av litteratur) Effektmått Instrumentets användbarhet för bedömning av effekter rehabiliteringsprogram MRC hade efter rehab minskat med 0,6 (p<0,001) De som angav att de var mycket bättre hade minskat 0,6 i MRC och 3,3 i SGRQ. De som angav att de var lite bättre hade minskat 0,5 i MRC och 3,1 i (SGRQ) Minskning av MRC med 0,7 (95%CI 0,8-0,5) p<0,001

54 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Användbarhet 1 SÖ #1 Stark rekommendation avseende praktisk användning och enkelhet ++ Bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram vid KOL 130 (1) #2 261 (1) #3 N=391 (#2, #3) MRC före rehab Minskning av MRC, 0,6 0,7 (p<0,001) ++ 54

55 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Användbarhet (speglar allmänfunktionell status) Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Systematisk översikt Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Stora brister i redovisningen av hur bedömningen Vissa begränsningar (ev. avdrag) gjorts och exakt vilka studier som inkluderats. Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) -2 Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++

56 Effektmåttet: Bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ 56

57 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Vid uppföljning av patienter med KOL kan validerade frågeformulär användas för bedömning av hälsostatus och symtom. Formuläret mmrc (modified medical research council dyspnea scale) är en femgradig skala som mäter graden av dyspné (andnöd). Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL kan bedömning av dyspné, och därigenom i viss mån hälsostatus, med frågeformuläret mmrc användas för att förbättra bedömningen av patientens funktionsförmåga (begränsat vetenskapligt underlag) utvärdera effekterna av rehabiliteringsprogram (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Användbarheten av frågeformuläret mmrc vid uppföljning och bedömning av KOL har utvärderats i 1 systematisk översikt och 2 observationsstudier [1-3]. I översiken utvärderades flera instrument avseende deras användbarhet i primärvården. I de 2 observationsstudierna utvärderades förmågan att bedöma effekterna av genomgångna rehabiliteringsprogram. Slutsatserna baseras på 1 systematisk översikt avseende den kliniska användbarheten, 444 personer för förbättrad konsultation och 391 personer för bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Kocks, JW, Asijee, GM, Tsiligianni, IG, Kerstjens, HA, van der Molen, T. Functional status measurement in COPD: a review of available methods and their feasibility in primary care. Prim Care Respir J. 2011; 20(3): Dodd, JW, Hogg, L, Nolan, J, Jefford, H, Grant, A, Lord, VM, et al. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011; 66(5): Kon, SS, Dilaver, D, Mittal, M, Nolan, CM, Clark, AL, Canavan, JL, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax

58 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL Symtombedömning med frågeformulär (CAT, mmrc, CCQ) 1. "Questionnaires"[Majr] COPD assessment test[tiab] OR COPD questionnaire[tiab] OR COPD Assessment Test[tiab] OR CAT questionnaire[tiab] OR CAT[ti] OR clinical COPD questionnaire[tiab] OR CCQ[ti] OR questionnaire[ti] OR MRC[tiab] OR mmrc[tiab] OR "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] OR AND Filters: Systematic Reviews 8 9. Filters: Randomized Controlled Trial COPD assessment test[tiab] OR COPD questionnaire[tiab] OR COPD Assessment Test[tiab] OR CAT questionnaire[tiab] OR CAT[ti] OR clinical COPD questionnaire[tiab] OR CCQ[ti] OR MRC[tiab] OR mmrc[tiab] AND Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rad KOL Symtombedömning med frågeformulär (CAT, mmrc, CCQ) 1. "COPD assessment test" or "COPD questionnaire" or "COPD Assessment Test" or "CAT questionnaire" or CAT or "clinical COPD questionnaire" or CCQ or MRC or mmrc:ti (Word variations have been searched) 2. MeSH descriptor: [Questionnaires] explode all trees 3. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees and

59 5. CDSR 0 6. DARE 1 7. HTA 0 8. CENTRAL 156 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten 59

60 Rad: K04.07 Tillstånd: KOL Åtgärd: Bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CCQ Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en god förmåga att bedöma aktuellt sjukdomstillstånd och framtida risk för exacerbation. Kommentar: Det finns ett annat frågeformulär (CAT) som är mer användarvänligt och som kan användas för att gradera KOL enligt GOLD-standard. CCQformuläret är något mer omfattande. 60

61 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Jämförelse Effektmått Effektmått Effektmått Kommentar Användbarhet/ Förbättras konsultationen med tillgång till symtomskala Exacerbationer/ mortalitet Instrumentets användbarhet för bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram 1. Kocks JWH el al SÖ Syfte: Bedömning av tillgängliga instrument och deras användbarhet i primärvården Sista litteratursökning 1 juli 2010 Patienter med KOL Från totalt 364 artiklar bedömdes 32 instrument i 4 olika kategorier laboratory tests semi-laboratory test field test patient-reported outcomes Patient reported outcome: Jämförelse av CCQ-functional status domain, MRC, SGRQactivity domain CCQ Stark rekommendation avseende praktisk användning och enkelhet CCQ Stark rekomkommendation avseende validering i primärvården Studier avseende mätning av exercise capacity, functional status, functional capacity inkluderades 2. Blanco- Aparicio M et al 2013 Prospektiv observationsstudie Syfte: Att utvärdera CCQ för att prediktera KOLexacerbationer 100 patienter med KOL Medelålder 66 år FEV 1: 59,1 % av förväntat. Enligt GOLD 12% St 1 46% St 2 CCQ och SGRQ uppmätt vid baseline. Uppföljningstid 2 år. En jämförelse gjordes av CCQ och SGRQ avseende prediktion av akutbesök och sjukhusinläggningar på Under första året: CCQ vid baseline visade signifikant skillnad mellan de med och utan akutbesök (p<0,05), respektive sjukhusinläggningar. (p<0,05).

62 32% St 3 10% St 4 KOL exacerbation Under andra året: Ingen signifikant skillnad avseende CCQ och SGRQ vid basline och akutbesök eller sjukhusinläggningar. 3. Miravitlles M et al Prospektiv observa-tionsstudie Syfte Att utvärdera CAT och CCQ efter tillfrisknande efter en exacerbation 486 patienter med KOL Medelålder: 69 år FEV 1 47,7% av förväntat värde CAT och CCQ vid en KOL exacerbation (164 behandlade utan inläggning och 322 sjukhusvårdade) och ny bedömning gjordes med CAT och CCQ efter 4-6 veckor CCQ minskade med 1,3 enheter från 4,4 till 3,1(p<0,001). Oberoende av exacerbationstyp var korrelationen mellan CAT och CCQ god både vid exacerbation och efter (R=0,748, p<0,0001 respektive R=0,780 p<0,0001) 4. Dodd JW et al 2011 Prospektiv observa-tiosstudie 57 patienter vid ett sjukhus CCQ hade efter rehab minskat med 0,7 från 3,0 till 2,3 (p<0,001) Syfte: Att utvärdera CCQ som bedömningsinstrument av effekter efter ett KOLrehabiliteringsprogram Medelålder 69,2 år FEV 1 50,9% av förväntat värde SGRQ hade efter rehab minskat med 3,9 (p<0,001) De som angav att de var mycket bättre hade minskat 0,7 i CCQ, och 3,3 i SGRQ De som angav att de var lite bättre hade minskat 0,7 i CCQ, och 3,1 i SGRQ 5 Kon S et al 2013 Prospektiv observa-tiosstudie Syfte: 261 patienter genomgick ett KOLrehabprogram på ett sjukhus CCQ hade efter rehab minskat med 0,5 (95%CI 0,6-0,3) (p<0,001) 62

63 6. Sundh et al Att utvärdera CCQ som bedömningsinstrument av effekter efter ett KOLrehabiliteringsprogram En prospektiv kohortstudie Syfte: Att bedöma sambandet mellan CCQ och mortalitet under en uppföljningsperiod av 5 år Medelålder 71 år FEV 1 49,8% av förväntat värde MRC 3,2 Enl GOLD 10% St 1 36% St 2 32% St 3 22% St utvärderbara patienter med KOL som slumvist utvalts från primärvård (675 pat) och sjukhusvård (295 pat) i Mellansverige (PRAXIS-studien). Ålder: <60 år: 27% år: 51% >70 år: 23% Stadium enl GOLD (av 530 med känd spirometri) 28% St 1 40% St 2 25% St 3 7% St 4 : Högre CCQ var under en 5-års uppföljning associerat med ökad risk för mortalitet oberoende av dödsorsak (även justerat för ålder, kön och hjärtsjukdom) HR (95%CI) CCQ <1 Ref CCQ >1, <2: 1,21 (0,71-2,05) p=0,490 CCQ >2, <3 2,34 (1,44-3,79) p=0,001 CCQ >3 : 3,98 ( ) p<0,001 SGRQ hade efter rehab minskat med 5,3 (p<0,001) Förändringen av CCQ korrelerade (Pearson correla-tion) med CAT 0,54 (p<0,001) med SGRQ 0,48 (p<0,001) 63

64 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Testprestanda Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Användbarhet 1 SÖ #1 Stark rekommendation avseende praktisk användning och enkelhet Begränsat (++) Exacerbationer 100 (1) #2 Prediktion av akutbesök och sjukhusinläggningar på KOL exacerbationvisade att patienter med exacerbationer hade högre CCQ vid baseline jmf de utan akutbesök (p<0,05) Begränsat (++) 486 (1) #3 Patienter med exacerbation förbättrades avseende CCQ från i genomsnitt 4,4 till 3,1 enheter efter tillfrisknande (4-6 veckor efter en exacerbation) (p<0,001) 486 (1) #3 CAT och CCQ korrelerade oberoende av exacerbationstyp både vid exacerbation och efter (R=0,748, p<0,0001 respektive R=0,780 p<0,0001) Begränsat (++) Mortalitet 970 (1) #6 CCQ och mortalitetsrisk:hr (95%CI) CCQ <1 Referens CCQ >1, <2: 1,21 (0,71-2,05) p=0,490 CCQ >2, <3: 2,34 64

65 (1,44-3,79) p=0,001 CCQ >3 : 3,98 ( ) p<0,001 Bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram vid KOL 57 (1) #4 261 (1) #5 CCQ före rehab 3,0 CCQ före rehab 2,8 Minskning av CCQ, 0,7 (p<0,001) Minskning av CCQ, med 0,5 (95%CI 0,6-0,3) p<0,001 Begränsat (++) 65

66 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Användbarhet Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) systematisk översikt Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Stora brister i redovisningen av hur bedömningen Vissa begränsningar (ev. avdrag) gjorts och exakt vilka studier som inkluderats. Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) -2 Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++

67 Effektmåttet: Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ 67

68 Effektmåttet: Mortalitet Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) x Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ 68

69 Effektmåttet: Bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier gäller endast observationsstudier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Inte relevant Ja (+1-2) Summering av vetenskapligt underlag Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ 69

70 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Vid uppföljning av patienter med KOL kan validerade frågeformulär användas för bedömning av hälsostatus och symtom. CCQ (clinical COPD questionnaire) är ett livskvalitetsformulär med tio frågor som mäter patientens upplevelse av hur sjukdomen påverkar tillvaron. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL kan bedömning av hälsostatus med frågeformuläret CCQ användas för att förbättra bedömningen av patientens funktionsförmåga (begränsat vetenskapligt underlag) bedöma framtida risk för exacerbation och tillfrisknande efter en exacerbation (begränsat vetenskapligt underlag) förutsäga ökad mortalitetsrisk (begränsat vetenskapligt underlag) bedöma effekterna av rehabiliteringsprogram (begränsat vetenskapligt underlag). Både vid exacerbation och efter exacerbationer korrelerar CCQ och CAT med varandra, oberoende av exacerbationens svårighetsgrad. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Användbarheten av frågeformuläret CCQ vid uppföljning och bedömning av KOL har utvärderats i 1 systematisk översikt och 5 observationsstudier [1-6]. I översiken utvärderades instrumentet avseende användbarhet och förmåga att förbättra konsultationerna inom primärvården. I observationsstudierna utvärderades förmågan att bedöma effekter av genomgångna rehabiliteringsprogram, bedömning av exacerbationer och prediktion av mortalitet. Slutsatserna baseras på 1 systematisk översikt avseende den kliniska användbarheten, 586 personer för bedömning av exacerbationer, 318 personer för bedömning av effekter av rehabiliteringsprogram och 970 personer för mortalitet. Saknas någon information i studierna? Det saknas randomiserade studier som undersöker om tillgången till denna symtomskala (CCQ) vid läkarbesök förändrar och förbättrar patientens symtombehandling och leder till en bättre exacerbationsförebyggande behandling på sikt. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

71 Referenser 1. Kocks, JW, Asijee, GM, Tsiligianni, IG, Kerstjens, HA, van der Molen, T. Functional status measurement in COPD: a review of available methods and their feasibility in primary care. Prim Care Respir J. 2011; 20(3): Blanco-Aparicio, M, Vazquez, I, Pita-Fernandez, S, Pertega-Diaz, S, Verea-Hernando, H. Utility of brief questionnaires of health-related quality of life (Airways Questionnaire 20 and Clinical COPD Questionnaire) to predict exacerbations in patients with asthma and COPD. Health Qual Life Outcomes. 2013; 11: Miravitlles, M, Garcia-Sidro, P, Fernandez-Nistal, A, Buendia, MJ, Espinosa de los Monteros, MJ, Molina, J. Course of COPD assessment test (CAT) and clinical COPD questionnaire (CCQ) scores during recovery from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Health Qual Life Outcomes. 2013; 11: Dodd, JW, Hogg, L, Nolan, J, Jefford, H, Grant, A, Lord, VM, et al. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011; 66(5): Kon, SS, Dilaver, D, Mittal, M, Nolan, CM, Clark, AL, Canavan, JL, et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax Sundh, J, Janson, C, Lisspers, K, Montgomery, S, Stallberg, B. Clinical COPD Questionnaire score (CCQ) and mortality. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012; 7: Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL Symtombedömning med frågeformulär (CAT, mmrc, CCQ) 1. "Questionnaires"[Majr] COPD assessment test[tiab] OR COPD questionnaire[tiab] OR COPD Assessment Test[tiab] OR CAT questionnaire[tiab] OR CAT[ti] OR clinical COPD questionnaire[tiab] OR CCQ[ti] OR questionnaire[ti] OR MRC[tiab] OR mmrc[tiab] OR "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab]

72 OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] 6. 4 OR AND Filters: Systematic Reviews 8 9. Filters: Randomized Controlled Trial COPD assessment test[tiab] OR COPD questionnaire[tiab] OR COPD Assessment Test[tiab] OR CAT questionnaire[tiab] OR CAT[ti] OR clinical COPD questionnaire[tiab] OR CCQ[ti] OR MRC[tiab] OR mmrc[tiab] AND Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rad KOL Symtombedömning med frågeformulär (CAT, mmrc, CCQ) 1. "COPD assessment test" or "COPD questionnaire" or "COPD Assessment Test" or "CAT questionnaire" or CAT or "clinical COPD questionnaire" or CCQ or MRC or mmrc:ti (Word variations have been searched) 2. MeSH descriptor: [Questionnaires] explode all trees 3. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 4. 2 and CDSR 0 6. DARE 1 7. HTA 0 8. CENTRAL 156 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten

73 Rad: K04.08 Tillstånd: KOL, misstänkt otillräcklig fysisk aktivitetsnivå Åtgärd: Objektiv mätning av fysisk aktivitet Rekommendation Motivering till rekommendation Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdens effekt. 73

74 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Index- och referenstest Korrelation Aktivitetsmätare, direkt uppmätta resultat / dubbelmärkt vatten Korrelation Aktivitetsmätare, direkt uppmätta resultat / funktionell arbetskapacitet (6MWD) Korrelation Aktivitetsmätare, direkt uppmätta resultat / max arbetskapacitet (Wpeak) Korrelation Aktivitetsmätare, uppmätta resultat / indirekt kalorimetri (METs) Förmåga att fånga variabilitet av fysisk aktivitet Kommentar 1 Rabinovich, 2013 [1] Tvärsnittsstudie Multicenter 80 patienter med diagnos KOL, kvinnor/män: 19/61 Medelvärden: ålder 68 år, BMI 26,5, FEV1 57% predicted GOLD stadium (n= ): I: 10 II: 43 III: 20 IV: 7 Indextest: Aktivitetsmätare (accelerometrar) som bars i 14 dagar under dagtid sex olika mätare ingick. Direkt uppmätta utfallsmått används Referenstest: Dubbelmärkt vatten som mätte energiförbrukningen hos deltagarna samtidigt som indextest. Dracks på morgonen dag 0, urinprov lämnades vid Lifecorder (aktivitetsscore) r: 0,45 p: <0,005 ActiWatch (antal aktivitetsregistreringar) r: 0,68 p: <0,0001 Actigraph GT3X (steg) r: 0,71 p: <0,001 Dynaport Move- Monitor (rörelseintensitet) r: 0,70 p: <0,0001 RT3 (VMU; vector magnitude units)) r: 0,48 p: <0,01 SenseWear Armband (steg) r: 0,38 p: <0,005 Lifecorder (aktivitetsscore) r: 0,28 ns ActiWatch (antal aktivitetsregistreringar) r: 0,57 p: <0,0001 Actigraph GT3X (steg) r: 0,80 p: <0,0001 Dynaport Move- Monitor (steg) r: 0,50 p: <0,001 RT3 (VMU; vector magnitude units)) r: 0,58 p: <0,0001 SenseWear Armband (steg) r: 0,60 p: <0,0001 Lifecorder (aktivitetsscore) r: 0,25 ns ActiWatch (antal aktivitetsregistreringar) r: 0,64 p: <0,0001 Actigraph GT3X (steg) r: 0,80 p: <0,0001 Dynaport MoveMonitor (steg) r: 0,47 p: <0,005 RT3 (VMU; vector magnitude units)) r: 0,84 p: <0,0001 SenseWear Armband (steg) r: 0,71 p: <0,0001 Samtliga mätare fångar variabilitet (p<0,05) förutom RT3 som inte förmår registrera skillnad i aktivitet mellan vardagar och helgdagar. Aktivi- olika tetsmä- tarna redovisade mätvariabler. förutbestämda tidpunkter 2 Van Reemortel Tvärsnittsstudie 39 patienter med diagnos KOL, kvin- Indextest: Aktivitetsmätare (acce- Lifecorder (aktivitetsscore) r: 0,52 [95% CI Aktivi- tetsmä-

75 2012 [2] Multicenter nor/män: 14/25 Medelvärden: ålder 67,9 år, BMI 26,2, FEV1 54% predicted GOLD stadium (n= ): I: 4 II: 18 III: 14 IV: 3 lerometrar) som bars under utförande av ett standardiserat fysiskt aktivitetsprogram under 59 minuter sex olika mätare ingick. Referenstest: Bärbart mätsystem för mätning av syreupptag (Jaeger Oxycon Mobile) samtidigt som indextest. Syreupptag konverterades till METs som mått på energiförbrukning hos deltagar- 0,27-0,73] ActiWatch (antal aktivitetsregistreringar) r: 0,37 [95% CI 0,17-0,56] Actigraph GT3X (VMU) r: 0,49 [95% CI 0,28-0,64] Dynaport MoveMonitor (METs) r: 0,45 [95% CI 0,21-0,61] RT3 (VMU; vector magnitude units)) r: 0,35 [95% CI - 0,04-0,48] SenseWear Armband (METs) r: 0,71 [95% CI 0,27-0,73] tarna redovisade olika mätvariabler. na Förkortningar: VMU: vector magnitude units, 6MWD: sex minuters gångtest (gångsträcka i meter), ns: ej signifikant, Wpeak: maximal arbetskapacitet vid arbetsprov på cykelergometer (kapacitet i watt), METs: Metabolic Equivalents of Task, CI: konfidensintervall 75

76 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 A Korrelation 80 deltagare, #1 39 deltagare, #2 Kriterievaliditet Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Se tabell ovan Otillräckligt (+) Kommentar 76

77 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Korrelation; uppmätta resultat från aktivitetsmätare versus dubbelmärkt vatten #1, (n=80) respektive indirekt kalorimetri #2, (n=39) Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign Diagnostic Accuracy Study (++++) 4 Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Urvalsprocedur oklart Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 beskriven. Ev. blindning inte beskriven. Viss oklarhet i val av mått Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) X Beskriver brett spektrum i Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) urval med representativitet Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika utfallsmått för de Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) -1 olika mätarna med Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) X Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller Inga problem (inget avdrag) Mätarna är kommersiellt rapporteringsbias Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) X tillgängliga, där resultat från studier kan ha påverkan Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Sex aktivitetsmätare värderade och endast två studier med direkt applikation på KOL är tillgängliga. Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Kommentar Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) X + Otillräckligt underlag; två studier. Viktigt att större studier genomförs på patientgrupper som har låg aktivitetsnivå.

78 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Patienter med KOL har en lägre fysisk aktivitetsnivå i det dagliga livet jämfört med friska personer. Låg aktivitetsnivå ställer speciella krav på mätinstrument, som bör kunna registrera låg aktivitet och även små skillnader i nivå samt vara användarvänliga. För tillförlitlig mätning behöver instrument testas mot fastlagd standard. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma vilka aktivitetsmätare som kan användas för att objektivt mäta energiförbrukning och fysisk aktivitet vid olika tillstånd av KOL. Kliniskt är det viktigt att utifrån syfte med registrering välja metod och aktivitetsmätare som avspeglar och korrelerar väl med det man avser mäta. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 2 studier. Slutsatserna baseras dels på 1 tvärsnittstudie på 80 patienter för korrelation mellan utfallsmått från aktivitetsmätare och energiförbrukning vid dagliga aktiviteter samt submaximal fysisk kapacitet (sex minuters gångsträcka) och maximal kapacitet (Watt peak ) [1]. Patienterna bar samtidigt tre eller fyra av de sex testade aktivitetsmätarna under 14 konsekutiva dagar. Parallellt med detta mättes energiförbrukning via dubbelmärkt vatten. Den andra stuiden omfattande 39 patienter där ett standardiserat aktivitetsprogram på 59 minuter genomfördes under samtidig mätning av syreupptag med portabelt mätsystem och sex aktivitetsmätare [2]. Korrelationer mellan utfallsmått från aktivitetsmätarna och mått på energiförbrukning analyserades. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Rabinovich, RA, Louvaris, Z, Raste, Y, Langer, D, Van Remoortel, H, Giavedoni, S, et al. Validity of physical activity monitors during daily life in patients with COPD. Eur Respir J. 2013; 42(5): Van Remoortel, H, Raste, Y, Louvaris, Z, Giavedoni, S, Burtin, C, Langer, D, et al. Validity of six activity monitors in chronic obstructive pulmonary disease: a comparison with indirect calorimetry. PLoS One. 2012; 7(6):e39198.

79 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or Exercise[MeSH] 1 OR Physical Fitness[MeSH] OR Motor Activity[MeSH] OR Walking[MeSH] OR Exercise Tolerance[MeSH] OR Aerobiosis[MeSH] OR Cardiac Output[MeSH] OR Muscle Strength[MeSH] 5. (Physical activity[tiab] OR sedentary lifestyle*[tiab] OR inactive lifestyle[tiab] OR physical inactivity[tiab] OR Physically inactive[tiab] OR Sedentariness[tiab] OR physical exercise[tiab] OR exercise[ti] OR Physical training[tiab] OR lifestyle[ti] OR inactivity[ti]) NOT medline[sb] or and Filters activated: Systematic Reviews Filters activated: Filters activated: Publication date from 2012/01/01, English Filters activated: Randomized Controlled Trial, English activity monitor*[tiab] OR pedometer*[tiab] OR indirect calorimetr*[tiab] OR energy expenditure[tiab] OR accelerometer[tiab] OR exercise test*[tiab] 12. "Calorimetry, Indirect"[Mesh] OR "Oxygen Consumption"[Mesh:NoExp] OR "Metabolic Equivalent"[Mesh] OR "Exercise Test"[Mesh] or and Filters activated: Systematic Reviews Filters activated: Publication date from 2012/01/01, Innefattar även termen Exercise Therapy[MeSH] 79

80 English Filters activated: Randomized Controlled Trial, English *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten 219 Databas: Cochrane library Databasleverantör: NLM Datum: Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Rad 26 KOL Objektiv mätning av fysisk aktivitet 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 2. COPD or COAD or "Chronic Obstructive Airway Disease" or "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" or "Chronic Obstructive Lung Disease" or "Chronic Airflow Obstruction" or Bronchitis or "Chronic Bronchitis":ti (Word variations have been searched) or MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees MeSH descriptor: [Exercise Therapy] explode all trees 6. MeSH descriptor: [Physical Fitness] explode all trees MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees MeSH descriptor: [Walking] explode all trees MeSH descriptor: [Exercise Tolerance] explode all trees 10. "Physical activity" OR "sedentary lifestyle" OR "inactive lifestyle" OR "physical inactivity" OR "Physically inactive" OR Sedentariness OR "physical exercise" OR exercise OR "Physical training" OR lifestyle OR inactivity (OR) and CDSR DARE HTA CENTRAL "activity monitor" or pedometer or "indirect calorimetr*" or "energy expenditure" or accelerometer or "exercise test":ti (Word variations have been searched)

81 18. MeSH descriptor: [Calorimetry, Indirect] explode all trees 19. MeSH descriptor: [Oxygen Consumption] this term only 20. MeSH descriptor: [Metabolic Equivalent] explode all trees MeSH descriptor: [Exercise Test] explode all trees MeSH descriptor: [Exercise Tolerance] explode all trees (OR) AND CDSR DARE HTA CENTRAL 470 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials 81

82 Rad: K04.09 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde, stabilt skede, misstänkt eller verifierad nedsatt fysisk kapacitet Åtgärd: Mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har god förmåga att förutsäga risk för mortalitet och exacerbationer samt är ett värdefullt test för att följa patientens fysiska kapacitet. Dessutom är åtgärden säker för patienten och enkel att utföra. Tillståndet har en stor svårighetsgrad. 82

83 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år 1 Cote 2008 [1] 2 Spruit 2012 [2] Patientpopulation Prospektiv observationsstudie, multicenter Prospektiv observationsstudie, multicenter Studiedesign 1379 patienter (88,6 % män) med diagnos KOL. Medelvärden: ålder: 66 år. BMI 26,6, FEV1 43,8 % predicted. GOLD stadium (%): I: <4 %, II: 30 %, III: 41 %, IV: 25 % 2110 patienter (65 % män) med diagnos KOL. Medelvärden: ålder: 63,4 år. BMI 26,5, FEV1 48,4 % predicted. GOLD stadium II- IV Behandling i kontrolloch interventionsgrupp Observation under i medeltal 55 månader eller till dödsfall. Gångsträcka 6MWD: <350 m (n=559), >350 m (n=820). Tröskelvärde för bäst specificitet och sensitivitet för att predicera mortalitet bestämdes via ROC-kurvor Observationsstudie under 3 år. ROC-kurvor användes för att bestämma tröskelvärden med bäst sensitivitet och specificitet. Effektmått A- Mortalitet Total mortalitet: n=623 (45 %). Uppdelat på gångsträcka (6MWD): <350 m: n=369 (66 %), >350 m: n=254 (31 %) Tröskelvärde 350 m för att predicera överlevnad har specificitet: 70,3% och sensitivitet: 68,3%. AUC: 0,754 Total mortalitet: n=200 (9,5 %) Tröskelvärde för död (6MWD): 334 m med AUC: 0,669 Effektmått B- Exacerbationer med sjukhusinläggning 1372 exacerbationer ledde till att 650 patienter lades in på sjukhus. Tröskelvärde (6MWD) för sjukhusinläggning: 357 m med AUC: 0,598 Kommentar Stor andel män i denna studie och patienter från specialiserade kliniker Relativt låga värden på AUC - speciellt för exacerbationer. Uppmärksamhet på att hänsyn behöver tas till ålder. Förkortningar: GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease, ROC: receiver operating characteristic, 6MWD: sex minuters gångtest, AUC: area under kurvan (ROC)

84 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 A Mortalititet 1379 deltagare, # deltagare, #2 Sensitivitet Specificitet Övrigt (t.ex. PPV, NPV, AUC ROC) 68,3% #1 70,3% #1 AUC: 0,754 #1 Kaplan-Meier survival analysis (tröskelvärde 350 m), p<0,00005 efter 96 månader #1 Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar ++ Olika tröskelvärden i studierna: #1: 350 m #2: 334 m 62,5% #2 64,1% #2 AUC: 0,669 #2 B Exacerbationer med sjukhusinläggning 2110 deltagare, #2 53,8% #2A) 59,7% #2B) 60,9% #2A) 60,3% #2B) AUC: 0,598 #2A) AUC: 0,622 #2B) A) Högre andel exacerbationer för grupp med gångsträcka 357 m, p=0, Exacerbation med sjukhusinläggning A) under 0-3 år, tröskelvärde 357 m B) under första året, tröskelvärde 350 m 84

85 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: A - Mortalitet, #1 n=1379, #2 n=2110 Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x #1 brett spektrum av KOLstadier Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x #1 få kvinnor Viss heterogenitet (ev. avdrag) #2 jämnare könsfördelning (65/35) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) x x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x ++ Kommentar

86 Effektmåttet: B - Exacerbation med sjukhusinläggning, #2 n=2110 Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) Observationsstudie (++) ++ Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) x Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) x Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) x #2 könsfördelning relativt Viss heterogenitet (ev. avdrag) jämn (65/35) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x Kommentar ++ En studie redovisad här med AUC kring 0,6

87 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Försämring vid KOL kännetecknas av successivt minskad fysisk kapacitet och funktionsförmåga. Sex minuters gångtest är ett kliniskt användbart test av fysisk kapacitet som kan ge vägledning för värdering av prognos och behov av insatser. Mätning eller screening av patient med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet görs med sex minuters gångtest (1 test). Utöver att identifiera personer som har behov av rehabiliteringsinsatser, kan testet även användas vid uppföljning för att följa patienters sjukdomsutveckling och utvärdera effekt av träningsinterventioner. För att följa patientens fysiska kapacitet med gångtest bör 2 test göras och den längsta gångsträckan användas. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL ger mätning av fysisk kapacitet med sex minuters gångtest indikation på ökad risk för mortalitet vid ett tröskelvärde på 350 meters gångsträcka (begränsat vetenskapligt underlag) indikation på ökad risk för exacerbationer med sjukhusinläggning vid ett tröskelvärde på 350 meters gångsträcka (begränsat vetenskapligt underlag). Sex minuters gångtest är ett kliniskt användbart test. En gångsträcka kortare än 350 meter identifierar patienter med dålig prognos. Dessa patienter är i behov av närmare bedömning och insatser. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? I granskningen ingår 2 observationsstudier omfattande personer [1, 2]. En gångsträcka kortare än 350 meter ökar risken för mortalitet med 35 procent. För slutsatser om förutsäganden av exacerbationer med sjukhusinläggningar granskades 1 studie med deltagare. En gångsträcka kortare än 350 meter ökar risken för sjukhusinläggning. En uppdaterad litteratursökning har gjorts En systematisk översikt identifierades som i första hand behandlade tröskelvärden på gångsträcka för att predicera mortalitet. Det beräknade medelvärdet för samtliga redovisade studier ligger på 317 meter och stämmer överens med underlagets tröskelvärde på 350 meter, där syftet är att finna patienter med behov av ytterligare åtgärder. Socialstyrelsens bedömning är att slutsatserna är oförändrade. Den nya litteraturen är tillagd i referenslistan [3]. Saknas någon information i studierna? Ja. Djupare analys av ålderns betydelse för gångsträcka och risk för mortalitet behövs. 87

88 Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom vi har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material. Referenser 1. Cote, CG, Casanova, C, Marin, JM, Lopez, MV, Pinto-Plata, V, de Oca, MM, et al. Validation and comparison of reference equations for the 6- min walk distance test. Eur Respir J. 2008; 31(3): Spruit, MA, Polkey, MI, Celli, B, Edwards, LD, Watkins, ML, Pinto- Plata, V, et al. Predicting outcomes from 6-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Med Dir Assoc. 2012; 13(3): Singh, SJ, Puhan, MA, Andrianopoulos, V, Hernandes, NA, Mitchell, KE, Hill, CJ, et al. An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic Society: measurement properties of field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014; 44(6): Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL K04.09 Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. FT 6MWT[ti] OR 6MWD[ti] OR 6 min walk*[ti] OR six minute walk*[ti] OR 6 minute*[ti] OR six minute*[ti] 2. MH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] FT (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] 4. 2 or and (37) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten 88

89 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL K04.09 Sökning gjord av: Ann Kristine Jonsson På uppdrag av: Mats Arne Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. FT 6MWT or 6MWD or 6 minute* or six minute*:ti,ab,kw (Word variations have been searched) 2. MH MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] 1 tree(s) exploded 3. FT COPD or COAD or Chronic Obstructive Airway Disease or Chronic Obstructive Pulmonary Disease or Chronic Obstructive Lung Disease or Chronic Airflow Obstruction* or Bronchitis:ti (Word variations have been searched) 4. 2 or and CDSR 8 (6) 7. DARE 1 (1) 8. HTA 0 (0) 9. CENTRAL 420 (39) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten 89

90 Rad: K04.10 Tillstånd: KOL Åtgärd: Dynamisk spirometri med reversibilitetstest för att förutsäga behandlingseffekt av bronkdilaterare Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden har en bristande förmåga att förutsäga behandlingseffekt med bronkdilaterare hos patienter med diagnostiserad KOL. 90

91 Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Effektmått Lungfunktion Effektmått Livskvalitet Effektmått Behandling i kontroll- och interventionsgrupp Vidbehovsmedicin Effektmått Exacerbation 1 Muir, 2004 [1] SÖ, subgru ppsanalyser av 2 RCT Måttlig till svår KOL Reversibilitet testades vid studiestart (salbutamol 200 µg) effekten utvärderades efter 30 min. Deltagarena delades in i 2 grupper efter testresultat, delvis reversibla och knappt reversibla (FEV 1 förbättring från baseline med 15 % eller 15 %) Studie 1 Andel delvis reversibla (stor reversibilitet): 389 personer (genomsnittlig reversibilitet 28 %) Andel knappt reversibla (liten reversibilitet): 389 personer (genomsnittlig reversibilitet 6 %) Studie 2 Andel delvis reversibla: 416 personer (genomsnittlig re- Studie 1 K: Placebo I: Formoterol 12 µg x 2 dagligen i 3 månader I2: Formoterol 24 µg x 2 dagligen i 3 månader I3: Ipratropium 40 µg x 4 dagligen i 3 månader Studie 2 K: Placebo I: Formoterol 12 µg x 2 dagligen i 12 månader I2: Formoterol 24 µg x 2 dagligen i 12 måna- FEV 1 Delvis reversibla 12 µg Förbättring med 241 ml 24 µg Förbättring med 244 ml Båda doserna hade en signifikant effekt på lungfunktion, skillnaden mot placebo 120 ml (p < 0,001) Båda doserna hade en signifikant effekt på lungfunktion jämfört med Ipratropium ( p 0,025) Knappt reversibla 12 µg Förbättring med 213 ml 24 µg Förbättring med 137 ml Båda doserna hade SGRQ Genomsnittlig förändring i antal skalsteg Treatment difference Delvis reversibla jämfört med placebo 12 µg - 4 (p=0,015) 24 µg - 6 (p=0,02) jämfört med ipratropium 12 µg - 3 (p=0,056) 24 µg - 5 (p=0,008) 24 µg jämfört med 12 µg - 2 (p=0,428) Ipratropium jämfört med placebo -1 (p=0,630) Knappt reversibla Antal salbutamol puffar/dag Delvis reversibla 12 µg 0,6 (p 0,09 vs. placebo, p 0,022 vs. I3) 24 µg 0,7 (p 0,09 vs. placebo, p 0,022 vs. I3) Placebo: 1,5 (n,s) Ipratropium 1,3 (n,s) Knappt reversibla 12 µg 0,3, (p 0,09 vs. placebo, p 0,022 vs. I3) 24 µg 0,7 (p 0,09 vs. placebo) Placebo: 1,3 (n,s) Ipratropium 1,0 (n,s)

92 versibilitet 28 %) Andel knappt reversibla: 436 personer (genomsnittlig reversibilitet 6 %) der I3: Teofyllin individuell dos dagligen i 12 månader en signifikant effekt på lungfunktion jämfört med placebo (p < 0,001) Studie 2 Delvis reversibla 12 µg Förbättring med 331 ml 24 µg Förbättring med 271 ml jämfört med placebo 12 µg - 6 (p=0,005) 24 µg - 1 (p=0,761) jämfört med ipratropium 12 µg - 4 (p=0,023) 24 µg 1 (p=0,753) Hanania, 2011 [2] RCT? Subgru ppsanalys N: 5783 Indelade i 3 grupper enligt olika definitioner på respons på bronkdilatation: Reversibilitet testades vid studiestartmed spirometri före och efter 4 inhalationer med ipratropium (80 µg) och 4 inhalationer salbutamol (400 K: placebo I: Tiotropium 18 µg dagligen i 4 år Båda doserna hade en signifikant effekt på lungfunktion jämfört med placebo (p < 0,001) Knappt reversibla Båda doserna hade en signifikant effekt på lungfunktion jämfört med placebo (p < 0,007), 24 µg skillnad mot placebo: 166 ml Den genomsnittliga försämringen i FEV 1 var likvärdig mellan grupperna och påverkades inte av behandling µg jämfört med 12 µg 5 (p=0,12) Ipratropium jämfört med placebo -1 (p=0,533) Förändringar i SGRQ var likvärdig mellan grupperna. Behandling med tiotropium hade genomgående en signifikant effekt på livskvalitet jämfört med placebo. Risken för exacerbation minskade i grupperna som behandlades med tiotropium, Risken för exacerbation var likvärdig mellan grupperna, dvs oavsett hur svar på

93 µg). Uppdelning i 3 grupper. bronkdilatation definierats. A: 12% ml över baseline, 52 % B: 15% over baseline, 66 % C: 10% absolut ökning i procent av förväntat FEV 1, 39 % Spirometri utfördes före och efter inhalation av kortverkande bronkdilaterare vid baseline och var 6:e månad i 4 år Genomsnittlig ålder: 64 år 75 % män Genomsnittlig postbronkdilaterad FEV1: 1,33 ±0,44 L 93

94 Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabell 1 Effekt/risk i kontrollgruppen Absolut effekt/ risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ((K I)/K) Evidensstyrka (sammanställning av evidensstyrka hämtas från tabell 3) Kommentar Lungfunktion #1, 2 #1: Båda formoteroldoserna (12 och 24 µg) hade en signifikant effekt på lungfunktion, skillnaden mot placebo 120 ml (p < 0,001) Båda formoteroldoserna (12 och 24 µg) hade en signifikant effekt på lungfunktion jämfört med Ipratropium ( p 0,025) Livskvalitet #1, 2 Treatment difference Delvis reversibla jämfört med placebo 12 µg - 4 (p=0,015) 24 µg - 6 (p=0,02) jämfört med ipratropium 12 µg - 3 (p=0,056) 24 µg - 5 (p=0,008) 24 µg jämfört med 12 µg - 2 (p=0,428) Ipratropium jämfört med placebo -1 (p=0,630) #2: Den genomsnittliga försämringen i FEV 1 var likvärdig mellan grupperna, oavsett hur reversibilitet mätts, och påverkades inte av behandling. Förändringar i SGRQ var likvärdig mellan grupperna, oavsett grad och definition av reversibilitet. Behandling med tiotropium hade genomgående en signifikant effekt på livskvalitet jämfört med placebo (p: 0,001) för samtliga jämförelser. Begränsat Begränsat Knappt reversibla jämfört med placebo 94

95 12 µg - 6 (p=0,005) 24 µg - 1 (p=0,761) jämfört med ipratropium 12 µg - 4 (p=0,023) 24 µg 1 (p=0,753) Vidbehovsmedicin #1 Antal salbutamol puffar/dag Delvis reversibla 1,5 (n,s) Knappt reversibla 1,3 (n,s) Antal salbutamol puffar/dag Delvis reversibla 12 µg 0,6 (p 0,09 vs. placebo, p 0,022 vs. I3) 24 µg 0,7 (p 0,09 vs. placebo, p 0,022 vs. I3) Ipratropium 1,3 (n,s) Begränsat Knappt reversibla 12 µg 0,3, (p 0,09 vs. placebo, p 0,022 vs. I3) 24 µg 0,7 (p 0,09 vs. placebo) Ipratropium 1,0 (n,s) Exacerbation #2 Risken för exacerbation minskade signifikant i grupperna som behandlades med tiotropium (p< 0,005), Risken för exacerbation var likvärdig mellan grupperna, oavsett grad och definition av reversibilitet. 95 Begränsat

96 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Lungfunktion Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Subgruppsanalyser av Vissa begränsningar (ev. avdrag) RCT Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Studierna avser uppföljning med revtest, fråge- Viss osäkerhet (ev. avdrag) x ställning är i diagnostiskt Osäkerhet (-1) syfte. Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Olika behandlingar, uppdelning i Viss heterogenitet (ev. avdrag) x grupper Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar

97 Effektmåttet: Livskvalitet Design Alternativ Utgångsvärde Kommentar Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Kommentar Studiekvalitet Inga begränsningar (inget avdrag) Subgruppsanalyser Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Studier matchar inte frågeställning Viss osäkerhet (ev. avdrag) x Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Överensstämmelse Inga problem (inget avdrag) Mindre skillnader i behandling, uppdelning i Viss heterogenitet (ev. avdrag) x grupper Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikations- och/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 x Övriga kommentarer Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) ++ Kommentar 97

98 Effektmåttet: Vid-behovsmedicinering Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Överensstämmelse Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (inget avdrag) x Publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x x ++ Kommentar Kommentar Subgruppsanalyser Studier matchar inte frågeställning Mindre skillnader i behandling, gruppuppdelning Kommentar 98

99 Effektmåttet: Exacerbationer Design Alternativ Utgångsvärde Studiedesign RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Kriterier Alternativ Ange ev. avdrag Studiekvalitet Överförbarhet Ingen osäkerhet (inget avdrag) Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsoch/eller rapporteringsbias Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Övriga kommentarer Inga begränsningar (inget avdrag) Vissa begränsningar (ev. avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) -1 Mycket allvarliga begränsningar (-2) Viss osäkerhet (ev. avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Inga problem (inget avdrag) Viss heterogenitet (ev. avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Oprecisa data (-1) Inga problem (inget avdrag) Vissa problem (ev. avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Nej (inget avdrag) Ja (-1) -1 Kriterier Alternativ Ange ev. uppgradering Medför studiens effektstorlek till uppgradering (stor mycket stor effekt (RR< 0,5 > 2)? Summering av vetenskapligt underlag Inte relevant Ja (+1) Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) Otillräckligt (+) x x x ++ Kommentar Kommentar Subgruppsanalyser Studier matchar inte frågeställning Mindre skillnader i behandling, uppdelning i grupper Kommentar 99

100 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Dynamisk spirometri med reversibilitetstest för att förutsäga behandlingseffekt av bronkdilaterande läkemedel hos patienter med KOL. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL kan dynamisk spirometri med reversibilitetstest inte förutsäga utfallet av underhållsbehandling med bronkdilaterande läkemedel med avseende på lungfunktionsnedsättning över tid, hälsorelaterad livskvalitet (SGRQ), vid-behovsmedicinering eller exacerbationer (begränsat vetenskapligt underlag). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Nyttan av reversibilitetstest vid ställningstagande till behandling har utvärderats i 3 studier. 2 av studierna ingår i 1 systematisk översikt [1, 2]. Slutsatserna baseras på cirka personer. I studierna testades reversibiliteten vid studiestart och utifrån resultatet delades deltagarna in i grupper och sattes in på underhållsbehandling (formoterol, ipratropium, tiotropium eller teofyllin). Uppföljning genomfördes med regelbundna spirometrier under studietiden. I samtliga studier redovisas att reversibilitetstest med spirometri inte förutsade utfallet av underhållsbehandling avseende lungfunktionsnedsättning över tid samt hälsorelaterad livskvalitet (SGRQ) eller exacerbationer. Saknas någon information i studierna? Ingen relevant information saknas i studierna. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Muir, JF, Benhamou, D, Cuvelier, A, Le Gros, V, Overend, T, Till, D, et al. FEV1 reversibility does not adequately predict effect of formoterol via Aerolizer in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Clin Pract. 2004; 58(5): Hanania, NA, Sharafkhaneh, A, Celli, B, Decramer, M, Lystig, T, Kesten, S, et al. Acute bronchodilator responsiveness and health outcomes in COPD patients in the UPLIFT trial. Respir Res. 2011; 12:6. Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. 100

101 Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: (slutsökning ) Ämne: Utredning vid KOL reversibilitetstest Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) 1. MeSH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] FT/TI obstructive pulmonary disease[ti] OR copd[ti] OR obstructive lung disease[ti] OR emphysema[ti] 3. 1 OR MeSH Spirometry[MeSH] OR Forced Expiratory Volume[Mesh] 5. FT/TIAB spirometr*[tiab] OR FEV1[tiab] OR FEV 1[tiab] OR forced expiratory[tiab] 6. 3 OR FT/TW reversibility test*[tw] OR FT/TW bronchodilator respons*[tw] OR 998 bronchoreversibilit*[tw] OR bronchodilator revers*[tw] AND 8 AND NOT "Randomized Controlled Trial" [Publication Type] Filters activated: English Filters activated: Randomized Controlled Trial, English 13. Filters activated: Review, Publication date from 2010/01/01 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) (3) 8 Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: (slutsökning ) Ämne: Utredning vid KOL reversibilitetstest Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 2. "obstructive pulmonary disease" or copd or "obstructive lung disease" or emphysema:ti CDSR: 57 DARE: 233 Central: 2034 HTA: 81 CDSR:83 DARE:219 Central:6534 HTA: OR 2 CDSR:91 DARE:249 Central:6966 HTA:90 4. MeSH descriptor: [Spirometry] explode all trees CDSR:4 DARE:13 Central:1349 HTA:7 101

102 5. MeSH descriptor: [Forced Expiratory Volume] explode all trees 6. spirometr* or FEV1 or "FEV 1" or "forced expiratory":ti,ab,kw 7. spirometr* or FEV1 or "FEV 1" or "forced expiratory" in Other Reviews and Technology Assessments CDSR:11 DARE:66 Central:4262 HTA:4 CDSR:130 Central: DARE:217 HTA:24 8. reversibility next test*:ti,ab,kw CDSR:0 Central:39 9. reversibility next test* in Other Reviews and Technology Assessments 10. DARE:0 HTA: OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 CDSR: 130 DARE: 217 Central: HTA: bronchodilator next respons* or bronchoreversibilit* or bronchodilator next revers*:ti,ab,kw in Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) and Trials 13. bronchodilator next respons* or bronchoreversibilit* or bronchodilator next revers* in Other Reviews and Technology Assessments CDSR:3 Central:380 DARE:3 HTA: OR 13 CDSR:3 DARE:3 Central:380 HTA: AND 11 AND 14 CDSR:1 (0) DARE:3 (0) Central:51 (3) HTA:0 (0) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central=Cochrane Central Register of Controlled Trials *) 102

103 Rad: K04.11 Tillstånd: KOL, utan underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök vid behov med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling och ta ställning till eventuell behandling vid ett tillstånd med måttlig svårighetsgrad. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 103

104 Tabellering av inkluderade studier # Organisation, land, år 1. National Clinical Guideline Centre (NICE), 2010, England [1] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus rekommendation Litteratursökning utförd Patientpopulation Uppdelning i svårighetsgrad Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökstatus Symtom Biverkningar Inhalationsteknik Behov av specialistvård Rehabilitering Stadium ggr/ år BMI MRC dyspnéskala Avser återbesök inom primärvård Stadium 4 2 ggr/år BMI MRC dypnéskala Saturation Exacerbationer* Tidsangivelse saknas Återbesök planeras före hemgång Värdera optimal läkemedelsbehandling Saturation före hemgång Avser återbesök inom primärvård *Exacerbation som krävt sjukhusvård

105 # Organisation, land, år 2. TSANZ, Australien, Nya Zeeland, 2006 [2] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Stadium 1 Frekvens återbesök Årlig influensavaccination Tidsaspekter anges för övrigt ej Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökvanor Tydliga anvisningar avseende diagnostik/behandling vid olika svårighetsgrader. Saknar rekommendationer avseende frekvens av återbesök utöver rekommendation om årligt influensavaccin. Stadium 2 Stadium Fysisk aktivitet Patientutbildning Ko-morbiditet Ev rehab Nutrition Behandlingsplan + värdera indikation för oxygenbehandling Kontrollera inhalationsteknik Exacerbationer Ej specificerad uppföljning efter exacerbation 105

106 # Organisation, land, år Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer 3. Canadian Thoracic Society* 2008 [3] * After an exacerbation, the patient should be reviewed periodically until their health status returns to its preexacerbation level. The timing and frequency of monitoring should depend on the severity of the exacerbation 4. IPCRG International Primary Care Respiratory Group 2006 [4] Konsensus Ej specificerat Ej specificerat, individualiserat ** Symtom MRC Livskvalitet Följsamhet till behandlingsplan/medicinering Värdera behandlingsmål Förmåga att hantera sjukdomen coping ** However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale ** The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. Hos individer som har gjort medicinändring Inom en månad som ovan 106

107 # Organisation, land, år 5. ATS/ERS Summary of position paper 2004 [5] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus Patientpopulation Frekvens återbesök Ej specificerat Ej angivet Rökvanor Vid dyspné, andra symtom eller nedsatt fysisk förmåga överväg lung-rehab Exacerbationer* **Fyra veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Värdera patientens - förbättring av luftvägssymtom - hantering av medicinering - funktionsförmåga Värdera förbättring genom klinisk undersökning Upprepa undersökning av ev avvikelser vid vårdtillfället Värdera behov av oxygenbehandling *exacerbation som krävt sjukhusvård ** Once discharged, the patient should be followed. There are no studies that have addressed the specific schedules more likely to result in a positive outcome, but patients with frequent exacerbations are more likely to relapse. Likewise, patients who have developed respiratory failure requiring admission to an ICU carry a very high mortality risk. Based on this, the guidelines for the re-evaluation of patients admitted for exacerbation of COPD should include: reassessment within 4 weeks 107

108 # Organisation, land, år 6. GOLD (februari 2013) [6] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Konsensus Ej specificerat - dvs anges ej i förhållande till svårighetsgrad av sjukdom Ej specificerat Exacerbationer* Exacerbationer** Frekvens återbesök Minst årligen Varannan- var tredje månad 4-6 veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Symtom;* Hosta, slem Andnöd Utmattning Fysisk aktivitet Sömnstörn Rökvanor Exacerbation Ko-morbiditet Medicinering CAT el motsvarande Förståelse för behandling CAT eller mmrc Ko-morbiditet Fysisk aktivitet/adl Status Inhalationsteknik *Symtomvärdering rekommenderas; CAT eller motsvarande mmrc + anamnes Följa trender och förändringar *som krävt sjukhusvård Efter 3 månader Saturation / blodgaser **hos individ med hypoxi vid exacerbation 108

109 # Organisation, land, år 7. Läkemedelsverket Sverige 2009 [7] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Stadium 1 Ej angivet Rökanamnes Allmän Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer hälsoinformation Informera om spirometrin *Utred kardiovaskulära riskfaktorer, behandla vb. längd, vikt, BMI överväg lungröntgen vid symtom *avser värdering vid samtliga svårighetsgrader dock utan att ange tidsaspekter för uppföljning Stadium 2 Överväg årlig uppföljning med spirometri. +Stimulera till fysisk aktivitet fullvärdig kost + lungröntgen ev osteoporosutredning/profylax Stadium 3 Uppföljning rek Frekvens ej angivet Ev rehab, patientutbildning Mediciner + osteoporosutredning/profylax saturation, om <93% blodgas Stadium 4 Uppföljning rek Frekvens ej Rehab, patientutbildning Mediciner + blodgas** **stabil patient kan följas med saturationsmätning angivet Alla stadier Årlig Influensavaccin Exacerbationer Uppföljning efter exacerbation kommenteras ej 109

110 # Organisation, land, år 8. SLMF Sverige 2013 [8] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Alla stadier Ej angivet Rökanamnes Information om spirometri Exacerbationer Stimulera fysisk aktivitet Sänkt livskvalitet el fysisk kapacitet överväg rehab Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Längd, vikt Lungröntgen Kardiovaskulära riskfaktorer Rekommenderas utan tidsangivelse Alla stadier Årlig Influensavaccin Ej specificerat *Minst en *Anges som kvalitetsindikator gång/år Stadium 3 Stadium 4 Överväg remiss t lungspecialist Remiss t lungspecialist Exacerbationer **Bör följas upp **Hur och när beror av svårighetsgrad mm 110

111 Beskrivning av tillstånd och åtgärd För att följa sjukdomsutvecklingen vid KOL är uppföljning genom återbesök centralt. Syftet med granskningen är att undersöka hur ofta återbesök bör genomföras och vad de ska innehålla. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL utan underhållsbehandling ger återbesök vid behov patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov (konsensus). Återbesöket bör innehålla följande: anamnes avseende rökstatus försämringsskov symtom mätt med validerat instrument patientspecifik fysisk aktivitet (frågor om patientens träning och vardagsmotion) uppföljning av skriftlig behandlingsplan undersökningar längd/vikt (BMI) inhalationsteknik saturation. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litteratursökningen identifierade inga systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier som kunde användas som underlag till evidensgraderade slutsatser avseende återbesök hos personer med KOL. Eftersom det bedömdes som mycket angeläget att få fram rekommendationer om frekvensen av återbesök och vad återbesöken ska innehålla tog projektledningen beslut om att genomföra en konsensusprocess för att få fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet. För att få fram ett underlag inför konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Vedertagna dokument från Sverige och engelskspråkiga områden inkluderades samt välkända internationella dokument. I denna översikt har nationella, internationella (ATS/ERS och GOLD) samt ett internationellt primärvårdsdokument inkluderas [1-8]. Sammanfattningsvis bygger samtliga riktlinjer på konsensus och det saknas studier inom området. Genomgående rekommenderas uppföljning, men i ett flertal riktlinjer preciseras varken frekvens av uppföljning eller frekvens av uppföljning i relation till svårighetsgrad av sjukdom. Av de internationella riktlinjerna innehåller NICE-riktlinjerna de mest väldefinierade rekommendationerna och preciserar uppföljning i relation till svårighetsgrad. Bland de svenska rekommendationerna är Läkemedelsverkets

112 dokument från 2009 det som är mest detaljrikt med avseende på rekommendation angående uppföljningsfrekvens i relation till svårighetsgrad av sjukdom. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL utan underhållsbehandling ger återbesök vid behov patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. National Clinical Guideline Centre (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 2. Abramson, MJ, Crockett, AJ, Frith, PA, McDonald, CF. COPDX: an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence. Med J Aust. 2006; 184(7): O'Donnell, DE, Hernandez, P, Kaplan, A, Aaron, S, Bourbeau, J, Marciniuk, D, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update - highlights for primary care. Can Respir J. 2008; 15 Suppl A:1A-8A. 4. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Celli, BR, MacNee, W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23(6): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009:(20)2 8. Svensk Lungmedicinsk Förening. Vårdprogram för KOL version februari

113 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL, KOL guidelines Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or /Filters activated: Guideline, English

114 Rad: K04.12 Tillstånd: KOL, med underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med måttlig svårighetsgrad. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 114

115 Tabellering av inkluderade studier # Organisation, land, år 1. National Clinical Guideline Centre (NICE), 2010, England [1] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus rekommendation Litteratursökning utförd Patientpopulation Uppdelning i svårighetsgrad Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökstatus Symtom Biverkningar Inhalationsteknik Behov av specialistvård Rehabilitering Stadium ggr/ år BMI MRC dyspnéskala Avser återbesök inom primärvård Stadium 4 2 ggr/år BMI MRC dypnéskala Saturation Exacerbationer* Tidsangivelse saknas Återbesök planeras före hemgång Värdera optimal läkemedelsbehandling Saturation före hemgång Avser återbesök inom primärvård *Exacerbation som krävt sjukhusvård

116 # Organisation, land, år 2. TSANZ, Australien, Nya Zeeland, 2006 [2] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Stadium 1 Frekvens återbesök Årlig influensavaccination Tidsaspekter anges för övrigt ej Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökvanor Tydliga anvisningar avseende diagnostik/behandling vid olika svårighetsgrader. Saknar rekommendationer avseende frekvens av återbesök utöver rekommendation om årligt influensavaccin. Stadium 2 Stadium Fysisk aktivitet Patientutbildning Ko-morbiditet Ev rehab Nutrition Behandlingsplan + värdera indikation för oxygenbehandling Kontrollera inhalationsteknik Exacerbationer Ej specificerad uppföljning efter exacerbation 116

117 # Organisation, land, år Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer 3. Canadian Thoracic Society* 2008 [3] * After an exacerbation, the patient should be reviewed periodically until their health status returns to its preexacerbation level. The timing and frequency of monitoring should depend on the severity of the exacerbation 4. IPCRG International Primary Care Respiratory Group 2006 [4] Konsensus Ej specificerat Ej specificerat, individualiserat ** Symtom MRC Livskvalitet Följsamhet till behandlingsplan/medicinering Värdera behandlingsmål Förmåga att hantera sjukdomen coping ** However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale ** The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. Hos individer som har gjort medicinändring Inom en månad som ovan 117

118 # Organisation, land, år 5. ATS/ERS Summary of position paper 2004 [5] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus Patientpopulation Frekvens återbesök Ej specificerat Ej angivet Rökvanor Vid dyspné, andra symtom eller nedsatt fysisk förmåga överväg lung-rehab Exacerbationer* **Fyra veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Värdera patientens - förbättring av luftvägssymtom - hantering av medicinering - funktionsförmåga Värdera förbättring genom klinisk undersökning Upprepa undersökning av ev avvikelser vid vårdtillfället Värdera behov av oxygenbehandling *exacerbation som krävt sjukhusvård ** Once discharged, the patient should be followed. There are no studies that have addressed the specific schedules more likely to result in a positive outcome, but patients with frequent exacerbations are more likely to relapse. Likewise, patients who have developed respiratory failure requiring admission to an ICU carry a very high mortality risk. Based on this, the guidelines for the re-evaluation of patients admitted for exacerbation of COPD should include: reassessment within 4 weeks 118

119 # Organisation, land, år 6. GOLD (februari 2013) [6] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Konsensus Ej specificerat - dvs anges ej i förhållande till svårighetsgrad av sjukdom Ej specificerat Exacerbationer* Exacerbationer** Frekvens återbesök Minst årligen Varannan- var tredje månad 4-6 veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Symtom;* Hosta, slem Andnöd Utmattning Fysisk aktivitet Sömnstörn Rökvanor Exacerbation Ko-morbiditet Medicinering CAT el motsvarande Förståelse för behandling CAT eller mmrc Ko-morbiditet Fysisk aktivitet/adl Status Inhalationsteknik *Symtomvärdering rekommenderas; CAT eller motsvarande mmrc + anamnes Följa trender och förändringar *som krävt sjukhusvård Efter 3 månader Saturation / blodgaser **hos individ med hypoxi vid exacerbation 119

120 # Organisation, land, år 7. Läkemedelsverket Sverige 2009 [7] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Stadium 1 Ej angivet Rökanamnes Allmän Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer hälsoinformation Informera om spirometrin *Utred kardiovaskulära riskfaktorer, behandla vb. längd, vikt, BMI överväg lungröntgen vid symtom *avser värdering vid samtliga svårighetsgrader dock utan att ange tidsaspekter för uppföljning Stadium 2 Överväg årlig uppföljning med spirometri. +Stimulera till fysisk aktivitet fullvärdig kost + lungröntgen ev osteoporosutredning/profylax Stadium 3 Uppföljning rek Frekvens ej angivet Ev rehab, patientutbildning Mediciner + osteoporosutredning/profylax saturation, om <93% blodgas Stadium 4 Uppföljning rek Frekvens ej Rehab, patientutbildning Mediciner + blodgas** **stabil patient kan följas med saturationsmätning angivet Alla stadier Årlig Influensavaccin Exacerbationer Uppföljning efter exacerbation kommenteras ej 120

121 # Organisation, land, år 8. SLMF Sverige 2013 [8] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Alla stadier Ej angivet Rökanamnes Information om spirometri Exacerbationer Stimulera fysisk aktivitet Sänkt livskvalitet el fysisk kapacitet överväg rehab Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Längd, vikt Lungröntgen Kardiovaskulära riskfaktorer Rekommenderas utan tidsangivelse Alla stadier Årlig Influensavaccin Ej specificerat *Minst en *Anges som kvalitetsindikator gång/år Stadium 3 Stadium 4 Överväg remiss t lungspecialist Remiss t lungspecialist Exacerbationer **Bör följas upp **Hur och när beror av svårighetsgrad mm 121

122 Beskrivning av tillstånd och åtgärd För att följa sjukdomsutvecklingen vid KOL är uppföljning genom återbesök centralt. Syftet med granskningen är att undersöka hur ofta återbesök bör genomföras och vad de ska innehålla. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL med underhållsbehandling ger återbesök en gång per år patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov (konsensus). Återbesöket bör innehålla följande: anamnes avseende rökstatus försämringsskov symtom mätt med validerat instrument patientspecifik fysisk aktivitet (frågor om patientens träning och vardagsmotion) uppföljning av skriftlig behandlingsplan undersökningar längd/vikt (BMI) inhalationsteknik saturation. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litteratursökningen identifierade inga systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier som kunde användas som underlag till evidensgraderade slutsatser avseende återbesök hos personer med KOL. Eftersom det bedömdes som mycket angeläget att få fram rekommendationer om frekvensen av återbesök och vad återbesöken ska innehålla tog projektledningen beslut om att genomföra en konsensusprocess för att få fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet. För att få fram ett underlag inför konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Vedertagna dokument från Sverige och engelskspråkiga områden inkluderades samt välkända internationella dokument. I denna översikt har nationella, internationella (ATS/ERS och GOLD) samt ett internationellt primärvårdsdokument inkluderas [1-8]. Sammanfattningsvis bygger samtliga riktlinjer på konsensus och det saknas studier inom området. Genomgående rekommenderas uppföljning, men i ett flertal riktlinjer preciseras varken frekvens av uppföljning eller frekvens av uppföljning i relation till svårighetsgrad av sjukdom. Av de internationella riktlinjerna innehåller NICE-riktlinjerna de mest väldefinierade rekommendationerna och preciserar uppföljning i relation till svårighetsgrad. Bland de svenska rekommendationerna är Läkemedelsverkets

123 dokument från 2009 det som är mest detaljrikt med avseende på rekommendation angående uppföljningsfrekvens i relation till svårighetsgrad av sjukdom. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL med underhållsbehandling ger återbesök en gång per år patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. National Clinical Guideline Centre (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 2. Abramson, MJ, Crockett, AJ, Frith, PA, McDonald, CF. COPDX: an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence. Med J Aust. 2006; 184(7): O'Donnell, DE, Hernandez, P, Kaplan, A, Aaron, S, Bourbeau, J, Marciniuk, D, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update - highlights for primary care. Can Respir J. 2008; 15 Suppl A:1A-8A. 4. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Celli, BR, MacNee, W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23(6): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009:(20)2 8. Svensk Lungmedicinsk Förening. Vårdprogram för KOL version februari

124 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL guidelines "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or /Filters activated: Guideline, English

125 Rad: K04.13 Tillstånd: KOL, rökare Åtgärd: Uppföljning med spirometri en gång per år Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling, optimera behandling och motivera till rökstopp vid ett tillstånd med stor svårighetsgrad. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 125

126 Tabellering av inkluderade studier Referens # Referens (organisation, år) Riktlinje baserad på 1. GOLD Guidelines 2013 [1] Konsensusrekommendation 2. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Annals of Internal Medicine 2011;155: [2] 3. National Clinical Guideline Centre. (2010). London: National Clinical Guideline Centre (NICE) [3] 4. Spirometry in primary care caseidentification, diagnosis and management of COPD. Primary Care Resp J 2009;18(3): [4] Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation Rekommendation Decline in lung function is best tracked by spirometry performed at least once a year to identify patients whose lung function is declining quickly (no reference). In the guideline update, there is no new evidence to support the use of routine periodic spirometry after initiation of therapy to monitor disease status or to modify therapy in symptomatic patients. Återbesök (1 g/år I stadium 1-3, 2 g/år i stadium 4): Anamnes: Rökstatus, Symtom, Exacerbationer, Komplikationer, Inhalationsteknik, Behov av remittering, Rehabilitering Undersökningar: stadium 1-3: FEV1 och FVC, BMI, MRC stadium 4: FEV1 och FVC, BMI, MRC, SaO2 Measure FEV1 annually during a period of clinical stability. If undertaken with a simple spirometer without a flow volume loop, and the reading is 200 ml or more below the person s recent best result (recorded when clinically stable during the previous 18 months), perform or arrange full spirometry. Frekvens på spirometriuppföljning 1 g/år Inte redovisat 1 g/år i stadium g/år i stadium 4 1 g/år i stadium g/år i stadium 4

127 5. Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2007;147: [5] Konsensusrekommendation Spirometry to monitor disease status or modify therapy has not been evaluated in randomized trials. Studies are required to determine whether the relative effectiveness among therapies varies according to an individual s baseline or follow-up spirometry findings. Inte redovisat 6. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2007 update. Can Respir J September; 14(Suppl B): 5B 32B [6] 7. IPCRG Guidelines. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Primary Care Resp J 2006;15:48-57 [7] 8. Recommendations for the management of COPD. Chest 2000;117:23S-28S [8] Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation (baserad på ERS-, ATS- och BTSriktlinjer) Spirometry is required for diagnosis and is useful in assessing severity of airway obstruction. However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale. Symptoms and lung function should be monitored to follow the development of complications, to guide treatment, and to facilitate discussion of management options. The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. A recommendation for assessing rate of decline in FEV1 is also provided by the ERS and BTS, with both cautioning that 4 to 5 years of monitoring is required to define the rate of decline in FEV1 for an individual. The ATS does not discuss rate of decline in FEV1. Individuell bedömning Individuell bedömning 4-5 års årlig monitorering av FEV1 9. The importance of spirometry in COPD and Asthma. Chest 2000 Suppl 117:15S-19S [9] Konsensusrekommendation The use of frequent spirometry has not been shown conclusively to influence outcomes Inte redovisat 127

128 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Medan spirometrins roll vid KOL-diagnostik är väletablerad, är dess optimala roll vid uppföljning av KOL mer oklar och under utredning och debatt. Upprepade mätningar av FEV 1 är nödvändiga för att bedöma om lungfunktionen försämras, men det finns få publicerade studier som specifikt undersöker värdet av att rutinmässigt göra spirometriundersökningar på patienter med KOL. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL hos rökare ger spirometri (FEV 1 /FVC post bronkdilatation) en gång per år möjlighet att gradera sjukdomens svårighetsgrad, utvärdera behandlingseffekt, följa sjukdomsutveckling och uppmuntra till rökstopp (konsensus). Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litterateratursökningen avseende uppföljning med spirometri vid KOL identifierade ett antal riktlinjer och några få studier, men inte med den frågeställning som avsågs att besvara. Spirometri är i första hand ett diagnostiskt test men det finns studier som talar för att motivationen att sluta röka ökar i samband med att en spirometri utförs. Mot bakgrund av att upprepade mätningar av FEV 1 är nödvändiga för att bedöma med vilken hastighet en eventuell lungfunktionsförlust fortskrider har det bedömts som mycket angeläget att få fram rekommendationer om uppföljning med spirometri och hur ofta de ska utföras. Utifrån detta beslutade projektledningen att ta fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet genom ett systematiskt konsensusförfarande. För att få fram ett underlag för konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Av 54 identifierade riktlinjer inkluderades 9 som behandlade uppföljning med spirometri [1-9], se tabellerade studier. Riktlinjerna i dokumentet kommer från ERS, BTS, ATS, CTS, NICE, GOLD och IPCRG och samtliga rekommendationer om spirometri i dessa bygger på konsensus. I några riktlinjer (ATS exempelvis) anges att stöd i litteratur har sökts utan resultat, medan andra (till exempel GOLD) inte anger något om litteratursökningar i sina rekommendationer. Sammanfattningsvis finns det rekommendationer om uppföljning med spirometri i 6 av riktlinjerna, varav 4 rekommenderar minst årlig spirometri. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL hos rökare ger spirometri (FEV 1 /FVC post bronkdilatation) en gång per år möjlighet att gradera sjukdomens svårighetsgrad, utvärdera behandlingseffekt, följa sjukdomsutveckling och uppmuntra till rökstopp. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

129 Referenser 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Qaseem, A, Wilt, TJ, Weinberger, SE, Hanania, NA, Criner, G, van der Molen, T, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011; 155(3): National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 4. Price, D, Crockett, A, Arne, M, Garbe, B, Jones, RC, Kaplan, A, et al. Spirometry in primary care case-identification, diagnosis and management of COPD. Prim Care Respir J. 2009; 18(3): Wilt, TJ, Niewoehner, D, MacDonald, R, Kane, RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147(9): O'Donnell, DE, Aaron, S, Bourbeau, J, Hernandez, P, Marciniuk, DD, Balter, M, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update. Can Respir J. 2007; 14 Suppl B:5B-32B. 7. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Ferguson, GT. Recommendations for the management of COPD. Chest. 2000; 117(2 Suppl):23S-8S. 9. Celli, BR. The importance of spirometry in COPD and asthma: effect on approach to management. Chest. 2000; 117(2 Suppl):15S-9S. Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL 1. MeSH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] FT obstructive pulmonary[ti] OR copd[ti] OR obstructive lung[ti] OR obstructive pulmonary disease[ti] OR Spirometri 129

130 4. MeSH "Spirometry"[Mesh] FT (spirometry[ti] OR lung function test[ti]) OR Uppföljning 7. MeSH Follow-Up Studies[MeSH] OR Disease management[mesh] OR Disease progression[mesh] OR Severity of illness index[mesh] 8. FT Follow-up[tiab] OR monitor[tiab] OR monitoring[tiab] OR management[ti] OR managing[ti] OR decline[tiab] OR progress[tiab] OR progression[tiab] OR AND 6 AND Filters: Systematic reviews Filters: Randomized controlled trial *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL guidelines "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or /Filters activated: Guideline, English 54 Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees CDSR: 5 DARE: 158 Central: 1516 HTA: "obstructive pulmonary" or copd or "obstructive CDSR:

131 lung" or "obstructive pulmonary disease":ti DARE: 150 Central: 5541 HTA: OR 2 CDSR: 81 DARE: 175 Central: 5840 HTA: MeSH descriptor: [Follow-Up Studies] explode all trees OR MeSH descriptor: [Disease Management] explode all trees OR MeSH descriptor: [Severity of Illness Index] explode all trees OR MeSH descriptor: [Disease Progression] explode all trees 5. Follow-up or monitor or monitoring or management or managing or decline or progress or progression:ti CDSR: 1124 DARE: 1012 Central: HTA: 57 CDSR: 336 DARE: 1048 Central: HTA: OR 5 CDSR: 433 DARE: 1930 Central: HTA: MeSH descriptor: [Spirometry] explode all trees CDSR: 3 DARE:13 Central: 1260 HTA: 7 8. spirometry or "lung function test":ti CDSR: 2 DARE: 5 Central :208 HTA: OR 8 CDSR: 3 DARE: 13 Central: 1380 HTA: AND 6 AND 9 CDSR: 0 DARE: 2 Central: 41 HTA: "PiKo-1" or "electronic peak flow meter" or Air- Watch or "VMX Wright Mini-Log" or "mini spiro*" or minispiro* or "pocket spirometer" or "portable spirometer" or "pocket peak flow" or "portable peak flow":ti,ab,kw (Word variations have been searched) CDSR: 0 DARE:0 Central: 29 HTA: 0 131

132 Rad: K04.14 Tillstånd: KOL, rökare, med underhållsbehandling Åtgärd: Återbesök en gång per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med stor svårighetsgrad. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 132

133 Tabellering av inkluderade studier # Organisation, land, år 1. National Clinical Guideline Centre (NICE), 2010, England [1] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus rekommendation Litteratursökning utförd Patientpopulation Uppdelning i svårighetsgrad Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökstatus Symtom Biverkningar Inhalationsteknik Behov av specialistvård Rehabilitering Stadium ggr/ år BMI MRC dyspnéskala Avser återbesök inom primärvård Stadium 4 2 ggr/år BMI MRC dypnéskala Saturation Exacerbationer* Tidsangivelse saknas Återbesök planeras före hemgång Värdera optimal läkemedelsbehandling Saturation före hemgång Avser återbesök inom primärvård *Exacerbation som krävt sjukhusvård

134 # Organisation, land, år 2. TSANZ, Australien, Nya Zeeland, 2006 [2] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Stadium 1 Frekvens återbesök Årlig influensavaccination Tidsaspekter anges för övrigt ej Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökvanor Tydliga anvisningar avseende diagnostik/behandling vid olika svårighetsgrader. Saknar rekommendationer avseende frekvens av återbesök utöver rekommendation om årligt influensavaccin. Stadium 2 Stadium Fysisk aktivitet Patientutbildning Ko-morbiditet Ev rehab Nutrition Behandlingsplan + värdera indikation för oxygenbehandling Kontrollera inhalationsteknik Exacerbationer Ej specificerad uppföljning efter exacerbation 134

135 # Organisation, land, år Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer 3. Canadian Thoracic Society* 2008 [3] * After an exacerbation, the patient should be reviewed periodically until their health status returns to its preexacerbation level. The timing and frequency of monitoring should depend on the severity of the exacerbation 4. IPCRG International Primary Care Respiratory Group 2006 [4] Konsensus Ej specificerat Ej specificerat, individualiserat ** Symtom MRC Livskvalitet Följsamhet till behandlingsplan/medicinering Värdera behandlingsmål Förmåga att hantera sjukdomen coping ** However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale ** The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. Hos individer som har gjort medicinändring Inom en månad som ovan 135

136 # Organisation, land, år 5. ATS/ERS Summary of position paper 2004 [5] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus Patientpopulation Frekvens återbesök Ej specificerat Ej angivet Rökvanor Vid dyspné, andra symtom eller nedsatt fysisk förmåga överväg lung-rehab Exacerbationer* **Fyra veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Värdera patientens - förbättring av luftvägssymtom - hantering av medicinering - funktionsförmåga Värdera förbättring genom klinisk undersökning Upprepa undersökning av ev avvikelser vid vårdtillfället Värdera behov av oxygenbehandling *exacerbation som krävt sjukhusvård ** Once discharged, the patient should be followed. There are no studies that have addressed the specific schedules more likely to result in a positive outcome, but patients with frequent exacerbations are more likely to relapse. Likewise, patients who have developed respiratory failure requiring admission to an ICU carry a very high mortality risk. Based on this, the guidelines for the re-evaluation of patients admitted for exacerbation of COPD should include: reassessment within 4 weeks 136

137 # Organisation, land, år 6. GOLD (februari 2013) [6] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Konsensus Ej specificerat - dvs anges ej i förhållande till svårighetsgrad av sjukdom Ej specificerat Exacerbationer* Exacerbationer** Frekvens återbesök Minst årligen Varannan- var tredje månad 4-6 veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Symtom;* Hosta, slem Andnöd Utmattning Fysisk aktivitet Sömnstörn Rökvanor Exacerbation Ko-morbiditet Medicinering CAT el motsvarande Förståelse för behandling CAT eller mmrc Ko-morbiditet Fysisk aktivitet/adl Status Inhalationsteknik *Symtomvärdering rekommenderas; CAT eller motsvarande mmrc + anamnes Följa trender och förändringar *som krävt sjukhusvård Efter 3 månader Saturation / blodgaser **hos individ med hypoxi vid exacerbation 137

138 # Organisation, land, år 7. Läkemedelsverket Sverige 2009 [7] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Stadium 1 Ej angivet Rökanamnes Allmän Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer hälsoinformation Informera om spirometrin *Utred kardiovaskulära riskfaktorer, behandla vb. längd, vikt, BMI överväg lungröntgen vid symtom *avser värdering vid samtliga svårighetsgrader dock utan att ange tidsaspekter för uppföljning Stadium 2 Överväg årlig uppföljning med spirometri. +Stimulera till fysisk aktivitet fullvärdig kost + lungröntgen ev osteoporosutredning/profylax Stadium 3 Uppföljning rek Frekvens ej angivet Ev rehab, patientutbildning Mediciner + osteoporosutredning/profylax saturation, om <93% blodgas Stadium 4 Uppföljning rek Frekvens ej Rehab, patientutbildning Mediciner + blodgas** **stabil patient kan följas med saturationsmätning angivet Alla stadier Årlig Influensavaccin Exacerbationer Uppföljning efter exacerbation kommenteras ej 138

139 # Organisation, land, år 8. SLMF Sverige 2013 [8] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Alla stadier Ej angivet Rökanamnes Information om spirometri Exacerbationer Stimulera fysisk aktivitet Sänkt livskvalitet el fysisk kapacitet överväg rehab Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Längd, vikt Lungröntgen Kardiovaskulära riskfaktorer Rekommenderas utan tidsangivelse Alla stadier Årlig Influensavaccin Ej specificerat *Minst en *Anges som kvalitetsindikator gång/år Stadium 3 Stadium 4 Överväg remiss t lungspecialist Remiss t lungspecialist Exacerbationer **Bör följas upp **Hur och när beror av svårighetsgrad mm 139

140 Beskrivning av tillstånd och åtgärd För att följa sjukdomsutvecklingen vid KOL är uppföljning genom återbesök centralt. Syftet med granskningen är att undersöka hur ofta återbesök bör genomföras och vad de ska innehålla. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL hos rökare med underhållsbehandling ger återbesök en gång per år patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov (konsensus). Återbesöket bör innehålla följande: anamnes avseende rökstatus försämringsskov symtom mätt med validerat instrument patientspecifik fysisk aktivitet (frågor om patientens träning och vardagsmotion) uppföljning av skriftlig behandlingsplan undersökningar längd/vikt (BMI) inhalationsteknik saturation. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litteratursökningen identifierade inga systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier som kunde användas som underlag till evidensgraderade slutsatser avseende återbesök hos personer med KOL. Eftersom det bedömdes som mycket angeläget att få fram rekommendationer om frekvensen av återbesök och vad återbesöken ska innehålla tog projektledningen beslut om att genomföra en konsensusprocess för att få fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet. För att få fram ett underlag inför konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Vedertagna dokument från Sverige och engelskspråkiga områden inkluderades samt välkända internationella dokument. I denna översikt har nationella, internationella (ATS/ERS och GOLD) samt ett internationellt primärvårdsdokument inkluderas [1-8]. Sammanfattningsvis bygger samtliga riktlinjer på konsensus och det saknas studier inom området. Genomgående rekommenderas uppföljning, men i ett flertal riktlinjer preciseras varken frekvens av uppföljning eller frekvens av uppföljning i relation till svårighetsgrad av sjukdom. Av de internationella riktlinjerna innehåller NICE-riktlinjerna de mest väldefinierade rekommendationerna och preciserar uppföljning i relation till svårighetsgrad. Bland de svenska rekommendationerna är Läkemedelsverkets

141 dokument från 2009 det som är mest detaljrikt med avseende på rekommendation angående uppföljningsfrekvens i relation till svårighetsgrad av sjukdom. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL hos rökare med underhållsbehandling ger återbesök en gång per år patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. National Clinical Guideline Centre (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 2. Abramson, MJ, Crockett, AJ, Frith, PA, McDonald, CF. COPDX: an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence. Med J Aust. 2006; 184(7): O'Donnell, DE, Hernandez, P, Kaplan, A, Aaron, S, Bourbeau, J, Marciniuk, D, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update - highlights for primary care. Can Respir J. 2008; 15 Suppl A:1A-8A. 4. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Celli, BR, MacNee, W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23(6): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009:(20)2 8. Svensk Lungmedicinsk Förening. Vårdprogram för KOL version februari

142 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL guidelines "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or /Filters activated: Guideline, English

143 Rad: K04.15 Tillstånd: KOL, upprepade exacerbationer Åtgärd: Återbesök minst två gånger per år med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 143

144 Tabellering av inkluderade studier # Organisation, land, år 1. National Clinical Guideline Centre (NICE), 2010, England [1] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus rekommendation Litteratursökning utförd Patientpopulation Uppdelning i svårighetsgrad Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökstatus Symtom Biverkningar Inhalationsteknik Behov av specialistvård Rehabilitering Stadium ggr/ år BMI MRC dyspnéskala Avser återbesök inom primärvård Stadium 4 2 ggr/år BMI MRC dypnéskala Saturation Exacerbationer* Tidsangivelse saknas Återbesök planeras före hemgång Värdera optimal läkemedelsbehandling Saturation före hemgång Avser återbesök inom primärvård *Exacerbation som krävt sjukhusvård

145 # Organisation, land, år 2. TSANZ, Australien, Nya Zeeland, 2006 [2] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Stadium 1 Frekvens återbesök Årlig influensavaccination Tidsaspekter anges för övrigt ej Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökvanor Tydliga anvisningar avseende diagnostik/behandling vid olika svårighetsgrader. Saknar rekommendationer avseende frekvens av återbesök utöver rekommendation om årligt influensavaccin. Stadium 2 Stadium Fysisk aktivitet Patientutbildning Ko-morbiditet Ev rehab Nutrition Behandlingsplan + värdera indikation för oxygenbehandling Kontrollera inhalationsteknik Exacerbationer Ej specificerad uppföljning efter exacerbation 145

146 # Organisation, land, år Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer 3. Canadian Thoracic Society* 2008 [3] * After an exacerbation, the patient should be reviewed periodically until their health status returns to its preexacerbation level. The timing and frequency of monitoring should depend on the severity of the exacerbation 4. IPCRG International Primary Care Respiratory Group 2006 [4] Konsensus Ej specificerat Ej specificerat, individualiserat ** Symtom MRC Livskvalitet Följsamhet till behandlingsplan/medicinering Värdera behandlingsmål Förmåga att hantera sjukdomen coping ** However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale ** The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. Hos individer som har gjort medicinändring Inom en månad som ovan 146

147 # Organisation, land, år 5. ATS/ERS Summary of position paper 2004 [5] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus Patientpopulation Frekvens återbesök Ej specificerat Ej angivet Rökvanor Vid dyspné, andra symtom eller nedsatt fysisk förmåga överväg lung-rehab Exacerbationer* **Fyra veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Värdera patientens - förbättring av luftvägssymtom - hantering av medicinering - funktionsförmåga Värdera förbättring genom klinisk undersökning Upprepa undersökning av ev avvikelser vid vårdtillfället Värdera behov av oxygenbehandling *exacerbation som krävt sjukhusvård ** Once discharged, the patient should be followed. There are no studies that have addressed the specific schedules more likely to result in a positive outcome, but patients with frequent exacerbations are more likely to relapse. Likewise, patients who have developed respiratory failure requiring admission to an ICU carry a very high mortality risk. Based on this, the guidelines for the re-evaluation of patients admitted for exacerbation of COPD should include: reassessment within 4 weeks 147

148 # Organisation, land, år 6. GOLD (februari 2013) [6] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Konsensus Ej specificerat - dvs anges ej i förhållande till svårighetsgrad av sjukdom Ej specificerat Exacerbationer* Exacerbationer** Frekvens återbesök Minst årligen Varannan- var tredje månad 4-6 veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Symtom;* Hosta, slem Andnöd Utmattning Fysisk aktivitet Sömnstörn Rökvanor Exacerbation Ko-morbiditet Medicinering CAT el motsvarande Förståelse för behandling CAT eller mmrc Ko-morbiditet Fysisk aktivitet/adl Status Inhalationsteknik *Symtomvärdering rekommenderas; CAT eller motsvarande mmrc + anamnes Följa trender och förändringar *som krävt sjukhusvård Efter 3 månader Saturation / blodgaser **hos individ med hypoxi vid exacerbation 148

149 # Organisation, land, år 7. Läkemedelsverket Sverige 2009 [7] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Stadium 1 Ej angivet Rökanamnes Allmän Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer hälsoinformation Informera om spirometrin *Utred kardiovaskulära riskfaktorer, behandla vb. längd, vikt, BMI överväg lungröntgen vid symtom *avser värdering vid samtliga svårighetsgrader dock utan att ange tidsaspekter för uppföljning Stadium 2 Överväg årlig uppföljning med spirometri. +Stimulera till fysisk aktivitet fullvärdig kost + lungröntgen ev osteoporosutredning/profylax Stadium 3 Uppföljning rek Frekvens ej angivet Ev rehab, patientutbildning Mediciner + osteoporosutredning/profylax saturation, om <93% blodgas Stadium 4 Uppföljning rek Frekvens ej Rehab, patientutbildning Mediciner + blodgas** **stabil patient kan följas med saturationsmätning angivet Alla stadier Årlig Influensavaccin Exacerbationer Uppföljning efter exacerbation kommenteras ej 149

150 # Organisation, land, år 8. SLMF Sverige 2013 [8] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Alla stadier Ej angivet Rökanamnes Information om spirometri Exacerbationer Stimulera fysisk aktivitet Sänkt livskvalitet el fysisk kapacitet överväg rehab Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Längd, vikt Lungröntgen Kardiovaskulära riskfaktorer Rekommenderas utan tidsangivelse Alla stadier Årlig Influensavaccin Ej specificerat *Minst en *Anges som kvalitetsindikator gång/år Stadium 3 Stadium 4 Överväg remiss t lungspecialist Remiss t lungspecialist Exacerbationer **Bör följas upp **Hur och när beror av svårighetsgrad mm 150

151 Beskrivning av tillstånd och åtgärd För att följa sjukdomsutvecklingen vid KOL är uppföljning genom återbesök centralt. Syftet med granskningen är att undersöka hur ofta återbesök bör genomföras och vad de ska innehålla. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL med exacerbationer ger återbesök minst två gånger per år patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov (konsensus). Återbesöket bör innehålla följande: anamnes avseende rökstatus försämringsskov symtom mätt med validerat instrument patientspecifik fysisk aktivitet (frågor om patientens träning och vardagsmotion) uppföljning av skriftlig behandlingsplan undersökningar längd/vikt (BMI) inhalationsteknik saturation. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litteratursökningen identifierade inga systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier som kunde användas som underlag till evidensgraderade slutsatser avseende återbesök hos personer med KOL. Eftersom det bedömdes som mycket angeläget att få fram rekommendationer om frekvensen av återbesök och vad återbesöken ska innehålla tog projektledningen beslut om att genomföra en konsensusprocess för att få fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet. För att få fram ett underlag inför konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Vedertagna dokument från Sverige och engelskspråkiga områden inkluderades samt välkända internationella dokument. I denna översikt har nationella, internationella (ATS/ERS och GOLD) samt ett internationellt primärvårdsdokument inkluderas [1-8]. Sammanfattningsvis bygger samtliga riktlinjer på konsensus och det saknas studier inom området. Genomgående rekommenderas uppföljning, men i ett flertal riktlinjer preciseras varken frekvens av uppföljning eller frekvens av uppföljning i relation till svårighetsgrad av sjukdom. Av de internationella riktlinjerna innehåller NICE-riktlinjerna de mest väldefinierade rekommendationerna och preciserar uppföljning i relation till svårighetsgrad. Bland de svenska rekommendationerna är Läkemedelsverkets

152 dokument från 2009 det som är mest detaljrikt med avseende på rekommendation angående uppföljningsfrekvens i relation till svårighetsgrad av sjukdom. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL med exacerbationer ger återbesök minst två gånger per år patienten en ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. National Clinical Guideline Centre (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 2. Abramson, MJ, Crockett, AJ, Frith, PA, McDonald, CF. COPDX: an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence. Med J Aust. 2006; 184(7): O'Donnell, DE, Hernandez, P, Kaplan, A, Aaron, S, Bourbeau, J, Marciniuk, D, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update - highlights for primary care. Can Respir J. 2008; 15 Suppl A:1A-8A. 4. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Celli, BR, MacNee, W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23(6): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009:(20)2 8. Svensk Lungmedicinsk Förening. Vårdprogram för KOL version februari

153 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL guidelines "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or /Filters activated: Guideline, English

154 Rad: K04.16 Tillstånd: KOL, akut exacerbation Åtgärd: Återbesök inom sex veckor med bedömning av symtom och fysisk aktivitet Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med mycket stor svårighetsgrad. Kommentar: Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 154

155 Tabellering av inkluderade studier # Organisation, land, år 1. National Clinical Guideline Centre (NICE), 2010, England [1] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus rekommendation Litteratursökning utförd Patientpopulation Uppdelning i svårighetsgrad Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökstatus Symtom Biverkningar Inhalationsteknik Behov av specialistvård Rehabilitering Stadium ggr/ år BMI MRC dyspnéskala Avser återbesök inom primärvård Stadium 4 2 ggr/år BMI MRC dypnéskala Saturation Exacerbationer* Tidsangivelse saknas Återbesök planeras före hemgång Värdera optimal läkemedelsbehandling Saturation före hemgång Avser återbesök inom primärvård *Exacerbation som krävt sjukhusvård

156 # Organisation, land, år 2. TSANZ, Australien, Nya Zeeland, 2006 [2] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Stadium 1 Frekvens återbesök Årlig influensavaccination Tidsaspekter anges för övrigt ej Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Rökvanor Tydliga anvisningar avseende diagnostik/behandling vid olika svårighetsgrader. Saknar rekommendationer avseende frekvens av återbesök utöver rekommendation om årligt influensavaccin. Stadium 2 Stadium Fysisk aktivitet Patientutbildning Ko-morbiditet Ev rehab Nutrition Behandlingsplan + värdera indikation för oxygenbehandling Kontrollera inhalationsteknik Exacerbationer Ej specificerad uppföljning efter exacerbation 156

157 # Organisation, land, år Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer 3. Canadian Thoracic Society* 2008 [3] * After an exacerbation, the patient should be reviewed periodically until their health status returns to its preexacerbation level. The timing and frequency of monitoring should depend on the severity of the exacerbation 4. IPCRG International Primary Care Respiratory Group 2006 [4] Konsensus Ej specificerat Ej specificerat, individualiserat ** Symtom MRC Livskvalitet Följsamhet till behandlingsplan/medicinering Värdera behandlingsmål Förmåga att hantera sjukdomen coping ** However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale ** The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. Hos individer som har gjort medicinändring Inom en månad som ovan 157

158 # Organisation, land, år 5. ATS/ERS Summary of position paper 2004 [5] Riktlinje (Guideline) baserad på Konsensus Patientpopulation Frekvens återbesök Ej specificerat Ej angivet Rökvanor Vid dyspné, andra symtom eller nedsatt fysisk förmåga överväg lung-rehab Exacerbationer* **Fyra veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Värdera patientens - förbättring av luftvägssymtom - hantering av medicinering - funktionsförmåga Värdera förbättring genom klinisk undersökning Upprepa undersökning av ev avvikelser vid vårdtillfället Värdera behov av oxygenbehandling *exacerbation som krävt sjukhusvård ** Once discharged, the patient should be followed. There are no studies that have addressed the specific schedules more likely to result in a positive outcome, but patients with frequent exacerbations are more likely to relapse. Likewise, patients who have developed respiratory failure requiring admission to an ICU carry a very high mortality risk. Based on this, the guidelines for the re-evaluation of patients admitted for exacerbation of COPD should include: reassessment within 4 weeks 158

159 # Organisation, land, år 6. GOLD (februari 2013) [6] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Konsensus Ej specificerat - dvs anges ej i förhållande till svårighetsgrad av sjukdom Ej specificerat Exacerbationer* Exacerbationer** Frekvens återbesök Minst årligen Varannan- var tredje månad 4-6 veckor efter utskrivning från sjukhus Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Symtom;* Hosta, slem Andnöd Utmattning Fysisk aktivitet Sömnstörn Rökvanor Exacerbation Ko-morbiditet Medicinering CAT el motsvarande Förståelse för behandling CAT eller mmrc Ko-morbiditet Fysisk aktivitet/adl Status Inhalationsteknik *Symtomvärdering rekommenderas; CAT eller motsvarande mmrc + anamnes Följa trender och förändringar *som krävt sjukhusvård Efter 3 månader Saturation / blodgaser **hos individ med hypoxi vid exacerbation 159

160 # Organisation, land, år 7. Läkemedelsverket Sverige 2009 [7] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Stadium 1 Ej angivet Rökanamnes Allmän Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer hälsoinformation Informera om spirometrin *Utred kardiovaskulära riskfaktorer, behandla vb. längd, vikt, BMI överväg lungröntgen vid symtom *avser värdering vid samtliga svårighetsgrader dock utan att ange tidsaspekter för uppföljning Stadium 2 Överväg årlig uppföljning med spirometri. +Stimulera till fysisk aktivitet fullvärdig kost + lungröntgen ev osteoporosutredning/profylax Stadium 3 Uppföljning rek Frekvens ej angivet Ev rehab, patientutbildning Mediciner + osteoporosutredning/profylax saturation, om <93% blodgas Stadium 4 Uppföljning rek Frekvens ej Rehab, patientutbildning Mediciner + blodgas** **stabil patient kan följas med saturationsmätning angivet Alla stadier Årlig Influensavaccin Exacerbationer Uppföljning efter exacerbation kommenteras ej 160

161 # Organisation, land, år 8. SLMF Sverige 2013 [8] Riktlinje (Guideline) baserad på Patientpopulation Frekvens återbesök Konsensus Alla stadier Ej angivet Rökanamnes Information om spirometri Exacerbationer Stimulera fysisk aktivitet Sänkt livskvalitet el fysisk kapacitet överväg rehab Anamnes Undersökningar Övriga kommentarer Längd, vikt Lungröntgen Kardiovaskulära riskfaktorer Rekommenderas utan tidsangivelse Alla stadier Årlig Influensavaccin Ej specificerat *Minst en *Anges som kvalitetsindikator gång/år Stadium 3 Stadium 4 Överväg remiss t lungspecialist Remiss t lungspecialist Exacerbationer **Bör följas upp **Hur och när beror av svårighetsgrad mm 161

162 Beskrivning av tillstånd och åtgärd För att följa sjukdomsutvecklingen vid KOL är uppföljning genom återbesök centralt. Syftet med granskningen är att undersöka hur ofta återbesök bör genomföras och vad de ska innehålla. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL med akut exacerbation ger återbesök inom sex veckor patienten ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov (konsensus). Återbesöket bör innehålla följande: anamnes avseende rökstatus försämringsskov symtom mätt med validerat instrument patientspecifik fysisk aktivitet (frågor om patientens träning och vardagsmotion) uppföljning av skriftlig behandlingsplan undersökningar längd/vikt (BMI) inhalationsteknik saturation. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litteratursökningen identifierade inga systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier som kunde användas som underlag till evidensgraderade slutsatser avseende återbesök hos personer med KOL. Eftersom det bedömdes som mycket angeläget att få fram rekommendationer om frekvensen av återbesök och vad återbesöken ska innehålla tog projektledningen beslut om att genomföra en konsensusprocess för att få fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet. För att få fram ett underlag inför konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Vedertagna dokument från Sverige och engelskspråkiga områden inkluderades samt välkända internationella dokument. I denna översikt har nationella, internationella (ATS/ERS och GOLD) samt ett internationellt primärvårdsdokument inkluderas [1-8]. Sammanfattningsvis bygger samtliga riktlinjer på konsensus och det saknas studier inom området. Genomgående rekommenderas uppföljning, men i ett flertal riktlinjer preciseras varken frekvens av uppföljning eller frekvens av uppföljning i relation till svårighetsgrad av sjukdom. Av de internationella riktlinjerna innehåller NICE-riktlinjerna de mest väldefinierade rekommendationerna och preciserar uppföljning i relation till svårighetsgrad. Bland de svenska rekommendationerna är Läkemedelsverkets

163 dokument från 2009 det som är mest detaljrikt med avseende på rekommendation angående uppföljningsfrekvens i relation till svårighetsgrad av sjukdom. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL med akut exacerbation ger återbesök inom sex veckor patienten ökad möjlighet till en optimal behandling för sin sjukdom som leder till minskade symtom och färre försämringsskov. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. National Clinical Guideline Centre (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 2. Abramson, MJ, Crockett, AJ, Frith, PA, McDonald, CF. COPDX: an update of guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease with a review of recent evidence. Med J Aust. 2006; 184(7): O'Donnell, DE, Hernandez, P, Kaplan, A, Aaron, S, Bourbeau, J, Marciniuk, D, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update - highlights for primary care. Can Respir J. 2008; 15 Suppl A:1A-8A. 4. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Celli, BR, MacNee, W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004; 23(6): Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2009:(20)2 8. Svensk Lungmedicinsk Förening. Vårdprogram för KOL version februari

164 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL guidelines "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] or /Filters activated: Guideline, English

165 Rad: K04.17 Tillstånd: KOL, FEV1 < 80 procent av förväntat värde Åtgärd: Årlig spirometri för att identifiera patienter med snabb lungfunktionsförsämring ( rapid decliners ) Rekommendation Motivering till rekommendation Åtgärden leder till möjlighet att följa sjukdomsutveckling samt optimera behandling vid ett tillstånd med måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Åtgärden ger möjlighet att identifiera patienter med en snabb lungfunktionsförsämring. Kommentar: Spirometrin behöver upprepas i upp till fem års tid. Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande. 165

166 Tabellering av inkluderade studier Referens # Referens (organisation, år) Riktlinje baserad på 1. GOLD Guidelines 2013 [1] Konsensusrekommendation 2. Diagnosis and Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Annals of Internal Medicine 2011;155: [2] 3. National Clinical Guideline Centre. (2010). London: National Clinical Guideline Centre (NICE) [3] 4. Spirometry in primary care caseidentification, diagnosis and management of COPD. Primary Care Resp J 2009;18(3): [4] Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation Rekommendation Decline in lung function is best tracked by spirometry performed at least once a year to identify patients whose lung function is declining quickly (no reference). In the guideline update, there is no new evidence to support the use of routine periodic spirometry after initiation of therapy to monitor disease status or to modify therapy in symptomatic patients. Återbesök (1 g/år I stadium 1-3, 2 g/år i stadium 4): Anamnes: Rökstatus, Symtom, Exacerbationer, Komplikationer, Inhalationsteknik, Behov av remittering, Rehabilitering Undersökningar: stadium 1-3: FEV1 och FVC, BMI, MRC stadium 4: FEV1 och FVC, BMI, MRC, SaO2 Measure FEV1 annually during a period of clinical stability. If undertaken with a simple spirometer without a flow volume loop, and the reading is 200 ml or more below the person s recent best result (recorded when clinically stable during the previous 18 months), perform or arrange full spirometry. Frekvens på spirometriuppföljning 1 g/år Inte redovisat 1 g/år i stadium g/år i stadium 4 1 g/år i stadium g/år i stadium 4

167 5. Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2007;147: [5] Konsensusrekommendation Spirometry to monitor disease status or modify therapy has not been evaluated in randomized trials. Studies are required to determine whether the relative effectiveness among therapies varies according to an individual s baseline or follow-up spirometry findings. Inte redovisat 6. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease 2007 update. Can Respir J September; 14(Suppl B): 5B 32B [6] 7. IPCRG Guidelines. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Primary Care Resp J 2006;15:48-57 [7] 8. Recommendations for the management of COPD. Chest 2000;117:23S-28S [8] Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation Konsensusrekommendation (baserad på ERS-, ATS- och BTSriktlinjer) Spirometry is required for diagnosis and is useful in assessing severity of airway obstruction. However, after having established a spirometric diagnosis, management decisions should be individualized and guided by the severity of symptoms and disability, as measured by the MRC scale. Symptoms and lung function should be monitored to follow the development of complications, to guide treatment, and to facilitate discussion of management options. The frequency of monitoring will depend on the health care system and on the individual patient. A recommendation for assessing rate of decline in FEV1 is also provided by the ERS and BTS, with both cautioning that 4 to 5 years of monitoring is required to define the rate of decline in FEV1 for an individual. The ATS does not discuss rate of decline in FEV1. Individuell bedömning Individuell bedömning 4-5 års årlig monitorering av FEV1 9. The importance of spirometry in COPD and Asthma. Chest 2000 Suppl 117:15S-19S [9] Konsensusrekommendation The use of frequent spirometry has not been shown conclusively to influence outcomes Inte redovisat 167

168 Beskrivning av tillstånd och åtgärd Medan spirometrins roll vid KOL-diagnostik är väletablerad, är dess optimala roll vid uppföljning av KOL mer oklar och under utredning och debatt. Upprepade mätningar av FEV 1 är nödvändiga för att bedöma om lungfunktionen försämras, men det finns få publicerade studier som specifikt undersöker värdet av att rutinmässigt göra spirometriundersökningar på patienter med KOL. Hur allvarligt är tillståndet? Tillståndet har en måttlig till mycket stor svårighetsgrad. Vilken effekt har åtgärden? Vid KOL i stadium 2 4 ger årlig spirometri (efter bronkdilatation) möjlighet att identifiera patienter med snabb försämring i FEV 1 (så kallade rapid decliners ). Den årliga spirometrin upprepas i upp till fem års tid (konsensus). Kommentar: Hos friska personer sjunker FEV 1 cirka 30 ml per år. Det finns ingen definition på rapid decliners, men med snabb lungfunktionsförsämring avses en årlig minskning av FEV 1 på cirka 60 ml eller mer. Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter? Åtgärden innebär inga kända biverkningar eller oönskade effekter. Vilka studier ingår i granskningen? Den inledande litterateratursökningen avseende uppföljning med spirometri vid KOL identifierade ett antal riktlinjer och några få studier, men inte med den frågeställning som avsågs att besvara. Spirometri är i första hand ett diagnostiskt test men det finns studier som talar för att motivationen att sluta röka ökar i samband med att en spirometri utförs. Mot bakgrund av att upprepade mätningar av FEV 1 är nödvändiga för att bedöma med vilken hastighet en eventuell lungfunktionsförlust fortskrider har det bedömts som mycket angeläget att få fram rekommendationer om uppföljning med spirometri. Utifrån detta beslutade projektledningen att ta fram rekommendationer baserade på beprövad erfarenhet genom ett systematiskt konsensusförfarande. För att få fram ett underlag för konsensusprocessen genomfördes en litteratursökning med syftet att fånga upp nationella och internationella riktlinjer inom området. Av 54 identifierade riktlinjer inkluderades 9 som behandlade uppföljning med spirometri [1-9], se tabellerade studier. Riktlinjerna i dokumentet kommer från ERS, BTS, ATS, CTS, NICE, GOLD och IPCRG och samtliga rekommendationer om spirometri i dessa bygger på konsensus. I några riktlinjer (ATS exempelvis) anges att stöd i litteratur har sökts utan resultat, medan andra (till exempel GOLD) inte anger något om litteratursökningar i sina rekommendationer. Sammanfattningsvis finns det rekommendationer om uppföljning med spirometri i 6 av riktlinjerna, varav 4 rekommenderar minst årlig spirometri. Prognosen vid KOL är kopplad till hur snabbt lungfunktionen försämras över tid; ju snabbare lungfunktionen försämras desto sämre prognos. Lungfunktionsförsämringen kan endast bedömas genom att spirometri (efter bronkdilatation) utförs vid upprepade tillfällen under flera års tid, ju fler spirometrier desto säk-

169 rare blir bedömningen. Utöver information om sjukdomsprognos kan upprepad spirometri även ge information om när differentialdiagnostiska överväganden bör göras, som till exempel när lungfunktionsutvecklingen och kliniska symtom inte överensstämmer. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid KOL i stadium 2 4 ger årlig spirometri (efter bronkdilatation) möjlighet att identifiera patienter med snabb försämring i FEV 1 (så kallade rapid decliners ). Den årliga spirometrin upprepas i upp till fem års tid. Konsensus uppnåddes. Hälsoekonomisk bedömning Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. Referenser 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Qaseem, A, Wilt, TJ, Weinberger, SE, Hanania, NA, Criner, G, van der Molen, T, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011; 155(3): National Clinical Guideline Centre. Chronic obstructive pulmonary disease: management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care 2010: 4. Price, D, Crockett, A, Arne, M, Garbe, B, Jones, RC, Kaplan, A, et al. Spirometry in primary care case-identification, diagnosis and management of COPD. Prim Care Respir J. 2009; 18(3): Wilt, TJ, Niewoehner, D, MacDonald, R, Kane, RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147(9): O'Donnell, DE, Aaron, S, Bourbeau, J, Hernandez, P, Marciniuk, DD, Balter, M, et al. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update. Can Respir J. 2007; 14 Suppl B:5B-32B. 7. Bellamy, D, Bouchard, J, Henrichsen, S, Johansson, G, Langhammer, A, Reid, J, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J. 2006; 15(1): Ferguson, GT. Recommendations for the management of COPD. Chest. 2000; 117(2 Suppl):23S-8S. 9. Celli, BR. The importance of spirometry in COPD and asthma: effect on approach to management. Chest. 2000; 117(2 Suppl):15S-9S. 169

170 Litteratursökning Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL 1. MeSH "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Majr] FT obstructive pulmonary[ti] OR copd[ti] OR obstructive lung[ti] OR obstructive pulmonary disease[ti] OR Spirometri 4. MeSH "Spirometry"[Mesh] FT (spirometry[ti] OR lung function test[ti]) OR Uppföljning 7. MeSH Follow-Up Studies[MeSH] OR Disease management[mesh] OR Disease progression[mesh] OR Severity of illness index[mesh] 8. FT Follow-up[tiab] OR monitor[tiab] OR monitoring[tiab] OR management[ti] OR managing[ti] OR decline[tiab] OR progress[tiab] OR progression[tiab] OR AND 6 AND Filters: Systematic reviews Filters: Randomized controlled trial *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) KOL guidelines "Pulmonary Disease, Chronic Obstructive"[Mesh] (COPD[ti] OR COAD[ti] OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Pul

171 monary Disease[tiab] OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR Chronic Airflow Obstruction*[tiab] OR Bronchitis[ti] OR Chronic Bronchitis[tiab]) NOT medline[sb] 3. 1 or /Filters activated: Guideline, English 54 Databas: Cochrane Library Databasleverantör: Wiley Datum: Ämne: Riktlinjer för Astma/KOL Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. MeSH descriptor: [Pulmonary Disease, Chronic Obstructive] explode all trees 2. "obstructive pulmonary" or copd or "obstructive lung" or "obstructive pulmonary disease":ti CDSR: 5 DARE: 158 Central: 1516 HTA: 61 CDSR: 74 DARE: 150 Central: 5541 HTA: OR 2 CDSR: 81 DARE: 175 Central: 5840 HTA: MeSH descriptor: [Follow-Up Studies] explode all trees OR MeSH descriptor: [Disease Management] explode all trees OR MeSH descriptor: [Severity of Illness Index] explode all trees OR MeSH descriptor: [Disease Progression] explode all trees 5. Follow-up or monitor or monitoring or management or managing or decline or progress or progression:ti CDSR: 1124 DARE: 1012 Central: HTA: 57 CDSR: 336 DARE: 1048 Central: HTA: OR 5 CDSR: 433 DARE: 1930 Central: HTA: MeSH descriptor: [Spirometry] explode all trees CDSR: 3 DARE:13 Central: 1260 HTA: 7 8. spirometry or "lung function test":ti CDSR: 2 DARE: 5 171

172 Central :208 HTA: OR 8 CDSR: 3 DARE: 13 Central: 1380 HTA: AND 6 AND 9 CDSR: 0 DARE: 2 Central: 41 HTA: "PiKo-1" or "electronic peak flow meter" or Air- Watch or "VMX Wright Mini-Log" or "mini spiro*" or minispiro* or "pocket spirometer" or "portable spirometer" or "pocket peak flow" or "portable peak flow":ti,ab,kw (Word variations have been searched) CDSR: 0 DARE:0 Central: 29 HTA: 0 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials 172