Årsrapport 2014 RMPG rehabilitering och smärta inom Sydöstra sjukvårdsregionen Rmpg rehabilitering och smärta 2015-03-23 Ordförande Wolfram Antepohl Under 2014 har styrgruppen för RMPG rehabilitering och smärta träffats vid fem tillfällen. Utöver det har arbetet fortsatt enligt modellen från 2012 med tre arbetsgrupper för prioriterade områden; smärtrehabilitering; forskning, utveckling och utbildning samt ryggmärgsskaderehabilitering. Se arbetsgruppernas beskrivning nedan och i bilagor. Arbetsgrupp smärta multimodal rehabilitering (MMR) Arbetet med kartläggning av jämlik vård för patienter med långvarig smärta har inletts. Det skiljer sig inom respektive landsting och region samt även mellan landsting och region. Tillgänglighet begränsas av stora geografiska avstånd. Det är viktigt med en översyn av kompetens och bemanning i MMR-teamen. Region Jönköpings län samt Region Östergötland har infört kvalitetsregister NRS-light vid de enheter som utför multimodal rehabilitering nivå 1 (MMR 1). Inom Landstinget Kalmar har registret ännu inte införts. Arbetet med utbildning och vårdriktlinjer för Ehler-Danlos syndrom (EDS) har framskridit och kommer att intensifieras under våren 2015. Uppmärksammats har också mängden av patienter med både smärta och stress i sjukvårdsregionen och gruppen planerar att utveckla omhändertagandet av dessa patienter. 1. Arbetsgruppens planering beskrivs i bifogad aktivitetsplan. Bilaga 1. 2. Sjukvårdsregionens multimodala rehabiliteringsinsatser (MMR) för 2014 redovisas i bilaga 2. 3. Patienter som avslutade MMR 2 under 2013 och dels för de som genomförde sin ett årsuppföljning 2013 (genomgick MMR 2, 2012). Se registerdata från Nationella registret över smärtrehabilitering (NRS), bilaga 3. Arbetsgrupp forskning, utveckling och utbildning FOU. FoU-gruppen har träffats vid fem tillfällen under 2014. Ett anslag från FORSS för regional samverkan har möjliggjort för gruppen att kunna träffas i mer koncentrerad form och även att kunna bjuda in en utvidgad arbetsgrupp vid två tillfällen. Resultat av gruppens arbete: En gemensam yta på Regionens hemsida för presentation av aktuell FoU-verksamhet och handledarkompetens Utdrag av data från den nationella databasen WebRehab där patienters hälsorelaterade livskvalitet (EQ5D9 och upplevda hälsa (EQ-VAS) har sammanställts och analyserats. En fortsatt gemomgång av bedömningsinstrument i WebRehab i syfte att hitta cut-off nivåer att kunna relatera till kliniska resultat.
Arbetet med att ta fram ett regionalt kunskapsstöd kring patienter med svår hjärnskada och medvetandestörning har initierats och genomförts med stöd från arbetsgruppen under 2014. En utvidgad arbetsgrupp med stöd från FoU-gruppen och med representation från hela regionen (ca 35 medarbetare) har kunnat arbeta med detta. Arbetet med att ta fram ett regionalt kunskapsstöd för trafikmedicinska riskbedömningar har påbörjats i december 2014, detta arbete beräknas kunna slutföras under 2015. Tre forskningsprojekt har stöttats av arbetsgruppen och lika många FORSS-ansökningar har skrivits och beviljats under hösten 2014. En vetenskaplig publikation har initierats och i det närmaste slutförts under 2014 med handledning från två av arbetsgruppens medlemmar. Se utförlig beskrivning av gruppens arbete, bilaga 4. Arbetsgrupp ryggmärgsskaderehabilitering Arbetsgruppen för ryggmärgsskaderehabilitering har träffats vid tre tillfällen under 2014.. Gruppen har arbetat med revidering och uppdatering av befintligt kunskapsstöd/regionalt vårdprogram för ryggmärgsskadade patienter. Vidare har gruppen analyserat patientflöden i regionen för att säkerställa att vårdprogrammet följs och att rätt patient rehabiliteras på rätt nivå. Gruppen har också gått igenom rutiner för registrering av teamuppföljningar för ryggmärgsskadade patienter som tagits fram av nationella kvalitetsregistret WebRehab (där undertecknat ansvarar för ryggmärgsskadedelen). Gruppen har också arbetat med hantering av den problematiska situationen som uppkommit i och med bristen på rehabspecialistläkare inom neurorehabilitering i Kalmar län och delvis i Jönköpings län. Bland annat har ett ökat ansvar lagts på Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping när det gäller rehabilitering av patienter med höga ryggmärgsskador och behov av andningsstöd (trachealkanyl/ventilator). Dessa patienter har vårdats i Linköping under hela sin vårdtid. Ambitionen har också varit att stödja framförallt neurorehabteamen i Västervik genom telefon- och videokontakt och om möjligt konsultation på plats ambitionerna har dock ännu inte kunnat förverkligas. 5. Riktlinjer vårdprogram regionalt kunskapsstöd Vårdriktlinjer för ryggmärgskaderehabilitering är framtagna och fastställda sedan tidigare samt har reviderats under 2014. Riktlinjer för svår hjärnskada med långvarig medvetandestörning har tagits fram under 2014 och är nu fastställda och publicerade. Vårdriktliner för trafikmedicinska bedömning och för EDS har påbörjats och beräknas bli klara under 2015. Jönköping Linköping Linköping SORC Rehabmed Vårdplatser 12 0 16 Vårdtillfällen 112 0 197 Vårddagar 3326 0 4227 Läkarbesök 398 1932 1441 DRG-poäng både SV och ÖV 285 (sv) 455 (öv) 0 (sv) 387 (öv) Budget 44,1 47 74 474 (sv) 336 (öv)
1. Utvecklingstendenser. a. Intratekal läkemedelsbehandling mot spasticitet och smärta. Här finns sedan tidigare beräkningar avseende ökar behov fram till 2024 då steady state beräknas vara uppnådd. Arbete pågår för att etablera/föra över kompetens för påfyllning av pumpar ( refill center ) till länsnivå. Linköping har idag 120 patienter, drygt 20 av dessa beräknas kunna få påfyllning i Jönköpings län från halvårsskiftet 2015. Tyvärr har Kalmar län ej längre motsvarande kompetens. Mål är att bygga upp detta igen b. Behandling med botulinumtoxin: Även här finns en prognos avseende fortsatt ökning. I dagsläget brist på kompetens och struktur i Jönköpings och Kalmar län, i Jönköping finns dock nu åter förutsättningar för att bygga upp kompetensen. I Kalmar län råder stor osäkerhet då rehabiliteringsmedicinsk specialistkompetens saknas i stor utsträckning för patienter med neurologiska funktionshinder. Det är mycket angeläget att adekvat kompetens finns i alla tre landsting så att likvärdig vård säkerställs och patienter kan få behandling nära hemmet i möjligaste mån. Framförallt underhållsbehandling bör kunna ske på länsnivå och inte bara på högspecialiserad enhet. c. Robotrehabilitering: Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping har bland annat med stöd av FORSS kunnat investera i robot-exoskelett ( Ekso ) för gångträning av patienter med ryggmärgs- och hjärnskador. Utrustningen är externfinansierad med forskningsmedel och ska initialt användas inom ramen för en internationell multicenterstudie, vars syfte är att beskriva robotträningens effekter. Fysioterapeuter från Västervik och Jönköping har deltagit i utbildningen kring roboten och medverkar aktivt i studien. På sikt är tanken att kunna använda (den mobila) utrustningen på plats även i Jönköping och Västervik. Utrustningen kan komma att erbjuda nya möjligheter avseende rehabilitering av patienter med pareser i nedre extremiteten. Om robotträningen visar sig vara en effektiv behandling med tydliga fördelar jämfört med konventionell rehabilitering kan investering i fler robotar bli aktuell i sjukvårdsregionen. d. Region Östergötland och Landstinget i Kalmar län har sedan hösten 2014 bilateralt samverkansavtal där smärtenheten i Västervik tar emot patienter från Östergötland för bedömning och rådgivning avseende EDS (se ovan). Denna samverkan fortsätter under 2015 och kompletteras med omfattande utbildningsinsatser. Målsättningen är att bygga upp en fungerande vårdkedja i Östergötland med god kvalitet i omhändertagandet i närsjukvården (diagnostik och rehbilitering) samt egen specialistverksamhet vid Smärt- och rehabcentrum. Arbete med framtagande av vårdprogram pågår (se ovan). RMPG-gruppen förordar att Smärtenheten i Västervik får ett formellt uppdrag för att fungera som högspecialiserad enhet för patienter med EDS och hypermobilitet. Förslag avseende innehåll och uppdrag för en högspecialiserad enhet kommer att tas fram inom ramen för vårdprogramsarbetet under våren 2015. Ett första förslag avseende nivåindelning och förväntade volymer och ekonomi bifogas årsrapporten. e. Satsning på intensiv träning (5 dagar per vecka, minst 6 timmar per dag). I Linköping har sköterskefria vårdplatser etablerats (4 stycken i femdygnsvård) för att hantera bristen på sjuksköterskor. Detta ger en möjlighet att prioritera patienter med stor rehabpotential. Samtidigt är denna vårdform ett sätt att hantera långa avstånd (som försvårar deltagande i dagvård för många patienter utanför större städer) och därmed säkerställa jämlik vård. Är också ett sätt att hantera konkurrensen från bland annat aktörer utomlands.
2. Medicinska resultat. Samtliga enheter i sjukvårdsregionen deltar i de två relevanta nationella kvalitetsregistren WebRehab (neurologisk rehabilitering) och NRS (Smärtrehabilitering). Bifogat denna årsrapport finns rapportdata från båda registren för 2013 (årsrapporter för bägge registren ännu ej färdigställda för 2014). På bland annat Rehabiliteringsmedicinska klinikerna på US och Ryhov sker också systematisk uppföljning och redovisning av PROM (bland annat COPM) på klininivå, dessa ingår dock inte i de nationella registren. Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping är idag Sveriges näst största ryggmärgsskadeenhet (efter Stockholm). 3. Öppna jämförelser. Ej aktuellt för rehabmedicin ännu. Webrehab och NRS. 4. Tillgänglighet. God tillgänglighet neurorehab och smärta i Linköping och Jönköping i både öppen- och slutenvård. God tillgänglighet smärta i Kalmar län där Smärtenheten i Västervik dessutom hjälpt Östergötland med bedömning av EDS-patienter. Stora utmaningar finns dock utifrån svårigheterna att rekrytera framförallt sköterskor i Linköping samt specialistläkare i hela regionen. I Västervik har bristen på specialister medfört att man ej längre kan utbilda ST-läkare. Rehabkliniken har gått upp i medicinkliniken. Mycket svårt att dock att upprätthålla tillgängligheten avseende bland annat pumppåfyllningar (alla patienter remitterade till Linköping), behandlingar med botulinumtoxin och ryggmärgsskadeuppföljningar. På smärtkliniken finns väl fungerande team men belastningen på de två specialistläkarna är hög och aktuellt finns ingen efterväxt. Svårt också att säkerställa rehabiliteringsmedicinsk kompetens inom slutenvården. I Jönköping har man kunnat rekrytera en erfaren specialist på deltid och en specialist har kommit tillbaka från tjänstledighet. Kompetens avseende pumpar och botulinumtoxinbehandlingar är en utmaning. I Linköping finns idag totalt 9 ST-läkare inom rehabiliteringsmedicin, efterväxten är således god men belastningen på befintliga specialister är hög och kommer att förbli så under åtminstone ytterligare 2 år. Bristen på sjuksköterskor är dock här för närvarande det största problemet och innebär att 3 vårdplatser (inklusive en RIMA-plats) för närvarande inte kan användas. 5. Riktlinjer vårdprogram. Se ovan (rapport från arbetsgrupperna) 6. Hälsoperspektiv. Beskrivning av sjukdomsförebyggande åtgärder och hälsofrämjande insatser. 7. Investeringar. Rehab-robot/eksoskelett, delvis finansierad med regionmedel, har köpts in i Linköping. Fysioterapeuter från alla tre län har fått utbildning i att använda utrustningen och patienter från Kalmar län och Östergötland deltar idag i multicenterstudie., ultraljud för botulinumtoxinbehandling 8. Förändringar Behovet av kvalificerad rehabilitering förväntas generellt öka Specifika områden är EDS och även ME/CFS. Vidare ökar kunskapen inom msärtområdet generellt och det finns bättre evidens avseende behandling och rehabilitering. Inom neurorehabiliteringen ökar andelen patienter med svåra och komplexa funktionshinder som behöver omfattande rehabilitering och samtidigt ställer höga krav på kvaliteten i det medicinska omhändertagandet. Antalet vårddagar på RIMA-platserna har ökat kontinuerlig befintliga platser utnyttjas nu i princip fullt ut och på sikt behövs sannolikt fler RIMA-platser. Att möta allt mer komplexa medicnska behov är en stor utmaning för en enhet där specialistläkarkompetens saknas. Sammanfattning Möjligheter: Positiv samverkan avseende smärta och här särskilt EDS där Västervik går mot att bli en regional högspecenhet. Stimulerande forskningssamverkan, t.ex. kring robot-exoskelett Hot: Stora svårigheter i kompetensförsörjningen (specialistläkare och sjuksköterskor) som skapar ojämnlikhet avseende tillgång till rehabilitering i sydöstra sjukvårdsregionen.
Figur 1: Utnyttjande av RIMA-platserna på avd 55, US, 2008-2014 600 500 400 300 200 100 0 488 468 413 372 341 328 320 223 169 171 183 118 76 74 76 56 43 4348 48 24 39 22 2 0 0 3 135 14 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Jönköpi ng Kalmar Östergö tland Annat