Kirurgisk behandling av prolaps Kristina Crafoord
Ytterligare prolapskirurgi hos 2.5 33% av prolapsopererade Q Uppföljningstid 4.5 12.5 år Benson et al 1996, Clark et al 2003, Fialkow et al 2008, Moghimi et al 2005, Tegerstedt et al 2004, Crafoord 2008
Swift S 2000 Am J Obstet Gynecology
Anatomi bäckenbottenb Levator muskulaturen Endopelvina fascian Förstärkningsställen Ligament Perinealkropp Arcus tendineus fascia pelvis
Diafragma urogenitale= perineal membrane M. bulbocavernosus M. ischiocavernosus M. Transversus perinei profundus Centrum tendineum perinei M. Sphincter ani externus
Endopelvina fascian
Gynekologiskt status Patienten sittande 45 graders lutning Krystning Bedöm m slidväggar/ ggar/cervix sänkning i förhållande till hymenplanet (ange i cm ovan/nedan) Verifiera med patienten
POPQ Stadium 0 Stadium I mest distala delen > 1 cm ovan hymenplanet Stadium II 1 cm eller < proximalt el distalt om hymenplanet Stadium III > 1 cm nedom hymen Stadium IV komplett eversion
Trycka för blåstömning Trycka för tarmtömning Känsla av buktning
Korrelera anatomiskt status - symptom Grad I prolaps Lokalt östrogen om MP Bäckenbottenträningning Obstipationsbehandling
Prolapsfall snabbt omhändertagande Grad IV ev. risk för f knickning av uretärerna rerna med risk för f r njurskada Frambuktande enterocele med tunn väggv risk för f r ruptur av vaginalväggen ggen med framfall av tarm.
Operationer för f r prolaps Vaginala: Främre/ bakre plastik ( konventionell alt site specific / discrete fascial defect repair), paravaginal plastik, Manchesterplastik, enteroceleplastik,, vaginal hysterektomi + McCall-suturer, sacro- spinosus kolpopexi, kolpocleisis,, bakre IVS. Abdominella Vagino-sacropexi sacropexi,, anatomisk kolpopexi.. Kombinationer
Historik Behandling av prolaps huvudsakligen konservativ Första operationerna för f r att möjliggm jliggöra ringbehandling Unga kvinnor arbetar tungt i industrin 1800-talet
Manchester metoden Kombination av plastiker 1888 Archibald Donald (1860-1937) 1937) William Edward Fothergill (1865-1926) 1926)
Carl-Olof Danielson 1957 Rekommenderar fullständig plastik Manchestermetoden synonymt med fullständig plastik med kortning av cervix
Jeffcoate 1959 Dysparenui (bakre plastik) Borstad, Rud 1989 Ansträngningsinkontinens ngningsinkontinens SFOG:s Arbetsgrupp: Prolaps 1989
Op.typer 1983 resp. 1993 vid tre svenska sjukhus Fullständig prolapsplastik: 69% 36% Operation utan bakre plastik: 14% 43%
Antal kvinnor Kvinnor opererade för framfall i Sverige 1998-2007 sluten vård 7000 6000 Framfallsoperation 5000 Främre plastik 4000 Bakre plastik 3000 Manchester plastik 2000 1000 År Fullständig plastik med vaginal hysterektomi 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Op. LEF 00, 03, 10, 13 sluten vårdv 1998-2007 Type of POP surgery in Sweden n=patients 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Anterior repair Posterior repair Manchester repair Complete repair + vaginal hysterectomy 500 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ytterligare framfallskirurgi Ytterligare operation för framfall 16 14 Kumulativ incide 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 År efter primär kirurgi Complete repair period I Selective repair period I Complete repair period II Selective repair period II Period I = 1983 Period II= 1993
Komplementär r operationer Recidiv operationer
Bakre plastik med levatorsutur Shaw: Operative Gynaecology 1960 2 nd ed.
Cullen Richardson 1993
x x A= Rectovaginal septum B= Rectal muscularis
Diafragma urogenitale och perineal kroppen Lågt rektocele DeLancey
Bakre plastik - rektocele Traditionell rafi Suturering av fascierift/er Perineorafi
Operationsresultat påp rektocelen Traditionell bakre plastik Recidiv ~ 14% Tarmtömning mning: : bättre b 88%, 91% / sämre s (Mellgren et al 1997, Lopez et al 2001, Kahn et al 1997) Site specific fascia repair Recidiv ~ 18-33% Tarmtömning mning: : bättre b 25-45% (Cundiff 1998, Kenton 1999, Glavind 2000)
Site-specific Bakre rafi rektocele plastik utan utan levatorsutur Recidiv nedom hymen 33% Postop dysparenui 16% Obstipation 37% Recidiv nedom hymen 4% Postop dysparenui 17% Obstipation 34% Abramov et al. American College of Obstet and Gyn 2005 Ej randomiserad studie
Vaginal hysterektomi / portioamputation?
Vaginal hysterektomi Uterusdescens / annan indik för hysterektomi Uppläggning av patienten Förankra vaginaltoppen Kontroll av hemostas blödningsrisk/ retroperit. Diatermi ( Ligasure, Biclamp) Kompletteras med ytterligare plastiker
McCall-suturer
Vaginaltoppsprolaps Enterocele
Vaginaltoppsprolaps Efter hysterektomi incidens ~ 1% Abdominell vagino-sacropexi Sacro-spinosus kolpopexi Suspension av sacrouterinligamenten enl B Shull Bakre IVS plastik Prolift
Abdominell vagino-sacropexi
Sacro-spinosus fixation
Prolaps i främre vaginalväggen ggen vanligast primärt rt vanligast recidiv
Traditionell främre plastik Urogynecologic Surgery, ed W G Hurt
Operationsresultat Främre plastiker: : 20-70 % objektiv failure rate Subjektiva cure rate oftast högre. h (Fialkow et al 2008, Jeon et al 2008, Weber et al 2001, Miedel et al 2008)
Randomiserad studie Cystoceleoperation - objektiv cure rate N=33+24+26 Främre plastik med 0-PDS 0 30% Främre lateral plastik med 0-PDS 0 46% Främre plastik + vicryl-mesh mesh/sutur 42% Weber 2001
Postoperativ konvalescens??? 4-66 veckor för f r läkning l av vaginalväggen ggen 3 månader m för f r läkning l påp djupet Undvik förstoppning, f extrem påfrestningp Sjukskrivning individuell
Kombinationsoperationer Prolapsoperation + TVT Numera vanligen 2 seans förfarandef Prolapsoperation + anal inkontinensop teamarbete colonrektalkirurg+gynekolog
Förebygga prolapsutveckling? Återställ anatomin noggrant vid förlossningsskador Vid hysterektomi: Sutur genom hela vaginalväggen ggen (endopelvina( fascian) Förankra vaginaltoppen med sacro-uterin och kardinalligament
Förbättrad / ökad kunskap Diagnostik Patofysiologi Kirurgisk teknik
Konklusion Kompletta selektiva plastiker Bakre plastik m levator sutur suturering med rafi/er eller av rift/er Minimal borttagning av vaginalvägg gg Förstärkningsmaterialrkningsmaterial
Framtiden?? Ökad patofysiologiska kunskaper Undersökningsmetoder Dataprogram?? Ny kirurgi utvärdering Patientens förvf rväntningar