B A R N K I R U R G I Kristine Hagelsteen & Magnus Anderberg 2013-12-13 Barn- & Ungdomskirurgiska kliniken Lund, SUS
Idag Del 1 Vad är barnkirurgi? Barnkirurgiska åkommor Del 2 Akut buksmärta hos barn Differentialdiagnostik Initial behandling Mål 1. Känna igen symptom på vissa barnkirurgiska åkommor 2. Korrekt initial handläggning 3. När skall barnkirurg kontaktas?
Barn- & ungdomskirurgi Rekonstruktiv Konservativ Små dimensioner Beakta tillväxten Minimalinvasiv Multiprofessionell Ovanligt vanligt Lång utbildning Lund, Göteborg, Stockholm, Uppsala Egen basspecialitet
De ovanliga diagnosernas specialitet Spädbarns- och missbildningskirurgi Allmänkirurgi Urologi Gynekologi Plastikkirurgi Solida barntumörer Trauma
BARNKIRURGI Stor variation 0,5-100 kg Små dimensioner
Spädbarnskirurgi Esofagusatresi Diafragmabråck Ileustillständ Duodenalatresi Tunntarmsatresi Pylorusstenos Malrotation Volvolus Bukväggsdefekter Gastrochisis/omphalocele NEC (Nekrotiserande enterokolit) Mb Hirschsprung Analatresi
Nyfödd gosse 30-årig kvinna Polyhydramnios (v32 rutin u-ljud) Partus v 38, gosse 3260 g Bubblig saliv runt munnen Misslyckas sätta V-sond
Esofagusatresi MISSTÄNK VID Polyhydramnios Ökad salivering Misslyckas sätta V-sond BÖS Gas tom buk (long gap) Övre luftficka
Esofaguastresi Diagnos Rtg pulm BÖS Behandling Sond Högläge Undvik övertrycksventilering Kontakta barnkirurg Kardiologbedömning UKG
Esofagusatresi 1:3000 40-50% samtidig förekomst andra missbildningar VACTERL: Vertebrae, Anorectal, Cardiac, Tracheo-esofageal fistula, Esofageal atresia, Renal, Limb
Esofagusatresi
Flicka 8 timmar Första graviditeten 24 årig kvinna Polyhydramnios Partus ua v 39+2, fin flicka 3400 g Initialt ua Därefter upprepade gallfärgade kräkningar Vad göra?
BÖS
Double Bubble VENTRIKEL DUODENUM
Duodenalhinder ATRESI totalt hinder (gastomt distalt) STENOS partiellt hinder YTTRE KOMPRESSION Malrotation Pancreas annulare
Vad göra? Misstänkt duodenalt hinder på BÖS Behandling: V-sond Vätska iv Kontakta barnkirurg
Duodenalatresi Incidens 1:10-40 000 30% Mb Down 50% associerade missbildningar Kardiella Urogenitala Anorektala
Duodenalatresi LEVER TUNNTARM DILATERAD DUODENUM
Flicka 6 veckor Normal grav + förlossning v 39 Födelsevikt 3300 g Alltid kräkts lite efter mat Avplanad viktökning sedan 1 v Tilltagande kräkningar sedan 10 dagar, kaskader Allt tröttare Derangerad blodgas med alkalos
Pylorusstenos
Pylorusstenos Typiskt insjuknande vid (3-)6 veckors ålder Symptom Kaskadkräkningar, inte gallfärgade (gröna), hungriga direkt igen Blodgasanalys visar alkalos Utebliven viktuppgång
Vad göra? Diagnos med ultraljud och/eller kontraströntgen Behandling Ge vätska och elektrolyter Åtgärd: Kontakta barnkirurg Pyloromyotomi
Flicka 12 timmar Första graviditeten, 34-årig kvinna Planerat sectio v 36 Fin flicka, 3060 g Tilltagande kräkningar Uppspänd buk Ingen mekoniumavgång Vad göra?
Tunntarmsatresi
Tunntarmsatresi Incidens 1:400-1500 Intrauterin kärlkatastrof- ischemi-nekros Vanligen solitära: jejunum / ileum 1:1 25% polyhydramnios Gallfärgade kräkningar Uppspänd buk Upphävd mekoniumavgång
Vad göra? Diagnos BÖS Behandla V-sond Vätska iv Kontakta barnkirurg
EFTER RESEKTION OCH ANASTOMOS
Malrotation EMBRYOLOGI tarmtillväxt > bukhålan Ofullständig rotation/fixation Duodenum/ jejunum Arteria Mesenterica Superior Cekalpol och colon
Malrotation/ Volvolus Incidens 1:100 (obduktionsmaterial) 1:4000-6000 symptomgivande Volvolus: 50-75 % < 1 mnd 90 % < 1 år Klinik Gallfärgade kräkningar, uppspänd buk Akut, dåligt barn, dehydrering, ischemi,ileus Kroniskt subileustillstånd
Vad göra? Diagnos Behandla Åtgärd
Diagnostik vid misstänkt malrotation ULTRALJUD VMS normalt till hö om AMS PASSAGERTG Duodenum passerar inte över till vä om kotpelaren BÖS Tunntarm hö sida Coloningjutning Cekalpolens läge, obs appendix
Vad göra? Behandla V-sond Vätska Smärtlindring Kontakta barnkirurg
Malrotation Laddska band Malrotation påverkar infästningens bredd kärlförsörjningen
Malrotation med volvolus
Bukväggsdefekter OMPHALOCELE 1: 6-10 000 anläggningdefekt Ev. hinnor, säck Associerade missbildningar ASD, Fallot Analatresi Blåsextrofi
Bukväggsdefekter GASTROSCHISIS 1: 10 000 Ruptur navelsträngsbas (hö) EJ hinnor / säck EJ assoc. missbildningar
Omfalocele / Gastroschisis
SILO Succesiv kompression av extern viscera återbördande till bukhålan
Mb Hirschsprung
Mb Hirschsprung Embryologi Ofullbordad nedvandring av autonoma ganglieceller 80% rectum/sigmoideum Incidens 1:5000 80% pojkar Ärftlighet Urogenitala anomalier 10-20 %
Mb Hirschsprung Symptom pga TARMOBSTRUKTION Upphävd peristaltik Kontraktion Svårt att bajsa spontant 50% debuterar med neonatal ileus Olika grad av obstipation enterokolit
Hur utreda? Diagnos BÖS ANOGRAFI BIOPSI Aganglionos Nervhyperplasi
Mb Hirschsprung Op: Nivå och dilatationsgrad avgör Laparotomi Hartmann Total colonaganglionos colectomi Rekonstruktion Duhamel Transanal Endorectal Pull-Through, TERPT Mfl.
TERPT
Mer barnkirurgi Gallvägsatresi Blåsextrofi Hypospadi Tillstånd med oklart kön Uretärhinder, hydronefros Vesicouretral reflux Invagination Uretravalvel Urachus Laparoskopi Robotkirurgi Fundoplikation Gastrostomi Tumörkirurgi Trauma Allmänkirurgi på barn Bråck Retentio testis Akut skrotum Appendicit Endoskopier
Vill ni veta mer? Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi, Frenckner, Hirsch Case studies in pediatric surgery, Moss Barnkirurgi av G Grotte, Studentlitteratur Ashcraft's Pediatric Surgery, 5th Edition, By George W. Holcomb, III, MD and J. Patrick Murphy, MD
Barnkirurgi del 2 Akut buk barn
Flicka 3 timmar 33-årig förstföderska Rutin u-ljud v 32 ua Flicka V 38, FV 3600 g, okomplicerad förlossning Tilltagande andningssvårigheter Neo Intubertas, respirator BÖS
Diafragmabråck
Diafragmabråck 1:2000 5000 : 2:1 Varierande lungpåverkan Posterolaterala 90% Hjärtfel och kromosomavvikelser Oftast prenatal diagnos Förlossningen bör ske i Lund Intubera tidigt
Diafragmabråck Stabilisering för att minska pulmonell hypertension Lung-hypoplasi Spontanandning ---------ECMO
Diafragmabråck Operation sker som regel efter 1-7 dagar Transabdominell reponering Diafragmadefekten slutes, ev. patch. Bukhålan vidgas Olika grader lungfunktionsnedsättning
Diafragmabråck
Nekrotiserande enterokolit (NEC)
Nekrotiserande enterokolit (NEC) Oklar patogenes Prematuritet (ca 90% < v 34) SGA Enteral föda ökar risken Inga bevis för primär inf sjud eller tromboembolisk sjuka Andra riskfaktorer låg APGAR, cirk.svikt Apneer
Nekrotiserande enterokolit (NEC) Incidens 1-7% av barn på neo-iva Symtom Retentioner Ökat bukomfång Missfärgad buk Ev kräkningar, diarreer, GI-blödning Systemiskt sepsis bild
NEC Behandling Fasta V-sond Antibiotika Operation? Fri gas? Porta gas? Fixerad loop? Enbart drän vs resektion + stomi? Second look
Diagnos: Klinik NEC Radiologi: intramural gas = patognomont, portagas
NEC Mortalitet 19% Mild-moderat pneumatosis intestinalis 47% Fri gas 86% Svår pneumatosis intestinalis och PVG
Hur går det för barnen? Fullt återställda ----- Kort tarm problematik - Sjukhusvård - Infektioner - PPN - TPN Tarmförlängning Tarmtransplantation
Analatresi
Analatresi 1:4000-5000 något vanligare Associerade missbildningar VACTERL (Vertebrae, Anorectal, Cardiac, Tracheo-esofageal fistula, Esofageal atresia, Renal, Limb) Lägre och lindrigare om fistel till perineum 24h observation för mekonium
Invertogram
Op analatresi Låg analatresi Rekonstruktion direkt, sk mini-psarp Hög analatresi 1. Stomi 2. Rekonstruktion (PSARP) 3. Stominedläggning PSARP = posterior sagittal anorektal plastik
PSARP 71