Lymfom Lymfom Mats Jerkeman Översikt odgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Follikulärt lymfom Burkittlymfom Mantelcellslymfom T-cellslymfom Varför så komplext? Varför så känsligt? Lymfkörtel svullnad Tumör i annat organ B-symptom Feber Svettningar Viktnedgång Lymfom - symptom rekursor B-cell B-cellens utveckling Benmärg Blod Mantelzon Germinalcentrum re B ALL Naiv B-cell KLL entrocyt Antigen Mantel cells lymfom Follikulärt lymfom entroblast Diffust Storcelligt B cells lymfom Minnescell lasmacell Blod/benmärg KLL Myelom 1
Utredning Röntgenologisk (T thorax, buk, bäcken) Benmärg (biopsi, utstryk, flödescytometri) S-LD, urat Vid symptom: utredning av NS, skelett Stadieindelning - Ann Arbor odgkinlymfom Incidenstoppar 20 års åldern 60 årsåldern Stadium I en lymfkörtelstation Stadium II >1 lymfkörtelstation, samma sida av diafragma Stadium III >1 lymfkörtelstation, bägge sidor om diafragma Stadium IV Utbrett extranodalt engagemang (ex benmärg, lever) odgkinlymfom-histopatologi odgkinlymfom - behandling De maligna cellerna (Reed-Sternbergceller) i klar minoritet, högst 1-3% Utgår från B-celler Reaktiva celler: plasmaceller, eosinofiler, histiocyter. 50-talet Strålbehandling mantelbehandling God behandlingseffekt Långtidsbiverkningar Sekundära maligniteter Klaffstenoser oronarstenoser Muskelatrofi 2
L - behandling Stadium I-IIA ABVD x 2-4 + strålbehandling 30 Gy Stadium IIB-IV ABVD x 6-8 BEA L Överlevnad ET ET för odgkinlymfom ET efter 2 cykler Responsutvärdering Standard Tidig prediktion (efter 2 cykler) Experimentellt elt skilda sjukdomar? utchings et al, Blood 2006, 107:52 3
Responsstyrd behandling Diffust storcelligt B-cellslymfom ET efter 2 cykler ositiv eskalering Negativ kortare behandling Kadin, M. AS Image Bank 2003;2003:100698 B-cellens utveckling Memory B-cell recursor B-cell Naive B-cell entrocyte entroblast lasma cell Ålder Basala data Medianålder 70 år Bone marrow Blood Germinal centre Antigen DLBL Blood/bone marrow Kv Kön Män 5-års överlevnad DLBL i Sverige 50% Internationellt rognostiskt Index DLBL - II II Ålder >60 år W erformance Status >1 Stadium >II Extranodala manifestationer >1 S-LD förhöjt Åldersjusterat II W erformance Status >1 Stadium >II S-LD förhöjt 5 4 0 1 2 3 Range: 0-5 Range: 0-3 4
DLBL - Ålder 0-40 år 40-60 år 60-70 år 70-80 år >80 år Behandling DLBL - historik 1976 yklofosfamid Doxorubicin Vincristin rednison Antikropp mot D20 D20 alla B-celler (förutom prekursor B och plasmaceller) Ger apoptos, D, AD Sensitiserar för cytostatika Rituximab R- > Blir det bättre? Recidivbehandling 50% botas Kurativt syfte: ex DA, GD Mål: respons konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd (<70 år) 20% bot alliativt syfte: klorambucil, rituximab, XRT 5
Nästa generations läkemedel Immunokonjugat BR-inhibitorer BTK ibrutinib I3K - idelalisib Immunokonjugat Epigenetiska modulatorer Epigenetiska terapier Follikulärt lymfom Demetylerande istondeacetylas -inhibitorer Singeleffekt Sensitiserar för kemoterapi? Follikulärt lymfom t(14;18) B-cellens utveckling Memory B-cell Överuttryck av BL2 - hämmare av apoptos recursor B-cell Naive B-cell entrocyte entroblast Bone marrow Blood Germinal centre Antigen FL lasma cell Blood/bone marrow 6
Klinik FL Överlevnad Stillsam, kronisk sjukdom Ej botbar Behandling endast vid symptom Kan transformera till DLBL (ca 10%) Behandling Burkittlymfom Expektans Lokal strålbehandling vid stadium I! Rituximab R-Bendamustin R- Burkittlymfom istorik Morfologi Medelstora celler Starry sky 100% Ki-67+ ytogenetik Denis Burkitt Uganda 1958 Michael Epstein, Yvonne Barr 7
Burkittlymfom Endemisk EBV + malaria IV-relaterad Spontan fta engagemang i buk, benmärg, NS (1/6) Burkittlymfom - Behandling Extremt känslig för alkylerare (ctx) Tidiga stadier 80% bot singel-dos ctx Tumörlyssyndrom! NS-profylax (DMTX) ög dosintensitet, kort behandling (3 mån) Sverige: ca 15 patienter/år, B-ALL 2-5/år Burkittlymfom SE 18-65 år Mantelcellslymfom Mantelcellslymfom Äldre män (75% >65 år, 70% män) Vanliga extranodala lokaler: Gastrointestinalkanalen (lymfomatoid polypos) ca 30% Benmärg Waldeyer, mjälte INDUTIN STEM-ELL ARVEST REINFUSIN B E A M/ Week: 1 4 7 10 13 14 INDUTIN A r a ML-1 TRIAL 1996-2000 ML-2 TRIAL 2000-2006 R A r a Week: 1 4 7 10 13 16 19 20 Ara: 4 Infusions: < 60 years 3g/m 2, > 60 years 2g/m 2 R t(11;14) Immunhistokemi cyklin-d1 FIS FM: D5+ D23- D10- RE- STAGE RE- STAGE RR A r a STEM-ELL ARVEST REINFUSIN B E A M/ 8
Nordic ML2 Standard äldre ML R-Bendamustin R- + rituximab underhåll Ibrutinib BTK inhibitor T-cellslymfom Nodala Anaplastiskt storcelligt lymfom (ALL Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom erifert T-cells lymfom, ej närmare specificerat Extranodala NK/T-cellslymfom av nasal typ T-cellslymfom, enteropatityp epatospleniskt T-cellslymfom Subkutant pannikulit-liknande T-cellslymfom Leukemiska rekursor T-lymfoblastiskt lymfom (T-LBL) T-cell prolymfocytleukemi (T-LL) Granulär lymfatisk leukemi (LGL) Adult T-cellsleukemi /lymfom Advani R et al. J 2013;31:88-94 Kutana Blastiskt NK-cellslymfom Mycosis fungoides (MF) och Sezarys syndrom (SS) rimärt kutant storcelligt anaplastiskt lymfom (-ALL) Lymfomatoid papulos (Ly) Total överlevnad Mycosis fungoides alo Svenska Lymfomregistret 2000-2002 9
Mycosis fungoides MF Ib, plaque R10 15 pat/år Äldre patienter Indolent förlopp Skin-homing, R10+ rognosen avhängig av utbredningen Specifikt staging-system MF Ic, tumoröst stadium 10