Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning

Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning Status 2012-06-30 Rapport från Läkemedelsverket Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax: +46 (0)18 54 85 66 Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: registrator@mpa.se

Sammanfattning 3 Uppdraget 7 Bakgrund 7 Samråd 11 Redovisning av uppdraget 13 - Kartläggning av läkemedelsanvändning hos barn i Sverige 14 - Identifiering av kunskapsluckor vad gäller barns läkemedel 17 - Samla och utveckla befintlig kunskap i syfte att åstadkomma bättre läkemedelsanvändning till barn 18 - Information och kunskapsspridning 20 - Utbildningsaktiviteter 21 - Patientsäkerhet 22 - Övrigt 23 - Framtiden 24 Referenser 25 Bilaga 1-Budget 27 2(27)

Sammanfattning I Sverige har hälso- sjukvården länge påtalat brist på barnanpassade läkemedel och pekat på stora kunskapsluckor och potentiella säkerhetsproblem vad gäller barns läkemedelsanvändning. Läkemedelsverkets uppdrag inom ramen för den Nationella Läkemedelsstrategin att Öka kunskapen om barns läkemedel och dess användning och verka för säkrare läkemedelshantering inom barnsjukvården har därför tolkats som ett långsiktigt program för att på bred front bidra till en positiv förändring avseende barns läkemedel. Läkemedelsverket har samrått med andra folkhälsomyndigheter. Läkemedelsverket har önskemål om samverkan kring uppdraget med Socialstyrelsen. En extern referensgrupp och en intern tvärprofessionell kompetensgrupp har bildats. Ett flertal kontakter med hälso- och sjukvården har etablerats. Behovet av bättre läkemedel till barn har även tydliggjorts inom EU genom flera legala och regulatoriska åtgärder. Det nationella uppdraget till Läkemedelsverket ligger därför helt i linje med det arbete och som pågår inom EU. Nedan presenteras kortfattat status för de aktiviteter, insatsområden och åtgärder som ingår i Läkemedelsverkets föreslagna program för att öka kunskapen om barns läkemedel och dess användning. 1. Kartläggning: Som en bakgrund för det fortsatta arbetet har kartläggning av barns läkemedelsanvändning i Sverige genomförts med speciellt fokus på andelen för barn otillräckligt dokumenterade läkemedel. Fördjupad analys av data från kartläggningen kvarstår. Vidare planeras kartläggning av användningen av särläkemedel hos barn. Aktivitet Status juni 2012 Kartläggning av läkemedelsanvändningen hos barn i Sverige med fokus på otillräckligt dokumenterade läkemedel: 1. Barn på sjukhus 2. Barn i öppenvård 3. Barns receptfria läkemedel Fördjupad analys av data med fokus på nyfödda barn Fördjupad analys av data med fokus på smärtbehandling till barn Läkemedelsanvändning inom barn- och ungdomspsykiatrin - Kartläggning av särläkemedel till barn med fokus på geografi, kön samt på effekt och säkerhet Rapport publicerad 2012 (10) Rapport publicerad 2011 (11) Rapport publicerad 2011 (12) Resultaten kommer att rapporteras under 2013 Resultaten kommer att rapporteras under 2013 Analys pågår, kommer att rapporteras 2012. Arbetet beräknas starta 2013 - Uppföljning av tidigare kartläggning Planeras till 2013-2014 2. Identifiering av kunskapsluckor: Många av dagens barnläkemedel, speciellt de som ges till de yngsta barnen, är ofullständigt dokumenterade, vilket till stor del beror på att det saknas kliniska prövningar på barn för 3(27)

många läkemedel. För att identifiera viktiga kunskapsluckor, anordnar Läkemedelsverket expertmöten. Aktivitet Status juni 2012 Genomförda expertmöten: 1. Barn- och ungdomsmedicin 2. Barn- och ungdomspsykiatri Rapporterad i Information från Läkemedelsverket (1) 2012 Genomförd mars 2012, kommer att rapporteras 2012 Planerade expertmöten: 3. Läkemedel inom barnanestesiologi och intensivvård 4. Klinisk läkemedelsforskning på barn Kommer att genomföras 2013-2014 3. Samla/utveckla befintlig kunskap: I brist på vetenskaplig dokumentation har rekommendationer för läkemedelsbehandling till barn vilat tungt på beprövad erfarenhet och barnläkarkåren har tvingats utveckla egna rutiner för olika behandlingar. Det saknas således ofta evidens, men det finns stor och bred erfarenhet och ett behov av att genomföra expertmöten för att samla och utveckla befintlig kunskap till praktiska terapirekommendationer: Aktivitet Status juni 2012 Läkemedelsadministrering i sond till barn Genomförs hösten 2012, rapport 2013 Läkemedelsbehandling vid allvarliga neonatala infektioner Genomförs hösten 2012, rapport 2013 Behandling av procedurrelaterad smärta hos barn Planeras 2013 Läkemedelsbehandling vid sömnproblem hos barn. Planeras 2013-2014 - Neuroleptikabehandling till barn och ungdom Planeras 2013-2014 4. Information och kunskapsspridning: Det är viktigt att all information och expertkunskap som kommer fram under arbetet med detta program om barns läkemedel sprids på så många sätt som möjligt till hälso- och sjukvården och därigenom kommer patienterna och deras föräldrar/vårdnadshavare tillgodo. Aktivitet Status juni 2012 En plats för relevant barnrelaterad information från Läkemedelsverket, Genomförs under 2012 etableras under en barnrubrik på www.lakemedelsverket.se. Här kommer även resultat av expertmöten, terapirekommendationer mm att publiceras Ett elektroniskt nyhetsblad om Barn och Läkemedel riktat till målgrupperna Genomförs internt sedan barn- och allmänläkare, barnsjuksköterskor, skolsköterskor, farmaceuter och kontakt med målgrupper apotekare utvecklas. etablerats, troligen inte förrän 2013-2014 Läkemedelsboken alla kapitel ska få ökat barnperspektiv där detta är Delvis genomfört i LB 2011-4(27)

relevant Konsumentdialog - genom att sammanställa frågor till Läkemedelsupplysningen från allmänheten om barns läkemedel kan ett kunskapsunderlag skapas, som kan förmedlas till föräldrar och vårdnadshavare. 2012, fortsätter i nästa upplaga (2013-2014) Genomförs internt, första sammanställning klar 2012 5. Utbildningsaktiviteter: Det finns ett stort behov av att erbjuda utbildning riktad till ett flertal yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, apotek och myndigheter. Aktivitet Status juni 2012 Att utveckla en modul för e-learning Påbörjas under 2012 Att genomföra ett pilotprojekt med utbildning (e-learning) med inriktning Läkemedel under amning. Om pilotprojektet utfaller positivt, planeras en modul om Läkemedel under graviditet och en om Läkemedel till små barn. Genomförs under 2012-2013 Ej tidssatt 6. Patientsäkerhet: Barn drabbas - liksom vuxna - av oönskade effekter av läkemedel t ex överdosering, underdosering, administrationsfel, läkemedelsinteraktioner samt läkemedelsbiverkningar, vilka ofta är svåra att identifiera eller tolka, framför allt hos de yngsta barnen. Det föreligger också en brist vad gäller läkemedelsformer och beredningar speciellt lämpade för barn. Läkemedel avsedda för vuxna måste delas i små bitar eller spädas i flera omgångar för att motsvara önskad dos till ett litet barn, vilket ökar risken för felanvändning. Utveckla metoder för att: Aktivitet Status juni 2012 1. Åstadkomma bättre biverkningsrapportering 2. Identifiera s k riskläkemedel 3. Identifiera läkemedelsanvändning som kan innebära hotad patientsäkerhet. Baslinjeundersökning av barns biverkningar Genomförs 2012 Kartläggning av säkerhetsproblem inom barnsjukvården baserat på avvikelserapporter och rapporter enligt Lex Maria Information/ utbildning till barn- och ungdomssjukvård om ny lagstiftning Stödja utvecklingen av en nationell informationsportal för barnläkemedel, som tillhandahåller samordnar viktig information till hälso- och sjukvården Genomförs internt och i samarbete med enheten för farmakovigilans (sammanhänger med projektet Elektronisk biverkningsrapportering) Genomförs internt Planeras under 2012-2013 Planeras, kan påbörjas 2013-2014 5(27)

7. Övriga aktiviteter Aktivitet Status juni 2012 Läkemedelsverket deltar i olika internationella möten och rapporterar från det Pågår pågående arbetet att utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning. Läkemedelsverket deltar om barn och läkemedel i nationella möten och kurser: 1. Svenska Läkaresällskapets Riksstämma November 2012 2. Läkemedelsriksdagen Mars 2013 För att bedriva, utveckla och förstärka arbetet med Barns läkemedel behöver Läkemedelsverket rekrytera intern barnläkarkompetens. Behöver genomföras under hösten 2012 Sammanfattningsvis rekommenderas att Läkemedelsverket fortsatt får det övergripande uppdraget att leda utveckling mot bättre läkemedel och en säkrare läkemedelsanvändning hos barn, i samråd med hälso- och sjukvården och övriga folkhälsomyndigheter. 6(27)

Uppdraget Regeringen har i regleringsbrevet för 2012 uppdragit åt Läkemedelsverket att utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning. I den Nationella Läkemedelsstrategin (2011) uttrycktes uppdraget att öka kunskapen om barns läkemedel och dess användning och verka för säkrare läkemedelshantering inom barnsjukvården. Läkemedelsverket ska lämna en statusrapport om hur arbetet fortskrider till Regeringen senast den 30 juni 2012. I rapporten ska ingå planer för det fortsatta arbetet, redovisning av kostnader för det kommande arbetet och information om när arbetet kan slutredovisas. Bakgrund I Sverige har hälso- sjukvården länge påtalat brist på barnanpassade läkemedel, stora kunskapsluckor och potentiella säkerhetsproblem vad gäller barns läkemedelsanvändning. Behovet av bättre läkemedel till barn har på senare år lyfts inom EU genom ett flertal legala och regulatoriska åtgärder. Genom kartläggning av den aktuella situationen och genom ett långsiktigt program för att förbättra och sprida kunskaper om barns läkemedel och dess användning kommer barns läkemedelsanvändning bli säkrare och andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel som ges till barn så småningom minska. Speciellt fokus kommer att ges områden som identifierats såsom mest eftersatta och/eller associerade med säkerhetsproblem. Barns läkemedelsanvändning Barn utgör en femtedel av Sveriges befolkning och definieras som individer mellan 0-18 år. Barn i Sverige erhåller, liksom vuxna, läkemedelsbehandling såväl i egenvård, på recept i öppen vård (1) som efter ordination på sjukhus (2). Många av de receptbelagda läkemedel som förskrivs till barn vid vanliga sjukdomar, t ex antibiotika, är godkända och väldokumenterade för användning till barn. En liten andel barn behandlas för allvarliga och/eller ovanliga tillstånd och får inte sällan mycket potenta läkemedel med ibland en ogynnsam riskprofil där dokumentationen är bristfällig för användning till barn. Barnläkare ställs inför särskilda utmaningar när man i vissa situationer ska ordinera läkemedel till ett för tidigt fött barn och i nästa stund till en tonåring. Barn är växande individer med en fysiologi och läkemedelsmetabolism som skiljer sig från vuxnas (3). Läkemedelsomsättningen hos spädbarn är långsammare än hos äldre barn och vuxna medan barn i 2-3 årsåldern ofta har en effektivare elimination av läkemedel, vilket kan innebära behov av en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare dosintervall än vuxna. Förutom att dos och dosintervall måste anpassas, behöver läkemedel barnanpassas även vad gäller läkemedelsform och smak. Läkemedelsbehandling till barn berör således flera olika faktorer att ta hänsyn till (figur 1): 7(27)

Figur 1. Faktorer av betydelse för barns läkemedelsanvändning Barn är individer under utveckling. Skillnader i kroppsstorlek/mognad Ordination Samlad dokumentation om läkemedelsbehandling till barn saknas. Journalsystem ofta ej anpassade för barns läkemedelsanvändning. Utvärdering Iordningsställande Barns förmåga att kommunicera skiljer sig från vuxna Ökad risk för läkemedelsrelaterade problem Svårt att identifiera biverkningar * Administrering Lämplig läkemedelsform för barn saknas ofta Svårt att administrera läkemedel pga form, smak Många av dagens barnläkemedel, speciellt de som ges till de yngsta barnen, är ofullständigt dokumenterade vad gäller dos, effekt och säkerhet, vilket till stor del beror på att det inte gjorts kliniska prövningar på barn för många läkemedel. Bristen på kliniska prövningar på barn har också inneburit att det tagit lång tid innan barn fått tillgång till de nyaste läkemedlen. Tidigare har det ibland ansetts oetiskt att testa nya läkemedel på barn och det har funnits och finns fortfarande många praktiska svårigheter med att genomföra kliniska studier på barn. Trots att barn behandlas med de flesta läkemedel är barn en förhållandevis liten patientgrupp, vilket medfört att det saknats ekonomiska incitament för läkemedelsindustrin att genomföra kliniska studier på barn och att tillhandahålla barnanpassade läkemedel. I brist på vetenskaplig dokumentation har rekommendationer för läkemedelsbehandling till barn vilat tungt på beprövad erfarenhet och barnläkarkåren har tvingats utveckla egna rutiner för olika behandlingar. Det föreligger också en brist vad gäller läkemedelsformer och beredningar speciellt lämpade för barn. Ibland måste läkemedel avsedda för vuxna delas i små bitar eller spädas i flera omgångar för att motsvara önskad dos till ett litet barn, vilket ökar risken för felanvändning. Den generella bristen på barndata kan ha bidragit till underrapportering av läkemedelsbiverkningar hos barn. Barn kan ha ett biverkningspanorama som skiljer sig från vuxnas, t ex har man rapporterat fler fall av aggression, sömnbesvär eller andra psykiska 8(27)

reaktioner hos barn av vissa hostmediciner (4) eller självmordsrelaterat beteende hos ungdomar som fått antidepressiva läkemedel (5) jämfört med vuxna. Barn drabbas - liksom vuxna - av oönskade effekter av läkemedel s k läkemedelsrelaterade problem, vilket innebär överdosering, underdosering, administrationsfel, läkemedelsinteraktioner samt läkemedelsbiverkningar, vilka ofta är svåra att identifiera eller tolka, framför allt hos de yngsta barnen (6). Risken för läkemedelsrelaterade problem är större hos barn än hos vuxna, vilket till stor del beror på att det finns fler komplicerande faktorer som berör barns läkemedelsanvändning (figur 1) (7, 8). Det faktum att många läkemedel är bristfälligt testade på barn har inneburit att barn utsätts för en omfattande läkemedelsanvändning off-label, dvs läkemedlet ges utanför de angivelser som finns i godkänd produktinformation, t ex vad gäller indikation, åldersintervall eller administrationssätt (faktaruta 1). För många läkemedel saknas helt information om barn och för andra är barn nämnt i allmänna ordalag utan vidare förtydligande om behandling för en viss ålder (9). Faktaruta 1. Exempel på hur läkemedel ges off-label, dvs utanför de angivelser som är fastlagda i läkemedlets produktinformation - Läkemedel ges till ett barn som är yngre än lägsta ålder i produktinformationen. - Läkemedel ges till ett barn som är lättare än lägsta vikt i produktinformationen. - Barn finns ej omnämnt någonstans i produktinformationen - Enligt produktinformationen saknas studier på barn eller studier är otillräckliga för behandling av barn - Läkemedlet är kontraindicerat till barn - Läkemedel ges på en annan indikation än vad som är angivet i produktinformationen - Läkemedel ges via en annan administrationsväg än vad som är angivet i produktinformationen - Läkemedel ges i en annan läkemedelsform än vad som är angivet i produktinformationen Behandling av barn med licensförskrivna eller apoteksberedda läkemedel är också vanligt. Licensförskrivning innebär att ett läkemedel ges som inte är godkänt i Sverige men godkänt i andra länder. Apoteksberedda läkemedel innebär att ett apotek bereder ett visst läkemedel i en viss styrka och form till en enskild patient. Orsaker till licensförskrivning och apoteksberedning är att lämpligt läkemedel eller lämplig styrka till barn saknas, oftast förmodas kommersiella skäl (liten försäljning till barn) ligga bakom. 9(27)

Behandling av barn med läkemedel som ges off-label och behandling med licensläkemedel och behandling med apoteksberett läkemedel kan sammanfattas som behandling med läkemedel med otillräcklig dokumentation för barn. Barn erhåller även växtbaserade läkemedel (10-12). Ny lagstiftning Sedan 2006 finns en EU lag som syftar till att förbättra läkemedelsanvändningen för Europas cirka 100 miljoner barn [Regulation (EC) No 1901/2006 as amended, the 'Paediatric Regulation']. Denna lag innebär att ett företag som utvecklar ett nytt läkemedel eller vill modifiera ett godkänt läkemedel med kvarvarande patent, måste ha en plan för klinisk utveckling på barn (paediatric investigation plan) innan läkemedelsföretaget tillåts lämna in ansökan om godkännande för sin produkt. En sådan plan ska omfatta kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar och ofta ställs dessutom krav på prekliniska studier på unga djur, kinetiska studier på barn i olika åldrar samt barnanpassning vad gäller läkemedelsform och smak. Endast om det är uteslutet att det nya läkemedlet kan vara till nytta för barn ges befrielse från detta krav på utvecklingsplan. Den pediatriska utvecklingsplanen bedöms, modifieras och godkänns av en vetenskaplig kommitté (Paediatric Committee) vid den Europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA. Kommittén består av delegater från varje medlemsland och utgörs av experter inom de flesta grenar av pediatriken. Ett företag som erhåller en godkänd plan belönas med 6 månaders förlängning av exklusivitetsskyddet. Detta förfarande gäller således nyare läkemedel. Beträffande äldre läkemedel ställer lagen krav på att läkemedelsföretag samlar vetenskaplig dokumentation avseende barn som kan ha tillkommit efter godkännandet. En process som går ut på att granska denna dokumentation pågår inom EU [Regulation (EC) No 1901/2006 as amended, the 'Paediatric Regulation', article 45/46]. Granskningen görs för att bedöma om tillräckliga barndata kan ha tillkommit för att produktinformationen ska kunna utökas med en barnindikation och barndosering. Granskningen kan också leda till att säkerhetsproblem upptäcks, vilket kan innebära att produktinformationen utökas med varningar från användning av läkemedlet till barn. Arbetet med dessa granskningar av barndata avseende äldre läkemedel delas av alla läkemedelsmyndigheter i EU. Lagen föreskriver även att EUs medlemsländer ska öka kunskaperna om läkemedel till barn, bl a genom kartläggning av barns läkemedelsanvändning och genom att underlätta bildandet av olika nätverk i Europa för klinisk forskning på barns läkemedel. Det nationella uppdraget och EU Det nationella uppdraget till Läkemedelsverket att utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning ligger helt i linje med de intentioner och det arbete och som pågår inom EU sedan Paediatric Regulation stiftades 2006. Läkemedelsverket deltar aktivt i arbetet inom den pediatriska kommittén genom två experter (läkare). Detta arbete handlar i huvudsak om att granska, revidera och godkänna utvecklingsplaner för nya läkemedel till barn. I arbetet ingår också att utarbeta eller uppdatera riktlinjer för klinisk läkemedelsforskning till barn. Läkemedelsverket deltar även med en expert (apotekare) i den pediatriska kommitténs arbetsgrupp för läkemedelsformer anpassade till barn (Formulation Working Group). 10(27)

Samråd Läkemedelsverket har i enlighet med uppdraget samrått med Socialstyrelsen och andra berörda myndigheter. Behov av en extern och intern tvärprofessionell grupp har också identifierats. Vidare har kontakter etablerats med hälso- och sjukvården. Myndigheter Läkemedelsverket tog initiativ till möte med Socialstyrelsen 2011 där Läkemedelsverket presenterade sitt planerade arbete med Barn och läkemedel såsom beskrivet i den Nationella Läkemedelsstrategin. Det finns ett önskemål från Läkemedelsverket att bilda en samverkansgrupp med Socialstyrelsen eftersom flera delar av de planerade aktiviteterna berör båda myndigheterna. För specifika frågor har även kontakt etablerats med Smittskyddsinstitutet samt med Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU) för systematisk litteraturgenomgång av identifierade kunskapsluckor, vilket specificeras nedan under redovisning av uppdraget. I det fortsatta arbetet planerar Läkemedelsverket även etablera kontakt med Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV), för att påtala behovet av barnanpassade läkemedel vad gäller styrka och läkemedelsform och tillse att nya läkemedel som utvecklats för barn blir tillgängliga för barn. Hälso- och sjukvården Kontakt har etablerats med Barnläkarföreningen, Svensk Förening för Barn- och Ungdomspsykiatri, Svensk Förening för Barnanestesi och Barnintensivvård samt med verksamhetschefer inom barn- och ungdomskliniker m fl. Verksamhetscheferna utgör en viktig kontakt för informationsspridning och för att fånga upp signaler om prioriterade områden och problem, inte minst kring patient- och läkemedelssäkerhet. Kontakt planeras med sjuksköterskor och farmaceuter som arbetar med barn och läkemedel. Samverkan med den nationella samverkansgruppen för landets läkemedelskommittéer, LOK, planeras till hösten 2012. Likaså planeras ett möte under hösten 2012 med Nationell Samordning för Kunskapsspridning (NSK), där folkhälsomyndigheterna och landstingen är representerade. 11(27)

Referensgrupper Extern En extern referensgrupp som ska stödja arbetet med barn och läkemedel är för närvarande under bildande. Referensgruppens uppdrag kommer att vara att bidra med kunskaper, erfarenheter, kliniska frågeställningar, kontakter och råd till Läkemedelsverket i frågor som rör läkemedel till barn. Referensgruppen ska också bidra till att information från Läkemedelsverket sprids till relevanta mottagare inom barnsjukvården i frågor som rör läkemedel till barn. Referensgruppen kommer att sammanträda under heldagsmöten som hålls på Läkemedelsverket cirka två gånger per år. Dessutom förväntas deltagare i referensgruppen kunna vara kontaktbara för frågor via e-post. Experter i referensgruppen kommer att erbjudas deltagande i två år, med möjlighet till förlängning. Status: Cirka 10 experter verksamma inom barnhälso- och sjukvården har inbjudits. Ett första möte planeras under hösten 2012. Intern Inom Läkemedelsverket har en tvärvetenskaplig kompetensgrupp kring barnläkemedelsfrågor bildats. Denna grupp ska bevaka information och nyheter om läkemedel till barn. Det kan röra sig om t ex nya barnläkemedelsprodukter, ny barnindikation för äldre produkter, ny barnanpassad läkemedelsform eller uppkomna säkerhetsproblem som rör barns läkemedel. Denna nya information kan sedan spridas på lämpligt sätt även till externa intressenter. Gruppen består av apotekare, farmaceuter, sjuksköterskor och läkare som på olika sätt arbetar med barnfrågeställningar på Läkemedelsverket. Status: Ett första möte har hållits där en strategi för arbetsprocessen tas fram. 12(27)

Redovisning av uppdraget Läkemedelsverket har tolkat att uppdraget innebär att så brett som möjligt verka för ökade kunskaper för att barn ska få en effektiv och barnanpassad läkemedelsbehandling med säkra och väldokumenterade läkemedel som administreras på ett korrekt och säkert sätt. För att genomföra detta breda program har vi försökt fånga in flera olika faktorer av betydelse för barns läkemedelsanvändning. I denna statusrapport är fortfarande vissa av delprojekten i planeringsstadiet. Programmets olika delar illustreras i figur 2. Figur 2. Programpunkter för att utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning. Barn och Läkemedel Kartläggning av barns läkemedelsanvändning Samla & utveckla befintlig kunskap Identifiering av kunskapsluckor Utbildningsaktiviteter Information och kunskapsspridning Patientsäkerhet Nedan redovisas i korthet programmets olika delområden med genomförda kartläggningar liksom pågående och planerade insatser för att utvidga kunskapen om barns läkemedel och deras användning. 13(27)

Kartläggning av läkemedelsanvändningen hos barn i Sverige Läkemedel till barn på sjukhus Läkemedelsverket har medverkat i en nationell tvärsnittsstudie som kartlade alla läkemedelsordinationer (n= 11294) till barn (n=2947) som sjukhusvårdades i Sverige under fyra dygn 2008. En första analys som fokuserar på läkemedel som är otillräckligt dokumenterade för barn har slutförts. Kartläggningen visade att barnpatienterna erhöll i medeltal 3,8 läkemedelsordinationer/patient (13). Av alla ordinationer utgjordes omkring 12% av paracetamol, som var den i särklass vanligaste läkemedelssubstansen. Glukos- och elektrolytlösningar för intravenöst bruk, följt av morfin och ibuprofen var därefter de vanligaste ordinerade läkemedlen. Vanliga anledningar till läkemedelsordination var smärta följt av infektioner och sjukdomar associerade med att vara för tidigt född. Närmare hälften (49%) av alla ordinationer utgjordes av för barn otillräckligt dokumenterade läkemedel, här definierat som off-label, licensförskrivet eller apoteksberett läkemedel (faktaruta 1; tabell 1). Två av tre barn (66%) erhöll någon läkemedelsbehandling som var otillräckligt dokumenterad för barn. Nyfödda, späda och små barn var den åldersgrupp som erhöll störst andel ordinationer av otillräckligt dokumenterade läkemedel, cirka 69%. Andelen förskrivningar off-label varierade stort mellan olika läkemedelsgrupper och var vanligast för läkemedel mot smärta. Ett annat viktigt område med hög andel off-label var läkemedel mot hjärtkärlsjukdomar. Den vanligaste anledningen till att en läkemedelsbehandling klassificerades som off-label i studien var att läkemedlets produktinformation helt saknade uppgift rörande barn. Tabell 1: Antal undersökta barn och andel (%) ordinerade läkemedel med för barn otillräcklig dokumentation efter ålder Åldersgrupper Patienter Alla läkemedels ordinationer Otillräckligt dokumenterade läkemedel (%) Alla (0-18 år) 2947 11294 49 Nyfödda (0-1mån) 476 1875 69 Spädbarn (2mån-2år) 698 2644 55 Barn (2år -12 år) 1043 3800 47 Ungdomar (12-18 år) 730 2975 34 Status: Resultaten har sammanfattats i Information från Läkemedelsverket 3; 2012. En slutrapport är publicerad i Acta Paediatrica 2012 (13) och har gjorts tillgänglig utan kostnad online för kunskapsspridning. 14(27)

Läkemedel förskrivna på recept till barn I ytterligare en nationell studie som Läkemedelsverket utfört, analyserades alla läkemedelsuttag på apotek avsedda för barn med avseende på förskrivning off-label. Data utgör samtliga uttagna recept under 2007 och hämtades ur Socialstyrelsens register (14). Eftersom detta var en registerstudie med begränsad tillgång på detaljfakta kunde off-label endast definieras såsom läkemedel förskrivet till barn utan att barninformation fanns i produktinformationen eller läkemedel förskrivet till barn som var yngre än lägsta angivna ålder i produktinformationen. Hälften (51%) av alla barn i Sverige hade fått ett receptbelagt läkemedel och bland barn under 2 år hade 73% erhållit ett receptbelagt läkemedel under året. Sextiofyra (64%) procent av barnen med öppenvårdsrecept hade erhållit minst en läkemedelsbehandling off-label. Totalt var 13,5% av alla läkemedelsuttag off-label med avseende på ålder eller avsaknad av barninformation i produktinformationen. Den högsta andelen av off-label förskrivning fanns bland läkemedel för ögon/öron där drygt hälften var off-label och hudläkemedel med en tredjedel off-label. Status: En slutrapport är publicerad i Acta Paediatrica 2011 (14) och har gjorts tillgänglig utan kostnad online för kunskapsspridning. Receptfria läkemedel till barn Läkemedelsverket har gett stöd till en studie av barns användning av receptfria läkemedel. Eftersom egenvårdsanvändning är svår att fastställa har uppskattningar gjorts utifrån olika källor (enkäter till föräldrar, försäljningsdata från Apoteket AB). Resultaten tyder på att barn exponeras för en rad receptfria läkemedel där de vanligaste receptfria läkemedlen är paracetamol, näsdroppar, ibuprofen och hostmedicin (15). Status: En slutrapport är publicerad i European Journal of Paediatrics 2011 (15). Läkemedelsanvändning inom barn- och ungdomspsykiatrin Läkemedelsanvändning inom barn- och ungdomspsykiatrin var svår att analysera på detaljnivå i den tidigare genomförda nationella kartläggningen. Inför ett expertmöte med barn- och ungdomspsykiatrin initierades därför en ny analys av data från Socialstyrelsens Läkemedelsregister från 2010-2011 avseende uttag av läkemedel som används inom barnoch ungdomspsykiatrin (ATC-koderna N05 och N06) till barn 0-18 år. En granskning av görs för att fastställa omfattningen av användningen off-label samt användning av läkemedel på licens Status: Resultaten kommer att rapporteras i Information från Läkemedelsverket och på www.lakemedelsverket.se under 2012. 15(27)

Fördjupad analys av nyfödda barns läkemedelsanvändning Kartläggningen av sjukhusvårdade barns läkemedel visade att nyfödda barn erhåller den högsta andelen otillräckligt dokumenterade läkemedel, cirka 69% (13). En fördjupad analys pågår av just gruppen nyfödda utifrån befintliga data från kartläggningen för att beskriva detaljer i de yngsta barnens läkemedelsanvändning. T ex finns behov av att identifiera faktorer av betydelse för säker och effektiv läkemedelsanvändning samt eventuella geografiska olikheter, genusskillnader eller andra viktiga faktorer vad gäller användning av otillräckligt dokumenterade läkemedel. Status: Resultaten kommer att rapporteras i Information från Läkemedelsverket och på www.lakemedelsverket.se under 2013. Fördjupad analys av behandling av smärta hos barn Behandling av smärta utgjorde det största indikationsområdet med ett flertal läkemedel som använts off-label i den nationella kartläggningen av sjukhusvårdade barns läkemedel (13). En fördjupad analys pågår för att belysa viktiga frågeställningar om behov av administreringsformer, säkerhetsuppföljning samt dos-effekt nivåer. Det är även av vikt att identifiera eventuella olikheter i behandling baserat på geografisk tillhörighet samt genusskillnader. Status: Resultaten kommer att rapporteras i Information från Läkemedelsverket och på www.lakemedelsverket.se under 2013. Särläkemedel till barn Många sällsynta sjukdomar är medfödda och/eller diagnosticeras under barndomen, t ex vissa metabola sjukdomar såsom Gaucher s sjukdom m fl. En EU-gemensam lagstiftning finns som syftar till att stimulera utveckling av läkemedel vid dessa ovanliga sjukdomar, s k särläkemedel. Förskrivningen av särläkemedel skiljer sig åt i olika landsting, vilket bl. a kan bero på en ojämn geografisk anhopning av många sällsynta sjukdomar. En annan orsak kan vara att förskrivningen och kostnader regleras olika i olika landsting. Det finns behov av att kartlägga underlaget för användningen (antal barn med diagnos) för att få en bild av den faktiska användningen av särläkemedel i olika delar av landet. Det finns även behov av att kartlägga effekt och säkerhet vid behandling med särläkemedel på längre sikt genom att t ex samverka med professionen för att skapa register för långtidsuppföljning. Förslag på hur detta arbete ska genomföras på bästa sätt är under framtagande i samarbete med professionen. Kontakter har etablerats med nationella experter vid Centrum för Metabola Sjukdomar vid Karolinska Universitetssjukhuset Ett samarbete med Socialstyrelsen sker genom att Läkemedelsverket deltar aktivt i utarbetandet av en nationell strategi för sällsynta sjukdomar i enlighet med rekommendationer från Europeiska unionens råd, från den 8 juni 2009 enligt regeringsuppdrag till Socialstyrelsen. 16(27)

Status: Arbetet kommer att starta under 2013. Uppföljning av tidigare kartläggning För att följa utvecklingen av barns läkemedelsanvändning planeras en förnyad kartläggning av barns läkemedel i sluten och öppen vård. Den tidigare kartläggningen gjordes 2008. En viktig frågeställning i en sådan ny kartläggning är fortfarande andelen läkemedel som saknar uppgifter om barnanvändning i sin produktinformation. Status: Planeras till 2013-2014 Identifiering av kunskapsluckor vad gäller barns läkemedel Expertmöten Barn- och ungdomsmedicin I maj 2011 anordnade Läkemedelsverket ett expertmöte med barnläkare, barnapotekare, barnsjuksköterskor och distriktsläkare med speciellt intresse för läkemedelsfrågor. Syftet var att inventera behoven och identifiera kunskapsluckor inom olika delar av pediatriken samt föreslå och prioritera behandlingsrekommendationer och andra aktiviteter inom området Barn och Läkemedel. Ett uttalat behov av expertgenomgångar inom flera olika terapiområden framkom och efter diskussioner prioriterades Antibiotikabehandling vid allvarliga neonatala infektioner samt Behandling av procedurrelaterad smärta hos barn (se nedan). Status: En sammanfattning av expertmötets slutsatser är rapporterad i Information från Läkemedelsverket Nr 1 2012, tillgänglig på www.lakemedelsverket.se Barn- och ungdomspsykiatri Ett möte har även hållits med ett antal nationella experter inom terapiområdet barn- och ungdomspsykiatri. Syftet med mötet var att inventera och belysa läkemedelsintensiva områden inom barn- och ungdomspsykiatrin där kunskapsluckor och/eller säkerhetsproblem kan finnas och diskutera hur Läkemedelsverket kan bidra till förbättrad läkemedelsanvändning för dessa patientgrupper. De områden som framför allt prioriterades vara i behov av expertgenomgång och terapirekommendationer var Läkemedelsbehandling vid sömnproblem hos barn och Neuroleptikabehandling till barn och ungdom (se nedan). Status: En sammanfattning av mötet kommer att rapporteras i Information från Läkemedelsverket och på www.lakemedelsverket.se under 2012. Läkemedel inom barnanestesiologi och intensivvård Detta område är extremt läkemedelsintensivt och användningen av otillräckligt dokumenterade läkemedel är omfattande. Många av de läkemedel som används kan kategoriseras som riskläkemedel. En första kontakt med hälso- och sjukvårdens experter inom detta område har tagits. Ett möte planeras för att inventera och belysa speciella områden 17(27)

där kunskapsluckor och/eller säkerhetsproblem kan finnas och diskutera hur Läkemedelsverket kan bidra till förbättrad läkemedelsanvändning inom barnanestesiologi och intensivvård. Status: Kan genomföras 2013-2014. Klinisk läkemedelsforskning på barn För att utvidga kunskapen om barns läkemedel behövs kontakter med kliniska forskare för att identifiera behov där Läkemedelsverket kan bidra till forskningsprojekt med t ex visade kunskapsluckor, sammanställningar av befintlig kunskap och med regulatorisk och annan kompetens. När det gäller forskning om barns läkemedel - både för kliniska prövningar och andra studier - behövs nätverk eftersom det oftast endast finns ett fåtal sjuka barn som kan rekryteras på varje klinik och Läkemedelsverket kan genom sin EU plattform underlätta för nätverkande mellan forskargrupper. För närvarande planeras ett möte med företrädare för olika forskningsinstitutioner med inriktning på barns läkemedel för att diskutera pågående projekt och framtida forskningsbehov och aktuella frågeställningar inom området. Läkemedelsverket kan vara en medaktör och bidra med frågeställningar och identifierade kunskapsluckor. Status: Kommer att genomföras tidigast 2013. Samla och utveckla befintlig kunskap i syfte att åstadkomma bättre läkemedelsanvändning till barn Läkemedel i sond Patienter, både barn och vuxna, vars näringsbehov inte täcks av normalt födointag kan behöva tillföras näring via enteral sond eller nutritiv stomi, dvs näringen tillförs mag-tarmkanalen via en slang. I projektet om läkemedelsadministrering via sond kommer riktlinjer att arbetas fram vid ett expertmöte. Läkemedelsadministrering via sond ligger utanför vad som vanligtvis testas i kliniska prövningar i samband med godkännande. God kunskap om hur läkemedel administreras via sond är en förutsättning för att denna hantering ska kunna ske säkert. Felaktig läkemedelsadministrering kan leda till problem som igensatta slangar, biverkningar, toxicitet och behandlingssvikt. Frågeställningar som speciellt rör barn kommer att tillägnas ett eget bakgrundsdokument och kommer att publiceras tillsammans med riktlinjerna från expertmötet. 18(27)

Status: Genomförs i oktober 2012. Rekommendationerna kommer att publiceras i Information från Läkemedelsverket och på www.lakemedelsverket.se under 2013. Antibiotikabehandling vid allvarliga neonatala infektioner Det finns stora kunskapsluckor vad gäller antibiotikabehandling vid allvarliga neonatala infektioner, där handläggningen skiljer sig mycket mellan olika sjukhus och enhetliga och evidensbaserade riktlinjer saknas. Vårdrelaterade infektioner är vanligt förekommande inom neonatal intensivvård, konsekvenserna är ofta mycket allvarliga, beslut om behandling måste fattas snabbt mot bakgrund av en välkänd risk för antibiotikaresistens och behandlingssvikt. En projektgrupp håller nu på att i samarbete med Smittskyddsinstitutet utarbeta ett detaljprogram för ett expertmöte i syfte att utarbeta terapirekommendationer. Status: Genomförs i november 2012. Terapirekommendationerna kommer att publiceras i Information från Läkemedelsverket och på www.lakemedelsverket.se under början av 2013. Behandling av procedurrelaterad smärta Ett annat terapiområde som prioriterades av barnläkare för expertgenomgång var Behandling av procedurrelaterad smärta hos barn. Här åsyftas smärtlindring vid provtagningar, omläggningar och undersökningar osv till barn i alla åldrar, inte minst de allra yngsta. Många procedurer sker utanför den direkta barnsjukvården, t ex inom akutmedicin, allmänmedicin, kirurgi, ortopedi, öron- näs och halskliniker med flera områden, där barnkompetens i personalen ibland kan tänkas vara begränsad. Det finns sannolikt begränsad evidens men en förfrågan har gjorts till SBU för att inventera det vetenskapliga underlaget i litteraturen avseende smärtbehandling till barn, med speciellt fokus på procedurrelaterad smärta. Status: Expertmötet planeras till våren 2013. Läkemedelsbehandling vid sömnproblem hos barn Vid ett möte med experter inom barn- och ungdomspsykiatrin framkom ett stort behov av att utveckla terapirekommendationer för barn med sömnproblem. Sömnproblem bland barn och ungdomar är vanliga och ökar. Även om olika icke-farmakologiska åtgärder är förstahandsval vid sömnstörningar hos barn och ungdomar, föreligger stort behov av läkemedelsbehandling, t ex vid depression, ADHD, neuropsykiatriska rubbningar och vid allmän oro under tonårstiden m fl. Melatonin används mycket på licens för sömnbesvär utom vid depression, där det inte tycks vara effektivt. Trots att många studier gjorts av melatonin till barn och ungdom finns ännu ingen systematisk genomgång av användningen till barn och ungdomar. Status: Kan tidigast genomföras under 2013-2014. 19(27)

Neuroleptikabehandling till barn och ungdom Vid mötet med barn- och ungdomspsykiatrin framkom även ett behov av terapirekommendationer för användning av neuroleptika till barn och ungdom. Neuroleptika är potenta psykosläkemedel, som tycks förskrivas på något diffusa indikationer och man framhöll varierande rutiner för klinisk uppföljning av behandlingen inklusive biverkningsövervakning. Neuroleptikabehandling ger ofta svåra biverkningar såsom kraftig viktökning samt effekter på centrala nervsystemet och hormonella störningar. Biverkningar rapporteras vara mer uttalade vid behandling av barn med neuroleptika än av vuxna. Noggrann uppföljning och monitorering av insatt behandling är därför viktigt. Status: Kan tidigast genomföras under 2013-2014. Information och kunskapsspridning Information från Läkemedelsverket Tidningen Information från Läkemedelsverket utkommer med 6 nummer per år och finns också tillgänglig på Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se). Tidningen har mer än 60 000 prenumeranter och skickas till läkare, sjuksköterskor med förskrivningsrätt, apotek, farmaceuter och annan personal inom hälso- och sjukvården. Förutom att de flesta betydelsefulla aktiviteter rörande barns läkemedel kommer att rapporteras i Information från Läkemedelsverket, kommer en kommunikationskanal för relevant barnrelaterad information (nyligen godkända läkemedel med barnindikation och barndosering eller nya beredningsformer lämpliga för barn samt säkerhetsfrågor såsom biverkningar och avvikelserapporter hos barn mm) etableras under en barnrubrik på (www.lakemedelsverket.se). Status: Arbete internt på Läkemedelsverket pågår. Beräknas kunna genomföras 2012. Kunskapsguiden Den nationella plattformen Kunskapsguiden, som samlar befintlig och ny kunskap inom olika områden inom vården, kan också bli en plats för information om läkemedel till barn. Status: Kontaktpersoner etablerade på Läkemedelsverket. Nyhetsblad För närvarande publiceras expertmötesrapporter och annan relevant information i Läkemedelsverkets publikation Information från Läkemedelsverket (se ovan). I ett senare skede planeras ett elektroniskt Nyhetsblad om Barn och Läkemedel riktat till målgrupperna barn- och allmänläkare, barnsjuksköterskor, skolsköterskor, farmaceuter och apotekare m fl. Status: Planeras internt på Läkemedelsverket men beräknas kunna genomföras först sedan tydliga målgrupper har identifierats. 20(27)