Lipidsänkande behandling vid diabetes typ 2 på Fisksätra VC Projektrapport VESTA

Lipidsänkande behandling vid diabetes typ 2 på Fisksätra VC Projektrapport VESTA Noor Mirza, ST-Läkare Fisksätra VC 2011-06-06 Handledare: Dr. Malin Gadd distriktsläkare, forskningsledare vid Centrum för allmänmedicin, CeFAM. Klinisk handledare: Dr. Wlodek Knapik, specialist allmänmedicin Fisksätra VC 2011 1

Innehållsförteckning: Titel: Innehållsförteckning:.sidan 2 Sammanfattning:...sidan 3 Bakgrund: sidan 4-5 Material och metod:....sidan 6-7 Etiska övervägande, Resultat:.. sidan 8 Flödesschema:.. sidan 9 Tabeller:...sidan 10-11 Diskussion:... sidan 12 Styrkor och svaghet:..sidan 13 Slutsatser, Erkännande:..sidan 14 Referenser: sidan 15-16 2

Sammanfattning: Bakgrund: Patienter med diabetes mellitus typ 2 ökar i västervärlden och räknas numera som folksjukdom med en prevalens i Sverige på ungefär 3-4% eller c:a 300 000 personer. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med diabetes typ 2 är ischemisk hjärtsjukdom och höga blodfetter är en bidragande orsak till detta. Syfte: Syftet med denna studie är att utvärdera hur bedömningen och behandlingen av patienter med diabetes typ 2 genomförs på Fisksätra VC när det gäller blodfetter. Material och metod: Denna studie utformades som en tvärsnittsstudie av journaldata på patienter, 40-75 år gamla, med diabetes typ 2 och som gått på läkarekontroller på Fisksätra VC under perioden 2010-05- 01 till 2011-04-30. Patienter med diabetes typ 2 plockades fram med hjälp av RAVE III ur journalprogrammet Take care. Andelen patienter med och utan lipidsänkande behandling studerades och orsaken till varför vissa var obehandlade analyserades. För statistisk beräkningen användes chi-2 eller Fischers test. Resultat: Totalt identifierades 166 patienter med diagnos diabetes typ 2 i åldersgruppen 40-75 år, varutav 59 % män och 41 % kvinnor. 49 % av patienterna hade någon form av lipidsänkande behandling (99 % hade fått statiner) och 51 % var utan sådan behandling. Bland de obehandlade hade 40 % acceptabla lipidvärden medan 49 % hade en lipidrubbning. Hos 89 % av de obehandlade fanns ingen dokumentation, medan hos 11 % fanns dokumentation om varför man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling. Slutsats: På Fisksätra VC var följsamheten till kloka listan tillfredställande. Ungefär hälften av patienterna med diabetes typ 2 stod på statinbehandling. Dock kan en förbättring ske genom att öka andelen med lipidsänkande behandlingen. 3

Bakgrund: Andelen patienter med Diabetes mellitus typ 2 ökar i västervärlden och räknas numera som folksjukdom med en prevalens i Sverige på ungefär 3-4% (1). Majoriteten av diabetiker dör i förtid till följd av komplikationer till sin diabetes, huvudsakligen i kardiovaskulära sjukdomar (CVD)(1). Risken för CVD är förhöjd vid såväl vid typ 1 som typ 2 diabetes (1). Mer än hälften av diabetikerna har CVD redan vid debuten av sin sjukdom (2) och har 2-4 gånger ökad risk för kardiovaskulära incidenser jämfört med personer med normal glukostolerans. Risken att drabbas eller dö av en hjärtinfarkt ökar med stigande blodsockernivåer(2). Vissa studier likställer risken för CVD och hjärtdöd hos typ 2 diabetiker med risken för CVD hos icke-diabetiker med genomgången hjärtinfarkt(2). Fatala makrovaskulära incidenter är upp till 70 gånger vanligare än fatala mikrovaskulära komplikationer hos dessa patienter(2). Risken för makrovaskulära komplikationer hos typ 2-diabetiker är högre bland yngre individer än äldre. Det har visats att risken för död i kardiovaskulär sjukdom hos diabetiker jämfört med personer med normal glukostolerans, avtar från ett värde på 3,6 i åldersgruppen 25-44 år till 1,5 i åldergruppen 65-74 år. Eftersom den patogenetiska processen bakom kardiovaskulära sjukdomar utvecklas tidigt bland patienter med typ 2-diabetes kan patienter redan från trettioårsåldern drabbas av CVD(2). Det är i första hand de stora blodkärlen som drabbas vid diabetes, men även små blodkärl i hjärtat, ögats näthinna eller njuren kan drabbas (1). Studier har påvisat att aktiv lipidsänkande behandling vid diabetes minskar risken för kardiovaskulära komplikationer vid typ 2 diabetes (3). Den typiska dyslipidemi hos diabetiker karakteriseras av höga värden av total kolesterol (KOL), lågt HDL kolesterol, förhöjda triglycerider samt prolongerad postprandiell hyperlipidemi (3). Därtill kommer att LDLpartiklarna är aterogent förändrade, d.v.s. mindre och mer lättoxiderade än hos normala individer. Behandlingsmålen för individer med typ 2 diabetes har genom åren förändrats där idag kolesterol bör vara < 4,5mmol/L, LDL-kolesterol < 2,5mmol/L, HDL kolesterol >1,0mmol/L för män och >1,3mmol/L för kvinnor och triglyceridnivåerna <1,7mmol/L (4). Då majoriteten av patienter med diabetes mellitus typ 2 handläggs i primärvården är det viktigt att dessa patienters blodfetter kontrolleras och behandlas vid behov. Därför vill vi undersöka behandlingen av diabetikerna på Fisksätra vårdcentral sköts i avseende på blodfetter. 4

Interventionsstudier stärker stödet för aktiv behandling av riskpatienter vilket redovisar i lång rad av diabetesstudier att det finns en lån rad sekundärpreventiva studier där man i subanalyser för diabetiker visat skyddseffekter av statin behandling. Del studien analyserade om simvastatin förebygger kardiovaskulära händelser hos diabetiker med normala till måttligt förhöjda kolesterolnivåer. Sammanlagt 5963 diabetiker (90 % typ 2-diabetes) i ålderna 40-80 år (medelålder 62 år, 70 % män) randomiserades till 40 mg simvastatin (n=2978) dagligen eller placebo (n=2985). Av dessa hade 2912 ingen tidigare dokumenterad hjärt- kärlsjukdom. LDL- kolesterol var i medeltal 3,2 mmol/l vid baslinjen. Primärt effektmått utgjordes av en kombination av akuta koronara händelser (icke-letal hjärtinfarkt samt död kopplad till koronarsjukdom), revaskularisering och stroke. LDL kolesterol sänktes med 0,9 mmol/l i simvastatingruppen jämfört med 0,1 mmol/l i placebogruppen (i vilken 11 % av patienterna fick öppen statinbehandling). Bland 2912 diabetiker utan tidigare hjärt-kärlsjukdom drabbades 196 patienter som behandlades med placebo (2,81 per 100 patienter) och 135 simvastatinbehandlade patienter (1,94 per 100 patienter) av en primär kardiovaskulär händelse. Den relativa riskreduktionen (RRR) med simvastatinbehandling mot placebo blev 33 %, och den absoluta riskreduktionen (ARR) blev 4,2 % under studien, vilket var oberoende av LDL nivåerna vid inklusionen. Hos diabetiker som grupp (diabetiker med eller utan dokumenterad hjärt-kärlsjukdom, n=5963) minskade incidensen av primär kardiovaskulär händelse från 25,1 procent med placebo till 20,2 % med simvastatinbehandling (RRR 22 %, ARR 4,9 %). Riskreduktionen var något mindre bland diabetiker med etablerad hjärt-kärlsjukdom, vilket delvis kan förklaras av mer öppen förskrivning av statin i placebogruppen för denna speciella riskpopulation. (9) Fisksätra vårdcentral är en medelstor vårdcentral i Fisksätra Centrum som tillhör Nacka kommun. I området bor 7200 invånare. Vårdcentralen har drygt 6000 listade patienter. De flesta bor i området. På BVC finns 540 listade barn. Fisksätra har en hög andel invånare med utländsk bakgrund. 5

Syfte Syftet med den aktuella studien är att utvärdera hur bedömningen och behandlingen av patienter med diabetes typ 2 genomförs på Fisksätra VC i avseende på primär och sekundär hjärtkärlprevention med fokus på blodfetter. Frågeställningar: 1- Hur stor andel av patienterna med typ 2 diabetes har varit på kontroll och behandlades under perioden 20100501-20110430 på Fisksätra VC? 2- Hur stor andel av patienterna har statinbehandling? 3- Hur stor andel patienterna har andra lipidsänkande behandling? 4- Hur stor andel har inte fått farmakologisk lipidsänkande behandling? 5- Hur stor andel av de icke farmakologiskt behandlade patienterna har laboratorieverifierad lipidrubbning (kol > 4,5; LDL>2,5; HDL<1,0 för män, <1,3 för kvinnor, TG>1,7)? 6- Finns det dokumenterat läkares ställningstagande beträffande varför de inte får lipidsänkande behandling? Om ja, vad är orsaken? Material och metod: Denna studie är en tvärsnittsstudie av journaldata på patienter med diabetes mellitus typ 2 som gått på läkarkontroller på Fisksätra VC mellan 2010-05-01 och 2011-04-30. Denna studieperiod valdes då ett nytt journalsystem infördes på vårdcentralen i slutet av april 2010. Patientgruppen plockades fram med hjälp av sökverktyget RAVE III utgående från diagnoserna diabetes mellitus typ 2 (E11.9,E11.8P, E 14). Patienter i åldrarna 40-75 år inkluderas. Den nedre åldersgränsen valdes då diabetes typ 2 diagnosen är relativt ovanlig i yngre åldersgrupper och den övre åldersgränsen då det mest är 6

patienter yngre än 75 som vinner på tidigt insatt lipidsänkande behandling och att det inte finns dokumentation för någon nytta av lipidsänkande behandling i primär prevention vid ålder över 75-år. Patienterna med diabetes typ 2 som avlidit under studie perioden exkluderades. Slutligen inkluderades 166 patienter i studien, 98 män och 68 kvinnor. På inkluderade patienter har vidare data om ordinerade läkemedel ur ATC grupp C10AA01, 04, 07 Simvastatin(Zocord), Fluvastatin (Lescol), Rosuvastatin (Crestor), och C10A X 09 Ezetimib (Ezetrol) sammanställts. Data har också insamlats om ålder, kön, total kolesterol, LDL, HDL, triglycerider. Om fler värden fanns att tillgå valde vi det mest aktuella värdet under förutsättning att det var taget under studieperioden (figur 1). Journaler till de patienter som hade kolesterol, LDL, HDL, eller triglyceridvärden högre än de enligt Socialstyrelsen rekommenderade riktlinjerna* men som var utan lipidsänkande behandling granskades beträffande anledning till att läkaren valt att avstå från behandling. *Socialstyrelsen rekommenderade riktlinjerna angående blodfetter hos patienter med diabetes: Behandlingsmål: T-kolesterol <4,5 LDL- kolesterol <2,5 Triglycerider <1,7 HDL- kolesterol >1,0 för män och > 1,3 för kvinnor Data analyserades statistisk i tvågruppsanalys med Chi-2 test eller Fishers exakta test med hjälp av vassar statistisks (http://faculty.vassar.edu/vassarstats.html). 7

Etiska övervägande Tillstånd för studien inhämtades från vårdcentralens verksamhetschef. Information till vårdcentralens behandlande läkare och övrig personal skedde via informationsmöten. Då information om behandlande läkare inte registrerades, bedömdes studien inte vara integritetskränkande för denna grupp utan istället nyttan större än enskild läkares ev. upplevelse av integritetskränkning. Journaluppgifterna registrerades och analyserades avidentifierat. Patienter som bedömdes otillräckligt behandlade kallades senare till läkarebesök för ny bedömning av behandlingen. Detta kan ha upplevts som integritetskränkande men vi bedömde att den förbättrade handläggningen i dessa fall vägde tyngre. Resultat: Total 218 patienter med diabetes typ 2 (3,6 % av alla listade) gick på kontroller på Fisksätra VC under studieperioden, varutav fem avled under denna tid, och slutligen inkluderades 166 patienter (78 %) i åldersgruppen 40-75 år, 98 (59 %) män och 68(41 %) kvinnor. Av dessa 166 inkluderade erhöll 82 patienter (49 %) statinbehandling medan 84 patienter (51 %) var utan lipidsänkande behandling (tabell 1). Tabell 1. Antal och andel patienter med diabetes typ 2 i 40-75 årsåldern uppdelade på om de haft lipidsänkande behandling. Lipidsänkare Kvinnor: (n=68) Män: (n=98) Total (n=166) Ja 31 (38 %) 51 (62 %) 82 Nej 37 (44 %) 47 (56 %) 84 8

Figur 1: Flödesschema för patienturval vid en studie avseende diabetes och lipidbehandling vid Fisksätra vårdcentral. 218 patient med diabetes typ 2 (n=123) män (n=95)kvinnor Exkluderas (n=3) patienter Exkluderas (n=2) patient (n=120) män (n=93) kvinnor Total 213 patienter hade diabetes typ 2 diagnos 166 pat: i ålders gruppen 40-75. (n=82) patienter står på lipidsänkande behl. (n=84) patienter var utan lipidsänkande behl. patienter med aktuella lipidstatus (n =75) Patienter som helt saknade aktuell lipidstatus(n=9) Patienter med labbveriferad lipidrubbning(n=41) Patienter utan lipidrubbningar (n=34) 9

Av de 82 patienter som fått lipidsänkande behandling hade 78 patienter (95 %) fått simvastatin och 4 patienter (5 %) hade fått annan lipidsänkande behandling (tabell 2). Tabell 2. Fördelning av läkemedel för 82 patienter med lipidsänkandebehandling: Läkemedel Antal patienter Simvastatin 78 (95 %) Fluvastatin (Lescol) 2 (2,4 %) Crestor (Rosuvastatin) 1 (1,2 %) Ezitamib(Ezetrol) 1 (1,2 %) Totalt 82 Bland de 84 obehandlade patienterna hade 41 en lipidrubbning, 34 acceptabelt lipidstatus och 9 hade ingen information om aktuellt lipidstatus (tabell 3). Tabell 3. Antal och andel obehandlade patienter med diabetes typ 2 i 40-75 årsåldern uppdelade på om de haft lipidrubbningar. Lipidtstatus Acceptabelt lipid status Lipidrubbning Saknade lipid status Totalt Antal patienter 34 41 9 84 Tabell 4. Kolesterol- nivåerna hos diabetiker utan lipidsänkandebehandling, med lipidrubbning men utan dokumentation av orsaken till detta. Kolesterol- nivå 4,5-5 mmol/l 5,0-6 mmol/l 6-8,9mmol/L Totalt Antal patienter 8 24 9 41 Tabell 5. LDL- nivåerna hos diabetiker utan lipidsänkandebehandling, med lipidrubbning men utan dokumentation av orsaken till detta. LDL- nivåerna 2,5-3mmol/L 3,1-5mmol/L Saknar LDL Totalt Antal patienter 5 33 3 41 10

Tabell 6. HDL- nivåerna hos diabetiker, med labbverifierad lipidrubbning men utan dokumentation av orsaken till detta. HDLnivåerna Acceptabla nivåer (HDL 1 mmol/l hos män; 1,3 hos kvinnor) Otillfredställande nivåer (HDL<1 mmol/l hos män; < 1,3 hos kvinnor) Totalt Antal patienter 27 14 41 Tabell 7. TG -nivåerna hos diabetiker utan lipidsänkandebehandling, med lipidrubbning men utan dokumentation av orsaken till detta. (både män och kvinnor). TG- nivåerna 0,6-2mmol/L 2,0-3mmol/L 3,0-5,1mmol/L Totalt Antal patienter 32 5 4 41 Tabell 8. Antal patienter med eller utan motivering till varför man avstått från lipidsänkande behandling. Uppgifter från journaler Avsaknad av dokumentation Totalt (n=84) 75 (42 män, 33 kvinnor) Dokumentation tillgänglig 9 (6 män 3 kvinnor) Av de 84 (av alla inkluderade) diabetikerna med obehandlade blodfetter saknades dokumentation beträffande läkarens bedömning hos 75 patienter (42 män och 33 kvinnor). Hos 9 patienter (6 män och 3 kvinnor) fanns dokumentation beträffande läkarens bedömning i journalen avseende varför man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling. Följande orsaker till avstående från farmakologisk lipidbehandling fanns angivna i journalerna: - Patientens lipidvärdens tolkades som normala (n =3) (1 man, 2 kvinna). 11

- Läkaren bedömde patienten utan övriga riskfaktorer och avvaktade (n=1, 1man). - Patienten fick avstå från behandling då han aldrig tidigare haft höga värden (n=1, 1mna). - Patienten hade på eget initiativ slutat med lipidsänkande behandlingen (n=1, 1man). - En patient tog beslut att avvakta med lipidbehandling och istället prova kost och motion pga biverkningar muskelsmärta (n=1, 1man). - En patient hade remitterades till kirurgisk fetma behandling (n=1, 1man). - Patienten har fått lipidsänkande läkemedel från hemlandet Turkiet, okänd läkemedel som ej fanns i FASS.(n=1, 1kvinna). Diskussion: Denna studie visar att knappt hälften av patienterna (82, 49 %) patienter stod på blodfettsänkande behandling varutav 95 % statinbehandlades och 5 % medicinerade med andra lipidsänkare. Drygt hälften (84, 51 %) var obehandlade. Av dessa hade 34 (40 %) acceptabelt lipidstatus medan 41 (49 %) hade lipidnivåer som borde ha lett till behandling. Hos endast 9 patienter (11 %) av de obehandlade finns en journalförd motivering till detta val. På Fisksätra VC var följsamheten till kloka listan tillfredställande. Studien visar att 95 % av alla typ 2-diabetiker har fått Simvastatin vilket rekomederas av kloka listan. I litteraturen finns inga större studier på hur ofta läkare förskriver lipidsänkande behandling vid diabetes. Däremot finns ett kvalitetsarbete i detta ämne utfört våren 2011 på Salems VC VESTA arbete(14). Salems VC har drygt 13 000 medan på Fisksätra VC ca 6000 listade patienter. Båda kvalitetsarbetena jämförde behandlingen av diabetiker i åldersgruppen 40 75 år, undersökte andelen med och utan farmakologisk lipidsänkare samt lipidstatus. I Salem identifierades 2,7 % och i Fisksätra 3,6 % patienter med typ 2 diabetes. I åldergruppen 40-75 år hade 69 % i Salem medan 49 % i Fisksätra fått någon form av statin behandling medan 31 % i Salem och 51 % i Fisksätra var utan. Av de utan lipidsänkande behandling hade 63 % i Salem medan 49 % i Fisksätra en lipidrubbning. Salems VC hade färre patienter med diabetes typ 2 än Fisksätra VC. Detta kan vara en 12

indikator på skillnad i hälsa men då materialen inte är korrigerade på ålder, utbildningsnivå, födelseland eller arbetslöshet kan dessa faktorer påverka resultaten. En större andel av diabetikerna i Salem behandlade med lipidsänkare än i Fisksätra. Denna skillnad kan bero på att de behandlande läkarna i Salem mer aktivt arbetar efter vårdprogrammet. Då materialet är okorrigerat för socioekonomiska faktorer är det mer troligt att orsakerna exempelvis kan vara att befolkningen i Salem till större delen är svenskfödda, har högre utbildning eller är till en mindre andel arbetslösa jämfört med i Fisksätra. Dessa faktorer kan inverka på resultaten genom att de påverkar patientens kunskapsnivå och engagemang för sin sjukdom. Resultatet från detta kvalitetsarbete från Fisksätra VC visade att de patienter som inte stod på lipidsänkande farmakologisk behandling men som hade lipidrubbningar utgjorde 25 % av den totala studiepopulationen. Denna grupp kan ses som underbehandlad och borde lämpligen insättas på farmakologisk lipidsänkande behandling. Men även patienter utan lipidrubbningar kan vara lämpliga för behandling med tanke på andra förekommande riskfaktorer såsom rökning, ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, mikro- och makroalbuminuri och retinopati. Vad kan tänkas påverka vårt handläggande av lipidbehandling vid diabetes? Riktlinjerna för behandlingen är klara men har ändrats relativt frekvent under de senaste åren. Svårigheter att följa med frekventa förändringar av riktlinjer kan möjligen ha påverkat handläggningen. I motsats till detta kan det tänkas att uppdaterad kunskap om rekommendationerna leder till en hög andel lipidbehandlade patienter och en hög förskrivning av statiner. Biverkningar av lipidsänkare och sjukdomskänsla hos patienten vid medicinering liksom en övertro på livsstilsprevention kan också tänkas ha bidragit men det är fortsatt oklart i vilken grad då detaljerad journalinformationen om ställningstagandet ofta är bristfällig. Styrkor och svagheter: Denna studie är en kvalitetsgranskning som med fördel kan användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. I studien används totalmaterial och inte ett slumpartat urval vilket speglar verkligheten bättre än ett urval. Däremot är materialet av samma anledning inte generaliserbart. I och med de flesta uppgifter kontrollerades manuellt och genom att journaler 13

studerats i detalj har kvaliteten på studiedata optimerats. Däremot har viss information varit inkomplett eller saknats såsom exempelvis lipidstatus. På Fisksätra VC är följsamheten till gällande läkemedels rekommendationer för behandling av lipidrubbningar hos patienter med diabetes typ 2 hög då en betydande andel av dem som medicinerat stod på statinbehandling. Ungefär hälften av dem som var utan farmakologisk lipidsänkande behandling hade för höga lipidvärden, 89 % av dem saknade dokumentation beträffande läkarens bedömning och ställningstagande till lipidsänkande behandling. Därför är den viktigaste förändringen som behövs i diabetesvården på Fisksätra VC att öka andelen med farmakologisk lipidsänkande behandling, samt om möjligt, uppmuntra till utveckling av kvaliteten på journaldokumentationen avseende läkarens ställningstagande inför lipidsänkande behandling hos patienter med diabetes typ 2. Detta skulle kanske underlättas av ett mer strukturerat omhändertagande med ex. ett lokalt vårdprogram och ett kallelsesystem för årliga kontroller. Framtida utvidgade och jämförande arbeten, exempelvis med andra vårdcentraler området, i avseende på bedömning, ställningstagande och behandlingen av förebyggande lipidsänkande behandling hos patienter med diabetes typ 2, skulle kunna vidga och nyansera resultaten från denna kvalitetsstudie ytterligare. Då den vanligaste dödorsaken hos patienter med diabetes typ 2 är ischemisk hjärtsjukdom (IHD), skulle också uppföljande arbeten, exempelvis av förändringen i morbiditet och mortalitet i IHD, kunna beskriva hur handläggningen av diabetes patienten med tiden förhoppningsvis förbättras. Slutsatser: På Fisksätra VC är följsamheten till gällande läkemedels rekommendationer för behandling av lipidrubbningar hos patienter med diabetes typ 2 hög då en betydande andel av dem som medicinerat stod på statinbehandling. Ungefär hälften av dem som var utan farmakologisk lipidsänkande behandling hade för höga lipidvärden, 89 % av dem saknade dokumentation beträffande läkarens bedömning och ställningstagande till lipidsänkande behandling. Därför är den viktigaste förändringen som behövs i diabetesvården på Fisksätra VC att öka andelen med farmakologisk lipidsänkande behandling. 14

Referens: 1- www.diabetes.se, 2006 svenska diabetes förbundet, typ2 diabetes, hjärt- och kärlsjukdom vid diabetes. 2- Internetmedicin, Diabetesdyslipidemi uppdaterad: 2010-08-16. Professor Åke Sjöholm, Medicinkliniken/ Södersjukhuset. Granskad av Docent Bengt-Göran Hansson, Medicinkliniken/ Länssjukhuset Halmstad. 3- www.vis.nu Diabetes vårdprogrammet: Handläggning av hyperlipidemi. Omarbetet version juni 2009: Mats Eriksson, KS Huddinge; Granskat: Mats Eriksson, öl, Endokrin- och metabolismenhaten, karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. 4- Socialstyrelsen nationella riktlinjer för diabetesvården Freeman Di et al. Provastatin and the devlopment of diabetes mellitus. Circulation 2001:103:357-362. 5- Apoteket AB, Läkemedelsboken 2010; Blodfettrubbningar, Mats Eriksson, karolinska universitetssjukhuset, Stockholm. 6- Cholesterol treatment trialists (CTT) collaborators. Efficacy and safety of cholesterol- lowering tretment: prospectiv meta- analysis of data from 90056 participants in 14 randomised trils of statin. 7- Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Nelson DB, Elam MB, Schaefer EJ, Fass FH, Anderson JW. Diabetes, plasma insulin, and cardiovaskular disease, subgroup analysis from the Department of Veteans Affairs high- density lipoprotin intervention tril (VA- HIT). Arch Intern med 2002; 162:2597-2604. 8- Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thogeisson G. Cholesterol lowering with Simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis off the Scandinavian Simvastatin. Survival Study (4S). Diabetes Care 1997; 20:614-20. 9- Peter M Nilsson, docent, universitetslektor, avdelningen för medicin, Universitetssjukhuset MAS, Malmö. Stig Attvall, docent, överläkare, diabetescentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Peter Båvenholm, docent, överläkare, akutkliniken, medicinska divisiionen, Karolinka Universitetssjukhuset Solna. Läkartidningen Nr: 47, 2004; volym 101; Lipidbehandling med statiner ger god prevention vid typ 2-diabetes. 10- Collins R, Armitage J, Prish S, Sleigh P, Peto R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart Protection Study of Cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361:2005-16. 11- Keech A, Colguhoun D, Best J, Kirby A, Simes Rj, Hunt D, Hague W, Beller E, Arulchelvam, Baker J, Tonkin A. LIPID Study Group. Secondary prevention of cardiovascular events with long-term provastatin in patients with diabetes or impaired fasting glucose, results from the LIPID trial. Diabetes Care 2003; 26:7713-15

12- Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charton-Menys V, Fuller JH. CARDS Investigatiors. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin. Diabetes Study (CARDS). Multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96. 13- Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E. Cardiovascular events with their reduction with provastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation 1998; 98:2513-9. 14- www.cefam.se, kategori VESTA- projekt, sök kurs, Lipidsänkande behandling vid diabetes typ 2 på Salem VC. Gulzara Massimova 5 jan 2011. 16