Lipidsänkande behandling vid diabetes typ 2 på Salems VC

Lipidsänkande behandling vid diabetes typ 2 på Salems VC Gulzara Massimova ST-läkare Salems VC Handledare på Centrum för Allmänmedicin: Marina Taloyan, PhD i Medicinsk Vetenskap Klinisk handledare: Ewa Wigren, distriktsläkare Salems Vårdcentral 2009-2010 1

Innehållsförteckning: Sammanfattning sidan 3 Bakgrund...sidan 4 Metod och material sidan 6 Etikövervägande...sidan 8 Resultat sidan 8 Diskussion...sidan 13 Slutsatser..sidan16 Referenser sidan 18 2

Sammanfattning Bakgrund Diabetes typ 2 är en betydande folksjukdom i västvärlden med en prevalens på 2-4% i Sverige. Patienter med diabetes typ 2 har en flerfaldigt ökad risk att utveckla kardiovaskulära komplikationer jämfört med personer som inte har diabetes sjukdom. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med diabetes typ 2 är ischemisk hjärtsjukdom. Syftet med den aktuella studien är att utvärdera hur bedömningen av patienter med diabetes typ 2 genomförs på Salems Vårdcentral i avseende på primär och sekundär hjärtkärlprevention med fokus på blodfetter. Material och metod: En deskriptiv studie av patienter med diabetes typ 2 som behandlades på Salems VC under tiden 070701-081231. Patienterna söktes fram med statistikfunktionen i journalprogrammet Medidoc. Gruppen utan farmakologisk lipidsänkande behandling mellan 40-75 års ålder studerades via genomgång av journal. Variabler som har analyserats är: ålder, kön, total kolesterol, LDL, HDL, triglycerider. Resultat: Totalt 406 patienter (232, 57,14 % män, 174, 42,8 %, kvinnor) med diagnos diabetes typ 2, kontrollerades och behandlades på Salems Vårdcentral under perioden 070731-081231. Av dessa var 296 patienter (72,9%) i åldersgruppen 40-75år, 204 patienter (69 %) i denna åldersgrupp har fått någon form av statinbehandling, 92 patienter (31 %) hade ingen farmakologisk lipidsänkande behandling. Sammanlagt 84 patienter av de 92 icke farmakologiskt behandlade patienterna hade aktuellt lipidstatus taget under studiens period. Av dessa hade 54 patienter (63,2 %) labbverifierad lipidrubbning, medan 30 patienter (35,7%) var utan lipidrubbning. I 27 (50 %) av 54 journaler saknades dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella 3

behandlingen. I 21 (38,95) journaler har dokumenterats läkarens ställningstagande avseende varför man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling. I 6 journaler (11 %) har funnits uppgifter om att patienter har andra sjukdomar som i sig gjorde att behandling med statin var omöjlig eller tveksam. Slutsats: På Salems VC följer man gällande rekommendationer för behandling av lipidrubbningar hos patienter med diabetes typ 2 ganska bra. En betydande andel av patienter med diabetes typ 2 på Salems VC har haft statinbehandling. Följsamheten till Kloka listan var bra. Dokumentationen vad gäller bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till farmakologisk behandling saknades i flera fall. Bakgrund Diabetes typ 2 är en betydande folksjukdom världen över. Globalt har beräknats en ökning från 171miljoner diagnostiserade diabetiker år 2000 till 366 miljoner år 2030 enligt en artikel från 2004 Diabetes Care [1] med en prevalens på 2-4 % i Sverige [2]. Patienter med diabetes typ 2 har en flerfaldigt ökad risk att utveckla kardiovaskulära komplikationer jämfört med personer som inte har diabetes sjukdom. Mer än hälften har redan påvisbar hjärtkärlsjukdom vid debuten av diabetes typ 2 [3]. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med diabetes typ 2 är ischemisk hjärtsjukdom. Av 3055 patienter med nydiagnostiserad diabetes typ 2 som deltog i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) utvecklade 335 symtomgivande kranskärlsjukdom (hjärtinfarkt eller angina) inom tio års tid[4]. Förhöjt LDL kolesterol, lågt HDL-kolesterol, hypertoni, hyperglykemi och rökning utgör riskfaktorer för utveckling av hjärtinfarkt och angina [4]. Flera studier har påvisat att aktiv lipidsänkande behandling minskar risken för kardiovaskulära komplikationer vid diabetes typ 2 [5-10]. The Hearts Protection Study [8] har påvisat att även patienter utan någon hjärtkärlsjukdom eller speciellt höga kolesterolvärden 4

har fått nytta av kolesterolsänkande behandling. The Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [10] har visat värdet av lipidsänkande behandling hos dem som saknat tecken på kardiovaskulär sjukdom men som haft ökad absolut risk på grund av andra riskfaktorer. Båda studierna påvisade minskad risk för akuta hjärtkärl komplikationer, inklusive stroke och revaskularisering vid statinbehandling. Effekten av kolesterolsänkning studerades i en metaanalys [11] av 14 statinstudier med en subgrupps analys för att studera effekten på hjärtkärlsjukdom vid diabetes och den visade en minskning av hjärtkärlsjuklighet per mmol/l minskning av LDL kolesterol både hos de med hypertoni och utan hypertoni. Risken minskas för hjärtinfarkt, dödlighet i hjärtkärlsjukdom, stroke samt i behov av revaskularisering oavsett den ursprungliga LDL-nivå, ålder eller förekomst av hypertoni [11]. Dessa studier ger starkt stöd för behandling med statiner, som tillägg till livsstilsåtgärder för personer med typ 2 diabetes utan hjärt-kärlsjukdom och med ytterligare minst en riskfaktor i form av rökning, hypertoni, mikroalbuminuri eller retinopati. Alla personer med typ 2 diabetes uppfyller dock inte dessa kriterier för behandling och beslut om eventuell lipidsänkande behandling måste alltid grundas på en individuell bedömning av patienternas totala kardiovaskulära risk [12] Lipidrubbningar vid typ 2 diabetes kännetecknas ofta av höga värden av total kolesterol (KOL) (>4,5 mmol/l), LDL (>2,5 mmol/l), låga värden av HDL (<1,0 mmol/l för män och <1,3 mmol/l för kvinnor) och slutligen höga värden av triglycerider (>1.7 mmol/l) [13]. Majoriteten av patienter med diabetes typ 2 handläggs i primärvården. Patienter med nydiagnostiserad diabetes typ 2 undersöks avseende S-kolesterol, S-triglycerider, HDLkolesterol, LDL-kolesterol i stabil glukosmetabol kontroll (efter cirka 3 månader). 5

Syftet med den aktuella studien är att utvärdera hur bedömningen av patienter med diabetes typ 2 genomförs på Salems Vårdcentral i avseende på primär och sekundär hjärtkärlprevention med fokus på blodfetter. Frågeställningar 1. Hur många patienter med diabetes typ 2 på Salems vårdcentral har gått på kontroller under perioden 070701-081231? 2. Hur stor andel av de patienterna har någon form av statinbehandling? 3. Hur stor andel av de patienterna har inte fått farmakologisk lipidsänkande behandling 4. Hur stor andel av de icke farmakologiskt behandlade patienterna har labbverifierad lipidrubbning (Kol > 4,5; LDL>2,5; HDL<1,0 för män, < 1,3för kvinnor, TG>1,7) 5. Finns läkarens ställningstagande dokumenterat beträffande orsaken till varför patienter med diabetes typ 2 och lipidrubbning inte har fått farmakologisk lipidsänkandebehandling? 6. Vilka skäl anges i de fall dokumentation finns kring ställningstagande till att man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling? Metod och material. Det är en deskriptiv journalstudie på patienter med diabetes typ 2 som gått på kontroller på Salems Vårdcentral under perioden 070701-081231. Med hjälp av statistiskfunktionen i journalprogrammet Medidoc har patienter med diagnos diabetes typ 2 (ICD-10 diagnoskod E11 med samtliga undergrupper) i besöksanteckningarna, med personnummer, kön och ålder identifierats. Patienter som avlidit, flyttat eller kontrollerades och behandlades hos annan vårdgivare vid slutet av studieperioden har exkluderats (14 patienter). Studieperioden sattes 6

till är 1,5 år för att fånga så många patienter som möjligt, meningen är att patienter skulle hinna komma på diabetes årskontroll. Patienter mellan 40-75 årsåldern har valts ut som studiegrupp. Val av denna ålderskategori beror på att de vinner mest på tidigt insatt lipidsänkande behandling med tanke på att de kommer att ha längre förväntad överlevnadstid jämfört med dem som är över 75 år. samt att det inte finns tillräckligt med dokumentation (brist på interventionsstudier) för någon nytta av lipidsänkande behandling i primär prevention vid ålder över 75 år. Data har extraherats avseende samtliga ordinationer av läkemedel ur ATC grupp C10AA01-07 Simvastatin (Zocord), Provastain (Pravachol), Fluvastatin (Lescol), Atorvastatin (Lipitor), Rosuvastatin (Crestor). Gruppen som inte har fått farmakologisk lipidbehandling mellan 40-75 års ålder har studerats via genomgång av respektive journal. Variabler som har analyserats i den föreliggande studien är: ålder, kön, total kolesterol, LDL, HDL, triglycerider för att besvara frågan om hur ser lipidsammansättningen ut. Det sista värdet under den studerade perioden (070701-081231) har noterats. Journaler på de patienter som har förhöjda kolesterol, LDL, triglycerider, sänkta HDL värden jämfört med rekommenderade nivåer har granskats beträffande befintliga dokumentationen. Skäl eller motivering varför läkaren valt att avstå från farmakologisk behandling har noterats. Blodfetter: Behandlingsmål: T-kolesterol < 4,5 LDL-kolesterol < 2,5 Triglycerider < 1,7 HDL-kolesterol >1 för män och >1,3 för kvinnor Lipidvärdena över dessa gränser (under när det gäller HDL-kolesterol) tolkades i denna studie som lipidrubbning. Insamlad data på patienter utan farmakologisk lipidsänkande behandling 7

(n=92) )har avidentifierats och sammanställts i Microsoft Excel. Därefter har all data har kodats om, sorterats och studerats beroende på lipidnivåerna och uppgifterna om befintliga dokumentationen avseende bedömningen av lipidrubbningen, samt ställningstagandet till eventuella behandlingen. Etiska övervägande Tillståndet för studiens genomförande har inhämtats från verksamhetschef på Salems Vårdcentral. Patientdata extraherades ur datajournalen, avidentifierades och analyserades sedan. Ingen fysisk person har påverkats eller utpekats i studien. Samtycke från patienterna har ej inhämtats. Projektet var en kvalitetsgranskning och formell etikprövning krävdes således ej. Resultat Totalt 406 patienter (232, 57,14 % män, 174, 42,8 %, kvinnor) med diagnos diabetes typ 2, gick på kontroller och behandlades på Salems Vårdcentral under perioden 070731-081231. Antal listade patienter på Salems VC i slutet av 2008 var 13286, vilket innebär att 3,1 % hade diagnos diabetes typ 2. I slutet av 2008 var 15177 invånare i Salemskommun [14], vilket innebär i sin tur att minst 2,7 % av befolkningen i Salem hade diagnos diabetes typ 2. Salems Vårdcentral är enda i kommunen och merparten av befolkningen förväntas söka sig dit. Av patienter med diabetes typ 2 (totalt 406patient), 296 patient (72,9 %) var i åldersgrupp 40-75 år, av dem var 176 (59,4%) män, 120(40,5%) kvinnor. Statinbehandlingen (inklusive kombinationsbehandlingen) erhölls av 204 patienter (69 %) medan 92 patienter (31 %) inte fick någon form farmakologisk lipidsänkande behandling. Av dessa 92 patienter saknade åtta 8

aktuell fullständigt lipidstatus i journalen. Det var lika många män som kvinnor. Två patienter hade ordinerad lipidprovtagning i sin labblista. Flödesschema: 9

Tabell 1. Antal och andel av kvinnor och män med diabetes typ2 i 40-75 årsåldern uppdelade på om de haft farmakologisk behandling. Kvinnor: n=120 Män: n=176 Totalt: n=296 Patienter med 88 (73 %) 116 (66 %) 204 (69 %) statinbehandling inklusive kombinationsbehandling Patienter utan farmakologisk lipidsänkande behandling 32 (27 %) 60 (34 %) 92 (31 %) Tabell 2. Antal och andel patienter uppdelade i åldersgrupper mellan 40-75år. Ålder Med statin behandling Utan farmakologisk lipidsänkande behandling Totalt 204 (100 %) 92 (100 %) 40-55 30 (15 %) 26 (28,3 %) 56-65 98 (48 %) 32 (34,8 %) 66-75 76 (37 %) 34 (36,9 %) Tabell 3. Fördelning av läkemedel för 204 patienter med statinbehandling : Läkemedel Antal patienter Simvastatin 169 Zocord(Simvastatin), 21 Lipitor(Atorvastatin) 9 Atorvastatin 1 Pravachol(Pravastatin) 1 Crestor (Rosuvastatin) 3 10

Således har 190 av 204 patient, 93 % fått Simvastatin behandling och 14 patient av 204, 6.9% övrig statinbehandling. Sammanlagt har 84 patienter som hade aktuellt lipidstatus taget under studie perioden men som saknade farmakologisk lipidsänkande behandling studerats mer ingående. Av dessa hade 54 patienter (64,3 %) labbverifierad lipidrubbning, medan 30 patienter (35,7%) ej hade lipidrubbning. I 27 (50 %) av 54 journaler på patienter som har haft labbverifierad lipidrubbning saknades dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella behandlingen. Tabell 4. Kolesterolnivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad av dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella behandlingen. Kolesterol 4,5-5 mmol/l 5,0-5,5mmol/L 5,5-6,2mmol/L Totalt Antal patienter 10 10 7 27 Tabell 5. LDL-nivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad av dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella behandlingen. LDL 2,5-3 mmol/l 3,1-4,2mmol/L Saknar LDL Totalt Antal patienter 6 9 12 27 11

Tabell 6. HDL- nivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella behandlingen HDL HDL>1 mmol/l hos män; 0,9 mmol/l 1,2 mmol/l Saknar HDL Totalt Antal patienter HDL>1,3 hos kvinnor 16 1 kvinna 2 kvinnor 8 27 Tabell 7. TG -nivåerna hos patienter med labbverifierad lipidrubbning och med avsaknad av dokumentation beträffande läkarens bedömning av aktuell lipidstatus och ställningstagande till den eventuella behandlingen. Triglycerider 0,85-2 mmol/l 2,0-2,5 mmol/l Saknar Totalt Triglycerider Antal patienter 17 6 4 27 I 6 journaler (11,1 %) har funnits uppgifter om att patienter har andra sjukdomar som gjorde att behandling med statin var omöjlig eller tveksam. Bland dessa sjukdomar återfanns adenokarcinom i gallblåsan; rektalcancer; demenssjukdom; kroniska diarréer sannolikt galsaltsmalabsorption, pga kolecystektomi; multipelskleros, alkohol överkonsumtion i anamnesen, patologiska levervärden och leversvikt. 12

Tabell 8. Uppgifter från journaler om anledning till varför patienter med lipidrubbning inte har lipidsänkande behandling, antal (n). Uppgifter från journaler Patienter som saknade dokumentation beträffande läkarens bedömning Patienter med uppgifter om andra sjukdomar som gjorde att behandling med statin var omöjlig eller tveksam Patienter med dokumenterat ställningstagande, varför man valt att avstå från farmakologisk behandling Totalt(n=54) 27 (10 män, 7 kvinnor) (50 %) 6 (4 män, 2 kvinnor) (11,1%) 21 (17 män, 4 kvinnor) (38,9%) I 21 journaler (38,9 %) har funnits dokumenterat läkarens ställningstagande avseende varför man avstått från farmakologisk lipidsänkande behandling. Orsakerna som är angivna i journalen: - Patienten vill inte få medicin (n = 8) (5män, 3kvinnor) - Patienten vill avvakta (n = 7) (6män, 1 kvinna) - Patienter har fått ökad diabetesbehandling genom insättning av peroral antidiabetisk behandling, insulin eller man har valt att remittera patienten till Diabetes Dagvård, Överviktenheten, (n = 5) (5män) -En patient remitterades till kirurgisk fetma behandling, (n=1) (1 man). Män i större utsträckning hade tendens att säga att de vill ej få eller vill avvakta med farmakologisk behandling. 13

Diskussion Denna studie visar att 3,1 % av listade patienter på Salems VC hade diagnos diabetes typ 2 och har gått på kontroller på Salems VC under perioden 070701-081231 eller minst 2,7 % av befolkningen i Salem hade diagnos diabetes typ 2, varav 1,56 % män och 1,16 % av dem var kvinnor. Andel patienter med diabetes typ 2 i åldersgrupp 40-75 år, var 72,9 %. I denna grupp (n = 296) hade 69 % någon form av statinbehandling. Följsamheten till Kloka listan var bra, 93 % (av 204)hade Simvastatin behandling, 6,9 % hade övrig statinbehandling. Gruppen mellan 56-65 årsålder hade flest statinbehandling av 204 patienter, 31 % hade ingen farmakologisk lipidsänkande behandling och åtta patienter av dem hade ingen aktuell lipidstatus i journalen. Det är dock svårt att uttala sig om orsaken till varför åtta patienter saknade aktuell lipidstatus i labblistan. Dels kan detta bero på bristande rutiner på VC, dels kan det bero på att patienten har valt av olika anledningar att inte göra detta. Patienten kanske hade glömt eller ville göra detta nästa gång. Genom användning av en färdig mall i labblista för årliga diabetes kontroller, innehållande komplett lipidstatus skulle man kunna förbättra rutiner och kvaliteten på kontrollerna. För att adekvat bedöma riskbilden av lipidnivåerna rekommenderas alltid kontroll av komplett lipidstatus, det vill säga total kolesterol, HDL, LDL-kolesterol samt triglycerider. Detta då alla fraktioner påverkar risken för kardiovaskulär sjukdom. Årlig lipidkontroll skulle kunna eftersträvas även om patienten vid tidigare kontroller uppvisat normala värden. Mer än hälften (64,3%) av de patienter som inte haft farmakologisk behandling hade lipidrubbning och 35,7 % var utan lipidrubbning. Patienter utan lipidrubbning kanske borde få farmakologisk lipidsänkande behandling med tanke på andra förekommande riskfaktorer 14

såsom rökning, ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, mikro- makroalbuminuri och retinopati. Men bedömning ska förstås vara individuell. I 50 % av journaler till patienter med lipidrubbning (enligt definition ovan) och som inte har fått farmakologisk lipidsänkande behandling, fanns ingen dokumentation beträffande bedömningen och ställningstagande till lipidsänkande behandling trots konstaterad lipidrubbning. Det är svårt att säga vad det kan bero på. Dels kan det vara så att läkaren vill avvakta, tror att patienten har goda chanser att förbättra sina lipidvärden med livsstilspreventiva åtgärder samt glömmer dokumentera ställningstagandet. Eller värdet innan sista besöket var inom nedre gränsen av behandlingsmålen och läkaren väljer att avvakta tills nästa provtagning/kontroll utan att dokumentera detta i journalanteckning. Detta skulle man kunna undvika genom att införa en färdig journallmall för diabeteskontroller med lipidstatus som sökord. Och på så sätt även samtidigt kunna skatta patientens totala kardiovaskulära risk innefattande riskfaktorer såsom hypertoni, rökning, proteinuri, ischemisk hjärtsjukdom, som stärker indikation för farmakologisk lipidsänkande behandling. I 38,8 % journal finns dokumenterad bedömning och ställningstagande till lipidsänkande behandling. Bland orsakerna som angavs i journaltext var att: - patienten i nuläget vill inte ha ytterligare mediciner ; vill avstå ; ointresserad av ytterligare mediciner ; ytterst tveksam ; i grunden ter sig tveksam till utökad medicinering ; Skulle behöva något för blodfetterna, men patienten hade ont i muskler samt mardrömmar, när han åt Simvastatin och sannolikt även Pravachol n = 8 - avvaktar, tveksam vill avvakta, vill absolut avvakta, vill prova med kost och motion, skall själv köra med fiskolja, man bedömer patienten som motiverad till 15

livsstilsförändringar och skickas till överviktsenheten, Patienten vill vänta med blodfettssänkande behandling då han tror att han kan ordna det ändå., n = 7 - patienten får muskelvärk av Simvastatin och genomgår gastric bypass operation, med bra lipidnivåerna därefter, n =1 - patienter får ökad diabetes läkemedelsbehandling genom att remiss skickas till Diabetes dagvård, insättning av metformin och insulin, n = 5. I de nya nationella riktlinjerna för diabetesvård 2010 uppges att vid typ diabetes typ 2 och LDL- kolesterol över 2,5 mmol/l medför statinbehandling en låg kostnad per QALY (kvalitetsjusterade levnadsår) jämfört med livsstilsbehandling utan insats av läkemedel[15]. Styrkor och svagheter: Styrkor: Studien är en kvalitetsgranskning som kan användas i vårdcentralens kvalitetsförbättring. I studien används totalmaterial och inte ett slumpartat urval. I och med de flesta uppgifter kontrollerades manuellt och genom läsning av journaler borde täckningsgraden sannolikt vara ganska hög. Svagheter: En del av patienterna har inte haft en komplett lipidstatus utan bara 2 eller tre av studerade lipidfraktioner och det fanns patienter som saknade aktuell lipidstatus i labblista. En annan svaghet var att det sista värdet på lipider studerades i denna studie och inte medelvärdet på de två sista. 16

Slutsatser: På Salems VC följer man gällande rekommendationer för behandling av lipidrubbningar hos patienter med diabetes typ 2 ganska bra. En betydande andel av patienter med diabetes typ 2 i åldrarna 40-75 på Salems VC har haft statinbehandling under studiens period. Följsamheten till Klok listan var bra. Andelen av män med diabetes typ 2 samt andelen av män som har fått statinbehandling var högre än kvinnor. Något mer än tredje del av dem som inte fått farmakologisk lipidsänkande behandling har inte haft lipidrubbning. En större del av patienter med lipidrubbning saknade dokumentation beträffande läkarens bedömning och ställningstagande till eventuella lipidsänkande behandling. Och en del av patienter (framförallt män) har valt att avstå eller avvakta med farmakologisk behandling. Den viktigaste förändringen som behövs i diabetesvården på Salems VC är att förbättra dokumentation vad gäller bedömningen av lipidrubbningen och ställningstagande till farmakologisk lipidsänkande behandling vid diabetes årskontroller. Detta skulle kanske underlättas av ett mer strukturerat omhändertagande, som skulle innefatta ett lokalt vårdprogram. Det finns även utrymme för förbättringar genom att öka sjukdomskunskap samt motivationsarbete hos diabetespatienter med fokus på kostnadseffektiv lipidsänkande behandling i form av statinbehandling som tillägg till livsstilsåtgärder. 17

Referenser: 1. Wild S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and protections for 2030. Diabetes Care. 2004 May; 27(5): 1047-53. 2. Carl-David Agardh, Christian Berne och Jan Östman. Diabetes. Stockholm: Liber; 2007:71-72 3. Åke Sjöholm, 2010. Internetmedicin. Hämtat från http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1042"http://www.internetmedici n.se/dyn_main.asp?page=1042. Hämtat 22augusti2010 4. Turner RC, Millns H, Neil HAW, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR et al. for the United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. BR Med J 1998; 316:823-8 5. Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, Faergeman O, Olsson AG, Thogeisson G. Cholesterol lowering with Simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. A subgroup analysis off the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20. 6. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, Moye LA, Howard BV, Howard WJ, Davis BR, Cole TG, Pfeffer MA, Braunwald E. Cardiovascular events with their reduction with provastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels: subgroup analyses in the cholesterol and recurrent events (CARE) trial. The Care Investigators. Circulation 1998; 98:2513-9. 7. Keech A, Colguhoun D, Best J, Kirby A, Simes Rj, Hunt D, Hague W, Beller E, Arulchelvam, Baker J, Tonkin A. LIPID Study Group. Secondary prevention of cardiovascular events with long-term provastatin in patients with diabetes or impaired fasting glucose, results from the LIPID trial. Diabetes Care 2003; 26:7713-21 18

8. Collins R, Armitage J, Prish S, Sleigh P, Peto R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart Protection Study of Cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361:2005-16. 9. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Nelson DB, Elam MB, Schaefer EJ, Faas FH, Anderson JW. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease, subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high- density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002; 162: 2597-604. 10. Colhoun HM, Betteridge DJ,, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charton-Menys V, Fuller JH. CARDS Investigatiors. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin. Diabetes Study (CARDS). Multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96. 11. Cholesterol treatment trialists (CTT) collaborators. Efficacy of cholesterol lowering therapy in 18686 people with diabetes in 14 randomised trials of statin. Lancet. 2008; 177-25. 12. Information från Läkemedelsverket nr 3, 2006-06-21-2009-03-19 Hämtat från http://www.lakemedlesverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket7info_ 13. www.viss.nu. Diabetes. 14. www.salem.se hämtat från http://www.salem.se/toppmeny/rad1/omkommunen/statistik--prognoser/befolkning/ 15. Socialstyrelsen. Statinbehandling för primär prevention av hjärtkärlsjukdom..2010. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna?s earch=hjärta+och+kärl. 19

20

21