VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING MOMENT: REPRODUKTION Måndag den 4 maj 2015 Skrivtid:13.30 16.00 Lycka till!! Namn:... Sjukhus: Max: 54 poäng Godkänt: 36 poäng Resultat:... poäng
MOMENT REPRODUKTION Max: 54 poäng Resultat:..poäng 1. Josefine är 14 år och hade sin menarke för 8 månader sedan. Nu har hon en långdragen blödning och känner sig trött. Josefine uppger att hon inte har debuterat sexuellt och graviditetstest är negativ. Förklara vad som troligen orsakar hennes blödning och beskriv verkningsmekanismen avseende den hormonella regleringen av livmoderslemhinnan. Föreslå också en lämplig provtagning och behandling. (4 p) 2. Vid vilka symtom kan man erbjuda en kvinna i övergångsåldern systemisk hormonbehandling? Vilka hormoner är det man ordinerar? Vad beror symtomen på? (4 p)
3. Hur utreds en postmenopausal kvinna som söker på grund av vaginala blödningar? Ange vilka frågor du ställer och vilka undersökningar/prover du rekommenderar. (2 p) 4. Vad är skillnaden i verkningsmekanism mellan kombinerade hormonella preventivmetoder och intrauterina preventivmetoder? (2 p)
5. Myom är en vanlig orsak till besvär hos kvinnor i reproduktiv ålder. Beskriv vilka symtom som myom kan ge och varför, samt beskriv minst två olika sätt att behandla symtomgivande myom. (2p) 6. Du är primärjour på gynekologiakuten på Danderyds sjukhus. En kväll i januari kommer det akut in en 55-årig kvinna med kraftiga buksmärtor. Det är svårt att få kontakt med patienten, som nästan skriker av smärta. Hennes medföljande man berättar att hon genomgick en vaginal hysterektomi för 1 vecka sedan. Hon mådde bra efter operationen. För två dagar sedan fick hon lätt illamående, kände sig spänd i buken, men kunde äta och var aktiv hemma. Under den aktuella kvällen har illamåendet tilltagit och patienten kräktes två gånger. Hon känner sig väldigt spänd över magen. Vid undersökningen noterar du att patienten är kraftigt smärtpåverkad, något blek och är afebril, a. Hur handlägger du fallet och vilka undersökningar/ prover tar du? (3p) b. Vilka/vilken diagnos/diagnoser misstänker du? (2p) c. Nämn 2 andra sätt att göra hysterektomi? (1p)
7. Jasmine är en 27-årig kvinna 2 gravida 1 para med sectio för 3 år sedan. Jasmin och hennes sambo Johan försökte att skaffa ett andra barn, som resulterade i ett missfall för två år sedan, därefter inga graviditeter. Paret bestämde sig för att vända sig till en privat IVF-klinik. Vid läkarbesöket på IVF-kliniken berättade Jasmine att hon har haft blodtillblandade flytningar i samband med samlag och frågade om man skulle kunna ta ett cellprov på henne, men cellprovet togs istället 4 månader senare vid screeningen. Provet visade att Jasmine hade höggradiga cellförändringar och hon blev kallad till utredning. a. Vilka undersökningar/prover ingår i den primära utredningen av höggradiga cellförändringar? (1p) b. Om det visar sig att Jasmin har en invasiv cervixcancer, finns det någon behandling som är fertilitetsbevarande? (1p) c. Vad kallas operationen man annars vanligen utför vid invasiv cervixcancer och vad innebär den? (1p)
8. Margareta 45 år 3 gravida, 3 para, kommer till Kvinnoklinikens mottagning med remiss från Klinisk Genetik på Karolinska Universitetssjukhuset på grund av att hon är bärare av BrCa II mutationen och har ovarialcancer i släkten. Hur följer vi upp en sådan patient och hur planerar vi hennes framtid? Vilka råd ger vi till Margareta? (2 p) 9. En 35-årig 2 grav 0-para som är gravid i vecka 15 efter IVF kommer till mödravårdscentralen eftersom hon sedan en vecka fått ont i korsryggen och skinkorna, med viss smärta ut i vänster ben. Smärtan ökar när hon rör sig och hon har aldrig haft sådana besvär förut. a. Hon undrar vad det beror på? (1p) b. När kommer det att gå över? (1p) c. Vad ger du för råd om fysisk aktivitet? (1p)
10. Emma, som är förstföderska med normal graviditet, söker i vecka 36 för att hon under de senaste veckorna blivit andfådd. Hon tycker också att benen svullnat. Du undersöker henne. Fosterljud ua. Bt 110/70 urinsticka ua. Blodsocker 6,2. Vikt 72 kg (ett kg viktuppgång sista veckan). Leopolds handgrepp ger vid handen att fostret är högervänt, föreliggande foster del (FFD) - huvud, och det verkar väl nedträngt. Båda benen är svullna, vänster ben något mer men i övrigt inget anmärkningsvärt. a. Vad är den troliga orsaken? (1p) b. Vad måste du utesluta och hur gör du det? (2 p) 11. Vad är de huvudsakliga uppgifterna för MVC gällande gravida kvinnor? (2p)
12. Beata väntar sitt första barn och hon har kommit till vecka 40+1. Hon tycker att hon vid det här laget redan borde vara förlöst och hon tror att hon aldrig kommer att få värkar. a. Vilken information bör du inkludera i ditt svar? (1p) b. Om hon blir överburen kommer hon nog att induceras. Definiera begreppet överburen och berätta hur man inducerar förlossningen? (2p) c. Utfallet för dem som blir överburna är sämre än för dem som föder i normal tid i synnerhet om man inte inducerar förlossningen men även vid induktionen. Nämn fyra utfall som är vanligare hos överburna. (4p)
13. Andrea kommer in till förlossningen i graviditetsvecka 39 för att hon inte känt barnets rörelse. Beskriv hur vi utreder detta på Förlossningen? (3p) 14. Greta kommer in till Förlossningen med ambulans i graviditetsvecka 29. Det är hennes första barn. Hon vaknade av att det var blod i sängen. Hon känner sammandragningar. CTG görs och man ser sammandragningar med 3 min intervall, hjärtfrekvens är 140 slag per minut, normal variabilitet och accelerationer finns. Fostret rör sig. BT 140/100, 1+ protein i urinen Vid spekulum undersökning ses mörkt blod som kommer från cervix i vagina a. Vilken är den viktigaste diagnosen att ta ställning till? (1p) b. Vilka 2 undersökningar är viktigast att lägga till för att komma vidare i handläggandet av den viktigaste diagnosen och varför görs dom? (2p)
15. Svea har fött sitt andra barn. Graviditeten har varit normal, hon har ett BMI på 35 och gick upp 6 kg. Den första förlossningen gick bra men denna gång öppnade sig cervix till 6 cm, men huvudet gick aldrig ner i lilla bäckenet och det slutade med ett akut sectio. Obstetrikern sa att barnet låg i bäckeningången och tittade rakt fram. a. Vad kallas bjudningen? (1p) b. När man gör sectio är operatören försiktig lateralt på båda sidor för att undvika skada en struktur som kan ge permanenta symptom. Vilken struktur är det? (1p) c. Vilka förebyggande åtgärder ska göras hos Svea för att undvika postpartum komplikationer? 2p
16. Duchennes muskeldystrofi är en X-bundet recessiv sjukdom, som drabbar c:a l/4.000 födda pojkar. Sjukdomen debuterar i småbarnsåldern och leder ofta till döden i tidig vuxenålder. I nedanstående familj har en mutation i sjukdomsgenen DMD identifierats. Olika familjemedlemmars genotyp är angivna under respektive symbol i pedigreen, del = en deletion av exon 43 52; wt = ingen deletion. I II 2 3 5 7 III del 2 3 4 5 wt del /wt del wt /wt
Forts. fråga 16 a. Hur stor är risken för nästa barn till individerna II:2; II:3, II:5 och II:7 att drabbas? b. Hur stor är risken för individerna III:2; II:3, II:4 och II:5 att utveckla sjukdomen? Samtliga dessa barn är under 2 års ålder. c. Vilka personer bör erbjudas ytterligare information/ utredning? Vad säger du till dem? (Totalt 4p)
VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN - MOMENT UTVECKLING Måndag den 4 maj 2015 Skrivtid: 09.00 11:30 Lycka till!! Namn:... Sjukhus: Max: 48 poäng Godkänt: 32 poäng Resultat:... poäng
MOMENT UTVECKLING Poäng: Max: 48 Min: 32 1. De två vanligaste vaskuliterna hos barn är Henoch Schönlein Purpura samt Kawasaki. De kan orsaka var sin allvarlig komplikation som är viktig att kontrollera och följa upp. Vilken komplikation till respektive vaskulit avses och hur följer man upp dem? 2p 2. Kräkningar är vanligt förekommande hos spädbarn och också en vanlig orsak att söka akut. Beskriv 4 olika orsaker till kräkningar hos ett spädbarn och för respektive tillstånd hur dem ter sig kliniskt och ett eller två beskrivande ord för respektive orsak. 4p
3. Kalle 9 år söker med sin mamma på barnakuten på grund av buksmärtor som har kommit och gått i 2 veckor. Han är frisk sedan tidigare. Kalle tycker om att spela datorspel, i övrigt har han inga fritidsaktiviteter. Han kräks inte och har inga infektionstecken. När du frågar honom så berättar han att han kissar och har avföring som vanligt. Han verkar trivas i skolan och har kompisar. Nu har han väldigt ont och undrar vad det kan vara. CRP och blodstatus är tagit och visar normala förhållanden. Bukstatus finner du inget anmärkningsvärt. Mamman tycker att han ofta har bråttom när han är på toaletten. a) Hur handlägger du detta akut? 1p b) Vad är den mest sannolika orsaken till Kalles buksmärtor?1p
4. Lisa 5 år söker på BUMM pga trötthet. Hon har ingen feber, förkylning eller tecken till andningsbesvär. Det var ca 2-3 veckor sedan hon hade halsont och feber I några dagar. Pappa är med på besöket och är orolig för att hon brukar vara så aktiv men nu orkar hon ingenting. I status ser man att hon är lite svullen och har ett högt blodtryck. Du funderar på vilka prover du behöver ta. a) Om du vill ta ett enkelt prov för att hjälpa dig med att komma närmare diagnosen vilket prov skulle du ta för att få ett snabbt svar och vad skulle det visa? 1p b) Du kan i stort sätt bekräfta diagnosen med ytterligare 1-2 blodprover, vilket/vilka och hur skulle det utfalla? Du måste vara specifik i ditt svar för att få poäng och inte nämna prover som är generella och som faller under flera sjukdomsförslag. 2p
5. Emil 2 år kommer in till barnakuten i ambulans. Han är förkyld med snuva och hosta sedan igår och idag har han haft hög feber. Mamman tyckte att det lät inne i hans rum, hon sprang dit, där låg han och skakade symmetriskt i både armar och ben i sängen, hans ögon var öppna men han tittade inte. Han var inte blå men mamman skrek att pappan skulle ringa 112 och sen började hon blåsa luft i honom. Han blev slapp och började vakna till. Mamman tror inte att han höll på mer än 2 minuter men kan inte vara säker då ingen såg när det började. När ambulansen kom var han vaken och rätt pigg och nickade när de ställde frågor. De uppmätte 40C. Han har inte varit med om liknande tidigare och inte heller någon annan i familjen. I status hittar du en febrig pojke med ett ordentligt rodnat och svullet svalg, i övrigt ua. a) Vad skulle du misstänka i första hand att Emil har för diagnos som orsakade hans ryckningar? 1p b) Vilken information i ovanstående anamnes stödjer din misstanke, nämn 4? 2p
6. En 10 månader gammal flicka, tidigare frisk förutom lätt snuva, får helt plötsligt när hon sitter och äter andningssvårigheter. Hon har svårt att få in luft och det låter väsande när hon andas. Hon har ingen feber och har varit som vanligt under dagen. Föräldrarna ringer ambulansen och du möter henne i akutrummet. Hon har fått syrgas i ambulansen och blivit lugnare av det. Du hittar inget i status förutom stridor. Pappan åkte in med ambulansen. Mamman och ett 3-årigt syskon är på väg in med bilen. a) Vad måste du utesluta i första hand? 1p b) Hur gör du det? 1p 7. 2 månader gamla Olle kommer in till akuten då föräldrarna hade svårt att väcka honom för att amma. Han är fullgången och tidigare frisk. Ambulans tillkallades. När ambulanspersonalen var på plats noterades en gråblek pojke med hög feber. Saturationen låg på 83 %. Du står på akutrummet med teamet på barnakuten för att ta emot Olle. Han är gråblek, slapp, takypnoisk, takykard. Du får ingen kontakt med honom men han reagerar på smärtstimuli. Kapilläråterfyllnad är 4s. Fontanellen palperas lätt buktande. Vad blir din initiala handläggning på akutrummet den närmaste timmen innan han flyttas därifrån? Vad är den mest sannolika orsaken till hans tillstånd? Skriv kortfattat i kronologiskt ordning och i punktform. 4p
8. Elin 3 år som är tidigare frisk har haft en förkylning de senaste 2 veckorna och nu sedan några dagar feber. Hennes föräldrar har inte varit så oroliga och bedömt det som en virusinfektion Nu på morgonen noterar pappan små utslag på benen och söker nu på barnakuten. I status finner du en blek men relativt opåverkad flicka med lätt rodnad i svalget, temp 38,9C och petekier på underbenen. Du beställer en blodstatus med diff (Bceller) och CRP. CRP svaret har kommit och är 85. Du väntar fortfarande på resterande prover. Ge förslag på ett scenario och resonera och motivera ditt svar med några meningar där du beskriver blodprov med svar. Därefter förklarar du vilken diagnos du misstänker och kortfattat I punktform dina nästa åtgärder. Avdrag om fler scenario! 3p
9. Anamnesen är ett viktigt verktyg inom pediatriken. Du är på BUMM och har en 12-årig pojke framför dig som söker pga trötthet. Han har även gått ner ca 3kg i vikt sedan han vägde sig sist hos skolsköterskan för 2 månader sedan. Du tar en urinsticka som är blank. Vad vill du veta mer i anamnesen? a) Nämn 4 relevanta frågor (inte fler!) du vill ställa till pojken och hans föräldrar som kan stödja dig I din vidare handläggning. 2p b) Nämn 4 relevanta prover som du vill ta med stöd av anamnesen. 2p
10. Anna 1,5 år har haft diarréer i 2 dagar. I början kräktes hon men det har hon slutat med. Hon har minskad aptit och nu sedan ett dygn har föräldrarna haft svårt att få i henne vätska. Hon har inte kissat sedan imorse och därför söker de nu på eftermiddagen då de är oroliga för intorkning. Du träffar henne på barnakuten där du finner en rätt pigg flicka som är feberfri. Hon är lätt takykard, har fuktiga slemhinnor. Hudturgor är svårbedömd. Barnet har gått ner 4% i vikt. Du ordinerar vätskeersättning på akuten. Det går bra med uppvätskningen och hon kissar på akuten. Hon får gå hem och fortsätta med dina råd. Föräldrarna kämpar hemma men det är svårt att få i Anna någon vätska. Hon försämras och blir slö. De kommer in igen då de fick information av dig att återkomma vid försämring. Du ser en påverkad flicka som är slö, hålögd, har torra slemhinnor och nedsatt hudturgor. Kapilläråterfyllnad 3s. Hon har tappat 8 % av sin vikt och väger 12 kg nu. Du tar en blodgas som visar Na 147. Vad gör du nu? Val av vätska, hur det ges, mängd och tid? 4p
11. En 5 veckor pojke, Elias, kommer till barnakuten då hans mamma är orolig för att han har takypné. Han har inga förkylningstecken. I status hittar du ett svagt systoliskt blåsljud over I3 I4 sin, som såvitt mamman vet inte fanns där tidigare, dvs vid BBkontrollen. Han faller på viktkurvan och orkar inte amma som vanligt. Ibland blir han svettig när han ammar. Han är ej cyanotisk. Du funderar på hjärtfel sannolikt en VSD som är det vanligaste hjärtfelet hos barn. Hur kan du förklara: a) komplettera status. 1 p b) att Elias inte är cyanotisk 1p c) hur kommer det sig att han inte följer sin viktkurva? 1p d) varför upptäcktes inte blåsljudet tidigare? 1p
12. Vilka agens är de som oftast orsakar meningit perinatalt respektive vid 6 månaders ålder, nämn 3 per åldersgrupp. 3p
PBD 1 INTAGNINGSANTECKNING 14-månader gammal flicka Kontaktorsak Diarreér, trötthet Socialt Tvilling, här med mamma och pappa. Tidigare sjukdomar Frisk. Aktuellt Drygt ett år gammal flicka, tvilling. Båda tvillingsystrarna har fått GE. Emma insjuknade för tre dagar sedan med kräkningar som pågår ungefär i ett dygn. Övergår till intensiva diarréer, nu sedan två dygn tillbaka haft mycket frekventa vattentunna diarréer flera gånger i timmen. Fått vätskeersättning 5 ml var femte minut, enligt föräldrarna vråltörstig, har vräkt i sig 250 ml när hon fick tag i en flaska och fick dricka fritt. Blir ledsen när man tar bort flaskan. Temp 38C. Lätt takykard. Har gått ner 2 kg i vikt. Väger 11,5 kg nu. Status Allmäntillstånd: Tunn i hullet. Vaken men trött, ger kontakt. Gråter utan tårar. Lite torra munslemhinnor. Temp 37,1 C. Kapillär återfyllnad < 2s. Andningsfrekvens 32 andetag/min. Saturation 98 %. Munhåla och svalg: Torra slemhinnor. Hjärta: Regelbunden rytm 137 slag/min. Inga hörbara blåsljud. Lungor: Vesikulärt andningsljud. Inga biljud.. Buk: Mjuk och oöm. Inga palpabla patologiska resistenser. Yttre genitalia: Undersökt utan anmärkning Skriv din PBD på nästa sida!
PBD 1 (5p)
PBD 2 INTAGNINGSANTECKNING Gustav 6 år Kontaktorsak Blåmärken Ärftlighet Mor har pollenallergi. I övrigt inga kända ärftliga sjukdomar i släkten. Socialt Barn 2 av 2 i hel familj. Går i skolan och trivs bra. Tidigare sjukdomar En oklar krampepisod för några år sedan. I övrigt frisk. Aktuellt Haft en förkylning med hosta och snuva för ca 3 veckor sedan. Två veckor därefter noterades tillkomst av blåmärken på benen. Har alltid haft en del blåmärken, men inte så många som det är nu. Senaste veckan mått bra förutom att man har noterat tillkomst av petekier samt i går och i morse tandköttsblödning vid tandborstning och lite näsblod. Äter och dricker som vanligt. Miktion och avföring ua. Status Allmäntillstånd: Pigg. Medverkar väl vid undersökningen. Afebril. Saturation 98 %. Munhåla och svalg Oretade slemhinnor. Inga petekier. Har tuggmärken på kinderna bilateralt då han bitit sig. Öron Inspekteras utan anmärkning bilateralt. Ytliga lymfkörtlar Inga förstorade på rutinstationer. Hjärta Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud. Lungor Lugn andning, rena andningsljud bilateralt. Buk Palperas överallt mjuk och oöm. Inga organomegalier. Nervsystem Vaken. Pigg. God tonus. Symmetriska rörelser. Hud Enstaka små petekier på benen och halsen. Har många blåmärken både gamla och nya på benen och några på armarna. Skriv din PBD på nästa sida!
PBD 2 (5p)