Granskning av vissa kostnadsslag Inhyrd personal via bemanningsföretag

Revisionsrapport Granskning av vissa kostnadsslag Inhyrd personal via bemanningsföretag Norrbottens läns landsting Juni 2009 Per Ståhlberg, Certifierad kommunal revisor Dick Hedquist, Certifierad kommunal revisor Lotta Ricklander, Revisionskonsult

2009-06-25 Dick Hedquist, projektledare Carina Olausson, uppdragsledare

Innehållsförteckning 1 Inledning...1 1.1 Bakgrund...1 1.2 Väsentlighet och riskanalys...1 1.3 Revisionsfrågor och avgränsning...1 1.4 Revisionsmetod...2 2 Externt regelverk...2 2.1 Lagen om offentlig upphandling (LOU)...2 3 Landstinget interna regelverk och organisation...4 3.1 Regler avseende upphandling 2008...4 3.2 Regler avseende upphandling 2009...4 3.3 Regler avseende attester och utbetalningar...5 3.4 Delegation och fördelning av arbetsbeslut...5 3.5 Organisation och ansvarsfördelning...5 4 Inhyrda läkare via bemanningsföretag...6 4.1 Upphandling av ramavtal...6 4.2 Befintliga ramavtal...6 4.3 Köp av läkartjänster via bemanningsföretag 2008...8 4.4 Avtal med leverantörer utan ramavtal...8 5 Stickprovsgranskning av den interna kontrollen...9 5.1 Division Primärvård...9 5.2 Division Opererande specialiteter...11 6 Revisionell bedömning...14 6.1 Revisionsfrågor...14 Bilaga Divisionens rutiner för upphandling - läkartjänster

1 Inledning 1.1 Bakgrund Landstingets revisorer genomför årliga granskningar med inriktning mot vissa kostnadsslag. Konton som väljs ut är sådana där kostnaderna kan sägas vara svåra att kontrollera eller där felaktiga utbetalningar kan minska förtroendet för landstinget. 1.2 Väsentlighet och riskanalys Väsentlighet: Landstingets kostnader för inhyrd personal är omfattande. Under 2008 uppgick kostnaderna för inhyrda läkare till 114 mnkr. Detta är en ökning med 26 mnkr från 2007. Under den senaste femårsperioden har de årliga kostnaderna för läkartjänster nästan fördubblats. Risk: Signaler har kommit till revisionen att brister finns i det interna kontrollsystemet avseende: anlitande av inhyrd personal i enlighet med tecknade ramavtal intern kontroll i samband med fakturahantering 1.3 Revisionsfrågor och avgränsning Syftet med granskningen har varit att granska och bedöma om den interna kontrollen i samband med inhyrning av personal är tillräcklig. Granskningen besvarar följande revisionsfrågor: Uppfyller räkenskapsmaterialet kraven enligt kommunala redovisningslagen och landstingets egna anvisningar? Följer inhyrning av personal tecknade ramavtal och landstingets regelverk? Är den interna kontrollen i samband med fakturahantering av inhyrd personal tillräcklig? Granskningen avgränsas till inhyrda läkare via bemanningsföretag. Organisatoriskt avgränsas granskningen till division Primärvården (jourcentralen i Piteå och vårdcentralerna i Arvidsjaur och Kiruna) samt division Opererande specialiteter (de ortopediska enheterna i Sunderbyn och i Piteå). 1

1.4 Revisionsmetod Granskningen har omfattat: 1. Genomgång av landstingets regelverk och ramavtal. 2. Övergripande registeranalys av det samlade räkenskapsmaterialet avseende aktuella kostnadsslag (redovisning, inkommande fakturor, attester etc.) 3. Övergripande granskning av tillämpning av ramavtal 4. Stickprovsmässig manuell/fördjupad granskning av räkenskapsmaterialet med utgångspunkt från avgränsning och registeranalysens resultat. Stickprovsmässig manuell granskning av inkomna fakturor mot förekommande avtal. 5. Intervjuer med tjänstemän från landstingets centrala funktioner för, divisionsstaber, personalenhet, inköpsenhet, ekonomienhet och fakturahantering vid Administrativ Service. Intervjuer med budgetansvariga chefer. 2 Externt regelverk 2.1 Lagen om offentlig upphandling (LOU) Landstingets upphandlingar reglerades fram till och med 31 december 2007 i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU). Från och med 2008 har en ny lag om offentlig upphandling (LOU 2007:1091) antagits. Den nya lagen innehåller fler förtydliganden om vad som gäller i upphandlingsprocessen. Andra nyheter i lagen är bland annat en reglering avseende ramavtal, som med stor sannolikhet kommer att påverka de upphandlande enheterna i framtiden. Mycket i den nya lagen överensstämmer med de regler som gällde till och med 2007. Vidare finns ett antal förordningar inom området, vilka inte närmare berörs i denna rapport. Lagen bygger dels på EG:s upphandlingsdirektiv när det gäller upphandlingar över tröskelvärdena av varor, A-tjänster (t ex arkitekttjänster) och byggentreprenader, dels på den äldre nu upphävda upphandlingsförordningen och de kommunala upphandlingsreglementena när det gäller upphandlingar under tröskelvärdena och B-tjänster (t ex tjänster inom hälso- och sjukvård). Lagen är tvingande så till vida att varje upphandlande enhet ska, med få undantag, tillämpa lagen när den står i begrepp att göra en anskaffning från en extern leverantör. Avsteg 2

från regelverket kan medföra att upphandlingar måste göras om eller att den upphandlande enheten måste utge skadestånd till en förfördelad leverantör. Upphandling av varor och A-tjänster till ett beräknat kontraktsvärde över 200 000 Euro (ca 2,2 mnkr) regleras i 2 kap respektive 5 kap. LOU. Upphandlingar under detta värde eller B-tjänster, oavsett värde, ska upphandlas i enlighet med reglerna om förenklad upphandling i 6 kap LOU. Detta gäller även byggentreprenader som understiger 5 000 000 Euro (ca 53,8 mnkr). Direktupphandling får användas om upphandlingens värde är lågt 1 eller om det föreligger synnerliga skäl såsom brådska orsakad av omständigheter som inte kunnat förutses och inte heller beror på den upphandlande enheten. Vid upphandling ska de grundläggande gemenskapsrättsliga principerna i Europafördraget och principen om affärsmässighet i LOU:s portalparagraf tillämpas. De gemenskapsrättsliga principerna är följande: Principen om icke-diskriminering Likabehandlingsprincipen Proportionalitetsprincipen Transparensprincipen Ömsesidighetsprincipen Dessa principer är de enda reglerna i upphandlingslagstiftningen som kan sägas vara av materiell natur. Övriga regler är huvudsakligen procedurregler av formell karaktär. Vid all upphandling, utom direktupphandling, krävs att den upphandlande enheten tar fram ett förfrågningsunderlag med administrativa föreskrifter, en kravspecifikation och kommersiella villkor. En absolut nödvändighet är att förfrågningsunderlaget innehåller tydliga utvärderingskriterier. Dessa ska normalt vara rangordnade. Förfrågningsunderlaget måste utformas på sådant sätt att inte vissa leverantörer gynnas respektive missgynnas. Från och med 2001-07-01 gäller att skälen för samtliga beslut och vad som övrigt förekommit under upphandlingsprocessen ska dokumenteras. Även protokoll och anteckningar som förts vid intervjuer med anbudsgivare ska dokumenteras och förvaras i upphandlingsakten. LOU har tillförts bestämmelser som syftar till att förbättra möjligheterna för en leverantör att få till stånd överprövning av ett tilldelningsbeslut. Lagändringen innebär att den upphandlande enheten ska på eget initiativ lämna upplysningar om tilldelningsbeslut och skälet till val av leverantör. En upphandling är avslutad först sedan det har gått tio dagar det 1 Vad som är lågt värde ska fastställas av den upphandlande enheten. 3

att korrekta upplysningar lämnats till samtliga anbudsgivare om tilldelningsbeslutet och skälen därtill samt att ett upphandlingskontrakt föreligger. 3 Landstinget interna regelverk och organisation 3.1 Regler avseende upphandling 2008 I Landstingets gemensamma regler & riktlinjer 2008 finns ett avsnitt som rör upphandling. I avsnittet anges bland annat följande. All upphandling för köp, leasing, hyra eller hyrköp av varor och tjänster ska ske genom division Service. Division Service får göra direktupphandlingar för varor och tjänster upp till tio basbelopp (ca 420 tkr). Regler, processer och sekretess vid upphandling och avtal om upphandlande tjänster preciseras i tillämpningsanvisningar från division Service. Landstingsdirektören ansvarar för att tillämpningsanvisningar upprättas och ska till landstingsstyrelsen årligen redovisa plan för uppföljningen av den interna kontrollen. Ett förslag till sådan uppföljningsplan upprättades av den tidigare landstingsdirektören. Förslaget har aldrig fastställts och någon ny plan har inte framtagits. Tjänster från externa bemanningsföretag finns även med som en egen rubrik i landstingets regelsamling. Där anges att: Tjänster som ska utföras av externa bemanningsföretag ska avropas från de företag som Landstinget tecknat ramavtal med. Användandet av bemanningsföretag ska ske med stor restriktivitet och i förväg beslutats av divisionschef eller av denne utsedd person. Utöver ovanstående finns inget ytterligare styrdokument avseende upphandling antagen. 3.2 Regler avseende upphandling 2009 I landstingets regelsamling för 2009 har avsnittet kring upphandling utvecklats. I avsnittet anges att LOU utgör grunden för all upphandling. Det tydliggörs även att division Service ansvarar för all upphandling inom landstinget. Nytt inom avsnittet är att det anges att divisionscheferna ansvarar för att utse representanter som företräder divisionen vid upphandling och som har mandat att tillsammans med övriga representanter att beslut om sortiment för hela landstinget. 4

Reglerna tydliggör även att miljökrav ska ställas vid upphandling, att direktupphandling får ske av division Service samt hur beställning av förbrukningsmaterial och hjälpmedel ska ske. 3.3 Regler avseende attester och utbetalningar I landstingets regelsamling finns även regler för attester och utbetalningar. Där framgår att varje transaktion (såsom fakturor, löner och placering av likvida medel) inom landstinget ska sakattesteras, beslutsattesteras och behörighetsattesteras. Sakattest innebär bland annat kontroll av varu-/tjänsteleverans, kvalitet och pris samt att övriga villkor stämmer. Beslutsattestanten ska kontrollera att sakattest skett i enligt med reglerna, att uträkningar och konteringar är rätt. Behörighetsattestanten ska slutligen kontrollera att både sakattestant och beslutsattestant finns samt att de är behöriga. 3.4 Delegation och fördelning av arbetsbeslut Landstingsstyrelsen har delegerat rätten att fatta beslut avseende upphandling till landstingsdirektören. Landstingsdirektören har därefter vidaredelegerat följande till chefen för division Service. Beslut om antagande av entreprenörer upp till 4 000 tkr per objekt. Beslut om antagande av konsulter/projektörer upp till 2 000 tkr per objekt. Tilldelningsbeslut avseende enstaka tjänste- eller varuupphandlingar eller ramavtalsupphandlingar. Landstingsdirektören har vidare fastställt hur fördelning av arbetsbeslut ska ske i ett särskilt dokument. Under år 2008 angavs att upphandling av ramavtal samt enstaka tjänsteeller varuupphandlingar var att anse som arbetsbeslut. Flera funktioner hade enligt dokumentet rätt att genomföra upphandling som inte var ramavtalsupphandling. Från och med 2009 har detta ändrats och numer gäller att upphandlingar under 500 tkr anses som arbetsbeslut enligt vidaredelegation. 3.5 Organisation och ansvarsfördelning Som framgår ovan har division Service ansvar för all upphandling inom landstinget. Upphandlingsenheten i landstinget finns organisatoriskt inom Länsservice som tillhör division Service. Enheten består av 10 upphandlare och en enhetschef. Upphandlarna har fördelat upphandlingsområdena mellan sig. Vad gäller ramavtal för läkartjänster har en av upphandlarna detta som särskilt ansvar. Hon ansvarar även för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster, t ex privata vårdgivare. 5

Kommentarer Landstinget har ett mycket kortfattat styrdokument för upphandlingsverksamheten. Den tolkning som kan göras utifrån landstingets regelsamling är att all upphandling ska hanteras av division Service. Samtidigt ger delegationsordningen och framför allt dokumentet fördelning av arbetsbeslut för 2008 en annan information. Där angavs att enstaka tjänsteeller varuupphandlingar var att betrakta som arbetsbeslut som kunde fattas av landstingsdirektören, divisionschef eller funktionschef i landstingets stab. Dessa två dokument talade därmed emot varandra, vilket innebar att det var otydligt vad som gällde. För 2009 har fördelningen mellan delegationsbeslut och arbetsbeslut rättats till så att de överensstämmer med övriga regler avseende upphandling, vilket är positivt. 4 Inhyrda läkare via bemanningsföretag 4.1 Upphandling av ramavtal Den senaste upphandling av läkartjänster genomfördes under 2006. Upphandlingen initierades av landstingsdirektören. Upphandlingsenheten har, då upphandlingar ska genomföras, ett antal kontaktpersoner i landstingets divisioner. Det är divisionernas uppgift att beskriva de behov som finns samt att ange vilka krav som de vill ställa på tjänster som ska upphandlas. Enligt upphandlingsenheten är det olika i vilken omfattning divisionerna engagerar sig då upphandling ska genomföras. När divisionerna har preciserat behoven, genomförs upphandlingen av upphandlingsenheten. När upphandlingen är genomförd ger upphandlaren information om vilka leverantörer som antagits för de kontaktpersoner som deltagit. Dessa kontaktpersoner ska därefter föra med denna information till sin division. Divisionerna ansvarar därefter för att all berörd personal blir informerad om vilka avtal som tecknats. Upphandlaren hade även en information för hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp då upphandlingen avslutats 2006. Upphandlingsenheten har på landstingets intranät en avtalskatalog som är tillgänglig för all personal. Vad gäller avtalen avseende läkartjänster finns inom katalogen alla avtal tillgängliga. Dessutom finns alla gällande prisbilagor till avtalen och en avropsmall tillgänglig. 4.2 Befintliga ramavtal Landstinget har tecknat ramavtal med 13 företag avseende läkartjänster. Avtalen är tecknade för perioden 2006-09-01 2008-08-31. Samtliga avtal har förlängts till och med 6

2009-09-01. Upphandlingsenheten har beslutat att ytterligare förlänga avtalen till och med februari 2010. Detta för att hinna med att genomföra en ny upphandling. Ramavtal har tecknats med följande leverantörer. 1. Dedicare AB 2. Doc Care AB 3. Framtidsvården AB 4. Partnerskap AB 5. Läkarjouren i Norrland AB 6. Läkartjänst i Linköping AB 7. Medifact AS 8. Medpro 9. Otima Care AB 10. Proffice Läkarleasing AB (Wesam) 11. Psykiatrika AB 12. Svensk Närsjukvård AB/Skandinavisk Hälsovård 13. Vik-Team APS Samtliga avtal har likadant innehåll. Alla avtalen har samma avtalstid. Alla avtal kan förlängas 1 + 1 år. Förlängning ska vara skriftlig och undertecknad av båda parter. Det tydliggörs i avtalen vilka åtagande parterna har. Det anges vidare i avtalen att uppdrag utifrån avtal ska bekräftas skriftligt av parterna. För avrop utifrån ramavtalen har landstinget utarbetat en mall för avsropsavtal. I denna mall anges mer precist vilka tjänster och vilken omfattning tjänsten avser. Tanken är att alla avrop som görs utifrån ramavtalen, ska föregås av specificering i avropsmallen. Där anges vilken läkare som ska anlitas och vilken tidsperiod som avses. Pris för tjänsterna anges i särskilda prisbilagor. Varje avtal har ett antal prisbilagor. Varje prisbilaga anger priser för viss kategori av läkare, t ex specialist ortopedi. Priserna för de olika kategorierna kan skilja sig mellan de olika leverantörerna. Kommentarer Landstingets ramavtal avseende läkartjänster är tydligt utformade och uppfyller de formella krav som kan ställas på avtal. Avtalen har tecknats av behörig person, avtalstider är tydligt angivna och det framkommer på vilka grunder avtalen kan sägas upp och förlängas. Varje avtal har ett antal prisbilagor där det tydligt framgår vilka priser som gäller avseende de olika tjänsterna. Vidare är den mall för avrop som utarbetats, ett bra stöd för landstingets enheter att använda vid sina avrop. 7

4.3 Köp av läkartjänster via bemanningsföretag 2008 Landstingets kostnad för inhyrd personal har ökat markant de senaste åren. Den årliga kostnaden har nästan fördubblats under en period av fem år. Detta trots att det anges i landstingets gemensamma regler och riktlinjer att avtal med externa läkare ska göras mycket restriktivt. Statistik visar att kostnadsutvecklingen sett ut enligt följande: År 2004 63 mnkr År 2005 77 mnkr År 2006 84 mnkr År 2007 88 mnkr År 2008 114 mnkr Som framgår ovan har landstinget sammantaget betalat ut c:a 114 mnkr till externa leverantörer av läkartjänster 2008. Av detta har 81,6 mnkr utbetalats till leverantörer som landstinget har ramavtal med. Att notera är att det är 12 av de 13 ramavtalsleverantörerna som har nyttjats. En leverantör har landstinget alltså inte avropat tjänster från under 2008. Resterande 32,5 mnkr har betalats till leverantörer som landstinget inte har ramavtal med. Totalt har tjänster beställts från 62 leverantörer som man inte har ramavtal med. Sammantaget innebär ovanstående att 28,5 % av landstingets kostnad för inhyrd personal avser inköp utanför de ramavtal som tecknats. 4.4 Avtal med leverantörer utan ramavtal De avtal som tecknas inom landstinget ska registreras centralt på Registraturen. En kontroll avseende de leverantörer som anlitats utanför ramavtal har gjorts. Av de 62 leverantörer som anlitats återfanns 19 av dessa leverantörsavtal hos Registraturen. En genomgång gjordes därefter av dessa 19, för att kontrollera vilka som har tecknat avtal under 2008. Ett 10-tal av dessa 19 leverantörer har tecknat avtal under 2008 som registrerats centralt i landstinget. Den absoluta majoriteten av de avtal avseende köp från icke ramavtalsbundna leverantörer som återfunnits för år 2008, är formulerade som avropsavtal. För avtalen har mallen för avropsavtal används (se ovan p. 4.2). Detta innebär att avtalen hänvisar till ramavtal som inte finns. Vidare anges att ersättning ska utges i enlighet med prisbilaga till ramavtal. Denna prisbilaga finns inte heller, eftersom ramavtal inte tecknats med leverantören. I ett antal av de avropsavtal som gjorts framkommer inte heller vilken kategori av läkare som anlitats. Detta försvårar ytterligare möjligheten att hämta prisuppgifter från någon prisbilaga. Kommentarer Trots att landstinget har tecknat ramavtal med 13 leverantörer, sker en stor del av avropen från andra leverantörer. Detta är inte tillfredsställande. Av de 62 leverantörer som utbetal- 8

ningar gjorts till under 2008, har avtal eller så kallade avropsavtal återfunnits endast för ett 10-tal. Fråga är därför om det över huvud taget finns någon skriftlig överenskommelse med de övriga leverantörerna. 5 Stickprovsgranskning av den interna kontrollen 5.1 Division Primärvård 5.1.1 Malmens vårdcentral Malmens vårdcentral är den enhet som anlitat inhyrda läkare i störst omfattning under 2008. Kostnaden uppgår till 7,5 mnkr. I de flesta fall används avtalsknutna leverantörer och leverantörerna har också fakturerat i enlighet med gällande prislistor. Vid ett femtontal tillfällen har leverantörer som inte har ramavtal med NLL anlitats. Enligt verksamhetschefen så handlar det om fall där någon annan läkare inte gick att uppbringa. Nuvarande verksamhetschef har i dessa fall använt ärvda avtal från sin företrädare. Avtal som gick ut vid halvårsskiftet 2008. Dessa avtal är inte kända vid den centrala upphandlingsenheten. Verksamhetschefen vid vårdcentralen planerar bemanningen halvårsvis. Utifrån detta har hon tagit in anbud och valt den leverantör som kunnat leverera den mest kontinuerliga bemanningen det kommande halvåret. Då de olika leverantörerna frekvent hör av sig, en del av dem flera gånger i veckan, och erbjudit sina tjänster så har hon i princip aldrig behövt kontakta några leverantörer själv. Uppgörelserna med de anlitade bolagen har inte skett genom skriftliga avtal utan genom telefonsamtal och mail. Ett flertal av de icke ramavtalade leverantörerna som ringt upp enheten har, trots besked från verksamhetschef att de inte står på listan för avtalade leverantörer, påstått att de har specialavtal med NLL. Som skäl kan de ha angett att de vid ett tillfälle fått hyra ut en läkare till en annan enhet och därmed automatiskt kvalat in som godkänd leverantör. Från och med 2009 har Malmens vårdcentral börjat tillämpa de nya riktlinjer som divisionen tagit fram (Rutiner vid upphandling av tjänster från bemanningsbolag, 2009-01-12). Endast ramavtalade bemanningsföretag anlitas, uppgörelserna är skriftliga och avtalade prisnivåer följs. 5.1.2 Arvidsjaurs vårdcentral Vårdcentralen i Arvidsjaur har köpt läkartjänster för 5,4 mnkr under 2008. Vid samtliga tillfällen utom ett har någon av de ramavtalsanknutna leverantörerna anlitats. Enligt verksamhetschefen var anledningen till att detta, enda undantag från reglerna gjordes att det inte gick att få tag i någon annan läkare vid detta tillfälle. Verksamhetschefen var i kontakt 9

med landstingets personalspecialist (med ansvar för läkarrekryteringen) och fick godkännande att göra detta undantag. I övrigt visar granskningen att verksamheten under 2008 anlitat inhyrda läkare i enlighet med de priser som framgår av ramavtalen. 5.1.3 Jourcentralen i Piteå Verksamhetschefen vid jourcentralen i Piteå har under en relativt lång period hanterat fakturor från bemanningsföretagen. I den introduktion till arbetet som hon fått av vårdcentralcheferna har hon instruerats om att det är vårdcentralcheferna som står för den reella kontrollen av de inkommande fakturorna. Hon har instruerats om att när en faktura är attesterad av en vårdcentralchef kan hon med gott samvete göra slutattest och skicka fakturan för betalning. I slutet av år 2008 har hon närmare satt sig in i avtal och andra förhållanden som har betydelse för kontrollen av dessa fakturor. Hon har i sitt arbete konstaterat att det förekommit fel i de fakturor som inkommit från de olika bemanningsföretagen. Hennes bedömning av förhållandena är att det är dålig kunskap om träffade avtal hos såväl leverantörer som landstingspersonalen. Hennes granskning av fakturor under senare delen av år 2008 har gett upphov till krediteringar om ca 80 kkr. Med anledning av hennes iakttagelser har hon informerat sina chefer om förhållandena och även informerat upphandlingsansvariga vid division service. Hennes initiativ har resulterat i att Primärvården påbörjat en översyn av hanteringen kring vakanser inom primärvården. Resultatet av översynen inom primärvården ligger som bilaga till denna rapport. Kommentarer division Primärvården Vår sammantagna bedömning av detta arbete är att internkontrollfunktionerna har väsentligt förbättrats 2009 jämfört med 2008. Primärvården har även påbörjat en total uppföljning av fakturor från bemanningsföretagen avseende år 2008. Resultatet av denna uppföljning kommer att ligga till grund för beslut om eventuella återkrav av för mycket utbetalt till berörda bemanningsföretag. De brister i fakturorna som kan konstateras efter denna granskning kan sammanfattas enligt nedanstående. Felaktig debitering/pris per vecka. Överensstämmer ej med tecknade avtal. Felaktig debitering för jourer. Exv. vardagar debiterat som helgjourer. Överdebiterat många pass - läkaren gör tid utöver avtalad tid Använder bolag som inte är upphandlade 10

Skriftliga avtal saknas oftast - istället muntliga överenskommelser - till följd därav svårighet att verifiera vad som överenskommits Prisnivån på tecknade kontinuitetsavtal fortplantade till andra vårdcentraler utan överenskommelser Ofullständig kontroll om jourpass avser aktiv tid eller beredskapstid. Vi bedömer att liknande felaktigheter med stor sannolikhet även förekommer vid andra vårdcentraler inom primärvårdens ansvarsområde och vi rekommenderar landstingets revisorer att kräva att, så snart det är möjligt, få ta del av resultatet av den totalgranskning av inkomna fakturor som nu pågår. Vi har även noterat att vissa leverantörer av läkartjänster inte varit särskilt benägna att rätta till uppkomna felaktigheter i fakturorna. I något fall har man anlitat advokat för att driva igenom sina krav. Vi konstaterar att denna åtgärd inte resulterat i förändrat inställning från landstingets sida. Det har även anförts problem med administrationen hos leverantörerna med att kreditera för mycket fakturerat. Vid vår genomgång av inkomna fakturor inom Primärvården har vi även noterat att en av landstinget anställd läkare bedriver stafettläkarverksamhet i bolagsform. Då omfattningen enbart inom NLL uppgår till ca 4,8 mnkr bedömer vi att denna bisyssla borde prövas i enlighet med gällande regelverk. Enligt uppgift har inte ledningen godkänt bisysslan. 5.2 Division Opererande specialiteter 5.2.1 Ortopedin vid Sunderby sjukhus Ortopedin på Sunderby sjukhus har under 2008 anlitat stafettläkare till en kostnad av 6,6 mnkr. Under vissa veckor har så många som sju inhyrda läkare tjänstgjort vid enheten. Det är förutom verksamhetsområdeschef ytterligare en person som har befogenhet att hyra in läkare. Då verksamheten startade i Sunderbyn så träffade man avtal med en enskild firma som tog på sig att, vid behov, bemanna verksamheten med ortopedisk konsult med specialistkompetens. Detta avtal bygger på att den inhyrda läkaren arbetar 7.30-16.30 måndag till torsdag och 7.30-14.00 fredag samt går en primär- och en bakjour under två tillfällen aktuell vecka. Ersättningen för fullföljt schema enligt ovan är 58 500 kr/vecka. Tidigare anlitade ortopedin ett stall av läkare utifrån dessa villkor. Idag anlitas en läkare direkt utifrån detta avtal och ett antal andra som på sina fakturor, direkt eller indirekt, hänvisar till detta avtal. Två av dessa läkare har fungerat som stafettläkare vid Sunderby sjukhus av och till sedan i början av 2000-talet. 11

Av de tolv leverantörer som anlitats under 2008 så är det endast två som landstinget har ramavtal med. Enhetens inköp från icke avtalsleverantörer motsvarar 70 % av den totala kostnaden för stafettläkare. Orsaker som verksamheten anger är bl.a. att ibland föreligger svårigheter för leverantörerna med ramavtal att få fram de specialister som krävs. Vidare framhåller man fördelarna med att anlita gamla beprövade stafettläkare. Fördelar såsom att de inte behöver skolas in i verksamhetssystem, rutiner på enheten och liknade. Därför har man valt att ta in de läkare man anlitat tidigare, oavsett om de har ramavtal eller inte. 5.2.2 Ortopedin vid Piteå älvdals sjukhus Landstinget har nyttjat stafettläkare i stor omfattning vid ortopedin i Piteå. Totalt har under året utbetalats ca 4,7 mnkr. Leverantör har varit Läkarjouren i Norrland AB. Landstinget har ett ramavtal med detta företag, enligt detta avtal ska landstinget ersätta bolaget med 36 624 kr/vecka med 40 timmars tjänstgöring. Vårt stickprov av fakturor från denna klinik visar att ersättningen uppgått till 45 900 kr/vecka. Vi har vid vår genomgång fått del av en handling benämnd Prisöverenskommelse Piteå Älvdals sjukhus. Dokumentet behandlar ersättning för tillhandahållande av ortopedöverläkare. Av denna offert framkommer att Läkarjouren i Norrland AB erbjuder sina tjänster för 35 000 per 40-timmarsvecka och att man även erbjuder extra arbetstid om 2,5 tim/dag á 875 kr tim. Totalpriset uppgår till 45 937 kr/vecka och att Läkarjouren fakturerar 45 900 kr/vecka. Avslutningsvis innehåller dokumentet en passus om att sjukhuset skall tillhandahålla en bostad om ett rum och kök eller motsvarande under tjänstgöringsperioden. Kostnaden för tillhandahållen bostad betalas av Läkarjouren. Vi har inte tagit del av något underskrivet avtal med detta innehåll. Vid samtal med länschefen för ortopedin har framkommit att han tecknat denna överenskommelse och att han bekräftat överenskommelsen via mail. Läkarjouren har dock fakturerat enligt denna överenskommelse och kliniken har även betalat enligt dessa fakturor. Vi har i anledning av detta intervjuat klinikchefen vid ortopedin i Piteå. Han har under 2008 fått ansvaret för att beslutsattestera de fakturor som berör hans klinik. Vid övertagandet av detta ansvar har han av sin föregångare informerats om att priset för de tjänster som Läkarjouren tillhandahåller är 45 900 kr per 40-timmarsvecka. Klinikchefen har inte före vårt besök tagit del av dokumentet prisöverenskommelse. I frågan rörande extra arbetstid om 2,5 timmar per dag framkommer att klinikchefen aldrig planerar för övertid eftersom det inte finns någon övrig personal tillgänglig efter kl 17.00. Klinikchefen har aldrig deltagit i några förhandlingar med leverantörer av läkartjänster. Det enda han förhandlat om är att i de veckor som helgdagar förekommer har han träffat överenskommelser om ersättningar som avviker från ovanstående prisöverenskommelse. Detta har gjorts för att överhuvudtaget kunna få någon läkarbemanning dessa veckor. 12

Kommentarer division Opererande specialiteter (ortopedin) Våra stickprov visar på betydande brister. Avseende ortopedin i Piteå bedömer vi sammantaget att Läkarjouren har överfakturerat med ca 45 000 kr under veckorna 18, 23, 24 och 34. Det är inte osannolikt att liknande förhållanden har förevarit under de ej studerade veckorna under 2008. Skulle det visa sig att så är fallet uppskattas att NLL har utbetalt ca 1 mnkr för mycket under 2008. När det gäller ortopedin vid Sunderby sjukhus så är den absoluta majoriteten av de anlitade bemanningsföretagen icke leverantörer med ramavtal med NLL. Istället ligger ett gammalt avtal från en enskild firma som grund för den ersättning som utgår till de inhyrda läkarna. Vår genomgång visar också att ledningen för ortopedin i länet frångått de av landstinget centralt upphandlade ramavtalen. Enligt uppgift från länschefen för ortopedin beror avsteget på att man hade en ohållbar kösituation rörande både undersökning och operation inom ortopedin. Vid denna tidpunkt infördes även den så kallade Vårdgarantin vilket innebar att NLL skickade patienter utom länet till betydligt högre kostnad än att via stafettläkare. Länschefen för ortopedin hade konstaterat att de ramavtalsbundna leverantörerna inte kunde leverera tjänster i önskad omfattning och därför tecknades sidoavtalet med Läkarjouren i Norrland AB. Då sidoavtalet är tecknat med en ramavtalsbunden leverantör har vi svårt att förstå varför tecknandet av ett sidoavtal helt plötsligt skulle öka leverantörens förmåga att tillhandahålla de av landstinget önskade specialisttjänsterna. Andra orsaker som framkommer vid våra intervjuer är att ramavtalsleverantörerna ibland har svårt att få fram de specialister som krävs. Vidare framhåller man fördelarna med att anlita gamla beprövade stafettläkare för att slippa inskolning på enheten. 13

6 Revisionell bedömning 6.1 Revisionsfrågor 6.1.1 Uppfyller räkenskapsmaterialet kraven enligt kommunala redovisningslagen och landstingets egna anvisningar? Ja/Nej - Det granskade räkenskapsmaterialet synes i stort uppfylla kraven i den kommunala redovisningslagen och landstinget egna anvisningar. Fakturorna är konterade och periodiserade på ett korrekt sätt. Attester är gjorda men sakattesterna har inte fullt ut fullgjorts då personer har godkänt fakturor utan fullständiga underlag. Därmed har inte heller beslutsattestant fullgjort sin del då de har som uppgift att kontrollera att sakattest gjorts enligt reglerna. 6.1.2 Följer inhyrning av personal tecknade ramavtal och landstingets regelverk? Nej - En så stor del som 28,5 % av de kostnader landstinget hade för externt inhyrda läkare under 2008 avsåg tjänster från företag som landstinget inte har ramavtal med. Dessutom är de så kallade avropsavtalen, i de fåtal fall de tecknats med dessa leverantörer, inte några reella avtal eftersom hänvisning görs till villkor i avtal och prisbilagor som inte finns. Under 2008 har det gjorts utbetalningar till 62 icke ramavtalsanknutna leverantörer. Avtal eller så kallade avropsavtal har återfunnits för endast ett 10-tal av dessa hos registraturen. Fråga är därför om det över huvud taget finns några skriftliga överenskommelser med de övriga leverantörerna. 6.1.3 Är den interna kontrollen i samband med fakturahantering av inhyrd personal tillräcklig? Nej - Vår sammanfattande bedömning av den interna kontrollen är att den inte är tillräcklig. Vi baserar vårt ställningstagande på bland annat följande konstaterade brister. Bristande kännedom om avtal och attestants skyldighet att kontrollera inkommande fakturor mot avtal och andra villkor. Muntliga överenskommelser vilka omöjliggör efterkontroll. Ersättningar avseende avsteg från träffade överenskommelser (ramavtal) är inte bestyrkta av behörig personal inom NLL. Avropsavtal hänvisar till ramavtal som inte finns, vilket omöjliggör efterkontroll. Kontrollen rörande vilka leverantörer som anlitas har inte fungerat ändamålsenligt då antalet ej ramavtalsbundna leverantörer är stort. Tecknande av sidoavtal till ramavtal med enskilda enheter, innebärande att avsteg från ramavtalet har gjorts. 14