Diabetesfoten hos inneliggande strokepatienter: risk, omfattning, och omvårdnadsåtgärder

Diabetesfoten hos inneliggande strokepatienter: risk, omfattning, och omvårdnadsåtgärder AHMED HUSSEIN Leg sjuksköterska Mastersprogrammet i Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad Master 30 hp (120 hp) Mastersprogrammet 05/2016 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö 1

INNEHÅLL INNEHÅLL -------------------------------------------------------------------------------------- 2 Abstrakt ---------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Abstract ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 INLEDNING ------------------------------------------------------------------------------------- 5 BAKGRUND ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 5 Diabetes komplikationer ---------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Neuropati --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5 Angiopati --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Diabetesfotsår ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Trauma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6 Behandling ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 Stroke -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 Strokeenhet ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 Prevention -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 Prevention av fotsår --------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 Egenvård hos strokepatient ------------------------------------------------------------------------------------------ 11 Sjuksköterskans arbete ------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 Dokumentation --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 Omvårdnad av strokepatienter med risk för fotsår ---------------------------------------------------------------- 12 Preventionsarbete olika nivåer -------------------------------------------------------------------------------------- 12 Problemformulering -------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 SYFTE ---------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Frågeställningar ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 METOD -------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Design -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Urval --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Datainsamling ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 Global Trigger Tool (GTT)------------------------------------------------------------------------------------------- 14 Comprehensiveness in nursing documentation (CIND) ---------------------------------------------------------- 15 Granskningsmall ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 Dataanalys -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 ETISKA ÖVERVÄGANDEN --------------------------------------------------------------- 16 RESULTAT -------------------------------------------------------------------------------------- 17 Riskbedömning av trycksår och fotsår --------------------------------------------------------------------------------------------- 17 Lokalisation av fotsår ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 Anteckningar om skyddsåtgärder --------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 Dokumentation av variabler enligt GTT ------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Resultat av omvårdnads åtgärder i dokumentationstext ------------------------------------------------------------------------- 19 DISKUSSION ----------------------------------------------------------------------------------- 20 Metoddiskussion ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 Resultatdiskussion ------------------------------------------------------------------------------------ 21 Rekommendationer för förbättringsarbete ---------------------------------------------------------------------- 24 Slutsatser ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 24 REFERENSER ----------------------------------------------------------------------------------- 25 BILAGOR ------------------------------------------------------------------------------------------ 31 2

DIABETESFOTEN HOS INNELIGGANDE STROKEPATIENTER: RISK, OMFATTNING, OCH OMVÅRDNADSÅTGÄRDER AHMED HUSSEIN Hussein, Ahmed. Diabetesfoten hos inneliggande strokepatienter med diabetes: risk, omfattning, och omvårdnadsåtgärder. Examensarbete i omvårdnad 30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016. BAKGRUND: Fotkomplikationer är de allvarligaste komplikationerna till diabetes som ofta leder till kostnadskrävande behandlingar och amputation. Stroke resulterar i förlust eller begränsning av tidigare fysiska, psykiska och sociala aktiviteter, inklusive nedsatt förmåga att skydda sina fötter och utföra egenvård. Strokepatienter med diabetes har stor risk att skada sig i den förlamade sidan av kroppen. Nedsatt mobilitet är en riskfaktor som kan orsaka patienten skada. På vårdavdelning för strokedrabbade patienter kan sjuksköterskan genom god omvårdnad och preventiva åtgärder bidra till att risken för utveckling av skada på fötterna hos strokepatienter minskar. SYFTE: Syftet med studien är att kartlägga omfattningen av diabetesfot på en neurologisk klinik samt granska omvårdnadsdokumentationen om preventionsåtgärder hos strokepatienter med diabetes avseende risken att utveckla fotsår. METOD: En retrospektiv journalgranskningsstudie med kvantitativ och kvalitativ ansats. Studien genomfördes på en neurologisk klinik på ett universitetssjukhus i södra Sverige. Samtliga journaler N=101 från strokepatienter med diabetes som vårdades på kliniken från 1 januari 2015 till den 20 december 2015 granskades med hjälp av Global Trigger Tool (GTT). Dataanalysen delades i två delar: deskriptiv statistisk analys och manifest kvalitativ innehållsanalys. RESULTAT: Medianåldern är 78 år (41-93 år). Kvinnor n=40, män n=61. Journalgranskningen visade generellt på bristande dokumentation. Riskbedömning för fotsår var inte dokumenterad i någon av journalerna. För patienter som hade dokumenterade fotsår (n= 3) var lokalisationen av fotsår på samma sida som patienten var förlamad. Dokumenterade preventions- och omvårdnadsåtgärder i sängen: (n=12) och i stolen: (n=0). Enligt IWGDF riskklassifikation identifierades (n =12) som har riskfaktorer för fotproblem och fotsår. Dokumentation av omvårdnadsprocessen följdes inte i journalerna. SLUTSATS: Patienterna har hög ålder, är multisjuka och förlamade helt eller på ena sidan av kroppen. Lokalisationen av fotsår på samma sida som patienten var förlamad. Brister i omvårdnadsdokumentation och preventionsarbete medför risk för patientens säkerhet. Studien ger mer kunskap när det gäller risk för utvecklandet av fotsår hos patienter med stroke och diabetes som vårdas på neurologisk klinik. Studien ger ett underlag för att utveckla klinikens kvalitetsarbete och försäkra patientsäkerhet genom att öka kunskap om diabeteskomplikationer och riktlinjer, omvårdnadsdokumentation enligt omvårdnadsprocessen, samt kritiskt tänkande av omvårdnad. Fler studier om fotsår hos strokepatienter rekommenderas. Nyckelord: diabetes mellitus, dokumentation, fotsår, Global Trigger Tool, journalgranskning, omvårdnad, prevention, stroke. 3

THE DIABETIC FOOT IN HOSPITALIZED STROKE PATIENTS: RISK, PREVELANCE AND NURSING ACTIONS. AHMED HUSSEIN Hussein, Ahmed. Foot ulcers in hospitalized stroke patients with diabetes: Risk, prevalence and nursing actions. Degree project in nursing 30 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016. BACKGROUND: Complications in the foot is the most serious one of the diabetes. Often, this leads to expensive treatments and amputation. Stroke results in loss or limitation of previous physiological, psychological and social activities and including a reduced ability to protect their feet and perform self-care. Stroke patients with diabetes have a high risk of injury in the paralyzed side of the body. Impaired mobility is a risk factor that can cause patient harm. On the nursing ward for stroke patients the nurse can through good nursing intervention and preventive actions contribute to the risk of developing damage to their feet in stroke patients decreases. AIM: The aim of the study is to explore the prevalence of diabetic foot at a neurological clinic and review the nursing documentation of preventions actions in stroke patients with diabetes with regard to the risk of developing foot ulcers. METHOD: A retrospective medical record review study with quantitative and qualitative approach. The study was conducted at a neurological clinic at a university hospital in southern Sweden. All the records (n = 101) of stroke patients with diabetes who were treated at the clinic from 1 nuary 2015 to 20 December 2015. The examination was conducted using Global Trigger Tool (GTT). Data analysis was divided into two parts: the descriptive statistical analysis and manifest content analysis. RESULTS: Median age is 78 years (41-93). Women (n = 40), men (n = 61). Journal review showed insufficient documentation. Risk assessment for foot ulcers was not documented in any of the journals. Patients with documented foot ulcer (n= 3), the localization of ulcers is on the same side as the patient is paralyzed. Prevention and nursing actions, (n = 12) documented action in bed, (n = 0) documented actions in the chair. According IWGDF risk classification (n =12) identified as having risk factors for foot problem and foot ulcer. Documentation of nursing process was not followed in the journals. SUMMARY: The patients had high age with multiple comorbidities and paralyzed in the whole or on one side of the body. The localization of foot ulcers is on the same side as the patient is paralyzed. Insufficiency in nursing documentation and prevention work result in risk to patient safety and impaired quality of care. The study provides more knowledge about the risk of the developing foot ulcer for patients with stroke and diabetes who treated in the neurological clinic. The study provide foundation to develop the clinic quality work and ensure patient safety through increasing knowledge to the clinic about diabetic complications and guidelines, nursing documentation in accordance with the nursing process and critical thinking of nursing. More studies of foot ulcers in stroke patients are recommended. Keywords: diabetes mellitus, diabetes foot ulcers, documentation, Global Trigger Tool, journal examination, nursing, prevention, stroke. 4

INLEDNING Diabetes är en av de stora folksjukdomarna, nästan 400 000 personer har diabetesdiagnos i Sverige (Nationella Diabetesregistret, 2015). Risken att en patient med diabetes utvecklar fotsår under sin livstid är cirka 25 %, med risken att såret inte läker. Var 30:e sekund amputeras ett ben någonstans i världen till följd av diabetes (Boulton et al 2005; Bakker et al 2012). Diabetes är ett tillstånd som definieras efter nivån på hyperglykemi (p-glukos) som i sin roll ökar risker för mikrovaskulära skador (retinopati, nefropati och neuropati), makrovaskulära komplikationer (ischemisk hjärtsjukdom, stroke och perifer kärlsjukdom), Det kan leda till minskad livslängd, hög sjuklighet på grund av särskilda diabetesrelaterade komplikationer och minskad livskvalitet. En av allvarliga komplikationer av diabetes är fotproblem och fotsår (WHO, 2006). Fotkomplikationer hos patienter med diabetes utgör ett allvarligt hot, både mot extremiteterna och individens överlevnad. Fotkomplikationer vid diabetes som kallas diabetesfoten inkluderar sår, infektioner och förstöring av djupare vävnadslager kombinerade med neuropati och/eller perifer kärlsjukdom i benen. Behandling av fotkomplikationer är mycket kostnadskrävande, speciellt amputation med lång vårdtid, rehabilitering och ökat behov av omvårdnad och hemhjälp (SBU, 2014). BAKGRUND Diabeteskomplikationer Diabeteskomplikationer leder till lidande, sjukskrivning och stort behov av omsorg och sjukvård och det skapar stora samhällskostnader. Komplikationerna påverkar minst hälften av alla patienter med diabetes, därför är det viktigt att belysa screening, diagnostik och behandling av diabetes neuropati och dess konsekvenser (Socialstyrelsen, 2015). Det finns olika komplikationer som kan leda till komplicerande sjukdomar: de stora blodkärlen kan drabbas av åderförkalkning som utvecklas snabbare vid diabetes och leder till minst fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. Småkärlssjukdom som uppstår när små blodkärl och kapillärerna utsätts för högt blodglukos under lång tid, kan orsaka förändringar i ögonbottnar, njurar och nerver. Förändringar i nerver leder till svårläkta fotsår som i sin tur kan leda till amputation (Bakker et al, 2012). Neuropati Högt blodsocker och insulinbrist har visat i hög grad att de kan leda till utveckling av diabetesneuropati. Tesfaye bekräftar att perifer diabetes neuropati utvecklas på grund av långvarig hyperglykemi tillsammans med metaboliska rubbningar och kardiovaskulära riskfaktorer. Tesfaye fortsätter att beskriva perifer diabetes 5

neuropati som kronisk och symmetrisk. De perifera störningarna av nervfunktioner hos patienten med diabetes är relaterade till vilken nivå av blodsocker patienten har, och hur länge han/hon har haft sin diabetes. Perifer diabetesneuropati är en vanlig komplikation till diabetes, och ett viktigt tecken är fotsår under foten (Burns & Mauermann 2011; Greene et al 1999; Tesfaye et al 2010). Det vanligaste och mest påverkat symtom på diabetesneuropati, som drabbar nästan 50 % av diabetespatienter är: nedsattkänsel i nedre extremiteten. Det är den vanligaste orsaken till fotsår och försämring av sårläkning. Det leder också till nedsättning/upphävd av svettsekretion som i sin tur orsakar en torr hud och sprickor i huden. Det bildas en bra miljö för bakterier, svamp och infektioner. ((Boulton et al 2005; IWGDF 2015). Angiopati Angiopati är en allvarlig komplikation hos patienten med diabetes som orsakas av störning i makro- och mikrocirkulationen i benet och foten. En av viktiga komplikationer som följd av diabetes mellitus är störande perifera cirkulationen i makro- och mikrocirkulationen i foten. Det kan i sin tur orsaka att sår i foten blir svårläkta (Bakker et al, 2012). Mikroangiopati är en förtjockning av kapillärernas och arteriolernas basalmembran hos patienter med diabetes. Förändringarna i membranet och ökning av det perifera trycket i kärlen/kapillärerna orsakas av hyperglykemi och leder till rubbningar i endotelfunktion samt endotelskada. Då uppstår sklerosering av de små kapillärerna (Chao & Cheing, 2009). Makroangiopati är en ateroskleros i större blodkärl som är en vanlig diabeteskomplikation som orsakas av rubbningar i fettmetabolism, endotelskada, förhöjda blodsockervärde, rökning, immunologiska och inflammatoriska faktorer. Förträngningar i artriae iliaca, femoralis, poplitea och tibialis i benet orsaker ett nedsatt näringsflöde och bidrar till ischemisk fotsår (Bakker et al 2012; Fowler, 2008). Diabetesfotsår Trauma Ett mindre trauma kan orsaka ett kroniskt sår. Exempel på yttre trauma kan vara dåligt passandeskor eller att patienten går barfota och har nedsatt känsel i fötterna. Nedsatt känsel i foten är ett av de viktiga neuropati symptomen, det blir svårt för patienten som har diabetes att uppfatta trauma. t.ex. kan en liten sten orsakas ett svårläkt sår. Fotsår kan komma från en akut skada eller externt trauma, men kan fotsår även uppstå hos patienter med bara ischemisk sår möjligen efter minimalt trauma (IWGDF 2015; Gershater et al 2011; Chadwick et al 2013). En kohortstudie i USA av Smith uppvisade att orsaken till en amputation kan vara ett litet sår orsakat av ett mindre yttre trauma från minsta händelse. Den lilla skadan hade förväntats 6

att läka men på grund av allvarliga bakomliggande sjukdomar (multisjuka patienter), resulterade skadan i amputation av benet (Smith et al, 2003). Den samlade och publicerade erfarenheter visar att lokalisering av sår på fötterna ofta är stortå, lilltå samt under trampdynan under framfoten. Stortån var den vanligaste platsen för fotsår 26 %, För sängliggande/ rullstolsburna patienter är det hälarna som ofta drabbas, för patienter med ischemi är det tåspetsarna eller ovansidan av tårna som får sår, ofta fler än ett sår per fot samtidigt (Gershater et al, 2011). Lokalisation av sår på foten kan variera, beroende på typen av sår: neuropatiska sår kan placeras på plantar ytan av foten, ligger över benig deformitet. Ischemisk och neuro- ischemiska sår är vanligare på spetsarna på tårna eller sidorna på foten (IWGDF, 2015). I figur 1 visar lokalisation för fotsår (Bakker et al, 2012). Figur 1. Lokalisationer med speciell risk för sårbildning hos patienter med diabetes. Källa: (Bakker et al 2012). Enligt International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) konsensusdokument för klinisk praktik klassificeras fotsåret som neuropatisk, neuro-ischemiska eller endast ischemisk sår (IWGDF, 2015). Gershater förklarade tydligt i sin stora kohortstudie vilka riskfaktorer som leder till amputation hos patienter med neuropatiska sår: samsjuklighet, diabetes typ 2, duration av diabetes 8-23 år, nedsatt syn, uremi, ödem, tidigare amputation, nedsatt rörlighet (funktionshinder), smärta och djup infektion. För patienter med neuroischemiska /ischemiska sår var faktorer som leder till underbens amputation: duration av diabetes> 23 år, uremi, ödem, grad av perifer arteriell sjukdom, flera sår, manligt kön och dålig följsamhet (Gershater et al, 2009). Detta leder till att patienter med stroke och diabetes har ökad risk för fotsår, flera av de patienterna är gamla och har haft diabetes under flera år, de är multisjuka patienter och blir efter stroke hindrade med nedsatt rörlighet. Behandling Målet med omhändertagandet och behandlingen vid allvarliga fotsår är att påskynda och underlätta sårläkning och undvika eller minska antalet amputationer. Tecken på infektion utgör ett allvarligt hot mot den drabbade foten, det måste behandlas och utvärderas snarast. Symptom på infektion kan vara olika, men ibland saknas 7

tecken på infektion, vilket kan leda till felbedömningar. Infektioner behandlas med antibiotika eller regelbunden kirurgiska revideringar av såret (Socialstyrelsen 2015; IWGDF 2015). Samarbete mellan många olika yrkesgrupper som arbetar i ett multidisciplinärt team, påskyndar sårläkning och minskar antal amputationer. Patienten behöver behandling av perifer ischemi, ödem, smärta, infektioner, metabola störningar och undernäring. Utbildning av egenvård kan ge ett stöd för alla som hjälper patienten med fotsår. Det kan ske genom att lära patienter och anhöriga hur man känner igen och rapporterar tecken och symtom på ny eller förvärrad infektion. Insulinbehandling kan förbättra den metabola kontrollen. Ödemet kan behandlas med att behandla den bakomliggande orsaken. Kirurgiska åtgärder kan förbättra blodcirkulation i den ischemiska foten. Smärtlindring med behandling av bakomliggande orsaken. Regelbunden fotvård hos fotspecialist, för att förhindra nya sår (Apelqvist & Larsson 2000; IWGDF 2015). Stroke Stroke är ett samlingsnamn för hjärnskador som orsakas av en blodpropp eller blödning i hjärnan. Skadorna visar sig som en plötslig förlust av olika funktioner som styrs från hjärnan, till exempel tal, rörelser, känsel och syn. Stroke drabbas omkring 30,000 personer i Sverige varje år, med mer än en miljon vårddagar per år. Det avser vården inom sjukhus och antal vårddagar på vårdhem och inom kommunala hemtjänsten. Den totala beräknade kostnaden för samhället har uppskattats till 18,3 miljarder kronor årligen (Riks-Stroke, 2015). Det finns två typer av komplikationer som drabbar strokepatienter: fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar. De fysiska skadan innebär halvsidig förlamning och drabbar ena sidans arm och ben. Nedsättningen kan utgöra hel förlamning eller svaghet i kroppshalvan. Kommunikation kan drabbas i form av afasi och dysfagi som innebär svårigheter med att äta och dricka. De kognitiva nedsättningarna kan visa sig som trötthet, minne- och uppmärksamhetssvårigheter, balanssvårigheter med mera (Socialstyrelsen, 2009). En kvalitativ studie av Borger uppger att många strokepatienter upplevt fysiska funktionsnedsättningar (t.ex. minskad rörlighet, förlust av extremitet funktion ett ben/ en arm) som en följd av stroke (Boger et al, 2015). Gunningberg uppger att risken för fotsår kan uppkomma när patienten inte kan förflytta sig själv i sängen (Gunningberg et al, 2001). Nedsatt känsel kan vara orsak till att patienten själv förlorar kontroller av armen eller ben (Jönsson, 2015). Gunningberg beskriver att nedsatt mobilitet är en riskfaktor som kan orsaka patientens skada. Skadan kan ske i samband med att patienten placeras i stolen eller glider i sängen. Detta kan leda till trauma på benet och foten (Gunningberg et al, 2000). Detta tyder på att strokepatient har stor risk att skada sig i det förlamade benet och foten. Dessa patienter har alltid svårigheter att själv skydda sina fötter, därför kan sjuksköterskan genom god omvårdnad bidra till att risken för utveckling av skada på fötterna hos strokepatienter minskar. 8

Strokeenhet De flesta patienter som drabbas av stroke vårdas oavsett ålder kön eller hjärnskadans omfattning på en strokeenhet. Detta leder till ett minskat antal strokerelaterade komplikationer. Strokeenheten definieras som en enhet på sjukhus där man enbart (eller nästan enbart) tar hand om strokepatienter. På avdelningen arbetar personal med specifik strokekompetens och expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Strokeenhetens multidisciplinära team innefattar medicinsk kompetens (läkare), omvårdnadskompetens (sjuksköterska) och rehabiliteringskompetens (sjukgymnast och arbetsterapeut) (Socialstyrelsen, 2009). Sjuksköterskans arbete vid en strokeavdelning går ut på att bevara funktioner hos patienter med stroke. Sjuksköterskan vidtar olika åtgärder och aktiviteter, för att skydda patientens fysiska och kognitiva integritet och förhindra sekundära komplikationer av stroke. Sjuksköterskan arbetar för att upprätthålla normala funktioner, förebygga komplikationer och trauman och möta patientens basala behov. Strokevård pekar på vikten av sjuksköterskans kompetens inom hälsofrämjande och sekundär prevention för att förbättra patientens hälsa (Jönsson et al, 2014; Kirkevold, 2010). Preventionsarbete olika nivåer Sjuksköterskan arbetar med flera olika nivåer av preventions arbete: Den första är primärprevention som har mål att behålla mänskornas hälsa och hindra uppkomsten av sjukdom eller skada. Det sker genom att undersöka individens hälsohistoria och åtgärda risk- faktorer innan skada eller sjukdom debuterar. Det betyder att olika åtgärder görs som hindrar att sjukdom eller skada uppstår. Sjuksköterskan kan med sin omvårdnadskunskap förvänta sig vilka riskfaktorer som förekommer eller med stor sannolikhet kan komma att uppkomma under vårdförloppet (Socialstyrelsen 2015; Lundy & nes 2009). Sjuksköterskan kan belysa vikten av fotvård hos strokepatienter med diabetes genom att utbilda anhöriga eller vårdbiträde om att inspektera foten varje dag. Den andra preventionsnivå är sekundärprevention som innebär att identifiera ohälsa eller hälsoproblem hos individen på ett tidigt skede. Efter identifiering sättas åtgärder in, som t.ex. behandling och rehabilitering, detta för att förhindra att sjukdomen eller skada försämras. Sjuksköterskan spelar en stor roll att belysa och stödja patienten som har diagnoserat eller upptäckt en sjukdom eller skada, det sker genom att förändra och behandla sjukdomen eller skadan i ett tidigt skede innan det leder till högt sjuklighet (Socialstyrelsen 2015; Lundy & nes 2009). Tertiär prevention är den tredje nivån av sjuksköterskans preventionsarbete: att minska effekten av redan uppkomna skador och sjukdom, genom att återställa funktion och minska skador och sjukdomsrelaterade komplikationer. Sjuksköterskan kan t.ex. vid fotsår- omläggning upplysa vikten med att förbättra blodcirkulation i benet (Lundy & nes, 2009). 9

Prevention Prevention av fotsår Patientenssäkerhet är en viktig del av preventionsarbetet, därför är patientsäkerhetslagen viktigt i det dagliga arbetet. Lagen syftar till att främja en hög patientsäkerhet i vården. Patientsäkerhet innebär skydd mot vårdskador, som i sin tur definieras som fysiska eller psykiska skador eller lidande i hälso- och sjukvården. Skador som hade kunnat undvikas med rätt förebyggande arbete. Det ligger också ett ansvar på vårdgivare, att följa upp sin verksamhet med hänsyn till patientsäkerheten och förhindra att vårdskador inträffar (SFS 2010:659). Preventionsåtgärder är hörnstenen i vården av den diabetiska foten, de minskar risken för uppkomsten av fotskador som leder till fotsår, djup infektion och amputation. Preventionsarbete är viktigt för att angripa riskfaktorer, så att diabeteskomplikationer fördröjas eller förhindras. Preventionsarbete ska genomföras med regelbunden screening med enkla undersökningar, för att upptäcka känselbortfall, cirkulationsstörningar och felställningar i foten. Därför måste patientens fötter inspekteras regelbundet, för att utvärdera graden av neuropati, och förekomst av kärlsjukdomar eller tecken på andra hudsjukdomar. På en diabetesmottagning på sjukhus eller vårdcentraler använder sjuksköterskor olika undersökningar för att identifiera högriskpatienter med nervskada (neuropati). Undersökningen kan genomföras med hjälp av vibrationstest eller sensibilitetsundersökning med monofilament (Socialstyrelsen 2015; Bakker 2012). Förebyggande arbete med vårdplan är viktigt för att förhindra utvecklingen av ett diabetesfotsår. Vårdplan omfattar behandling av sjuklighet, metabola kontroller, och den viktigaste av allt att avlasta foten. Förebyggande arbete är avgörande för att minska sjuklighet och risken för amputation (Chadwick et al, 2013; Alexiadou & Doupis 2012). En studie som utfördes av Gershater med intervju av sjuksköterskor visar att inspektion är den viktigaste åtgärden vid fotsårs prevention. Inspektionen genomförds på vårdboenden av undersköterskor, efter delegering av sjuksköterskor. Inspektion av fötterna utfördes genom att ordinera att smörja fötterna med någon kräm eller vid duschning. Sjuksköterskor själva använder t.ex. Nortonskala för att bedöma trycksår på fotens häl (Gershater et al, 2013). Skor är mycket effektiva och viktiga i att förebygga fotsår. Terapeutiska skor kan vara effektiva vid sekundär prevention. En annan avlastnings åtgärd är tekniska avlastande hjälpmedel. De är mycket effektiva för att minska tryck på fotsula vid utsatta ställen med risk för sårbildning och högt topptryck i diabetes neuropati foten (Bus et al, 2008). Medicinska skor för patienter med hög risk för fotsår, minskar tryck på fotplantar område, och minskar friktion och ger utrymme för eventuell fotdeformitet. Skoinlägg (hålfotsinlägg) används för att minska fotplantar yta och fördela trycket över en större yta (Singh et al, 2005). En studie som genomförde i Sverige visade att patienter som har fotsår och använder avlastningsskor för att avlasta fotplantarytan, och inte går barfota i hemmet, läkte fotsår snabbare (Owings et al, 2009). Enligt konsensusarbete av IWGDF är de viktiga faktorerna för det förebyggande arbetet att identifiera patienter med risk för fotproblem eller fotsår. Det sker genom 10

att undersöka fötterna en gång varje år för att identifiera symtom på perifer neuropati eller perifer artärsjukdom. Ett riskklassificeringssystem som kan vägleda förebyggande arbete hos patienten i riskzon visas i tabell 1 (Schaper et al, 2016). Tabell 1: IWGDF Riskklassificeringssystemet och förebyggande screening frekvens. (Schaper et. al. 2016) Kategori Egenskaper Frekvens 0 Ingen perifer neuropati En gång om året 1 perifer neuropati En gång var 6 månader 2 Perifer neuropati med perifer artärsjukdom och/eller en fot deformitet 3 Perifer neuropati och en historia av fotsår eller lägre extremiteten amputation En gång var 3-6 månader En gång var 1-3 månader Med klassificering av fotsår kan sjuksköterskan identifiera riskfaktorer, som i sin tur kan hjälpa till att vidta olika åtgärder och utvärdera behandling. Ett klassificeringssystem för diabetesfot och fotsår är en hjälp till bedömning av utveckling av sårläkning, eller behov av kirurgiska åtgärder (amputation). Wagner grad är ett klassificeringssystem som användas för bedömning av fotsår. Enligt Wagners klassificeringssystem graders sår efter djup, förekomst av inflammation eller svullnad i benvävnaden samt gangrän (nekros). En sifferskala från noll till fem används för att bedöma såret. Grad noll är fot fri från sår eller läkt sår. Grad ett är utveckling av ytliga sår, grad två och tre är djupare sår. Grad fyra innebär ett först stadium till gangrän i såret. Grad fem är gangrän (Wagner, 1981). Egenvård hos strokepatienter Nationella riktlinjer för diabetesvård beskriver patientutbildning i egenvård som en central del i vården och en förutsättning för en framgångsrik behandling vid allvarliga fotproblem. Utbildningen ska vara strukturerad och organiserad, med syfte att höja motivationen och färdigheter hos diabetespatienten (Socialstyrelse 2015; Bakker et al 2012). En Cochraneöversikt om utbildning om fotsår och fotvård för patienter med diabetes visar förbättring av patienten fotvårdskunskaper och självrapportering om sina fotproblem (Dorresteijn, 2014). Strokepatienter klarar inte av att sköta sina fötter själv, oavsett vilka kunskaper de har sedan tidigare. För patienter med nedsatt förmågan att utföra fotvård, såsom patienter som drabbas av stroke, bör en annan personal utföra fotvården. Boger uppger i sin kvalitativa studie att strokepatienter har fysiska funktionsnedsättningar efter stroke, som resulterar inte bara i förlust eller begränsning av tidigare fysiska, psykiska och sociala aktiviteter, utan även i nedsatt förmåga att utföra egenvård ((Bakker et al, 2012; Boger et al, 2015). I omvårdnadssystem är bristen i patientens egenvårdskapacitet, styras av sjuksköterskas planering av omvårdnad. Det leder till att ersätta fullständigt brist på egenvårdskapacitet med om möjligt utveckla patientens kapacitet för egenvård (Orem, 2001). 11

Sjuksköterskans arbete En skicklig sjuksköterska använder omvårdnadsprocessen som en guide till systematisk tänkande i omvårdnadspraktiken. En framgångsrik användning följas av goda egenskaper och inställningar. Kvaliteten i omvårdnadsprocessen förbättras genom kunskap, erfarenhet och praktik. Sjuksköterskan använder omvårdnadsprocessen för att lösa omvårdnadsproblem, för att fatta rätt beslut och som kritiskt tänkande. Att lösa ett omvårdnadsproblem innebär att identifiera problemet och sedan planera och lösa problemet. Att fatta ett beslut innebär att välja den bästa åtgärden för att nå önskade resultat. Kritiskt tänkande är noggrant målorienterat och ligger tillgrund för god problemlösning och beslutsfattande. Det innebär mental skicklighet, som att bestämma vilken information som är relevant, kunna utvärdera källors pålitlighet och dra slutsatser (Wilkinson J M, 2012). Detta sker genom en individuell anpassad omvårdnad, det betyder att arbeta utifrån patientens egna behov. Vårdplan är en viktig del av vårdprocessen: patienten upplever mer delaktigt i sin situation och vården blir mer individanpassad om sjuksköterskan använder vårdplan dagligen (Wilkinson J M 2012; nson I 2010). Genomförande av omvårdnadsprocessen består av fem faser: den första är datainsamling (anamnes och status), omvårdnadsdiagnos, planering (omvårdnadsmål och omvårdnadsåtgärder), genomförande och utvärdering (Doenges & Moorhouse 2013; Wilkinson J M 2012). Dokumentation En tydlig dokumentation är förutsättning att kunna granska och få nytta av utförda omvårdnadsåtgärder (nson I, 2010). Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens ansvarsområde de som har legitimation som sjuksköterskor skyldiga att föra patientjournal. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen (SFS 1998:531). Det finns flera olika grupper av hälso- och sjukvårdspersonal som dokumenterar i patientjournal som läkare, sjuksköterskan och andra personalen. Det som dokumenteras är information om den dagliga omvårdnad, sjukdomshistoria, diagnoser, medicinering, omvårdnadens bedömning, omvårdnads plan och behandling (Häyrinen et al, 2008). En studie av Ilan visar att när sjuksköterskan arbetar nära patienten så att hon/han har goda omständigheter att hitta möjliga risker eller riskfaktorer och sedan dokumentera detta (Ilan et al, 2011). Patientjournal ska beskriva patientens status och reflektera alla steg i omvårdnadsprocess, oavsett vilket registreringssystem som användas (Wilkinson J M, 2012). Omvårdnad av strokepatienter med risk för fotsår Sjuksköterska spelar stor roll vid omvårdnad av strokepatienten, till exempel genom att ändra patientens läge i sängen och stolen, för att minska tryck eller risk för trauma i foten, särskild i hälen. Hälarna är den vanligaste lokalisationen av sår hos äldre patienter med diabetes mellitus, perifer arteriell sjukdom och multisjuka. Patienter som är sängliggande med begränsad rörlighet, kan fotsår uppstå på hälen 12

som hältrycksår i foten (Heinhold et al, 2014; Lewko et al, 2005). För patienter med nedsatt rörlighet i sängen eller stolen, sjuksköterskan använder mjukgörande kräm och särskilda kuddar för att skydda hälarna. Det kan också avlasta av båda hälarna med hjälp av en skumgummistövel, hälar lift, minskade trycksårsfrekvens på hälar, anklar och fötter (Gunningberg, 2001; Donnelly, 2011). En omfattande litteratursökning har inte lyckats identifiera studier om patienten med stroke, diabetes och risk för fotsår. Sökningar som Pubmed, Cinahl, Scholar (Google) och Cochrane. Sökorden diabetes mellitus, stroke, nursing, prevention, diabetic foot ulcer i olika kombinationer för att få fram olika relevanta artiklar lyckades inte identifiera några studier. Problemformulering Diabetesfoten utgör en risk hos patienter med diabetes och drabbas av stroke. Patienten har efter stroke nedsatt förmåga att själv utföra egenvård. Därför behöver strokepatienter hjälp med detta, och alla omvårdnads och preventionsåtgärder ska dokumenteras. SYFTE Syftet med studien är att kartlägga omfattning av diabetesfoten på en neurologisk klinik samt granska omvårdnadsdokumentationen om preventionsåtgärder hos strokepatienter med diabetes avseende risk att utveckla fotsår. FRÅGESTÄLLNINGAR - Hur många strokepatienter på neurologiska kliniken har diabetes? - Hur många patienter finns i varje riskzon grupp enligt International Working Group on the Diabetic Foot IWGDF Riskklassificeringssystemet? (Schaper et. al. 2016). - Var på foten uppstår såret? - Vilka omvårdnadsåtgärder som syftar till att minska risk för fotsår finns beskrivna i journalen? METOD Design Studien har genomförts som en retrospektiv journalgranskningsstudie med kvantitativ och kvalitativ ansats. Urval Studien genomfördes på en neurologisk klinik på ett universitetssjukhus i södra Sverige, via journaldatabasen Melior. Kliniken har flera neurologiska vårdavdelningar, kirurgiska avdelningar och två observationsavdelningar. Som sammanlagt vårdade (853) antal patienter under 2015. Journalerna som granskades 13

härrörde från patienter som vårdades på kliniken från 1 januari 2015 till den 20 december 2015. Journal sökningar genomfördes via diagnoskoder ICD för stroke och diabetes. För stroke är diagnos koder:163 163.9. Diabetes diagnoskod för diabetes mellitus typ 1 DM1är E10.9, koden för diabetes mellitus typ 2 DM2 är E11.9. Inklusionskriterier för patienter vars journal som granskas är: Patienter med stroke och diabetes mellitus diagnos. Att patientjournals vårdtillfälle är en vårdtid på mer än 48 timmar. Att patientens ålder är från 18 år och uppåt. Datainsamling Författaren använde en patientjournalgranskning som metod för att hitta svar på frågeställningarna i journaltexten, risk för skador och preventionsarbete av fotsår. Författaren utgick från en lista med patientens personnummer, med huvuddiagnos stroke och bidiagnos diabetes mellitus. Detta för att säkerställa att patienten har båda stroke och diabetes vid granskning. Alla granskade journaler var kompletta med medicinsk epikris, diagnos och diagnoskodning. Respektive patientjournal söktes utifrån personnummer. Författaren läste hela journalen och alla anteckningar inklusive läkares, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut. För att fastställa att patienten har skada som kopplar till de identifierade kriterier, måste patientens journaler granskas manuellt (Socialstyrelsen, 2008). Granskningen utfördes med hjälp av ett instrument som kunde underlätta analys av patientjournaler: Global Trigger Tool (GTT) (Socialstyrelsen, 2008). För att hitta hur sjuksköterskor har arbetat och dokumenterat vårdprocessen användas ett instrument som kallas: Comprehensiveness in nursing documentation (CIND) (Gunningberg & Ehrenberg, 2004). Med hjälp av de två instrumenten ovan, samt en granskningsmall för deskriptiva data underlättades insamlandet av data. Global Trigger Tool (GTT) Författaren använde en modifierad form av GTT eftersom det saknas motsvarande instrument för diabetes fotsår. Därför används vårdkriterium nummer C9 för trycksår och den använder även för diabetes fotsår (se Bilaga 1). Vid granskning av patientjournalen med GTT instrument, ska granskningsteamet bestå av minst tre personer. Två sjuksköterskor med allmän kunskap om vården på sjukhus, och en läkare som fastställer funnit resultat (Socialstyrelsen 2008; Schildmeijer 2013). För GTT delen av granskningsmallen var det en annan sjuksköterska än författaren hade granskat journaler, och sedan en läkare som fastställde de funna skadorna. Comprehensiveness in nursing documentation (CIND) Fotsår kan bedömas i patientens journal med ett fem gradig granskningsinstrument Comprehensiveness in nursing documentation (CIND) (Ehnfors & Smedby1993; Gunningberg & Ehrenberg, 2004). det identifierar hur sjuksköterskor har arbetat förebyggande och dokumenterat vårdprocessen (se Bilaga 2). Bedömning 14

genomförs enligt omvårdnadsprocessen fem faser, och tre poäng ska uppnås för att dokumentation blir accepteras. Poäng: 1. Beskrivning av problemet finns (anamnes/status/diagnos) eller åtgärd är (planerad eller genomförd). 2. Beskrivning av problemet finns (anamnes/status/diagnos) och åtgärd (planerad eller genomförd). 3. Beskrivning av problem finns (anamnes/status/diagnos) och åtgärd (planerad eller genomförd) och resultat/epikris. 4. Beskrivning av problemet finns (anamnes/status/diagnos) och åtgärd planerad och genomförd och resultat/epikris. 5. Alla omvårdnadsprocessens steg finns. Författaren har använt det här instrumentet som en hjälp till granskningsmallen. Granskningsmall Den granskningsmall som har använts vid journalgranskning av omvårdnadsdokumentation vid fotsår, uppfyllde enligt studiens syfte, frågeställningar, nationella riktlinjer och vad som är viktig att tänka på vid omvårdnad, behandling och prevention av fotsår hos strokepatienter med diabetes se (Bilaga 3). Granskningsmallen bestod av fyra delar: Den första delen granskar dokumentationen av riskbedömning för fotsår, dokumentation av fotsår som lokalisering, risk faktorer, vilka preventionsåtgärder i sängen/ rullstolen och fotsår behandling i patientjournalen. Den andra delen granskar patientjournalen enligt GTT instrument (Socialstyrelsen, 2008), graden som beskrev de faktorerna som kan orsaka skada. De andra frågorna beskrev avvikelse som orsakar skadan. Den tredje delen beskrev IWGDF Riskklassificeringssystem (Schaper et al, 2016) som identifierade patienter med risk för fotproblem eller fotsår. Den fjärde delen beskrev vilka omvårdnadsåtgärder som syftar till att minska risk för fotsår finns beskrivna i journalen? Här försökte hitta och undersöka vilka omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan dokumenterade om risker för fotsår och förebyggande arbete, för att skydda patienten och främja patientsäkerhet. Dataanalys För att utvärdera granskningsmallen, genomfördes en pilotstudie med granskning av tio journaler, före studiestarten. Vissa frågor fick förtydligas, några svarsalternativ modifierades och för frågorna 4-7 tillkom svaret: ej bedömd med motivering varför den är ej bedömd. Dessutom tillkom en fråga om vilket läkemedel för diabetes som patienten var ordinerad, för att tydliggöra journalgranskning och säkerställa bedömningen av omvårdnadsdokumentation. Dataanalysen delades i två delar: där första delen är deskriptiv statistisk analys. All insamlad data matades in manuellt och analyserades med hjälp av datorprogrammet IBM SPSS statistisk version 22 (Statistical Package for the Social Sciences), för bearbetning och analys av datainsamlingsmaterial. Därefter utfördes en deskriptiv 15

statistisk analys på det insamlade datamaterialet, för att räkna fram frekvenser och medelvärde. Den andra delen av analysen är en kvalitativ innehållsanalys med en summativ strategi som började med att identifiera och kvantifiera vissa ord eller innehållet i texten i syfte att förstå den kontextuella användningen av orden eller innehåll. Den typen av analys drar inte någon slutsats utan tvärtom undersöker bara användning av orden/innehåll i innehållet. Analysen kallas också manifest innehållsanalys för att den analyserar förekomst av ett visst ord eller innehåll i det samlade materialet. Den analyserar vad texten säger och beskriver av de synliga, tydliga komponenterna (Kondracki et al 2002; Graneheim & Lundman 2004; Hsieh & Shannon 2005). ETISKA ÖVERVÄGANDEN Fotsår och trycksår som uppkommer vid sjukhusvistelse innebär en skada, och bör därför orsaken till skadan undersökas (Socialstyrelsen, 2008). Flera etiska överväganden måste beaktas när forskningen riktar sig mot en patientgrupp som patienter med långsiktiga komplikationer vid diabetes. Genom att utföra forskning på dessa patienter, kan en bättre vårdkvalitet erbjudas till liknande patienter i framtiden. I studien har de inkluderade patienterna ingen direkt nytta av analysen av uppgifter som samlas in, och det kan tyckas vara ett inkräktande på integriteten att medicinska journaler bedömdes för granskning. Vårdgivare samtycke krävs för att samla in resultat för kvalitetssäkring och statistiska ändamål (Socialstyrelsen, 2015). Därför är gjort ansökan om samtycket av sjukhuset (vårdgivare). Det är ett förbättringsarbete som går under kvalitets- och utvecklingsarbete som krävdes inget patientsamtycke. Patienterna kontaktas eller undersökas inte ytterligare. Ingen patient bedömdes komma till skada på grund av granskningen. Under granskningen dokumenterades inte patientens personnummer med undantag för när granskaren skulle in i journalen, därför kan ingen person spåras i studien. Något intrång i patientens integritet sker inte på annat sätt än att journalerna granskas men det sparas inga personuppgifter. Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnd i Lund (2015/10). RESULTAT Studiens resultat redovisas som deskriptiv statistik genom text och tabeller. Av de N=101 granskade journalerna var 61 patienter män och 40 patienter kvinnor. Minimum ålder var 41 år och maximum var 93 år, Medianålder för samtliga patienter var 78 år. Median för vårdtiden på kliniken var 10 dagar minimum 3 dagar, maximum 34 dagar. 16

Riskbedömning av trycksår och fotsår Riskbedömning för fotsår var inte dokumenterad i någon av journalerna, inte heller anteckning om risk för fotsår var dokumenterad i någon av n=101 journaler. Granskningen visade att riskbedömning för trycksår var dokumenterat i nästan häften av journalerna n=50 journaler, n=29 ej bedömda utan att ge något motivering till att bedömning ej utförts, n=22 ej bedömda med motivering som pga. diagnos/allmäntillstånd. För IWGDF Riskklassificeringssystem fanns n=1 patient med neuropati, n=5 patienter hade artärsjukdom och n=6 patienter hade historia av fotsår. Anteckningar om patienten har fotsår fanns bara i n=3 journaler (se Tabell 2). Tabell 2: Riskbedömning för tryck- och fotsår och risk för fotsår n=101. Variabler 3 Finns riskbedömning för trycksår? 50 51 4- Finns riskbedömning för fotsår? 0 101 5- Finns anteckning om risk för fotsår? 0 101 *Om patienten har perifer neuropati? 1 100 *Om patienten har artärsjukdom och/eller en fot 5 96 deformitet? *Om patienten har historia av tidigare fotsår eller lägre 6 95 amputation? 6-Finns anteckningar om patienten har fotsår? 3 98 *Bedömning enligt IWGDF Riskklassificeringssystemet (Schaper et. al. 2016). Lokalisation av fotsår För patienter som har fotsår n= 3, var frågan om vilken grad av fotsår enligt Wagner klassificeringssystem. Sårfrifot eller läkt sår n=1, Ytlig sår n=1. Saknar n=1 patient som har fotsår, ingen bedömning om vilken grad av fotsår. Lokalisation av fotsår? Visade det att n=1 fotrygg, n=1 Tå, n=1 annat. Andra frågan som granskning av journaler svarat på är vilken sida står såret? Höger n=1, vänster n=2. (se tabell 3). Tabell 3: Lokalisation av såret på foten n=101. Variabler Hö Vä. TIA båda Fotrygg Tå Fotsulan Häl Annat Inget Vilken sida är 43 39 17 2 patient förlamad? Var finns såret? 1 2 1 1 0 0 1 98 Anteckningar om skyddsåtgärder Anteckningar om vilka åtgärder som gjorts för att skydda patientens fötter i sängen och rullstol. Åtgärder som vidtagits i sängen: n=12. Trycksårförbyggande madrass n=2, hälskydd n=5, kuddar n=2, annat n=1. Det fattas n=2 anteckningar. Där det inte framkom vilken typ av avlastning i sängen som använts. Avseende fotsårsavlastande åtgärder i stolen fanns inga dokumenterade åtgärder.. Medan anteckningar om fotsår avlastande åtgärder i stolen visade inga dokumenterade 17

åtgärder. Anteckningar om vändning och vändschema var lika n=16 som dokumenterade (se tabell 4). Tabell 4: Anteckningar om skyddsåtgärder i sängen och rullstol n=101. Variabler Trycksårförebyggande madrass Fot tryckavlastande 12 89 i sängen Om ja vilken typ? Luftväxland e madrass (för häl) Hälskydd Kudda r annat 2-5 2 3 Vändning i sängen 16 85 Vändschema 16 85 Fot tryckavlastande i stolen. 0 101 Dokumentation av variabler enligt GTT Det totala antalet dokumenterade och identifierade trigger var 4 patienter, med fotsår efter 2 sjuksköterskas granskning, och efter läkares fastställning av resultat visade det sig att bara 3 patienter hade fotsår fullhudskada och 1 patient hade delhudskada på foten. Under parameter A fanns det n= 78 som har faktorer och händelser som kunde orsaka skadan fotsår. Under parametrar E-I fanns det anteckningar om bara n=3 fotsår som krävde åtgärder som förlängning av sjukhus vistelse och mer antibiotika medicin. Andra parametrar fanns inte något (se tabell 5). Tabell 5: Resultat enligt GTT kriterier. Variabler Fotsår 3 98 A: Omständigheter och händelser som har möjlighet att orsaka fel (risk). 78 23 E: Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde åtgärd. 3 98 F: Bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde sjukhusvård 0 101 eller förlängde sjukhusvistelsen? G: Bidrog till eller orsakade permanent skada. 0 101 H: Krävde livsuppehållande åtgärder. 0 101 I: Bidrog till patientens död. 0 101 Resultat av omvårdnadsåtgärder i dokumentationstext Texten analyserades med manifest innehållsanalys angående antal beskrivna olika omvårdnadsåtgärder som var planerade och utförda. För att skydda foten från fotsår identifierades omvårdnadsåtgärder av vad personalen har dokumenterat i patientens journal: Går med ett eller två levande stöd (n=33), vändning och vändas i sängen (n=18), vändschema var 3, 4 tim. (n=13), behöver smörjas med kräm eller smörjas 18

dagligen (n=7), Tillsyn (n=5), avlastande hälar i sängen (n=5), avlastar fotknöl (n=4), remitterade till fotmattagning, fotvård (n=3), antidecubitusmadrass (n=3), stödstrumpor (n=3), lägesändring (n=2), hälar pallas upp med kuddar (n=1), hälskydd (n=1), pallar upp en sida i stolen (n=1), kuddar under fot (n=1), lämpliga skor (n=1), sidoläge 30 grader (n=1). DISKUSSION Metoddiskussion Retrospektiv deskriptiv journalgranskning med granskningsmall valdes som metod för att kunna kartlägga hur sjuksköterskorna arbetar preventivt och dokumenterar omvårdnad, för att skydda patientens fötter. En svensk studie som utfördes av Ehrenberg anser att journalgranskning är en säker metod för granskning av kvaliteten på sjuksköterskans dokumentation (Ehrenberg et al, 2001). Författaren anser att en observationsstudie, möjligen skulle kunna identifiera samma resultat som har framkommit eller upptäcka fler sår, om samtliga patienters fötter hade inspekterats systematiskt. Den pilotstudie som genomfördes, kan betraktas som en träning på journalgranskning, vilket i sin tur stärker resultatet och ökar reliabiliteten för granskningsmallen och studien. För att upptäcka fotproblem och möjliggöra journalgranskning som metod, var det viktigt att en ny trigger skapades som fotsår. Efter granskningen av journaler enligt GTT manualen visade resultatet att det upptäcktes fyra fotsår enligt granskning av två sjuksköterskor. Författaren och den andra sjuksköterskan utgick från vad som står i patientens journal, där det fanns beskrivet att ett av de fyra upptäcktes patient fotsår hade ett sår på foten pga. perifer ven kateter (PVK). Enligt manualen gjordes fastställningen av en medicinsk specialistkompetent läkare, som visade att det fanns tre fotsår med fullhudskada. Fullhudsskada är subkutant fett och fibrinbeläggningen är synlig, men ben, sena eller muskler syns inte (EPUAP, 2014). Läkaren exkluderade det fjärde fotsåret, eftersom det var en delhudskada och ingen omläggning hade gjords. Delhudsskada är ett ytligt öppet sår med rött sår utan fibrinbeläggning (EPUAP, 2014). För att nå konsensus av resultatet, fördes en diskussion med läkaren efter en oberoende granskning. Schildmeijer uppger att för att bedöma inter-rater reliabilitet skapas en diskussion med läkare, för att nå samförstånd av resultat (Schildmeijer, 2013). Båda två sjuksköterskor som granskade journaler kommer ifrån samma klinik, därför var de erfarna om riskpatienter och vilka preventiva åtgärder som användas för omvårdnad av strokepatienter. Det kan tolkas som en svaghet på studien att hur granskare kan hålla sig objektiva i bedömning av sin egen verksamhet. Schildmeijer uppger att vid användning av GTT, kan det vara säkert och positivt att teamet får granska sin egen avdelning eller sitt eget sjukhus, då det ger möjlighet att upptäcka riskpatienter och på så sätt kunna utveckla preventiva åtgärder (Schildmeijer et al, 2012). 19