HUR PÅVERKAS GENERELL OCH HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET AV BENSÅR?

Transkript

1 Hälsa och samhälle HUR PÅVERKAS GENERELL OCH HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET AV BENSÅR? En litteraturstudie om diabetespatienter KATARINA SJÖBERG NERCIVAN ZULFEROVA Examensarbete VT 03 Sjuksköterskeprogrammet Juni 2005 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö e-post:

2 HUR PÅVERKAS GENERELL OCH HÄLSORELATERAD LIVSKVALITET AV BENSÅR? En litteraturstudie om diabetespatienter Katarina Sjöberg Nercivan Zulferova Sjöberg, K & Zulferova, N. Hur påverkas generell och hälsorelaterad livskvalitet av bensår? En litteraturstudie om diabetespatienter. Examensarbete i omvårdnadsvetenskap 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna studie är att undersöka hur livskvalitet upplevs hos diabetespatienter med bensår. Vi vill till följd av detta öka kunskapen och förförståelse till livskvalitetens betydelse vid omvårdnadsarbetet. Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som tyvärr blir vanligare i Sverige. Diabetespatienter kommer vi som sjuksköterskor att träffa på överallt inom hälsooch sjukvården. För att uppnå vårt syfte ställer vi därför följande fråga: Hur påverkas livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår? Metoden som används för att undersöka detta är en litteraturstudie. Artiklarnas resultat är kategoriserade efter de 4 komponenterna i livskvalitet definitionen som presenteras i bakgrunden. Carnevali är vald som teoretiskt referensram. Resultatet visar att livet hos alla diabetespatienter med bensår påverkas på ett negativt sätt. De blir lidande fysiskt, psykiskt, socialt och andligt och upplever därför försämrad livskvalitet. Detta visar att det är viktigt att sjuksköterskan har en holistisk syn och vårda hela patienten. Nyckelord: Bensår, diabetes mellitus, livskvalitet, patient, upplevelse. 1

3 HOW WILL GENERAL AND HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE BE EFFECTED BY LEG ULCER? A literature review about diabetespatients Katarina Sjöberg Nercivan Zulferova Sjöberg, K & Zulferova, N. How will general and health related quality of life be effected by leg ulcer? A literature review about diabetespatients. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, The purpose of this study is to examine how diabetic patients with leg ulcer experience their quality of life. We want these findings to increase the knowledge and preunderstanding to the meaning of quality of life during caring. Diabetes mellitus is a chronic disease and it is sadly getting more common in Sweden. We as nurses will meet with diabetic patients everywhere in the health care. To be able to achieve our purpose we ask this question: How does leg ulcer affect diabetic patient s quality of life? The method that is chosen to examine this is a literature review. The articles results are categorised after the 4 components in the definition of quality of life that is presented in the background. Carnevali is chosen as the theoretical framework. The results show that diabetic patients life is negatively affected by the presence of leg ulcer. They are suffering physically, psychologically, socially and spiritually and therefore experience a deterioration of quality of life. This shows how important it is for the nurse to have a holistic view and nurse the whole patient. Keywords: Diabetes mellitus, experience, leg ulcer, patient, quality of life. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Begreppen livskvalitet och hälsorelaterad livskvalitet 6 Diabetes mellitus 6 Diabetes typ 1 7 Diabetes typ 2 7 Diabetiska bensår 7 Dålig blodcirkulation 8 Neuropati 8 Infektioner 8 TEORETISK REFERENSRAM 9 Inre resurser 9 Yttre resurser 10 Kraven i det dagliga livet 10 Sjuksköterskans funktion 11 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11 METOD 12 Artikelsökning 12 Artikelgranskning 13 Databearbetning 14 ARTIKELREDOVISNING 14 Artikel 1 14 Artikel 2 15 Artikel 3 15 Artikel 4 15 Artikel 5 16 Artikel 6 16 Artikel 7 17 Artikel 8 17 Artikel 9 18 Artikel RESULTAT 19 Att vara aktiv 19 Att känna samhörighet 20 Att ha självkänsla 20 Att ha en grundstämning av glädje 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 23 Att vara aktiv 23 Att känna samhörighet 25 Att ha självkänsla 25 Att ha en grundstämning av glädje 26 3

5 Arbetets slutsatser kontra Carnevalis omvårdnadsmodell 27 Slutsatser 27 REFERENSER 29 BILAGA 31 4

6 INLEDNING Studien fokuserar på livskvalitet ur ett patientperspektiv. Sjuksköterskan har stora möjligheter att främja och uppmuntra patienters livskvalitet under omvårdnadsarbetet och det är en mycket värdefull del i arbetet. Livskvalitet är naturligtvis någonting som sjuksköterskor ska sträva efter för alla patienter, men för att begränsa detta arbete har fokus lagts på diabetespatienter. Denna patientgrupp valdes för att diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som tyvärr blir allt vanligare i Sverige. Diabetespatienter kommer sjuksköterskor att träffa på överallt inom hälso- och sjukvården. Ytterligare begränsning har gjorts genom att inrikta studien på bensår. Bensår är en senkomplikation till diabetes mellitus och det är ett stort problem för patienten. Genom en litteraturstudie belyses vikten av att ta hänsyn till hur patienters livskvalitet påverkas när de drabbas av senkomplikationer till sjukdom. Det är mycket mer än själva bensåret som patienten lider av och det är viktigt att som sjuksköterska förstå det, för att omvårdnadsarbetet ska bli så bra som möjligt för patienten och dennes välbefinnande. BAKGRUND Livskvalitet är ett begrepp som har många olika definitioner. Det gemensamma för definitionerna är dock att livskvalitet är en övervägande subjektiv aspekt. Det fokuserar på patienters subjektiva upplevelser av sin situation och vilken mening situationerna har för patienterna (Kristoffersen, 2002). Enligt Almås (2002) finns undersökningar som tyder på att sår kan ha flera negativa effekter på personers livskvalitet i form av smärta, nedsatt rörlighet, social isolering, rädsla för isolering men också för allvarliga infektioner och amputation. Idag räknas det att svenskar har diabetes mellitus. Den största gruppen är patienter med typ 2 diabetes. Både i Sverige och i övriga världen ses en stark ökning av förekomsten av typ 2 diabetes, en ökning som förväntas fortsätta i flera år framåt. För typ 1 diabetes har en liten ökning registrerats. Hos ca 50 % av alla nyupptäckta typ 2 diabetiker kan senkomplikationer påvisas redan vid diagnostillfället. Det visar hur allvarlig sjukdomen är och att patienter med typ 2 diabetes måste få lika bra undervisning, uppföljning och kontroll som patienter med typ 1 diabetes (Almås, 2002). Diabetes mellitus är enligt Larsson och Rundgren (1997) en sjukdom med förhöjd blodglukosnivå till följd av brist på insulin eller försämrad känslighet för insulin hos kroppens celler. Målen för behandlingen av diabetespatienter är att patienten skall bli av med eventuella symtom, uppleva livskvalitet och förebygga sjukdomens senkomplikationer. Sjuksköterskan spelar en viktig roll när det gäller att informera patient och anhöriga om sjukdomen, dess behandling, förlopp och senkomplikationer. Det är viktigt att sjuksköterskan ansvarar för och kontrollerar att patienten har förstått informationen om behandling och levnadssätt. Diabetes mellitus leder till förändringar i blodkärlen. Senkomplikationer i underben och fötter är ett stort problem för diabetiker. Fotvård är synnerligen viktigt för diabetespatienter och det är viktigt att sjuksköterskan informerar patienten om 5

7 detta. Sjuksköterskan ska känna till och ge diabetespatienten följande råd för att undvika bensår (Larsson & Rundgren, 1997).? Kontrollera och balansera blodsockret? Sluta röka? Använd bara mjuka skor som inte ger tryck. Byt skor ofta och använd mjuka bomullsstrumpor? Noggrann fothygien håll fötterna rena, torra mellan tårna och smörj in med fuktbevarande kräm om fötterna är torra? Inspektera fötterna varje dag? Undvik infektioner på grund av nageltrång genom att klippa naglarna rakt? Förhårdnader på fötterna skall försiktigt slipas ner? Gå aldrig barfota? Daglig fotgymnastik har god effekt på cirkulationen? Promenader ger kondition och förbättrar rörelseförmågan i fötterna (Larsson & Rundgren, 1997). Begreppen livskvalitet och hälsorelaterad livskvalitet I denna studie har definitionen av generell livskvalitet valts efter psykologen Siri Naess syn på begreppet. Naess använder begreppet livskvalitet synonymt med uttrycket att ha det bra och lägger vikten på de emotionella aspekterna. Enligt Naess består livskvalitet av fyra komponenter (Naess, 2001).? Att vara aktiv innebär att ha aptit på livet och engagerar sig i något som upplevs meningsfullt utanför sig själv. Har energi och kan utöva sina intressen, känner sig inte trött och utsliten. Har frihet att välja och upplever kontroll över sina egna handlingar. Känner självförverkligande och kan utveckla sina förmågor och resurser.? Att känna samhörighet innefattar goda interpersonella förhållanden. Har ett nära, varmt och ömsesidigt förhållande till minst en annan människa. Upplever gemenskap, lojalitet och grupptillhörighet till exempelvis vänner, grannar och arbetskamrater.? Att ha självkänsla betyder självsäkerhet. Att må bra som människa samt har tilltro till sin egen förmåga och duglighet. Har känslan av att klara av situationer och känner sig nyttig och tillfreds med sina insatser.? Att ha en grundstämning av glädje präglas av trygghet, harmoni och välmående. Är öppen och mottaglig, isolerar sig inte från den yttre världen. Är fri från smärta, oro, ångest, rädsla och tomhet (Naess, 2001). I föreliggande studie har däremot hälsorelaterad livskvalitet valts att beskrivas som funktionell status, välmående och generell hälsa. Dessa komponenter är grundläggande i det dagliga livet och uppfyller därmed behov och önskningar enligt Achat et al (1998). I detta arbete kommer dock livskvalitet att användas genomgående och avser då även häsorelaterad livskvalitet. Diabetes mellitus Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som blir allt vanligare i Sverige. Sjukdomen handlar om fel på kroppens sätt att hantera socker. 3-4 % av Sveriges befolkning har diabetes mellitus % av dem har typ 2 diabetes och denna grupp ökar. Det finns två varianter av diabetes mellitus, diabetes typ 1 och diabetes typ 2 (Hedner, 2003). 6

8 Diabetes typ 1 Enligt Hedner (2003) uppstår diabetes typ 1 när de insulinproducerande cellerna i pancreasöarna inte längre kan producera insulin på grund av skada. Orsaken är troligen ärftlighet och utlösande faktorer som till stor del är okända. Det misstänks att vissa virusinfektioner har en utlösande faktor. Diabetes typ 1 debuterar oftast hos barn och ungdomar. Kroppens användning av glukos och fett påverkas när insulinproduktionen förloras och då drabbas av diabetes typ 1. Behandlingen är insulin som måste tillföras utifrån eftersom patienten inte kan producera det. Detta sker genom att insulin tillförs i injektionsform av patienten själv. Akuta komplikationer som kan drabba typ 1 diabetiker är diabeteskoma och hypoglykemi. Vid diabeteskoma har patienten insulinbrist som motverkas av att tillföra vävnaderna insulin så snabbt som möjligt. Hypoglykemi är en komplikation som uppstår när insulineffekten blir för kraftig och leder till lågt b- glukos. Om inget görs kan patienten hamna i koma. Om patienten är vid medvetande ska glukostabletter (Dextrosol) ges och därefter t ex ett glas mjölk och en smörgås. Om patienten inte är kontaktbar ska man injicera Glucagon och därefter tillföra kolhydrater. Om patienten är medvetslös krävs sjukhusvård. Patienter med typ 1 diabetes är ofta noggrannare med sin allmänna hälsa än de som är friska eftersom detta krävs för att de ska må bra (a a). Diabetes typ 2 Diabetes typ 2 kännetecknas enlig Hedner (2003) av att framförallt GLUT 4 receptorer reagerar dåligt på insulin och att vävnadernas känslighet för insulin är nedsatt. Dessa patienter kan producera insulin, men mängden är otillräcklig. Dessutom är insulinfrisättningen efter en måltid sämre. Dessa patienter behöver mer insulin ute i vävnaderna för att kunna styra sin metabolism adekvat. Typ 2 diabetes debuterar oftast hos äldre, men allt fler unga drabbas. Även här är ärftlighet i kombination med utlösande faktorer sannolikt orsaken till utvecklingen av diabetes typ 2. Men till skillnad från typ1 diabetes är de utlösande faktorerna kända. Ålder, övervikt, rökning och låg fysisk aktivitet är de mest kända faktorerna. Behandlingen av typ 2 diabetes sker genom diet, motion, rökstopp och i vissa fall genom tabletter samt insulin i injektion. Akuta komplikationer är hypoglykemi och hyperosmolär koma, som innebär att CNS funktionen försämras så mycket att patienten blir medvetslös (a a). Diabetiska bensår Enligt Almås (2002) är diabetiska bensår en senkomplikation till diabetes mellitus. Sjuksköterskan har viktiga uppgifter i samband med förebyggande av fotproblem, nämligen genom att hjälpa diabetespatienterna till en god blodglukosreglering och förebyggande av ateroscleros. De patienter som lyckas upprätthålla en god blodglukosreglering, så att HbA1C ligger på 7,5 % eller lägre, löper mycket mindre risk att utveckla diabetiska bensår. Det är också viktigt att sjuksköterskan undersöker patienternas fötter för att se om det finns felställningar, deformiteter eller nagelproblem som bör korrigeras, så att de inte ger bensår längre fram. Sjuksköterskan skall undervisa patienten i fotvård för att förebygga senare problem. Sjuksköterskan skall också se till att patienter med diabetes får fötterna undersökta årligen. Det utförs runt amputationer på diabetespatienter i Sverige per år. Det arbetas mycket med att få ner detta antal genom att informera, förebygga och förbättra behandlingen av diabetespatienterna (a a). 7

9 Diabetiska bensår orsakas av:? Dålig blodcirkulation? Neuropati? Infektioner (Almås, 2002). Dålig blodcirkulation En dålig blodcirkulation kan enligt Almås (2002) bero på makrovaskulära och mikrovaskulära problem. Vid makrovaskulära problem är orsaken ateroskleros i de stora artärerna i underben och lår. De mikrovaskulära problemen perifert i foten beror på att de små blodkärlen förstörs till följd av dålig blodglukosreglering. Den nedsatta blodtillförseln ger smärtor i underbenen vid gång. Det blir dålig syre- och näringstillförsel till foten vilket leder till ischemi. Ofta är foten kall och har ändrad hudfärg. Huden är antingen mycket blek eller rödblå. Perifert på foten är pulsen dålig eller saknas helt. Patienten har vilosmärta om cirkulationen är mycket nedsatt och risken är stor att patienten utvecklar gangrän. En enkel undersökning av blodcirkulationen är ultraljudsmätning med doppler. Finns det behov av mer omfattande utredning, görs en angiografi undersökning (a a). Neuropati Enligt Almås (2002) kan neuropati drabba både sensoriska och motoriska nerver. När de motoriska nerverna är skadade påverkas muskulatur, senor och ledband. Fötternas form och funktion förändras. Deformiteter som hallux valgus och hammartå förekommer ofta. Destruktionen av senor, ledband och muskulatur leder till att benen i foten flyttar på sig och ändrar form. Förändringar kan leda till felställning och ändrad tryckfördelning under foten och det kan också uppstå sår. När huden på fotsulan utsätts för onormalt tryck under lång tid, bildas det mycket hård hud som trycker på underliggande vävnad. Efter hand bildas det ett vätskefyllt hålrum som kan bli infekterat. Att avlägsna förhårdnader är en viktig förebyggande uppgift, men det måste utföras av professionell vårdpersonal. En neuropatisk fot har ofta torr och sprucken hud på grund av minskad svettning. Det blir sprickbildning i den torra huden som fungerar som inkörsportar för bakterier. Det är därför viktigt att fötterna tillförs fuktig i form av fuktighetsbevarande kräm, helst 1-2 gånger dagligen. Vid autonom neuropati kan patienten också ha en tendens att utveckla ödem (a a). Infektioner Infektioner uppstår lätt i diabetiska sår eftersom dålig blodcirkulation bidrar till dåligt immunförsvar (Almås, 2002). Infektion leder till högre blodglukosnivå, vilket i sin tur ger goda förutsättningar för bakterieväxt. Infektioner i en diabetesfot kan sprida sig fort och en del sår kan därför vara djupa även om de ser små ut på ytan. Vid infektioner måste man ta sårsekret för odling av bakterier och vid bakterieväxt måste man ge antibiotika efter resistensbestämning. Förutom själva infektionsbehandlingen och den lokala sårvården, är det viktigt med reglering av blodglukosnivån, ödembehandling och avlastning av foten. Vid behandling av diabetiska bensår är det viktigt att se helheten (a a). 8

10 TEORETISK REFERENSRAM Vi har valt att använda oss av Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell, Dagligt Liv och Funktionellt Hälsotillstånd. Av modellen framgår det att det ömsesidiga beroendet mellan dagligt liv (krav) och funktionell förmåga (resurser) skall vara i balans, för att patienten skall kunna uppnå livskvalitet. Det ömsesidiga beroendet kan bäst beskrivas som en balansvåg. Patientens livskvalitet är beroende av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa behov. Det dagliga livet inverkar på hur patienten eller anhöriga kan eller måste fungera och anger kraven på den funktionella förmågan. Den funktionella förmågan inverkar i sin tur på patientens och anhörigas möjlighet att leva sitt dagliga liv. När denna modell används så behöver båda kategorierna inre och yttre resurser - beaktas (Carnevali, 1999). Enligt omvårdnadsmodellen baseras definitionen av hälsobegreppet inte på om patienten är sjuk eller frisk, utan på förekomsten av en balans som bidrar till livskvalitet oavsett hälsotillstånd. Enligt Carnevali (1999) är hälsa ett tillstånd av balans mellan hälsorelaterade krav i dagliga livet och funktionell förmåga och yttre resurser, så att fysiskt, psykosocialt och andligt välbefinnande främjas och individen känner tillfredsställelse med sin livskvalitet (a a). Figur 1. Hälsorelaterad balans i det dagliga livet. Ur Carnevali (1999, s 23). Inre resurser Enligt Carnevali (1999) är det de specifika kategorier av funktionell förmåga som identifierar olika förmågor som patienter, anhöriga eller grupper har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterade utmaningar och krav i sina dagliga liv. Styrka är förmåga att utföra en viss uppgift vid en given tidpunkt. Den kan vara fysisk, psykisk eller känslomässig. Uthållighet handlar om hur länge patienten eller gruppen har förmåga att fortsätta detta fysiska, psykiska eller känslomässiga arbete. Sinnesförnimmelser är förmågan att ta in och tolka den information som förmedlas utifrån via sinnesorganen. Sinnesstämning varierar mellan olika patienter. En del är glada och optimistiska, medan andra är nedstämda och pessimistiska. Somliga är handlingskraftiga och 9

11 oberoende, medan andra är passiva och beroende. Det är viktigt att sjuksköterskan känner till patienternas normala tillstånd så att de upptäcker förändringar. Kunskap innefattar vad patienten vet om sin sjukdom och hur de tillämpar denna kunskap i det dagliga livet. Motivation är önskan att delta i hälsorelaterade beteenden eller aktiviteter. Mod innebär förmågan och viljan att ta risker i det hälsorelaterade dagliga livet. Färdigheter är förmågan att utföra vissa aktiviteter. Kommunikation är förmågan att göra sig förstådd på ett så effektivt och bekvämt sätt som möjligt och att förstå andra (Carnevali, 1999). Yttre resurser Det är alla resurser som finns utanför patienten eller gruppen (Carnevali, 1999). De kan innebära skillnaden mellan balans och obalans i hälsorelaterat dagligt liv. Även patienter med allvarliga hälsoproblem eller kroniska handikapp kan uppnå effektivitet, tillfredsställelse och livskvalitet i sina dagliga liv om de har tillgång till lämpliga och tillräckliga yttre resurser. Det är viktigt att sjuksköterskan engagerar sig i patienternas yttre resurser om de ska kunna hjälpa patienterna få ett bättre hälsorelaterat dagligt liv. Bostad omfattar den boendemiljö där patientens dagliga liv äger rum, t ex vårdavdelning, servicelägenhet, lägenhet eller villa. Grannskap är det närområde där det dagliga livet äger rum och det kan ha stor påverkan på patientens livskvalitet. Kommunikationsmöjligheter avser sådan utrustning som gör det möjligt för patienten eller anhöriga att komma i kontakt med vården, t ex telefon, postservice och dator. Människor med ett genuint intresse för patienten eller anhöriga är en viktig yttre resurs. Människor som finns tillgängliga när problem uppstår och inte bara när allting går bra. Material innebär hjälpmedel av rätt typ och i rätt tid som gör det lättare för patienten eller anhöriga att klara det dagliga livet, t ex bandage eller läkemedel. Tekniska hjälpmedel är utrustning som kan vara av avgörande betydelse för ett tillfredsställande dagligt liv, t ex rullstol, rullator och sjukhussäng. Sjuksköterskan ska veta vilken typ av utrustning som står till buds. Teknologi innefattar kunskap, metoder och procedurer som används för att hjälpa, behandla eller underlätta vården av patienter. Transport krävs vid vissa hälsoproblem. Transporthjälp kan utgöra ett verkligt väsentligt bidrag till individens livskvalitet. Pengar är en grundförutsättning för att befrämja hälsa. Brist på pengar kan bidra till försämrad hälsa och nedstämdhet i det dagliga livet. Husdjur är en yttre resurs som ofta ger ensamma patienter en möjlighet till gemenskap och acceptans (a a). Kraven i det dagliga livet Aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet är betydelsefulla handlingar som patienten själv utför och som påverkar hälsotillståndet (Carnevali, 1999). Vissa aktiviteter i det dagliga livet är nya eller ovanliga för patienten, t ex att vara patient på sjukhus. Det är viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam för alla tänkbara aktiviteter och upplevelser i det dagliga livet som kan påverka eller påverkas av patientens hälsotillstånd. Händelser och upplevelser i det dagliga livet är speciella tillfällen som kan variera i mening och betydelse för patienten. Sjuksköterskan skall uppmärksamma händelser som påverkar eller påverkas av patientens hälsotillstånd. De kan vara av 10

12 personlig karaktär, t ex arbete och fester eller av hälsorelaterad karaktär, t ex en ny diagnos eller en behandling. Förväntningar och förpliktelser i det dagliga livet kommer både från patienten själv och från andra människor. Sjuksköterskan kan se hur patientens dagliga liv kan underlättas om andra människors förväntningar på patienten överensstämmer med patientens önskningar, funktionella förmåga och hälsotillstånd. Omgivningen är ett annat område av det dagliga livet, t ex en vårdavdelning. Där är det viktigt att sjuksköterskan kopplar det dagliga livets krav till patienter och anhörigas funktionella förmågor. Värderingar, övertygelser, seder och bruk är nära förknippade med patientens hälsorelaterade beteenden, upplevelser och reaktioner. Det är viktigt att sjuksköterskan utvecklar en stor medvetenhet om de värderingar, övertygelser, seder och bruk som berör hälsosituationen, för att undvika konflikter (Carnevali, 1999). Sjuksköterskans funktion Sjuksköterskans funktion är att samla in data om hälsorelaterade aspekter på dagligt liv, funktionell förmåga att hantera detta, samt yttre resurser. När hon/han observerar patientens dagliga liv ska hon/han också omedelbart tänka på den funktionella förmågan som krävs för att klara av det. En sjuksköterska kan söka efter ett helhetsperspektiv på patienten och anhöriga även om kontakten är begränsad och det bara är en liten del av helheten som diagnostiserats och behandlats. Sjuksköterskan har ansvar gentemot patienten att utöva vården på ett säkert sätt som motsvara hennes kunskaper och kompetens. Hon/han skall hjälpa patienter och anhöriga att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet, när de har svårt att klara detta på egen hand. Sjuksköterskan bör förstå följande (Carnevali, 1999).? Vilka hälsorelaterade krav i det dagliga livet som patient och anhöriga klarar av bekvämt och effektivt och vilka som är svåra att klara av? Vilka hälsorelaterade upplevelser som är positiva eller oproblematiska och vilka som ger obehag? Vilka resurser och vilken funktionell förmåga som finns för att klara de hälsorelaterade kraven, och vilka brister i funktionell förmåga och yttre resurser som skapar problem (Carnevali, 1999). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna studie är att undersöka hur livskvalitet påverkas hos diabetespatienter med bensår. Till följd av detta är förhoppningen att öka kunskapen och förförståelsen till livskvalitetens betydelse vid omvårdnadsarbetet. Följande frågeställning ämnas besvaras: Hur påverkas livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår? 11

13 METOD En litteraturstudie har gjorts för att besvara syftet och frågeställningen. Som material till studien har 10 vetenskapliga artiklar använts som är granskade enligt Polit et al (2001). Artikelsökning De databaser som har använts för att hitta vetenskapliga artiklar är Pubmed.com och Sökorden (MeSH termer) var: Quality of life (livskvalitet), Diabetes Mellitus (diabetes), Leg Ulcer (bensår) och Diabetic foot ulcer (diabetes fotsår). Efter databassökningen hittades 3 artiklar i Pubmed: Gender influences beliefs about health and illness in diabetic subjects with severe foot lesions, Leg ulceration and perceived health: a population based case-control study och Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. Databassökningen i ELIN resulterade i 1 artikel: Diabetes and social conditions in Estonia. Tabell 1. Databassökning. Datum Databas MeSH sökning Pubmed Quality of life AND diabetes mellitus AND leg ulcer ELIN Quality of life AND leg ulcer ELIN Quality of life AND diabetes mellitus Pubmed Leg ulcer AND quality of life Pubmed Quality of life AND diabetic foot ulcer Begränsningar Träffar Granskade Använda Abstracts, english Abstract Abstract Abstracts, english Abstracts, english Malmö högskolas bibliotekskatalog, VEGA, har också använts för att hitta tidskrifter och artiklar. För att hitta tillräckligt många artiklar så granskades referenslistorna på de artiklar som hittades på Pubmed. En del av de tidskrifter som stod med i andra artiklars referenslista gick att få fram i fulltext på VEGA. Sökvägen var bibliotek? VEGA? ord? Journal of diabetes and its complications? elektronisk version? search? Quality of 12

14 life AND diabetic foot ulcer. Sökningen resulterade i 4 träffar och 1 artikel användes: Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability. Artikeln från Pubmed sökningen hittades i fulltext på VEGA. Sökvägen var bibliotek? VEGA? ord? quality of life AND diabetic foot ulcers. Sökningen resulterade i 3 träffar och 1 artikel användes: Quality of life in patients with diabetic foot ulcers. I artikeln Quality of life in patients with diabetic foot ulcers referenslista hittades en annan artikel som heter Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers. Tidskriften hittades på medicinska biblioteket på UMAS. Pubmed sökningen från resulterade i beställning av 2 artiklar, eftersom de inte gick att få fram i fulltext på någon av sökmotorerna eller biblioteken i Malmö. Dessa artiklar heter Health-related quality of life of patients with diabetes and foot ulcers och Health related quality of life, cognitive function, and depression in diabetic patients with foot ulcer or amputation. A preliminary study. En Pubmed sökning gjordes för att få fram en korrekt referens på en av de artiklar som redan hade hittats. Sökningen gjordes på Journal of Diabetes and its Complications eftersom artikeln kom från den tidskriften. Sökningen resulterade i 712 träffar. Medan referensen söktes hittades en annan artikel. Artikeln heter Diabetic lower extremity infection. Influence of physical, psychological and social factors. Artikelgranskning Artiklarna som har använts är signifikanta och vetenskapligt beprövade. De är kritiskt granskade och kvalitetsbedömda efter kriterierna i Polit et al (2001). Titeln ska vara kort och koncis (högst 15 ord) samt beskriva vad studien handlar om. I kvalitativa studiers titel ingår normalt det centrala fenomenet och undersökningsgruppen (a.a). Abstract är en kort beskrivning av studien som är placerad i början av artikeln. I abstract besvaras följande frågor: syfte/frågeställning, metod, resultat och användbarhet (a.a). Introduktionen bekantar läsaren med forskningsproblemet. Själva huvudämnet (centrala fenomenet) presenteras. Syfte och frågeställning besvaras, samt vad forskarna vill uppnå med studien. En kort beskrivning av tidigare relevanta studier och litteratur ges. Det teoretiska ramverket och nyttan med studien presenteras. En förklaring ges till varför undersökningen är viktig (a.a). Metoden beskriver studiens tillvägagångssätt. Förklaring till varför en kvalitativ metod är mest passande. Urval, datainsamling och dataanalys (bearbetning) presenteras (a.a). Resultaten presenterar forskningsresultaten. Resultatet innehåller beskrivande information och en beskrivning av studiens deltagare. Resultatet presenteras med 13

15 hjälp av underrubriker. Rådata presenteras för att stödja och förstärka analysbeskrivningen. Den framträdande teorin om det studerande fenomenet presenteras (Polit et al, 2001). Diskussionen är där slutsatser dras angående mening och innebörd av resultaten samt hur detta fungerar i praktiken. Tolkning av resultat, innebörd, begränsningar och förslag till fortsatt forskning redovisas (a.a). Referenser visar lista över böcker, rapporter och vetenskapliga artiklar som det har refererats till i artikeln (a.a). Databearbetning De 10 vetenskapliga artiklarna i litteraturstudien har bearbetats efter hänvisningarna i Polit et al (2001). För att organisera resultatet i studien har en kategorisering gjorts efter Naess (2001) definition av livskvalitet som presenteras i bakgrunden. Resultaten tolkades enligt Naess (2001) och analyserades enligt Carnevali (1999) i resultatdiskussionen. Inkluderingskriterierna i studien var att artiklarna skulle besvara syftet och att artiklarna var vetenskapliga enligt Polit et al (2001). Urvalet i artiklarna var diabetespatienter med bensår, eftersom det är denna patientgrupp som skulle undersökas. De vetenskapliga artiklarna hade fokus på patienternas upplevelser av livskvalitet. ARTIKELREDOVISNING Här kommer en kort redovisning av artiklarna i alfabetisk ordning där deras syfte, urval och metod presenteras. Artikel 1 Brod (1998) Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers: patients and care givers. Syfte Att se hur nedre bensår påverkar livskvaliteten hos diabetespatienter och deras anhöriga. Livskvalitet delades in i 4 domäner: social, psykologisk, fysisk och ekonomisk. Deltagare 2 fokusgrupper användes för att undersöka livskvalitet. 14 diabetespatienter med bensår tog del av studien och hamnade i fokusgruppen som innehöll patienter. Patienterna var mellan år gamla och de hade haft diabetes mellan 5-51 år. Dessutom deltog 11 anhöriga i fokusgruppen som innehöll anhöriga. De var mellan år gamla och hade jobbat mellan 4 mån och 9 år. Metod De använde sig av semistrukturerade diskussioner för att identifiera ämnena relaterade till de 4 breda livskvalitet domänerna. Specifika frågor utformades för varje livskvalitets domän. Varje domän diskuterades i båda grupperna. Fokusgrupperna träffades 4 morgnar i följd, och mötena varade i ca 3 timmar. Samtalen spelades in. Efter varje träff gick forskningsgruppen igenom materialet de hade fått fram. 14

16 Artikel 2 Carrington et al (1996) Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability. Syfte Att undersöka den psykologiska hälsan hos diabetiker med kroniska bensår, diabetiker med unilateral amputation och patienter i diabetiska kontroller. Deltagare Sammanlagt deltog 52 diabetiker i strukturerade intervjuer, där olika skalor användes. 13 av diabetespatienterna hade kroniska bensår unilateralt i mer än 3 månader vid intervjutillfälle. Ytterligare 13 patienter som deltog hade nedre ben amputation. Av dessa var det bara en som hade amputerats ovanför knäet. Alla hade proteser och 6-18 månader hade gått sedan amputeringstillfället. Amputering hade skett på grund av problem med återkommande bensår. Dessa grupper var jämförbara i ålder och kön. Varje par jämfördes med två diabetiska kontrollgrupper med sammanlagt 26 diabetiker, som inte hade någon historia av bensår. Metod De olika skalorna undersökte den psykologiska anpassningen till sin nuvarande sjukdom, ångest och depression, tillfredsställelsen med livet och attityder/känslor gentemot deras fötter. Intervjuerna skedde när patienterna besökte det diabetiska centret. Artikel 3 Evans et al (2005) Health-Related Quality of Life of Patients With Diabetes and Foot Ulcers. Syfte Att undersöka hur bensår påverkar diabetespatienters liv fysiskt, mentalt, känslomässigt och ur sociala aspekter. Ta reda på hur patienterna upplever att dessa sjukdomar påverkar deras livskvalitet. Urval 34 vuxna diabetiker som hade bensår valdes slumpvis ut att besvara ett formulär. De skulle besvara frågor om deras hälsorelaterade livskvalitet samt bensårens effekter på deras livsstil. För att kunna delta i studien skulle deltagarna ha diagnosen diabetes. Alla patienter fick behandling för diabetesrelaterade bensår. Metod De använde sig av en mätningsskala för att utvärdera både generella och sjukdomsspecifika livskvalitets parametrar. En skala för att ta reda på patienternas begränsningar i det vardagliga livet användes också. Artikel 4 Hjelm et al (2002) Gender influences beliefs about health and illness in diabetic subjects with severe foot lesions. 15

17 Syfte Att ta reda på vad diabetespatienter med allvarliga bensår anser att hälsa och sjukdom är, eftersom detta kan påverka deras uppförande i egenvård och vårdsökande. Detta skall tas reda på med hänsyn till kön och ålder. Urval Kriterierna för att få delta i studien var att patienterna hade haft diagnosen diabetes i mer än ett år, inga kända psykiska problem samt att ha haft eller ha bensår eller andra allvarliga fotproblem. 10 kvinnor och 11 män i arbetsför ålder (<65 år) samt 6 kvinnor och 12 män som var äldre (>65 år) deltog. Ålders spridningen var från 23 till 83 år. De flesta kvinnor hade arbetat inom vården medan de flesta män hade haft yrken utanför vården. Metod En kvalitativ studie valdes för att undersöka dessa frågor och ta reda på svaren. Fokusgrupper intervjuades. Tematiserad intervjuguide med öppna frågor, inklusive bilder av vanliga fotproblem användes. Innan gruppen samlades fick alla deltagare genomgå en individuell standardiserad intervju som varade i 15 minuter. De ville få fram de sociala och medicinska variablerna för att skydda anonymiteten och etablera en vänlig kontakt. Fokusgrupperna ledes av en kvinnlig diabetes sjuksköterska och en annan sjuksköterska. Intervjuerna hölls utanför klinken och deltagarna grupperades enligt kön och ålder. Varje grupp bestod av 3-4 personer, flera intervjuer hölls och varje grupp möttes 2-4 gånger och diskuterade fritt i cirka 1,5-2 timmar. Samtalen spelades in och skrevs ner ordagrant. Fakta samlades in tills en mättnad uppstod. Artikel 5 Jull et al (2004) Leg ulceration and perceived health: a population based casecontrol study. Syfte Denna studie vill ta reda på utbredning och riskfaktorer, men också jämföra hälsorelaterad livskvalitet bland människor med aktiva bensår (fall) jämfört med vanlig populations kontroller. De vill också jämföra olika skalor som mäter livskvalitet hos människor med bensår. Urval Individer mellan år, boendes i två städers hälsodistrikt i Nya Zeeland som hade haft eller har bensår under en viss 12 månaders period. Bensåret skulle ha varit närvarande i mer än 6 veckor. 241 människor med bensår och 224 kontroller som valdes ut slumpmässigt deltog. Alla var tvungna att besvara formuläret för att kunna delta i studien. Metod De bedömde hälsorelaterad livskvalitet enligt 8 domäner. Dessa domäner var fysisk funktion, fysisk roll, kroppssmärta, generell hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell roll och mental hälsa. Intervjuer genomfördes efter att de hade besvarat formuläret. Artikel 6 Meijer et al (2001) Quality of life in patients with diabetic foot ulcers. 16

18 Syfte Att jämföra livskvaliteten hos diabetespatienter med bensår och diabetespatienter utan bensår. Urval Patienterna var inskrivna på ett diabetescenter mellan 1993 och Två grupper bildades och de var jämförbara i ålder och kön. En grupp bestod av diabetespatienter med bensår (studie grupp). Den andra gruppen bestod av patienter utan fotproblem som hade haft diabetes i mer än 1 år och som hade blivit intagna på grund av oreglerad diabetes (kontroll grupp). 12 patienter valdes till studie gruppen och 24 för kontroll gruppen. De använde sig av inkluderings och exkluderings kriterier för att bestämma vem som skulle delta i studien. Patienter som var rörliga fick delta. Exkluderings kriterier var: ej diabetes relaterade sjukdomar, ej diabetes relaterade problem, samt kognitiva eller psykiska problem. Metod En patient kontroll studie användes. Alla patienter undersöktes av samma person. De använde sig av risk profiler för att undersöka risken att utveckla fot komplikationer enligt den holländska samstämmiga rapporten. Livskvalitet bedömdes enligt ett formulär, som mätte hälsans påverkan på livskvalitet enligt fysisk, psykologisk och sociala aspekter. De använde sig även av ett formulär som mäter skicklighet och begränsningar i aktiviteter i det dagliga livet (ADL), samt ett frågeformulär för att bedöma rörligheten. Artikel 7 Peters et al (2005) Diabetic lower extremity infection. Influence of physical, psychological, and social factors. Syfte Att bedöma de socioekonomiska, psykosociala systemiska och specifika nedre extremiteters riskfaktorer för allvarliga fotinfektioner, med möjlig risk för amputation hos diabetespatienter. Urval 112 personer med diabetes deltog i studien. 68 case och 44 control med diabetes mellan år deltog. Case definierades som diabetiker som var inlagda på sjukhus för en fot infektion, med risk för amputation. Control var diabetiker som inte hade någon fotinfektion, men de var inlagda för andra medicinska eller kirurgiska anledningar. Alla deltagare genomgick en medicinsk intervju samt en fysisk undersökning. Metod En fall-kontroll studie valdes. Den socioekonomiska statusen värderades och patienternas kunskap om fotvård utvärderades. Risken för allvarliga fotinfektioner av social, ekonomisk och fysiska riskfaktorer jämfördes i en stegvis logistisk regressions analys. Artikel 8 Tennvall et al (2000) Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. 17

19 Syfte Att undersöka hälsorelaterad livskvalitet hos diabetespatienter med bensår, diabetespatienter med läkta bensår och diabetespatienter som har amputerats. Urval Frågeformulär skickades till 457 patienter, men sammanlagt 17 patienter exkluderades av olika orsaker. 13 patienter exkluderades då de ej hade behandlats för bensår under denna tidsperiod och dessa patienter samt 2 andra klassificerades som att de inte hade diabetes, 1 flyttade utanför området och 1 valdes bort för att bensåret orsakades av malignitet. 440 diabetespatienter som hade behandlats för bensår mellan år deltog. Frågeformulär skickades med post och 70 % svarade. Diabetespatienterna var mellan år gamla och 64 % var män. 259 av patienterna var >65 år. Metod De använde sig av ett formulär där 5 hälsorelaterade frågor undersöks. Man undersöker rörlighet, egenvård, vanliga aktiviteter, smärta/obehag och ångest/depression. Frågeformuläret innehöll även en VAS skala. Artikel 9 Vides et al (2001) Diabetes and social conditions in Estonia. Syfte Att bedöma livskvaliteten hos diabetespatienter. Undersöka aspekter av den metaboliska kontrollen, behandlingen, komplikationer och deras riskfaktorer hos diabetespatienter. Urval 220 diabetespatienter valdes slumpmässigt ut ur det lokala diabetesregistret och 181 personer (81 %) deltog. Åldersgruppen var år. 66 män och 115 kvinnor deltog. 39 personer deltog inte på grund av olika orsaker, men den främsta orsaken var ekonomiska skäl. 89,5 % av patienterna hade diabetes typ 2. Metod Varje patient fick besvara ett frågeformulär om matvanor, subjektiv välmående, rekommenderad medicinsk behandling och ett test om diabetes kunskap. Frågeformuläret hade översatts från engelska till estländska. Datainsamlingen pågick under 1 år. Artikel 10 Willrich et al (2005) Health Related Quality of Life, Cognitive Function, and Depression in Diabetic Patients With Foot Ulcer or Amputation. A Preliminary Study. Syfte Att jämföra hälsorelaterad livskvalitet mellan diabetespatienter med fotproblem, de utan fotproblem och patienter med nedre extremitets amputation. Urval 2 studie fokusgrupper bildades av 20 slumpmässigt valda diabetiker som behandlades för bensår. 20 diabetiker fick uppföljningsvård 6 månader efter 18

20 amputation. 1 kontrollgrupp bestod av 20 diabetiker utan någon fotsjuklighet, men med evidens av perifer neuropati. Metod Ett frågeformulär som bedömde uppfattningen av den funktionella statusen och den hälsorelaterade livskvaliteten användes. De använde sig även av 2 kognitiva tester som bedömde den kognitiva funktionen. De nedre extremiteterna undersöktes. RESULTAT Artiklarnas resultat är kategoriserade efter de 4 komponenterna i livskvalitet definitionen som presenteras i bakgrunden. Att vara aktiv Evans et al (2005) visar att 100 % av diabetespatienter med bensår anser att deras fotkomplikationer har påverkat deras liv på ett negativt sätt. Enligt Brod (1998) framgår det att diabetespatienter med bensår har begränsningar i sitt dagliga liv på grund av försämrad rörlighet. Hjelm et al (2002) anser att diabetespatienter med bensår uttrycker en försämrad aktivitetsnivå samt delaktighet av fritidsaktiviteter. Även Willrich et al (2005) säger att diabetespatienter med bensår upplever en försämrad funktionell status. Både rörlighet och begränsningar på grund av hälsa är signifikanta skillnader jämfört med diabetespatienter utan komplikationer. Tennvall et al (2000) visar att cirka 79 % av diabetespatienterna med bensår upplever att de har problem med mobiliteten. Evans et al (2005) säger att cirka 62 % av patienterna har problem med rörligheten. Tennvall et al (2000) visar att en stor del av patienterna dock klarar av sin egenvård själv, cirka 57 %. Aktiviteterna blir lidande och påverkar en stor del av patienterna, cirka 61 %. Brod (1998) menar att de patienter som har bensår ofta behöver hjälp med fysiska och personliga aktiviteter som t ex att bada och handla. Den försämrade rörligheten har en stor påverkan på patienternas fritidsaktiviteter som t ex semester och hobbys som kräver fysisk rörlighet. Dessa patienter undviker därför detta och går miste om dessa aktiviteter. Patienterna känner sig trötta på grund av omvårdnaden av bensåren som i sin tur leder till sömnsvårigheter. Sömnsvårigheten beror även på att det krävs mycket energi för att röra sig och är en bieffekt av antibiotikabehandlingen (a a). Enligt Brod (1998) har bensår en signifikant påverkan på arbetsmarknaden. Evans et al (2005) säger att endast cirka 18 % av patienterna arbetar, medan 56 % inte kan arbeta eller är pensionerade. Enligt Brod (1998) har endast hälften av patienterna arbete. De har problem på arbetet eftersom de inte kan utföra vissa sysslor, är ofta tvungna att gå på läkarbesök och de vågar inte berätta om sitt tillstånd på arbetsplatsen. Skrivbordsarbete är det mest optimala för dessa patienter. Effektiv behandling är den största positiva inverkan på livskvalitet. Hjelm et al (2002) visar att framför allt yngre män uttrycker sociala och ekonomiska konsekvenser av sin sjukdom som det största problemet, på grund av förtidspensionering. De flesta patienter ser ingen fördel med att ha så mycket fritid på grund av deras sjukdom. Men några yngre kvinnor och några äldre män anser att all fritid är en fördel (Hjelm et al, 2002). 19

21 Meijer et al (2001) påpekar att diabetespatienter med bensår upplever sämre rörlighet. De fysiska begränsningarna påverkar i hög grad deras livskvalitet. Studien visar att det är viktigt att uppmärksamma patienternas rörlighet. Peters et al (2005) visar att tidigare amputation, perifera vaskulära sjukdomar och neuropati är signifikanta riskfaktorer för diabetiska fot infektioner. Detta visar hur stora de fysiska faktorernas inverkan på diabetiska fot infektioner är. Patienter med allvarliga fot infektioner hade en signifikant längre diabetes varaktighet, högre tryck i benet och högre antal fall av neuropati (a a). Att känna samhörighet Meijer et al (2001) visar att de fysiska begränsningarna påverkar de sociala aspekterna hos diabetespatienter med bensår. Vides et al (2001) förklarar att försämrad livskvalitet påverkas av sociala och ekonomiska problem, vilket många äldre patienter upplever. Hos Brod (1998) framgår det att diabetespatienter med bensår är beroende av andra på grund av försämrad rörlighet. Dessa patienter spenderar mycket tid på att vänta på att få hjälp och därför får de mindre tid över till roliga aktiviteter. Till följd av detta får patienterna också en mer stressig miljö och vardag. Beroendet av familjen leder till påfrestningar och spänningar i relationen, framförallt till partnern. Patienternas sociala nätverk minskar signifikant på grund av bensåren och den minskade rörligheten. Hos Carrington et al (1996) framgår det att diabetespatienter med bensår har sämre social anpassning av sin situation. Dessa patienter måste förbättra sin emotionella och funktionella anpassning till sin situation. Många patienter är ensamma. Hjelm et al (2002) påpekar att diabetespatienter med bensår känner ökat beroende av andra. Äldre kvinnor är beroende av att andra tar hand om deras hem, medan männen är beroende av hjälp med fotvård eller arbetsprestationer (a a). Peters et al (2005) visar att de sociala och ekonomiska faktorerna inte hade en signifikant påverkan i denna studie. Kunskap om foten och utbildning var heller inte signifikant för studien (a a). Att ha självkänsla Brod (1998) visar att diabetespatienter med bensår känner sig som en börda till sina familjer eftersom de är så beroende av deras hjälp. Patienterna känner sig mycket skyldiga när deras familjemedlemmar och vänner måste ändra sina aktiviteter för att kunna tillgodose deras behov. Patienterna har bekymmer med luktande bensår och själva bensåret, men dock inga större problem. De yngre patienterna har sämre självförtroende på grund av missade arbetstillfällen. Patienterna är oroliga inför framtiden, denna osäkerhet leder till frustration och ilska (a a). Enligt Evans et al (2005) har diabetespatienter med bensår en ökad sjuklighet och det har en negativ effekt på deras liv. Carrington et al (1996) menar att diabetespatienter med bensår har signifikant sämre livskvalitet än diabetespatienter som har blivit amputerade och diabetespatienter utan komplikationer. Här upplever diabetespatienter sig mindre nöjda och tillfredsställda med sina liv. De är missnöjda med sina privatliv. Patienter med återkommande bensår hamnar i förnekelse och bryr sig inte om sin situation (a a). Hos Hjelm et al (2002) framgår det att det är vanligt att diabetespatienter med bensår har negativa känslor och tankar angående anpassningen till själva bensåret samt att leva med det. Patienterna upplever en försämring av deras hälsa och 20

22 livskvalitet. De känner en betydande begränsning i friheten att kunna välja, samt en begränsning i aktiviteter. Detta yttrar sig i emotionella och sociala konsekvenser som kan leda till depression. Hos yngre kvinnor får förekomsten av bensår den hittills osynliga diabetessjukdomen att bli märkbar. De får en djupare förståelse för allvaret av sjukdomen. Yngre män diskuterar ofta sina fotproblem, medan äldre människor nämner färre problem. Kvinnor har en mer aktiv roll i egenvård och förebyggande vård. Männen är mer passiva och får mer hjälp av andra (a a). Jull et al (2004) och Willrich et al (2005) visar att diabetespatienter med bensår har en signifikant påverkan på livskvalitet och upplever sämre livskvalitet. Tennvall et al (2000) säger att diabetespatienter med bensår upplever sämre livskvalitet än de vars tidigare bensår har läkt och de som blivit amputerade. Studien av Jull et al (2004) visar att försämringen är signifikant störst när det gäller den fysiska och sociala aspekten. Bensår ger patienterna en signifikant börda och påverkar deras hälsorelaterade livskvalitet (a a). Enligt Meijer et al (2001) framgår det att hos diabetespatienter med bensår är de psykologiska och sociala aspekterna av större betydelse än de fysiska klagomålen, när det gäller livskvalitet. De fysiska hinderna på grund av närvaron av riskfaktorer eller bensår ansvarar för den försämrade livskvaliteten. Vides et al (2001) visar att hos diabetespatienter upptäcks en sämre matlust och en låg nivå av livskvalitet bland många patienter. Livskvaliteten påverkas också av en hög andel diabetes komplikationer, såsom bensår (a a). Att ha en grundstämning av glädje Willrich et al (2005) visar att diabetespatienter med bensår kan uppleva att deras livskvalitet påverkas lika mycket av deras bensår som av deras hälsotillstånd (a a). Enligt Brod (1998) känner sig diabetespatienter med bensår känslomässigt stressade på grund av både sin grundsjukdom diabetes och senkomplikationen bensår. Patienterna känner sig ofta frustrerade, arga och skyldiga. De känner också ofta rädsla för sina nuvarande bensår, eventuella framtida bensår och risk för amputation. Depression och social isolering förekommer också hos patienterna, men inte i lika stor utsträckning. Carrington et al (1996) har kommit fram till att diabetespatienter med bensår har en negativ attityd mot sina fötter och fotvård. Studien visar också att dessa patienter är deprimerade och är isolerade på grund av sämre rörlighet. En positiv aspekt enligt Brod (1998) är att patienterna känner närhet till sina partners, uppskattar fotvård och utvecklar större tålamod för att kunna hantera frustrationerna (a a). Jull et al (2004) säger att hos bland annat diabetespatienter med bensår påverkas kroppssmärta, generell hälsa, vitalitet, emotionell roll och mental hälsa signifikant. Cirka 10 % av hälsan påverkas enligt studien. Tennvall et al (2000) visar att hos diabetespatienter med bensår lider cirka 86 % av smärta och obehag. Cirka 70 % av patienterna upplever ångest och depression. Hjelm et al (2002) menar att bara åsynen av bensåren hos diabetespatienter ger dem starka negativa känslor, såsom ilska, rädsla för amputation och smärta. Smärtan är mer påtaglig hos män än kvinnor. Männen har mer rädsla för senkomplikationer än kvinnor. Männen har enligt Hjelm et al (2002) en mer pessimistisk syn på sin framtida hälsa. Äldre människor är rädda för att vara beroende av andra och för behovet av rullstol. Yngre kvinnor känner hälsa på grund av att de accepterar sin situation och 21