Idrottsmedicinska enheten Umeå Universitet 901 87 Umeå

Idrottsmedicin Fristående kurs Umeå Universitet Idrottsmedicin D, 20 poäng HT-03/VT-04 Idrottsmedicinska enheten Umeå Universitet Titel Aktiv regelbunden töjning av vadmuskulatur och regelbunden excentrisk träning av vadmuskulatur! En jämförelse för att se om töjning och/eller träning leder till rörelseökning i fot- och knäled i en huksittande position. Författare Pentti Pitkänen, leg sjukgymnast Handledare Ronny Lorentzon, Professor Idrottsmedicinska enheten Umeå Universitet 901 87 Umeå Nyckelord ROM, töjning, excentrisk muskelträning, symtomlindring. Sammanfattning Vid all typ av idrottsträning krävs en viss ledrörlighet, muskelstyrka och muskeluthållighet. Avsikten med denna experimentella studie var att försöka besvara frågeställningen, Leder regelbunden töjning av vadmuskulatur och regelbunden excentrisk träning av vadmuskulatur till ökad ledrörlighet i fot- och knäled i huksittande position?. I en klinisk vardagssituation uppnås ofta goda terapeutiska resultat med; ökad ledrörlighet och symtomlindring av smärta i fotled, underben och knäled med töjning och träning som behandling. 44 försökspersoner indelades slumpmässigt i 2 grupper, klassvis 2 olika skolor. Försökspersonerna i grupp 1 utförde efter rörlighets-, uthållighets- och hopptest, töjning av isolerad vadmuskulatur enligt en guidad teknik, 5 upprepningar 15 sekunder dagligen. Grupp 2 utförde efter motsvarande tester, excentrisk träning av vadmuskulatur enligt en guidad teknik, 3 upprepningar 20 repetitioner/ben varannan dag. Efter 4 veckor gjordes en kort tids uppföljning. Efter 12 veckor gjordes en lång tids uppföljning. Det finns en signifikant ökning i ROM hos både flickor och pojkar i båda testgrupperna. Mätningarna visade att samtliga försökspersoner som hade nedsatt ledrörlighet initialt hade ökat sin rörlighet. Samtliga deltagare som hade symtom i form av smärta i fot, underben och/eller knäled hade uppnått symtomlindring. Ingen av grupperna nådde förändring i hopphöjdstest. Grupp 2 som tränade excentriskt med vadmuskulatur uppnådde en ökad kapacitet vid mätning av antalet tåhävningar. Resultatet tyder på att töjning och träning av muskel i en funktionsanpassad position har mätbar effekt. Regelbunden upprepad töjning av vadens muskulatur ger liksom regelbunden upprepad excentrisk träning en ökad ledrörlighet i huksittande position för ungdomar som har nedsatt rörlighet. Föregående uppvärmning förefaller ej behöva utföras.

1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Introduktion 2 1.1 Ledrörlighet 2 1.2 Muskeltöjning 3 1.2.1 Viscoelasticitet 3 1.3 Muskeltrötthet 4 1.4 Hoppförmåga 4 1.5 Uppvärmning 4 1.6 Standardisering och felkällor 4 1.7 Realiabilitet 5 2. Syfte.5 3. Material och metod..5 3.1 Försökspersoner 5 3.2 Testledare och testutrustning-.6 3.3 Pilotstudie 6 3.4 Procedur..7 3.4.1 ROM-test fot- och knäledsrörlighet.7 3.4.2 Tåhävningstest.8 3.4.3 Hopptest...9 3.4.4 Instruktion om egenträning 10 3.4.5 Uppföljning av tester..10 3.5 Statistik..10 4. Resultat 11 4.1 Mätvärden före töjnings- och träningsperioden.. 11 4.2 Mätvärden efter töjnings- och träningsperioden, korttids uppföljning 12 4.3 Mätvärden efter avslutad töjnings- och träningsperiod.. 12 5. Diskussion.13 5.1 Konklusion... 16 6. Referenser.17 Bilaga 1. SFF utbildningsmaterial till handledare ungdomsledarutbildning. Bilaga 2. Data och resultat mätningar grupp 1. Bilaga 3. Data och resultat mätningar grupp 2. Bilaga 4. Frågeformulär till försökspersoner. Bilaga 5. Information till försökspersoner i rörlighetsstudie. Bilaga 6. Instruktion om töjningsteknik i rörlighetsstudie för grupp 1. Bilaga 7. Instruktion om excentrisk träning av vadmuskulatur för grupp 2. Bilaga 8. Brev till Svenska Fotbollförbundet

2 1. INTRODUKTION Värdet av att skapa förutsättningar till regelbunden fysisk aktivitet och motivera barn och ungdomar till detta är oomtvistat betydelsefullt (12, 22). Hälsovinster i nutiden är dokumenterade liksom effekter av ökad benmassa och andra gynnsamma vävnadsförändringar i ett senare skede livet (25). Dessutom skapar fysisk aktivitet i tonåren vanor som att personerna blir fysiskt aktiva även som vuxna (26, 41). En studie har visat styrketräning av vadmuskler kan leda till tillförbättrad balans och styrka även hos äldre (1). Muskulär stramhet är en riskfaktor för muskelskador inom idrotten (4, 9, 45). Barn och ungdomar som är fysiskt aktiva med regelbunden träning söker relativt ofta för smärta och obehag i underbenen. Det är framförallt underbenssmärta men det förekommer även smärta i fot, hälsena och knäled. Vid genomgång av studier har det framkommit att aktiv behandling är framgångsrik vid idrottsskada (2, 24). En enkel, vanlig och framgångsrik behandling för dessa symtom är muskeltöjning och/eller uthållighets- respektive styrketräning av vadens muskulatur. I handledning och utbildningsmaterial till idrottsledare inom ungdomsidrotten anges ofta att barn och ungdomar inte behöver specifik rörlighetsträning, bilaga 1, (21, 38). De anses ha en fullgod rörlighet (11, 21, 38). Att vissa typer av idrottsövningar kräver en allmänt god rörlighet i höft-, knä- och fotleder betonas speciellt av en del författare (5, 15, 21). 1.1 Ledrörlighet i denna studie benämnd ROM (Range of Motion). Enligt utbildningsmaterial och kurslitteratur för vård- och idrottsledarutbildning så är den normala fotledsrörligheten följande: Aktiv plantar flexion 40-50 grader. Aktiv dorsal flexion anges som 20-30 grader (3,11, 23, 39, 40, 43). Motsvarande värden finns angivna för knäledsrörligheten: Aktiv flexion 150-160 grader. Aktiv extension från zero anges till 5 grader. Som begränsande faktorer betraktas både aktiva strukturer samt passiva strukturer (3, 11, 23, 39, 40). Vanligtvis testas fotledsrörligheten i obelastad position (11,23). När testning sker i belastad position är det vanligtvis en led eller muskelgrupp som testas (40, 41, 46). I en studie försökte man finna ut vilken som är den mest effektiva stretchmetoden för ökat ROM i fotleden. I en specialkonstruerad apparatur mättes dorsalflexion då pålagd tillämpat vridmoment (Nm) var känt. ROM mättes med en elektrogoniometer (7). Toft et al har vid en liknande studie kommit fram till slutsatsen att en del studier där ROM ökat efter stretching inte beaktat faktorer såsom ökad muskelsmärttröskel eller en önskan hos försökspersonen att påvisa ökad rörlighet (42). Gajdosik et al (13) kritiserade användandet av passiva tester vid mätning av muskellängd och ledvinklar då resultatet delvis beror på kraften som appliceras under mätningen. Som ett resultat av detta kan testledaren se förändringar i muskellängd som då endast beror på skillnad i applicerad kraft på muskeln från dag till dag. Nigg et al (29) har vid mätning i laboratorium på en vuxen population visat att kvinnor har mindre dorsalflexion och större plantarflexion i fotled jämfört med män i motsvarande åldersgrupp. Mosely et al (28) har visat att det inte finns skillnad mellan höger ben respektive vänster ben i passiv plantar- och dorsalflexion i fotled. Gajdosik et al (14) har studerat korrelationen mellan den maximala dorsalflexionens vinkel i fotleden och passiv elastisk stiffness vid stretching i dorsalflexion i fotleden.

3 Den funktionella modell som jag valt för att testa ROM i fot- och knäled på personer i huksittande finns inte presenterad i någon tidigare känd studie. Mätning av knäledsrörlighet i en huksittande position som en total rörlighet omnämns dock i Alters bok Science of Stretching (3). Metoden används dock i riklig omfattning vid en klinisk bedömning av en persons generella rörlighet i fot-, knä- och höftled. 1.2 Muskeltöjning (stretching). Muskeltöjning efter fysisk ansträngning har utförts på olika sätt sedan urminnes tider. Man har funnit 2000 år gamla statyer från Bangkok, som visar människor i positioner för olika töjningsövningar. Många av dagens stretchövningar har också sitt ursprung från den urgamla indiska yogan. Inom sjukgymnastiken har det länge varit vedertaget att långvarig töjning motverkar muskelförkortningar och bibehåller ledrörligheten (40). Det muskuloskelettala systemet har en naturlig skyddsmekanism bestående av muskelspolar. Dessa består av mycket känsliga receptorer, som förhindrar översträckning av muskler och senor. Denna skyddsmekanism kallas sträckreflexen, vilken hämmas för att effektiv rörlighetsträning skall kunna utföras. Med olika typer av stretching förhindrar man aktivering av sträckreflexen (40). Det finns tre olika typer av stretching; Dynamisk, statisk och proprioceptiv neuromuskulär faciliteringsteknik, (PNF). Dynamisk stretching, även kallad tänjning, innebär att muskeln växelvis förlängs respektive förkortas. Muskeln utsätts då för mycket ogynnsam belastning och skadas därför lätt. Denna metod används därför i ringa utsträckning (4, 40). Vid statisk töjning, långsam töjning tas rörelsen sakta ut så att den mot rörelsen verkande muskeln eller muskelgruppen sträcks tills en för individen acceptabel stramningsnivå uppnås. Detta läge behålls sedan under en förutbestämd tid, som kan variera. En fördel med metoden är att den är väldigt enkel att utföra. Den är också en allmänt vedertagen metod framför allt inom idrottsrörelsen men även inom sjukvården (7, 8, 13, 18, 27, 46, 47). PNF-tekniken används mycket inom sjukgymnastisk behandling. Teorin bakom PNF är att individen genom en viljemässig kontraktion inhiberar sträckreflexen i samma muskel för att därigenom minska motståndet mot förlängning (16, 17, 47). Den töjningsmetod enligt PNF som används mest är den så kallade CR-metoden, (contractrelax), även kallad hold-relax (16, 47). Vid CR-metoden sker efter, ett maximalt rörelseuttag, en isometrisk kontraktion under 5-10 sekunder, därefter avspänning mellan en till tre sekunder och avslutningsvis sker en töjning i muskelns ytterläge under en förutbestämd tid (17). Nackdelar med metoden är att den är relativt svår att utföra korrekt (13, 17) och att det krävs en van person som utför töjningen (18). 1.2.1 Viskoelasticitet. Stretcheffekten anses bero på neurofysiologiska och mekaniska egenskaper. De neurofysiologiska mekanismerna grundar sig på en inhibition av den stretchade muskeln, vilket minskar det reflexmässiga motståndet till töjningen. De mekaniska egenskaperna beskrivs med biomekaniska termer och som de flesta biologiska vävnader är muskeln viskoelastisk. Viskoelastisk egenskap innebär en kombination av en viskös del där deformationen är tidsberoende och en elastisk del, där deformationen

4 är belastningsberoende. Detta innebär att när en muskel stretchas till en ny bibehållen längd, kommer spänningen i muskeln minska med tiden (27,47). 1.3 Muskeltrötthet Muskeltrötthet kan definieras som: oförmåga att upprätthålla den kraft som krävs för att utföra en viss given rörelse. Det förekommer både en central trötthet som beror på faktorer i centrala nervsystemet och en perifer trötthet som beror på faktorer i musklerna. Vid muskeltrötthet blir muskeln svagare och kan inte utföra explosiva rörelser lika bra (36, 37). 1.4 Hoppförmåga. Avgörande faktorer för hoppförmågan är muskelstyrka, Stretch-Shortening-Cykelns egenskaper, muskeltrötthet, koordination och ledrörlighet. Vissa typer av hopp kräver en allmänt god rörlighet i höft- knä- och fotleder (36, 37). 1.5 Uppvärmning. Uppvärmning har en lång tradition inom idrotten. Syftet med uppvärmning är flerfaldigt. Under uppvärmning gör sig kroppen beredd på fysisk aktivitet. Den höjning av kroppstemperaturen som sker påverkar flera fysiologiska faktorer. Kemiska reaktioner går snabbare, enzymaktiviteten ökar. Nervfibrernas ledningsförmåga förbättras (15). Blodet och vävnadsvätskorna flyter lättare. Vävnaden blir smidigare, får större plasticitet. Syre avges lättare från hemoglobin och myoglobin. Diffusionen går lättare. Bland annat överförs syre och näringsämnen lättare från blodet till muskelcellerna då kroppen är varm. Det viskösa motståndet i muskler, bindväv och leder reduceras. Det inre motståndet i rörelseapparaten blir därmed mindre, vilket betyder att de mekaniska processerna går snabbare. Även kapacitet i muskel- och ledkoordination förbättras (15). En studie har påvisat att uppvärmning före stretchingen inte ökade effektiviteten av hamstringsstretchingen (8). 1.6 Standardisering av mätmetoder och deras felkällor. Vid mätning av rörelseomfång finns det många tänkbara felkällor. Stratford et el delat in dessa enligt följande faktorer: Testledaren, försökspersonen och mättillfället (34). Flera olika studier har gjort en blindstudie där testledaren inte läser av värdet (18, 34, 44). Då en dator automatiskt registrerar värdet elimineras risken för avläsningsfel från mätutrustningen samt risken hos testledaren att förvänta sig ett visst nästa värde (18). Faktorer hos försökspersonen som kan påverka resultatet, är biologiska faktorer som t ex morgonstelhet, muskel- eller ledbesvär. Motivation och intresse hos försökspersonen vid respektive tidpunkt och vid varje testtillfälle kan variera (10, 13, 17, 18). Det är viktigt att vid varje mättillfälle vara i samma testlokal med samma rumstemperatur. Mätutrustningen skall också vara tillförlitlig och rätt kalibrerad. Mätinstrument och anatomiska landmärken skall ha korrekt utmärkning och placering (10, 13, 34): Vidare påpekar Ekstrand et al (10) och Gajdosik et al (13) att en standardiserad mätprocedur är det allra viktigaste för att minska mätvariationen och att det krävs en bra mätteknik för att uppnå detta mål.

5 1.7 Reliabilitet. Med reliabilitet menas: pålitlighet, tillförlitlighet, dvs frånvaro av fel som beror på slumpen. Vid en reliabilitetsstudie finns det två parametrar att utvärdera och förklara (10). -Intratester reliabilitet = jämförelse mellan en och samma testare, antingen vid samma tillfälle eller vid två olika testtillfällen. -Intertester reliabilitet = jämförelse mellan olika testare. Flera olika reliabilitetsstudier har visat en högre reliabilitet vid intratester studier jämfört med intertester studier (6, 13, 33). Detta innebär att man så långt som det är möjligt bör ha samma testare dvs samma individ som utför samtliga tester, åtminstone då man använder sig av manuella tester. 2. SYFTE Syftet med den här experimentella studien var att försöka besvara frågeställningen om det leder till en ökad rörlighet, ROM i fot- och/eller knäled i en funktionell huksittande position genom att utföra regelbunden specifik töjning av en muskelgrupp, vadmuskulaturen. Samt besvara frågeställningen om en regelbunden excentrisk träning av vadmuskulatur ger en likvärdig rörelseökning jämfört med en specifik töjning av vadmuskulatur, Besvara frågeställningen om uthållighet i vadmuskulatur, mätt som antalet tåhävningar förändras med ökad ROM, efter en regelbunden specifik töjning av vadmuskulatur respektive regelbunden excentrisk träning av vadmuskulatur. Besvara frågeställningen om hopphöjd på hoppmatta beräknad på svävtid i luften ökar med regelbunden specifik töjning av vadmuskulatur och/eller med regelbunden excentrisk träning av vadmuskulatur. Förutsättningarna är likvärdiga, töjning och träning genomföres utan föregående uppvärmning av vadens muskulatur. Uppföljning sker dels som en korttids uppföljning efter fyra veckor och en långtids uppföljning efter tolv veckor. 3. MATERIAL OCH METOD 3.1 Försökspersoner. Två olika högstadieskolor i Västerås där eleverna har en idrottsprofil schemalagd kontaktades via sin idrottslärare. Valet av klasser skedde slumpmässigt på respektive skola. Valet blev klass 7B eftersom jag själv gick i klass 7B på min tid i högstadiet. Samtliga elever i respektive klass som var närvarande vid första testtillfället inkluderas i respektive testgrupp. I grupp 2 kom ytterligare två elever att ingå. Båda var frånvarande vid första tillfället. De var båda två närvarande vid testtillfälle 2 och uttryckte sitt önskemål om att få vara deltagare i studien. Eftersom att studien skulle vara över 12 veckor så ansåg jag att de båda kunde inkluderas så att antalet blev exakt lika många i de båda grupperna. Studien kom att omfatta 44 försökspersoner i en ålder av 13 år, två olika skolklasser med 22 försökspersoner (elever)/skolklass. Samtliga försökspersoner såg sig själva

6 som fysiskt aktiva skolelever som hade idrott som tillval i skolundervisningen. De idrotter som eleverna deltog aktivt i vid sidan om skolidrotten var: fotboll (21 st), innebandy (16 st), ishockey (5 st), golf (4 st), ridning (3 st), handboll (2 st), bandy (2 st), cykel (2 st), dans (2 st), tennis (2 st) och en aktiv deltagare förekom i följande idrottsgrenar: bordtennis, judo, dykning, alpin skidåkning, snowboard och längdskidåkning. Fyra elever var inte engagerade i annan träning skolans lektioner i idrott. Ett flertal elever aktiva i mer än en idrott. * Viksängsskolan med allmän idrottsprofil för samtliga elever på skolan. Fysiskt aktiva med träning i skolan och på fritiden i medeltal 8,2 timmar, variation 4-13 h/vecka, bilaga 2. * Önstaskolan där den aktuella klassen hade tillvalet innebandyprofil som specialidrott. Fysiskt aktiva med träning i skolan och på fritiden i medeltal 8,0 timmar, variation 4-12 h/vecka, bilaga 3. Slumpmässigt lottades vilken skolklass som skulle utföra respektive övning. Skola 1, en aktiv regelbunden töjning utförd på en isolerad vadmuskel utan föregående uppvärmning. Skola 2, en regelbunden excentrisk vadmuskelträning utan föregående uppvärmning. Deltagandet var helt frivilligt och testerna utfördes under schemalagd skoltid. Skola 1 kom att kallas grupp 1 i studien. Skola 2 kom att kallas grupp 2 i studien. 3.2 Testledare och testutrustning. Testledare 1. Sjukgymnast med beprövad erfarenhet av testmetoden. Testledare 1 utförde exakt samma testning av ROM vid alla tre testtillfällena. Testledare 1 assisterades av en sjukgymnastassistent, testledare 2 som utförde exakt samma testning av tåhävningar vid samtliga tre testtillfällen. Dessutom fanns respektive idrottslärare på plats, testledare 3, och gjorde vid de flesta tillfällen ett hopptest på hoppmatta. Vid de övriga tillfällena gjordes hopptesterna av testledare 1. Goniometer med långa skänklar användes för mätning av rörlighet i fot- och knäled, bild 1. En kroppslängdmätare användes för att mäta höjd på tåhävning isolerat på ett ben för att få likvärdiga förutsättningar för beräkning av antalet repetitioner (Sjukvårdsgrossisten i Väst AB, Box 28, 510 20 Fritsla, Sweden), bild 4. En speciell hoppmatta användes för hopptest (PROBOTICS INC, 8602 Esslinger Count, Hunterville AL 35802, USA, Global Sport Scandinavia AB, Box 143 236 23 Höllviken, Sweden). Hoppmattan med tillhörande mätare registrerar tiden som testpersonen befinner sig i luften för att omedelbart beräkna hopphöjden från detta värde av svävtiden, bild 5. 3.3 Pilotstudie. Testmetoden för att mäta fot- och knäledsrörlighet var en modifierad version av metod som används i litteratur för att värdera rörlighet (19, 39). Eftersom den aktuella positionen inte har någon känd referenslitteratur så testades metoden på tio ungdomar i motsvarande ålder som de aktuella försökspersonerna. Ett kriterium för fullgod aktiv rörlighet vid huksittande avseende fot- och knäled mätt med goniometer i denna position bestämdes efter pilotstudien till följande mätvärden. Goniometervärde avläses på närmast hela fem grader. ROM fotled, godkänd rörlighet: 45 < > 55 grader mätt

7 med goniometer. Underkänd rörlighet: > 55 grader mätt med goniometer. ROM knäled, godkänd rörlighet: 150 < > 160 grader mätt med goniometer. Underkänd rörlighet, < 150 grader mätt med goniometer. Testmetoden för vadmuskeluthållighet är en variant av känd testmetod från Svantesson med flera (35, 36, 37). Testmetoden för att registrera svävtiden som testpersonen befinner sig i luften för beräkning av hopphöjden är väl dokumenterad (36, 37). 3.4 Procedur. Försökspersonerna kommer ombytta till idrottskläder på sin ordinarie idrottslektion till sin gymnastiksal på vid varje testtillfälle. Förutsättningarna är samma tidpunkt på dygnet och motsvarande förhållande avseende temperatur och yttre omständigheter. Försökspersonerna får initialt vid första testtillfället fylla i ett frågeformulär med uppgifter om allmänna data. Ålder, vikt och längd samt träningsmängd i timmar per vecka och uppgift om eventuella symtom eller skador i fot-, knäled och underben, bilaga 4. De som inte har uppgift om sin aktuella vikt eller längd får detta uppmätt vid testtillfället. Dessutom får försökspersonerna en skriftlig information om avsikten med denna studie till föräldrar och målsman, bilaga 5. I testmetoden användes goniometer med långa skänklar för mätning av ROM och skattning av stiffness i muskulaturen, bild 1. Fötternas placering vid mätning var med alla tår framåt, bild 2. En kroppslängdmätare användes för mätning av utslaget vid tåhävning för att uppnå en uppmätt nivå vid varje upprepning, bild 4, (36, 37). Hoppmatta användes för att registrera svävtiden i luften för att beräkna hopphöjd, bild 5. 3.4.1 ROM-test fot- och knäledsrörlighet i huksittande. Testledare 1 placerar försökspersonen utan skor på en träskiva med samtliga tår riktade framåt i en huksittande position, bild 3. Mäter försökspersonens dorsalflexion i fotleden med laterala malleolen på underbenet och fotens utsida som anatomiska landmärken och referenslinjer. Goniometervärde läses av och registreras. Mäter i bibehållen utgångsposition knäledsrörlighet med caput fibula på underbenet samt trokanter major på lårbenet som anatomiska landmärken och referenslinjer. Speciellt uppmärksam och noggrann med flera avläsningar på goniometern när försökspersonen inte klarar av att komma ner till att sitta på huk med hela foten placerad mot underlaget. Goniometervärde läses av och registreras, bild 3. Bild 1. Goniometer med långa skänklar för mätning av ROM; fot- och knäled i huksittande.

8 Bild 2. Fötternas position vid mätning av ROM; fot- och knäled i huksittande. Illustration: Björn Härgestam Bild 3. Mätningsposition ROM: fotleds- och knäledsvinkel i huksittande. 3.4.2. Tåhävningstest. Testledare 2 placerar försökspersonen stående vid en vägg. Fingertopparna placeras i axelhöjd mot vägg. Testar av med att försökspersonen utför maximal tåhävning upp med huvudet mot en kroppslängdmätare. Denna höjd markeras. Försökspersonen utför därefter maximalt antal tåhävningar på ett ben till en höjd en cm lägre än den maximala tåhävningshöjden med två ben, bild 4. Testet avbryts när försökspersonen inte längre når upp till testhöjden. Antalet registreras. Upprepar testet med andra benet. Testresultat registreras.

9 Illustration: Björn Härgestam Bild 4. Kroppslängdmätare, mätning av höjd på tåhävning utförd på ett ben. 3.4.3. Hopptest på hoppmatta. Testledare 3 (eller testledare 1) placerar försökspersonen på hoppmattan. Försökspersonen får göra testhopp för att vänja sig vid situationen. Utför därefter tre upphopp med två ben till maximal höjd och försöker enligt instruktion att landa på hela foten. Hopphöjden beräknas omedelbart med automatisk omräkning till cm. Bästa resultat registreras, bild 5. Illustration: Björn Härgestam Bild 5. Hopptest på hoppmatta där svävtiden i luften registreras.

10 3.4.4. Instruktion om egenträning. Omedelbart efter mätprocedur och genomförda tester får försökspersonerna i grupp 1, muskeltöjningsgruppen, information och instruktion om den aktuella muskeltöjning som de skall utföra under testperioden. Den metod som jag valt att använda som autostretching i denna studie är en långsam applikation till ytterläge och därefter långvarig töjning 15 sekunder med 5 repetitioner med en kort paus på någon sekund mellan repetitionerna. En skriftlig information om töjningsmetoden lämnades till försökspersonerna, bilaga 6. Information var att utföra töjning av vadmuskler varje dag. Instruktionen var en muntlig, praktisk genomgång om utförandet av muskeltöjningen för hela gruppen vid samma tillfälle, med möjlighet till frågor och korrigering. Försökspersonerna i grupp 2, excentriska vadmuskelträningsgruppen, får information och instruktion omedelbart efter mätprocedur och genomförda tester om den excentriska muskelträning som de skall utföra regelbundet under testperioden. Den träningsmetod som jag valt i den här studien är att gå upp på tå med båda fötterna och därefter sjunka ned på enbart ett ben med en snabb hastighet, en modifierad variant av Alfredssons framgångsrika övning (2). Upprepa detta moment 3 gånger 20 repetitioner per ben. Upprepa träningen varannan dag under hela testperioden, en skriftlig information om träningsmetoden lämnades till försökspersonerna, bilaga 7. Instruktionen var en muntlig, praktisk övning av genomförandet av den excentriska vadmuskelträningen till hela gruppen vid samma tillfälle, med möjlighet till frågor och korrigering. 3.4.5. Uppföljning av tester. Samtliga försökspersoner testades vid två ytterligare testtillfällen. Korttids uppföljningstest gjordes efter fyra veckor. Långtidsuppföljning gjordes efter tolv veckor. Vid varje testtillfälle fick försökspersonerna frågor om hur töjningen respektive den excentriska träningen fungerat i vardagen och om det varit några komplikationer i form av skador eller andra förändringar i livssituationen som föranlett att det inte varit möjligt att utföra töjning eller träning efter uppgjort önskemål. Försökspersonerna intervjuades även muntligen om eventuellt aktuella besvär från fotled, underben och knäled. Därefter gjordes tester exakt enligt samma procedur som vid testtillfälle ett vid båda uppföljningstillfällena. 3.5 Statistik. Signed rank test användes som icke-parametrisk gruppjämförelse för att studera om det fanns signifikant skillnad i rörlighet (ROM). En jämförande studie av töjning respektive excentrisk träning mellan de olika testtillfällena, studien avsåg både jämförelse inom grupperna och mellan de två olika grupperna. Signifikansnivå p< 0.05. Jämförelse av uppmätta mätvärden användes som värdering av tåhävning respektive hopptest samt uppgivna uppgifter om symtom. Medelvärden anges för flickor respektive pojkar både inom grupperna och som jämförelse mellan grupperna.

11 4. RESULTAT 4.1. Mätvärden före töjnings- och träningsperioden. Det förekom ingen signifikant skillnad i ålder och kön hos försökspersonerna i de två försöksgrupperna som ingick i studien. Försökspersonerna var 22 stycken per grupp, tabell 1. Allmänna data om försökspersonerna Flickor Pojkar Flickor Pojkar antal antal längd vikt längd vikt Grupp 1 8 14 158 cm 55,8 kg 165,6 cm 55,5 kg Grupp 2 8 14 163 cm 47,6 kg 165,7 cm 54,3 kg Tabell 1, allmänna data om försökspersonerna. I grupp 1 rapporterade 7 av 8 flickor att de har besvär med smärta i fot, underben och/eller knäled. Av dessa 7 hade 6 försökspersoner nedsatt rörlighet vid test av ROM i huksittande. Av pojkarna i grupp 1 rapporterade 5 av 14 smärta i fot, underben och/eller knäled. Av dessa 5 hade 2 försökspersoner nedsatt rörlighet vid test av ROM i huksittande, tabell 2. I grupp 1 hade 9 försökspersoner nedsatt ROM i fotled och 12 försökspersoner nedsatt ROM i knäled. 8 försökspersoner hade nedsatt ROM i både fot- och knäled i testpositionen, bilaga 2. Mätresultat grupp 1 (töjningsgrupp) Test Symtom - antal ROM fot <> knä Hopphöjd Tåhävningar antal tillfälle fot <> knä nedsatt - antal cm isolerat ett ben Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar hö vä hö vä 1 - start 7 5 6 6 38,7 48,9 25,6 26,1 33,6 32,4 (8) (14) (8) (14) (8) (14) (8) (8) (14) (14) 2-4 v 3 0 4 2 38,7 50,6 26,8 26,0 41,5 32,1 (7) (11) (7) (11) (7) (11) (7) (7) (11) (11) 3- sluttest bortfall 0 bortfall 0 bortfall 51,7 bf bf 46,2 46,5 (0) (13) (0) (13) (0) (13) (0) (0) (13) (13) Tabell 2, mätresultat grupp 1. ( ) anger totala antalet försökspersoner. I grupp 2 rapporterade 3 av 8 flickor att de har besvär med smärta i fot, underben och/eller knäled. Av dessa 3 hade 2 försökspersoner nedsatt rörlighet vid test av ROM i huksittande. Av pojkarna i grupp 2 rapporterade 6 av 14 smärta i fot, underben och/eller knäled. Av dessa 6 hade 2 försökspersoner nedsatt rörlighet vid test av ROM i huksittande, tabell 3. I grupp 2 hade 7 försökspersoner nedsatt ROM i fotled och 10 försökspersoner nedsatt ROM i knäled. 5 försökspersoner hade nedsatt ROM i både fot- och knäled i testpositionen, bilaga 3.

12 Mätresultat grupp 2 (excentrisk träningsgrupp) Test Symtom - antal ROM fot <> knä Hopphöjd Tåhävningar antal tillfälle fot <> knä nedsatt - antal cm isolerat ett ben Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar Flickor Pojkar hö vä hö vä 1 - start 3 6 3 6 40,3 47,6 24,2 23,0 25,8 23,4 (7) (13) (7) (13) (7) (13) (7) (7) (13) (13) 2-4 v 2 2 4 5 37,0 46,4 24,7 26,1 28,9 28,6 (8) (14) (8) (14) (8) (14) (8) (8) (14) (14) 3- sluttest 0 1 1 1 39,0 47,4 29,5 29,9 35,5 32,8 (8) (12) (8) (12) (8) (12) (8) (8) (12) (12) Tabell 3, mätresultat grupp 2. ( ) anger totala antalet försökspersoner. 4.2. Mätvärden efter töjnings- och träningsperioden, uppföljning efter 4 veckor. Det finns en signifikant ökning i ROM hos flickor i grupp 1. I grupp 1 registreras nedsatt ROM i testpositionen hos 6 försökspersoner. 3 försökspersoner uppger smärta i fot, underben och/eller knäled. Smärtan anges som mindre intensiv än vid föregående testtillfälle. Samtliga som uppger smärta har nedsatt ROM, tabell 2 och bilaga 2. I grupp 2 registreras nedsatt ROM i testpositionen hos 8 försökspersoner. 4 försökspersoner uppger smärta i fot, underben och/eller knäled. Av dessa som uppger smärta har 2 nedsatt ROM., tabell 3 och bilaga 3. 4.3 Mätvärden efter töjnings- respektive träningsperioden. Det finns en signifikant ökning i ROM hos både flickor och pojkar i grupp 1 samt grupp 2. I grupp 1 registreras fullgod ROM i testpositionen hos samtliga närvarande försökspersoner. Ingen uppger smärtsymtom. Bortfallet är 9 försökspersoner, tabell 2 och bilaga 2. I grupp 2 registreras nedsatt ROM i testpositionen hos 2 försökspersoner. Dessa har båda ökat sin knäledsrörlighet från första testtillfället. Enbart en försöksperson uppger smärtsyndrom från fot, han har nyligen opererats för ett nageltrång. Bortfallet är 2 försökspersoner, tabell 3 och bilaga 3. Jämförelse av samtliga mätresultat för grupp 1 och grupp 2, tabell 4. Mätresultat - jämförelse grupp 1 och grupp 2 Test Symtom - antal ROM fot <> knä Hopphöjd Tåhävningar antal tillfälle fot <> knä nedsatt - antal cm isolerat ett ben Grupp 1 Grupp 2 Grupp 1 Grupp 2 Grupp 1 Grupp 2 Grupp 1 Grupp 2 hö vä hö vä 1 - start 12 9 12 9 45,2 45,1 30,7 30,1 26,3 23,1 (22) (20) (22) (20) (22) (20) (22) (20) (22) (20) 2-4 v 3 4 6 9 46,0 42,8 32,3 31,5 27,4 27,7 (18) (22) (18) (22) (18) (22) (18) (18) (22) (22) 3- sluttest 0 1 0 2 51,7 44,3 46,2 46,5 33,0 31,3 (13)* (20) (13)* (20) (13)* (20) (13)* (13)* (20) (20) Tabell 4, mätresultat jämförelse grupp 1 och grupp 2. ( ) anger totala antalet försökspersoner. * bortfall samtliga flickor grupp 1.

13 DISKUSSION Tidigare studier har funnit ett samband mellan styrka/flexibilitet och andelen överbelastningsskador inom en rad olika idrottsgrenar. Till stor del handlar uppkomsten av dessa skador om att individens förmåga att, vid till exempel knäskador, reducera kraften som fördelas inte bara på strukturer runt själva knäleden utan även på vader, fotleder, knä och höft. Är muskulaturen svag i de omkringliggande områdena så ökar också belastningen på knäleden och risken för skador blir större (20). Hunt som är författare den artikeln anser att ett aktivt styrketräningsprogram är att föredra framför konventionell sjukgymnastik såsom massage, stretching etc (20). Tolkningen om vad som är vad i en sjukgymnastisk behandling är ett problem för sjukgymnastiken som profession. Sjukgymnastik anges ofta som en schablonbild där diverse olika behandlingsmetoder får samma innebörd. Alfredsons framgångsrika modell med excentrisk träning som behandling för kronisk akillestendinos är idag en vanligt tillämpad behandling hos många sjukgymnaster (2). I denna form av styrketräning sker en bromsande förlängning av vadmuskulatur. Framgången kontra koncentrisk muskelträning av vadmuskulatur förklaras med hypotesen att rörlighetsutslaget blir större och att det sker en ökad belastning. En annan teori är att kärlflödet stryps vid excentrisk muskelträning. I en studie har Perry et al (30) visat att det är en lägre styrka/kapacitet i vadmuskulaturen vid tågång, alltså vid en ökad plantarflexion i fotled. I en amerikansk studie av Riddle et al (31) påvisar man att inskränkt dorsalflexion i fotleden är största enskilda riskfaktorn för plantar fasciit. En annan studie visar man att styrketräning av triceps surae och tibialis anterior inte bara leder till styrkeökning utan även kan leda till en förbättrad balans även hos äldre människor (1). Min arbetshypotes och teori för den här experimentella studien är att nedsatt ROM i en huksittande position kan bero på kort vadmuskulatur, vilket kan leda till en oangenäm belastning på vadmuskulatur samt en rörelseinskränkning i fot- och/eller knäled.. Detta kan ge kliniska symtom i form av smärta i fot, fotled, underben och/eller knäled. I min kliniska vardagssituation möter jag dagligen barn och ungdomar, från sju års ålder och uppåt i övre tonåren. De vanligaste fynden jag finner vid skadebedömning och analys beträffande smärtproblem från underben och fot är följande. En klart nedsatt kapacitet vid mätning av att isolerat utföra tåhävningar samt oförmåga att sitta på huk med hela foten mot underlaget. Min kliniska diagnos är att det rör sig om begränsning i ROM, fot- och knäled i en funktionell position. Stiffness och/eller nedsatt kraft/uthållighet i vadmuskulatur är en sannolik orsak Om det sedan är besvärssymtom från vävnaderna som förändrat ROM, uthållighet i tåhävning eller tvärtom kan säkert diskuteras. Endast ett mycket fåtal har fynd som karakteriseras som benhinnebesvär. Det rör sig enligt min bedömning om begränsad belastningstolerans för styrka/uthållighet och brister i teknisk färdighet i att töja aktuell muskulatur. Information och instruktion om töjning och träning är ett kliniskt framgångsrikt koncept med en snabb symtomlindring, ofta inom en till ett par veckors tid. Bindväven anses vara det primära målet för rörlighetsökning enligt flera författare (32, 40, 47). En ständig fråga är hur vetenskaplig kunskap och forskning skall kunna

14 överföras till en klinisk tillämpning för att en större population skall få tillgång av framgångsrik terapi. En studie har visat att traditionell statisk stretching av vadmuskulaturen inte förefaller ha någon effekt på fotledens dorsalflexion. Den aktuella stretchingmetoden med att trampa långt bak med ena foten och sätta i hälen, tyngden samtidigt på främre benet genomfördes dagligen under sex veckor och ingen bättre rörlighet jämfört med ingen stretching alls (46). En belgisk studie har visat att ett enkelt försäsongstest av muskelstramhet hos fotbollsspelare kan vara ett givande led i skadeförebyggande arbete. Resultatet visade att de som hade en statistiskt säkerställd stramhet i vissa muskler vid försäsongsmätningar också ådrog sig skador i dessa muskler (45). Värdet av regelbundenhet i stretching har visats i en studie av de Weijer et al, effekten av passiv hamstringsstretching kunde uppmätas som en ökad rörlighet även 24 timmar efter töjningen (8). Att aktiv behandling läker skador bäst har Kannus et al (24) visat i en litteraturöversiktsstudie. Författarna anser att en kort tids immobilisering följd av kontrollerad och progressiv mobilisering är överlägsen immobilisering vid muskuloskelettala skador (24). En viktig detalj i att motivera barn/ungdomar till att utföra träning/töjning i egen regi är att mäta kapacitet i ROM, tåhävning och eventuellt hopp. Detta har visat sig stimulera intresse att göra övningar regelbundet inför uppföljning och ny testning. En annan faktor som är starkt motiverande är om övningarna är effektfulla och leder till symtomlindring och återgång till idrottsutövning. Delvis uppkommer det här aktuella problemet med underbenssmärta pga nedsatt rörlighet av att tränare och ledare inom idrotten följer boken (11, 21, 38). Tränarhandledning och instruktion till ledare är att barn anses ha fullgod rörlighet (21, 38). Barn anses inte behöva någon speciell rörlighetsträning (38). Jag har skrivit till Svenska Fotbollförbundet för att uppmärksamma problemet samt att försöka få till en ändring av informationstexten bilaga 8. Ett lämpligt förlopp skulle kunna vara om det fanns en rörlighetsscreening där man enkelt får en uppfattning om aktuell rörlighetsgrad. Därigenom skapa förutsättningar för barn/ungdomar som har begränsning i rörlighet till att göra speciella övningar för att förbättra den funktionen. Det finns utmärkta möjligheter till korsbefruktning mellan olika idrotter, då flera idrotter som exempelvis gymnastik, konståkning, dans och friidrott har rörlighetsträning som ett naturligt inslag i träningen. I den här föreliggande studien visade det sig att 13 av 44 försökspersonerna hade en nedsatt ROM i både fot- och knäled i huksittande vid första testtillfället. Över hälften av försökspersonerna hade underkänd rörlighet enligt de kriterier som var grunden för en godkänd rörlighet på fot- eller knäled. Detta är betydligt flera än känd litteratur anger om rörlighet i den här åldersgruppen (11, 21, 38). Majoriteten av dem som hade nedsatt ROM uppgav också symtom från underben. Samtliga ökade sin rörlighet under testperioden. Flera uppnådde en påtaglig ökning. Eftersom det enbart har varit en förändring i träning/töjning för försökspersonerna så förefaller detta vara en anledning till ökad ROM. Att samtliga som genomförde uppföljande tester även uppnått en symtomlindring är att betrakta som ett gott resultat. Enligt min uppfattning är detta kanske den viktigaste observationen i denna studie. Tyvärr blev det ett bortfall på samtliga flickor i grupp 1 vid lång tids uppföljningen. Sportlov och influensa var orsak till detta bortfall. Detta kan förändra resultatet så att det ser för positivt ut som slutresultat. Sedan kan man alltid diskutera om det är

15 tidsfaktorn, normalt läkningsförlopp och eventuell annat som bidragit till symtomlindring och ökning av ROM hos försökspersonerna. Givetvis kan den valda testpositionen i huksittande vara en felkälla att beakta. Det finns en möjlighet att förändra ROM i fotleden genom att flytta tyngdpunkten framåt respektive bakåt. Här skulle man kanske kunna placera ett vattenpass eller liknande på försökspersonen för att göra testpositionen så exakt som möjligt beträffande tyngdpunkt och kroppsposition. Om jag enbart skall relatera till en klinisk vardagssituation så förefaller inte resultaten alls orealistiska med denna påtagliga ökning av ROM hos försökspersonerna. En iakttagelse i testresultaten att notera var att det var flera bland flickorna som hade nedsatt ROM och smärta i underbenen jämfört med pojkarna i båda grupperna. Eftersom det rörde sig aktiva ungdomar i idrottsklass så fanns ingen överviktsproblematik eller liknande faktorer som kan förklara detta. Att flickor i högstadieåldern är mindre fysiskt aktiva än pojkar kan man se en tendens på även i denna studie. Fördelningen pojkar respektive flickor var lika stor i båda grupperna, 14 respektive 8. Antalet pojkar med idrott som tillval är större än motsvarande tillval för flickor. Det finns studier som visar att de som vanligtvis är fysiskt aktiva i skolan även är detta på fritiden (12). Det är därför av största vikt att skapa förutsättningar för samtliga att vara fysiskt aktiva och vara med i idrotten. Det finns ett klart samband mellan idrottsdeltagande i skolåldern och fysisk aktivitet i vuxen ålder (26). Den fysiska aktivitetsnivån behöver ständigt stimuleras (22). Med känd kunskap om bland annat påverkan på skelett och uppbyggnad av benmassa (25) så känns det som en samhällsplikt för oss alla försöka engagera barn och ungdomar fysiskt. Beträffande muskeltrötthet/kapacitet mätt med antalet tåhävningar kan man inte se någon skillnad på höger respektive vänster ben hos försökspersonerna i att båda grupperna. Grupp 2 som tränat excentrisk vadmuskelträning visar en tendens till en större ökning i antalet tåhävningar jämfört med grupp 1 som förefaller ligga kvar på samma nivå som utgångsvärdena. Att grupp 2 uppnått en märkbar ökning i antalet tåhävningar kan eventuellt förklaras med att flera av gruppens deltagare är aktiva med skridskosporter och inte var tränade i vadmuskulatur såsom grupp 1 i det initiala skedet. Eftersom antalet försökspersoner var relativt ringa så kan det bli stora kast i resultat, medelvärde om en högpresterande försöksperson är från- eller närvarande vid testtillfället. I detta sammanhang är det mera intressant att värdera resultat på individnivå istället för en gruppvärdering av resultatet. Att jämföra en individs olika mätvärden vid respektive mättillfällen. Motivation och andra viljemässiga faktorer är avgörande vid test av kapacitet av tåhävning där maximalt antal repetitioner eftersträvas, eftersom detta innebär ett arbete mot smärttolerans. Hopptest visar ingen signifikant skillnad mellan grupp 1 och grupp 2. Finns inte heller någon tendens till vare sig ökning eller minskning av hoppförmåga bland försökspersonerna. Detta är ingen överraskning eftersom det är visat att det krävs specifik spänst- och hoppträning för att öka hoppförmågan (36, 37). En balans i muskelstiffness är viktig för hopp, ökning av ROM och muskellängd har även visat sig ha negativ effekt på hoppförmågan (37). Pojkarna har generellt en något större hoppförmåga jämfört med flickorna. Motsvarande differens kan även ses i antalet tåhävningar. En tendens och iakttagelse vid testerna var att pojkarna generellt visade en större tävlingsinstinkt och absolut ville förbättra, höja sitt resultat medan flickorna enbart eftersträvade att prestera ett resultat.

16 Med hänvisning till resultaten i denna experimentella studie så kan jag rekommendera att flera studier avseende töjning och träning i en funktionell position genomförs. Gärna studier med klinisk inriktning i positioner där symptom eller besvär är direkt relaterade till fysisk aktivitet eller idrottsutövning, Det förefaller som muskeltöjnings- /rörlighetstester fortfarande är eftersatt i idrottsrelaterad forskning. Det finns stora möjligheter att utveckla och anpassa muskeltöjningar ytterligare. 5.1. Konklusion Att optimera töjning av vadmuskulaturen i en funktionell position så att största möjliga effekt uppnås ger en snabb rörlighetsökning och symtomlindring av belastningsrelaterade symtom från fot, fotled, underben och knäled. Likvärdig effekt uppnås med en excentrisk vadmuskelträning. Regelbundenhet är viktig för resultatet. Töjning ger effekt även utan uppvärmning.

17 REFERENSER: 1. Albright S, Ellsworth A, Kane E, Holbein-Jenny MA. Styrketräning av triceps surae och tibialis anterior kan leda till förbättrad balans hos äldre. Slippery Rock University, PA, USA. American Physical Therapy Association (APTA) Annual Conference 2003. 2. Alfredsson H. Excentrisk vadmuskelträning som behandling vid smärtsam kronisk Akillestendinos. Svensk Idrottsforskning. MediaLaget Stockholm AB. 2001;3:62-64. 3. Alter MJ. Science of Stretching. Human Kinetics Books. 1988. ISBN: 0-87322-090-0. 4. Bandy W. Iron J. The effect of time static stretch on the flexibility of the hamstrings muscles. Phys Ther 1994;9:845-850. 5..Bennell KL, Khan KM, Matthews BL, Singleton C. Changes in hip and ankle range of motion and hip muscle strength in 8-11 year old novice female ballet dancers and controls: a 12 month follow up study. Br J Sports Med 2001;35(1):54-59. 6. Boone D, Azen S, Lin C et al. Reliability of goniometric measurements. Phys Ther 1978;58(11):1355-1360. 7. Condon S. Hutton R. Soleus muscle electromyographic activity and ankle dorsiflexion range of motion during four stretching procedures. Phys Ther 1987;67(1):23-30. 8. de Weijer VC, Corniak CK, Shamus E. The effect of static stretch and warmup exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(12):727-733. 9. Ekstrand J. Gillquist J. The frequency of muscle tightness and injuries in soccer players. Am J Sports Med 1982;10(2):75-78. 10. Ekstrand J, Wiktorsson M, Öberg B, Gillquist J. Lower extremity goniometric measurements: A study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehabil 1982;63:171-175. 11. Ekstrand J. Karlsson J. Fotbollsmedicin. 2002. Svenska Fotbollförlaget AB. ISBN 91-88474-06-2. 12. Eriksson C, Johansson T, Quennerstedt M, Rudberg K. Idrott och hälsa mer för fysiskt aktiva pojkar än fysiskt inaktiva flickor. Svensk Idrottsforskning 2003;3:35-38. 13. Gajdosik R. Bohannon R. Clinical measurement of range of motion. Review of assessing hamstrings muscle length. JOSPT 1993;18(5):614-618.

18 14. Gajdosik RL. Williams AK. Relation of maximal ankle dorsiflexion angle and passive resistant torque to passive-elastic stiffness of ankle dorsiflexion stretching. Percept Mot Skills 2002;aug;95(1):323-325. 15. Gjerset A. Annerstedt C. Idrottens Träningslära. SISU Idrottsböcker, Multicare Förlag.1997. 16. Guissard N, Duchateau J, Hainaut K.Muscle stretching and motorneuron excitability. Eur J Appl Physiol 1988;58:47-52. 17. Halbertsma J. Göeken L. Stretching exercises: Effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healty subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:976-981. 18. Hamberg J. Björklund M. Nordgren B. Sahlstedt B. Stretchability of the rectus femoris muscle: Investigation of validity and intratester reliability of two methods including X-ray analysis of pelvic tilt. Arch Phys Med Rehabil.1993;74:263-270. 19. Hoppenfeld S. Physical examination of the spine and extremities. Appletoncentury-crofts. 1976. ISBN 0-8385-7853-5 20. Hunt A. Muscoloskeletal fitness the keystone in overall well-being and injury prevention. Clin Ortop 2003;409:96-105. 21. Johansson F. Fysisk träning för ungdom. SISU Idrottsböcker. 2003ISBN: 91-88941- 69-8. 22. Kahn EB et al. The effectiveness of interventions to increase physical activity. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22(4 Suppl):73-108. 23. Kaltenborn F. Mobilization of the extremity joints. 1980. ISBN 82-7054-016-1 24. Kannus P, Parkkari J, Järvinen TL, Järvinen TA, Järvinen M. Basic science and clinical studies coincide: active treatment approach is needed after a sports injury. Scand J Med Sci Sports 2003;13(3):150-154. 25. Karlsson M, Nyquist F, Karlsson C. Fysisk aktivitet ökar muskelstyrkan och minskar antalet fall. Fysisk träning ökar benmassan hos växande barn och minskar förlusten hos äldre. Svensk Idrottsmedicin 2003;1:4-16. 26. Kraut A, Melamed S, Gofer D, Froom P. Effect of school age sports on leisure time physical activity in adults. The CORDIS study. Med Sci Sports Exerc 2003;35(12):2038-2042. 27. Magnusson S, Simonsen E, Aagaard P et al. Viscoelastistic response to repeated static stretching in human hamstrings muscle. Scand J Med Sci Sports 1995;5:342-347.

19 28. Moseley AM, Crosbie J, Adams R. Normative data for passive ankle plantarflexion- dorsalflexion flexibility. Clin Biomech 2001;16(6):514-521. 29. Nigg BM, Fisher V, Allinger TL, Ronsky JR, Engsberg JR. Range of motion of the foot as a function of age. Foot Ankle 1992;jul-aug;13(6):336-343. 30. Perry J, Burnfield JM, Gronley JK, Mulroy SJ. Toe walking: muscular demands at the ankle and knee. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(1):7-16. 31. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fascitis: a matched case-control study. J Bony Joint Surg Am 2003;85-A(5):872-877. 32. Sapega AA, Qudenfeld T, Moyer R, Butler R. Biophysiocal factors in rangeof-motion exercise. Th Phys and Sportmed 1981;9(12). 33. Solgaard S. Carlsen A. Reproducibility of goniometry of the wrist. Scand J Rehab Med 1986;18:5-7. 34. Strafford P, Agostino V, Brazeau C, Gowitzke BA. Reliability of joint angle measurement: A discussion of methodology issues. Phys Can 1984;36:5-9. 35. Svantesson U, Carlsson U, Takahashi H, Thomée R, Grimby G. Comparison of muscle and tendon stiffness, jumping ability, muscle strength and fatigue in the plantar flexors. Scand J Med Sports 1998;8:252-256. 36. Svantesson U. Spänst och elasticitet i sena och muskulatur. Svensk Idrottsforskning. MediaLaget Stockholm AB. 2001;3:72-75. 37. Svantesson U, Thomeé R, Karlsson J. Idrottens Spänstbok. SISU Idrottsböcker 2001. ISBN: 91-88941-02-7. 38. Svenska Fotbollförbundet. Grundkurs för fotbollstränare - deltagare - handledare. Svenska Fotbollförlaget AB. ISBN 91-88474-32-1. www.svenskfotboll.se. 39. Svenska Fotbollförbundet, Medicinska utskottet. Skadeförebyggande tester för fotbollsspelare. 1999. www.svenskfotboll.se under Förbundsinfo, rubriken "Viktiga dokument". 40. Sölveborn S-A. Boken om stretching. Ystad, Nordiska bokhandelsförlaget. 1982;1001-129. 41. Tammelin T, Näyhä S, Hills AP, Järvelin MR. Adolescent participation in sports and adult psysical activity. Am J Prev Med 2003;24(1):22-28. 42. Toft E, Espersen G, Kålund S et al. Passive tension of ankle before and after stretching. Am J Sports Med 1989;17(4):489-494. 43. Walheim G, Jernberger A, Hjelmstedt Å, Westlin N. Fotbesvär del 1. Astra- Syntex Scaninavia AB, Södertälje 1988. ISBN 91-85630-18-7.

20 44. Wessling K, DeVane D, Hylton C. Effect of static stretch versus stretch and ultrasound combined on triceps surae muscle extensibility in healthy women. Phys ther 1987;67(5):674-679. 45. Witvrouw E et al. Ghent University, Belgien. Muscle flexibility as a risk factor of developing muscle injuries in professional male soccer players. A prospective study. WCPT Congress 2003. Abstract RR-PL-0071. 46. Youdas JW, Krause DA, Egan KS, Therneau TM, Laskowski ER. The effect of static stretching of the calf muscle-tendon unit on active ankle dorsalflexion range of motion. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(7):407-417. 47. Österås H. Kjeldsen H. Begelelighetstrening effekt og virkningsmekanismer.. Fysioterapeuten. 1999;1:12-17.