Vårdprogram vid ADHD

Version nr Diarie nr År/löp nr 4 Sidan 1 av Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Vårdprogram vid ADHD Psykiatri för barn och unga vuxna 2015-12-01 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Emese Molnar, chefsöverläkare, Karin Sjöstrand, vårdutvecklare och barnsjuksköterska Ylva Rosén, verksamhetschef 2008-01 Vårdprogram vid ADHD Psykiatri Barn och unga vuxna Region Örebro län

Sidan 2 av INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning... 4 1.1 Genomförandeplan... 4 2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och... 4 ungdomar... 4 2.1 Kliniskt förlopp... 5 2.1.1 Förändringarna i DSM 5 gällande ADHD-diagnos... 6 3. Utredning av barn och ungdom... 7 3.1 Diagnostik... 7 3.1.1 Drogscreening... 8 3.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning... 9 3.3 Bedömning av barnets funktion och situation i lärande miljö... 9 3.3.1 Funktionsbedömning...10 3.4 Bedömning av barnets psykosociala situation...11 3.5 Samlad bedömning/sammanfattning...11 3.5.1 Återföring av utredningsresultatet...11 4. Behandling barn och ungdom... 11 4.1 Psykoedukation...12 4.2 Psykopedagogisk behandling/anpassning...13 4.3 Föräldrastöd...13 4.4 Medicinsk behandling...14 4.5 Flödesschema fr o m färdig utredning t o m årlig behandlingskontroll...14 5. Stöd för prioriteringar och planering av behandlingsinsatser... 15 5.1 Behandling steg I...15 5.2 Behandling steg II...15 5.3 Behandling steg III...15 6. Läkemedelsbehandling vid ADHD... 16 6.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling...16 6.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning:...17 6.2 Läkemedel vid ADHD...18 6.3 Behandling av sömnstörning...19 6.4 Processtöd vid läkemedelsbehandling...20 7. Uppföljning av behandling till barn och ungdomar... 21

Sidan 3 av 8. Samverkan SIP... 22 9. Dokumentation... 22 10. Kvalitetsregister BUSA... 23 11. Klinisk bild av ADHD hos unga vuxna... 24 12. Utredning unga vuxna... 24 12.1 Utredningsgång:...25 12.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning...26 12.3 Medicinsk undersökning...26 12.4 Drogscreening...26 12.5 Samlad bedömning och återföring...27 13. Behandling unga vuxna... 27 13.1 Psykopedagogisk intervention...28 13.1.1 Kognitivt stöd och hjälpmedel...28 13.1.2 Stöd...28 13.1.3 Informationsmaterial...28 13.2 Psykologisk behandling...28 13.3 Medicinsk behandling...29 13.4 Samverkan...29 14. Läkemedelsbehandling vid ADHD för unga vuxna... 29 14.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling...29 14.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning:...30 14.2 Godkända läkemedel för ADHD behandling hos vuxna...31 15. Dokumentation... 33 16. Vårdplan... 33 17. Kvalitetsregister BUSA... 34

Sidan 4 av 1. Inledning ADHD-vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av verksamhetschef på Psykiatrin för barn och unga vuxna (BUV) för att ge relevanta principer, praktisk vägledning i det kliniska arbetet med barn, ungdomar och unga vuxna med ADHD. Vårdprogram avser barn från 3-17 år och unga vuxna 18-24 år. Vårdprogrammet syftar till att: Alla patienter inom BUV screenas vid ny anmälningsprocess eller vid behov, även senare för kärnsymtomen på ADHD. Efter screening ska en bred psykiatrisk diagnostik göras som innefattar differentialdiagnostik, samsjuklighet, livssituation och funktion. Alla patienter med diagnostiserad ADHD erbjuds likvärdig och säker vård och behandling grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet som finns tillgänglig. 1.1 Genomförandeplan Vårdprogrammet granskas av klinikens ledningsgrupp och psykiatrins kunskapsråd. NSPH får till uppgift att granska vårdprogrammet utifrån ett brukarperspektiv. Implementeringen av ADHD-vårdprogrammet påbörjades vid klinikens upptaktsdag 15-08-28 då det presenterades för samtliga medarbetare på kliniken. Verksamhetschef och enhetschefer ansvarar för att behov av utbildningssatsningar identifieras, planeras och genomförs. Implementering av vårdprogrammet sker under våren 2016. Uppföljning och revidering av vårdprogrammet planeras genomföras senast 2017-08-01. ADHD-vårdprogrammet kommer att finnas tillgängligt på BUV:s intranät och webbsida. 2. Definition och etiologi av ADHD, klinisk bild hos barn och ungdomar ADHD är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av ouppmärksamhet, koncentrationssvårigheter, motorisk hyperaktivitet och impulsivitet som uppstår under barndomen och är klart avvikande i förhållande till barnets ålder och utvecklingsnivå. Relevant funktionsnedsättning ska finnas i olika miljöer som hemma, i skolan, socialt, i studier eller i arbete. ADHD är en valid mental störning som förekommer hos 7 % av populationen under barndomen och hos 2-5 % i vuxen ålder. Ungefär 2/3 av ADHD i barndomen är bestående under tonåren och i vuxen ålder. Med andra ord kan ADHD innebära en livslång funktionsnedsättning. ADHD bör under hela livslängden vara igenkänd, diagnostiserad och lämpligt behandlad. Ett komplext samspel av genetiska faktorer och miljöfaktorer förklarar uppkomsten av ADHD. Det finns en väldokumenterad hög ärftlighet, ändå har man inte lyckats att hitta en specifik genuppsättning för ADHD. De stora psykiatriska störningarna genetiskt överlappar varandra. Små gener med stora effekter spelar betydande roll i genetiken av ADHD.

Sidan 5 av Faktorer som kan påverka utvecklingen av ADHD är exponering för alkohol, nikotin, högt blodtryck, syrebrist, infektion, mediciner, stress före födseln och kontakt med miljögifter (bly, PCB). Komplikationer under graviditeten, tidig födsel och låg födelsevikt kan spela roll. En hel del forskningar finns kring födoämnen, tillsatser och dieter utan något konklusivt. Komplex samspel mellan miljö och genetiska faktorer kan förklara att ADHD är så heterogen. 2.1 Kliniskt förlopp Barn som senare utvecklar ADHD kan uppvisa avvikande utveckling i spädbarnsåldern: en del har sömnstörningar, extremt tidig eller sen gångdebut, avvikande motorik, koordinations svårigheter. Språk- och talsvårigheter, extrem trotsighet med snabba humörsvängningar och ofta förekommande explosiva utbrott. Språksvårigheter tillsammans med motoriska problem indikerar kraftigt ökad risk för skolproblem. Extrem trotsighet med negativism och instabilt humör indikerar ökad risk för uppförandestörning och senare antisocial personlighetsutveckling. I småbarnsåldern och förskoleåldern ses uttalad hyperaktivitet, impulsivitet med omedelbara behov av tillfredsställelse. Ouppmärksamhet kan ses tidigt, eller bli mer tydlig med ökat krav. Påtagliga problem utifrån bristande förmåga till social intoning och avläsning kan uppstå tidigt. Till följd av detta en låg social status med utanförskap. Vissa barn med ADHD har dock ett tillfredsställande socialt liv. Autistiska drag eller symtom på begränsad förmåga till ömsesidig social kontakt eller fullt utvecklad autismspektrumstörning (ASD) kan i vissa fall ses. Vid samsjuklig ASD gäller svårare social funktionsnedsättning, avvikande behandlingssvar och sämre prognos. Kognitiva profilen är ofta ojämn, spänner sig mellan utvecklingsstörning till överbegåvning. En hel del barn med ADHD har kognitiv funktionsnedsättning. Majoriteten av barn med ADHD (cirka 65 %) har funktionsnedsättande symtom även i adolescensen. Bördan av långvariga symtom är olika: förhöjd risk för lägre skolbetyg och utebliven gymnasiebehörighet, sämre akademisk prestation, missbruk (alkohol, narkotika), tonårsgraviditet, STD, problem med bilkörning, kriminellt beteende. Mycket viktigt att fortsätta behandla ADHD i tonåren (eller påbörja en behandling). Symtombilden vid ADHD är uttalat heterogen, varierar individuellt och från situation till situation. Över tid ses skiftningar bland olika typer av ADHD, som är definierade i DSM-IV (ADHD kombinerad typ, ADHD huvudsakligen ouppmärksam typ, ADHD huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv typ), medan själva ADHD-diagnosen är stabil. Samsjuklighet är betydande (60-100 %) hos patienter med ADHD. Mest prevalent är trots syndrom och uppförandestörning som indikerar ökad risk till antisocial personlighetsutveckling, alkohol- och drogmissbruk och kriminalitet. ADHD i sig är associerat med en ökad risk för utveckling av missbruk. Olika sorters ångeststörningar och depression är mycket vanligt förekommande men de kan bli lätt förbisedda bakom fasaden av ADHD. Särskilt hos flickor kan ADHD bli svårt att upptäcka, men kan bli uppmärksammad och diagnostiserad när hjälp sökes p g a depression/ångestbesvär.

Sidan 6 av ADHD - diagnoskriterier enligt ICD 10, DSM 4 och DSM 5 Krav på antal symtom ICD 10 DSM 4 DSM 5 Tillräckligt många symtom finns i alla 3 delar: ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. Debutålder Debuterar under de första 5 åren. 6 av 9 symtom på ouppmärksamhet, eller 6 av 9 symtom på hyper-aktivitet, impulsivitet i sig räcker för en diagnos. Eller att alla delar är uppfyllda. Vissa funktions-nedsättande symtom föreligger före 7 års ålder. För barn och ungdomar är samma krav som i DSM 4. Från 18 år och äldre krävs färre (5/9) symtom för en diagnos. Vissa symtom som inte nödvändigtvis är funktionsnedsättande, finns före 12 års ålder. Utesluter ADHD Miljöer/område där symtom ses Förstämningssyndrom. Autismspektrum. Schizofreni. Autismspektrum. Minst 2. Minst 2. Minst 2 Autismspektrum exkluderar INTE ADHD. 2.1.1 Förändringarna i DSM 5 gällande ADHD-diagnos ADHD är klassificerad som utvecklingsneurologiska tillstånd (inte klassificerad under utåtagerande störningar). Traditionella typer av ADHD (d v s huvudsakligen ouppmärksam, huvudsakligen impulsiv - hyperaktiv, kombinerad typ) är nu beskrivet som presentationsformer, med bakgrunden av att de inte är stabila över tid. Autism utesluter inte längre ADHD, och båda kan diagnostiseras samtidigt. Snabba humörsvängningar mellan att vara arg, ilsken och förtvivlad med frekventa och svåra temperamentsutbrott, vilket ofta följer ADHD, har fått en egen diagnos (DMDD). Debutålder tidigare var före 7 år med krav på en viss funktionsnedsättning. Nu är det tillräckligt att ha symtom (dock inte nödvändigtvis funktionsnedsättning) före 12 år. Vuxna (d v s över 18 år) har nedsatt krav på symtom, det räcker att uppfylla 5 av 9 från en lista på ouppmärksamhet respektive hyperaktivitet och impulsivitet. I DSM 5 är diagnoströskeln av ADHD i vuxen ålder sänkt, jämfört med tidigare krav i DSM 4, vilket motsvarar åldersrelaterade förändringar i kliniska bilden. Det betyder att många som inte har uppfyllt kriterierna för ADHD enligt DSM 4, och då beskrevs med en diagnos ADHD-symtom i partiell remiss, enligt DSM 5 till fullo kan uppfylla diagnoskriterierna för ADHD. Aktuella svårighetsgraderna av ADHD ska specificeras som lindrig, medelsvår, svår (se definition i DSM). ADHD i partiell remission betyder att diagnoskriterierna har tidigare varit uppfyllda, dock inte under de senaste 6 månaderna, men funktionsnedsättning kvarstår.. Social dysfunktion uppstår i tidig fas i kontakten konflikter de inom kort tid blir icke populära, får mindre kontakt med jämnåriga, färre lekkamrater, låg medan d

Sidan 7 av 3. Utredning av barn och ungdom Syftet med en utredning, förutom att fastställa diagnos, är även att tydliggöra graden av funktionsnedsättning utifrån symtombelastningen och att kartlägga de kognitiva förmågorna och resurserna hos barnet/ungdomen (sfbup 2015). Innan utredning påbörjas screenas alla patienter vad gäller kärnsymtom för ADHD. Screeningmaterialet MINI-Kid används och barnet med förälder träffar psykolog eller annan behandlare med kompetens för uppgiften. Om det framkommer att det förekommer svårigheter som påverkar funktionen på ett negativt sätt i skolan, i familjen eller med kamrater så finns anledning att utredning genomförs. Diagnosen ADHD är baserad på en klinisk bedömning som grundas på information som inhämtas från olika källor i barnets omgivning samt barnets/ungdomens egen upplevelse och beskrivning av sin situation. Barnet ska alltid intervjuas. De vanligaste källorna är att föräldrar och pedagoger inom förskola, skola beskriver barnet. Redan under bedömningsstart inhämtas dessa uppgifter och de ligger delvis till grund för om en utredning ska genomföras eller inte. Föräldrarnas och barnets motivation till utredning undersöks. De ska få information om vad en eventuell neuropsykiatrisk diagnos medför både gällande rättigheter (ex vårdbidrag) och konsekvenser (ex körkortstillstånd). Samtycke ska inhämtas från vårdnadshavare att utredning ska genomföras. Vårdnadshavare med gemensam vårdnad har en skyldighet att kommunicera med varandra och tillsammans ta ansvar för barnet. Om det finns meningsskiljaktigheter mellan vårdnadshavarna bör ett skriftligt samtycke till utredning inhämtas från båda vårdnadshavarna. Klinikens målsättning är att erbjuda ADHD-utredning i relativt snar anslutning till påbörjad bedömning. Lång väntetid på utredningska försöka att undvikas. 3.1 Diagnostik Den fördjupade diagnostiska kartläggningen vid misstänkt ADHD består av en barnpsykiatrisk medicinsk, psykologisk och pedagogisk del. Behov kan även finnas av att en social kartläggning ingår. Avgörande för insatsernas omfattning är ärendets komplexitet samt vilken information som finns att tillgå, t ex om utredning/del av utredning gjorts tidigare i skolan eller inom BUV. En bred barnpsykiatrisk anamnes utgör grunden för bedömningen. Ett strukturerat informationsinhämtande görs från förälder, barn och andra viktiga personer. Det är viktigt att samtala med barnet/ungdomen individuellt när barnets utvecklingsnivå möjliggör detta. Barnet observeras i kliniska sammanhang, vid behov även i skolan. I anamnesen ingår att inhämta information från förlossningsjournal, Barnhälsovårds- och Skolhälsovårdsjournal, samt andra patientjournaler inom hälsosjukvård. Noggrann utvecklingsanamnes tas. Kartläggning av tidig utveckling inklusive temperament, kontakt-, lek- och språkutveckling, motorisk och social utveckling. Uppgifter tas om funktion, beteende, svårigheter, ADHD och andra symtom, stödåtgärder under förskola, förskoleklass,

Sidan 8 av skola. Aktuella och tidigare psykiatriska symtom, ev trauma. Fritidsaktiviteter, social funktion inom familjen och på fritiden, kamratrelationer. Användande av droger. Skattningsbedömningar och funktionsbedömningar ska genomföras i för barnet två olika miljöer. SNAP-IV, ADHD RS (symtomskala), FOMA (funktionsskalor) och andra kliniskt relevanta skattningsformulär exempelvis ABAS, BRIEF m fl kan användas. C-GAS är en etablerad skattningsskala för att bedöma barns och ungas funktion. Läkarbedömning av barnets psykiska och somatiska status I den medicinska anamnesen inhämtas uppgifter om ärftlighet, somatiska sjukdomar, utredningar och behandlingar, läkemedelsbehandling, allergi/intolerans. Kardiologisk anamnes tas. Hälsouppgifter tas: Kost Rökning Alkohol/narkotika Motion Skärmtid Sömn KRAMSS. Grundläggande sömndiagnostik genomförs, se modell för det i bilaga 1. Utvecklingsanamnes tas: Graviditet (riskfaktorer, komplikationer), förlossning, perinatal period. Tidig utveckling inklusive temperament, motorisk utveckling, språkutveckling, sömn, aptit/ätbeteende. Genomgång av journaler från tidigare kontakter särskilt från mors förlossningsjournal, barnhälsovård, skolhälsovård, barnmedicin. Uppgift om syn-, hörselundersökningar. Psykiatrisk undersökning. Kroppsundersökning: somatisk status inklusive stigmata (MPA), vikt, längd, blodtryck, puls. Neurologstatus. Remiss till audiologi, synundersökning vid indikation. Vid riktad klinisk misstanke konsultbedömning hos barnläkare (barnneurolog, barnkardiolog), sjukgymnast, arbetsterapeut. Vid kliniskt behov laboratorieanalyser, EKG, EEG. 3.1.1 Drogscreening Att utreda eller behandla en patient med pågående missbruk ger missvisande utredningsresultat och effekten uteblir. Därför ska all utredning och behandling på BUV föregås av att både patient och de vuxna tillfrågas om bruk, missbruk av alkohol och narkotika. I normalfallet görs ett urinprov för narkotikascreening på ungdomar över 13 år. Ev undantag motiveras i journalen. Vägran att lämna urinprov ska betraktas som ett positivt prov och läkare/sjuksköterska tar upp detta med patienten. Testet är ett övervakat urinprov som tas med stickor i en provtagningstoalett och provet skickas för ytterligare analys, s k verifiering. Sjuksköterska på respektive mottagning genomför testundersökning med drogstickor. Provet journalförs. Screening kan efter klinisk indikation upprepas oanmält eller regelbundet efter individuell planering. Vid positivt prov följs resultatet upp och patienten får vid nydebuterad eller lättare missbruk information om skadeverkningar och stöd för drogfrihet. Allt missbruk hos ungdomar under 18 år ska föranleda orosanmälan till socialtjänsten.

Sidan 9 av Ansvarsfördelning: Vid primär psykiatrisk problematik som inte bedöms bero på missbruk i kombination med allvarligt eller långvarigt missbruk eller vid misstanke om manipulation av urinproverna, remitteras patienter äldre än 16 år till Beroendecentrums ungdomsmottagning UBB-Ungdom. Vid primär missbruksproblematik utan annan psykiatrisk sjuklighet hänvisas/remitteras patienten till socialtjänsten för behandling av missbruket. BUV ansvarar för unga med kombinationen primärpsykiatrisk problematik och nydebuterad/lättare missbruksproblematik. 3.2 Bedömning av begåvningsnivå med psykologisk testning Barnets beteende måste bedömas i kontext till dess begåvningsnivå (sfbup, 2015). Den psykologiska delen syftar till att kartlägga nedanstående funktioner och identifiera barnets resurser såväl som svårigheter. Har tidigare bedömning av begåvning gjorts inhämtas detta material. I bedömningen ingår: Allmän begåvning inkluderande verbal och visuospatiala funktioner. Exekutiva funktioner såsom uppmärksamhet, koncentration, impulskontroll, snabbhet, minne, planeringsförmåga, flexibilitet m m. Emotionella aspekter, affekter, och affektreglering samt relationella aspekter och anknytningsmönster. Uttalat välbegåvade barn och ungdomar kan mycket väl klara godkända betyg i skolan men kommer att förnekas en utvecklingsbana i linje med sin begåvning p g a den funktionsnedsättningen som ADHD medför. Barn med låg begåvning, IQ mellan 70-85, kan med en genomgripande skolanpassning få minskade symtom på en ADHD-diagnoshypotes och istället uppnå högre funktion (sfbup 2015). Begåvningstest med Wechslerskala eller motsvarande ska genomföras. WISC-IV, WPPSI-III, WAIS används. Vid bedömning av barnets exekutiva funktioner kan Nepsy, TOVA, D-KEFS, RCFT användas. Beteendeobservation av barnet i testsituationen samt andra möten under pågående utredning ger klinisk information. För att skatta barnets funktion kan skattningsformulär som exempelvis ABAS, WFIRS och BREIF användas. Skattning av symtom kan göras med formulären SNAP-IV och 5-15. 3.3 Bedömning av barnets funktion och situation i lärande miljö Information som måste inhämtas från förskolan/skolan är tidigare och aktuella uppgifter om: ADHD-symtom i skolmiljön genom både anamnes och SNAP-IV. Barnets sociala fungerande i skolan. Barnets förmåga till inlärning. Barnets utveckling och mognad. Behov av extra stöd samt anpassningar. Förmåga att integrera med lärare, lyssna och ev trotsbeteenden. Kartläggning av anpassningar.

Sidan 10 av Informationen kan inhämtas via dialog med lärare, specialpedagog på skolan och/eller genom skolobservation. Till hjälp kan användas skattningsformulär som SNAP-IV och 5-15. 3.3.1 Funktionsbedömning Samlad funktionsbedömning (gällande relevanta symtom, inlärning, social funktion, funktionsförmåga i skola, på fritiden, hemma) är nödvändig del av utredningen och grund till behandlingen. Olika verktyg finns tillgängliga för denna bedömning. Någon skala fångar både symtom och funktion (WFRIS), några skalor fångar svåra tider och livskvalité (D-DTDOS, GIPD, DPREMB-R) och det finns en som fångar barnets känslouttryck (EESC). Samtliga skalor stödjer kommunikationen omkring barnets svårigheter. D-TDOS lämpar sig för barn i skolåldern att själv ge sin bild om svåra tider, medan andra skalor är föräldraskalor. På vår klinik prioriteras WFIRS och/eller D-TDOS både i utredning och också i behandling. Andra skalor är valbara för att komplettera funktionsbedömningen. Funktionsskalor: 1. Skala för både symtom- och funktionsmätning: WFIRS - Weiss gradering av funktionshinder, föräldrarapport Mäter både ADHD-symtom och funktion. Täcker specifika funktionsdomäner (familj, skola, inlärning, livskunskap, barnets självuppfattning, sociala aktiviteter, riskfyllda aktiviteter). Kan användas både före och efter behandlingen. Återspeglar mål i behandlingen. Fastställer både symtom och funktionsförändringar i behandlingen. Validerats i ADHD-populationer. 2. För att kommunicera om svåra tider och livskvalité i vardagen: D-DTODS Dundee-skalan Verktyg som är avsett för att kommunicera, diskutera med barn och familj om deras svåraste tider på dagen. Utifrån kartläggningen kan man diskutera barnets självkänsla, fungerande, livskvalité samt familjens fungerande och livskvalité, vilket möjliggör planering av åtgärder. 3. För föräldrar att skatta känslouttryck hos barn som får medicinering: EESC Känslouttryckskalan för barn Skalan bedöms av föräldrarna till barn under pågående behandling i åldersgrupp 6-12 år. Bedömer både positiva och negativa aspekter av emotionella uttryck (positiva känslor, emotionell instabilitet och emotionell avflackning) och effekten av farmakologisk behandling på det. 4. Andra (valbara) skalor: GIPD Sammanfattande intryck av upplevda svårigheter. DPREMB-R Föräldradagbok om barnets kvälls- och morgonbeteende.

Sidan 11 av 3.4 Bedömning av barnets psykosociala situation Utredningen ska innehålla en kartläggning av vilket socialt sammanhang barnet befinner sig i. I de utredningar där det finns behov bör en kurator göra denna kartläggning och bedömning. I de ärenden där den sociala situationen bedöms vara inom det normala är det psykolog som inhämtar denna anamnes. Uppgifter som bör inhämtas är; föräldrars försörjning och familjens ekonomi, boende, vårdnad, umgänge, familjefunktion, förälders omsorgsförmåga, ev vanvård, omsorgssvikt, försummelse. Om det förekommer eller har förekommit våld i nära relationer, upplevda trauman som även kan vara relationella. Om det föreligger psykiatriska problem eller missbruk hos förälder. Kontakt med socialtjänst tas vid behov. Här kan även framkomma information som leder till att ansökan gällande stöd från socialtjänsten ska göras, orosanmälan eller påbörja samverkan med socialtjänsten. Funktionsbedömning med hjälp av funktionsskalor. 3.5 Samlad bedömning/sammanfattning En sammanfattning av uppfattad problematik. Värdering av kognitiva funktioner och bedömning av om funktionsnedsättning kan bättre förklaras av andra faktorer än ADHD. Utrednings teamet tar ställning till om kriterierna för ADHD och eventuella samsjukliga barnpsykiatriska störningar uppfylls. DSM 5 används som stöd till ICD-10. ADHD-diagnos ger förklaring till barnets svårigheter och möjliggör en förståelse av hur detta kommer till uttryck i olika miljöer, men också barnets funktion i olika miljöer. Efter genomförd utredning skattas patientens funktionsnivå enligt C-GAS, s e www.cgas.se. Barnets begåvningsnivå har stor betydelse för hur behandlingen ska planeras och genomföras. 3.5.1 Återföring av utredningsresultatet Psykolog och specialpedagog/kurator medverkar vid återföring, ger information riktad till patienten själv, föräldrar och vid skolpersonal. Informationen ska vara anpassad till barnets utvecklingsnivå. Informationen till föräldrar och skolpersonal är baserade på utredningen och anpassad till deras bild och kunskaper om barnet. Psykologens utredningsresultat överlämnas. Utredningsteamets specialpedagog sammankopplar BUP och skola och i denna kontakt integrerar tvåsidiga kunskapsutbytet om barnet. Återföringsarbete är en central del av psykopedagogiken. 4. Behandling barn och ungdom Efter fastställd diagnos och återföring ska patient och närstående erbjudas information om ADHD och ADHD-behandling via en utbildning i gruppform. Information ska ges om evidensbaserade behandlingar inom ADHD-området, samt tillgänglig vård och behandling på kliniken. Denna information bör bli följd av ett kliniskt resonemang för att kunna planera en individuellt utformad behandling utifrån patientens tillstånd, behov, situation och förutsättningar. Man ska se till att förstärka patientens delaktighet i sin vård genom att upprätta vårdplan som blir grunden till en skräddarsydd, individuell, multimodal behandling.

Sidan 12 av Behandlingsinsatser och åtgärder vid diagnostiserad ADHD vidtas i relevanta miljöer. Behandlingen är oftast en komplex process som ska vara meningsfull, begriplig och sammanhängande för barn och familj och ändamålsenlig för att minska ADHD-symtom, men framför allt för att öka barnets funktion, livskvalité och självkänsla. ADHD-symtom och funktion står inte alltid i proportion med varandra: vissa barn kan ha relativt få symtom med stor funktionsnedsättning, eller omvänt många symtom med liten funktionedsättning. De övergripande målen för behandlingsinsatserna är att begränsa och förebygga negativa konsekvenser av funktionsnedsättningen, i första hand misslyckande i skolan och utveckling av tilläggsproblematik. Behandlingen inriktar sig på att reducera symtom, höja funktionsnivån, öka livskvalitén samt förändra miljön kring barnet så att adekvat stöd erbjuds både i skolan och hemma. Behandlingens grund är en individuell vårdplan som utarbetas i överenskommelse med barn och förälder. En god allians och delaktighet med barn och föräldrar i behandlingen ger bra förutsättningar. Behandlingen som erbjuds innefattar flera kompletterande insatser som ska planeras och genomföras av berörda aktörer inom kommun, skola och sjukvård i samverkan. Då utredningen avslutats och barnet med föräldrar har fått information om diagnosen ADHD erbjuds föräldrarna Behandlingsinformation ADHD i grupp. Vid detta informationstillfälle ges psykoedukation samt information om evidensbaserade behandlingsalternativ. 4.1 Psykoedukation Ökad kunskap om ADHD leder till ökad känsla av hanterbarhet och möjlighet att förebygga problemsituationer samt ger ökad tolerans. Psykoedukation utgör basen i behandlingen och ges både barnet, förälder och vid behov förskola/skola. Psykoedukation bör innehålla: Information om ADHD, förekomst, orsaker och prognos variationer över livet. Symtomens uttryck i vardagen. Något om exekutiva funktioner planera. Organisera, känsla för tid, självreglering. Skydds- och riskfaktorer som påverkar funktionsnivån. ADHD i familjen, föräldraskap, syskons roll. Information om behandlingsalternativ. Tilläggssvårigheter ex sömnstörningar, inlärningssvårigheter, besvärligt temperament. Samsjuklighet. Råd om kost, motion och sömn. Råd gällande behov av struktur, förutsägbarhet, visuellt stöd, rutiner. Kompensatoriska strategier, kognitiva hjälpmedel, påminnelsesystem. Anpassning av kravnivå, minska stressorer (sfbu 2015).

Sidan 13 av 4.2 Psykopedagogisk behandling/anpassning Efter avslutad utredning erbjuds en återgivning till barnets skola/förskola där information om barnets styrkor och svårigheter beskrivs samt information om diagnosen. Vid återgivningen ska skolans elevhälsa tillsammans med barnets pedagog/pedagoger delta. Föräldrar och barn, beroende på ålder, ska bjudas in och delta vid denna träff. BUP har till uppgift att beskriva och konkretiserar barnets problematik och behov av stödinsatser, anpassning. Elevhälsa och pedagoger under ledning av rektor har ansvaret att möta barnet med riktade insatser utifrån behov. Samarbetet mellan skola och hemmet är centralt men det kan även finnas anledning av fortsatt samverkan mellan BUP och skola. Pedagogiska insatser som har god effekt Visuellt stöd för överblick av dagens och lektionens struktur. Anpassning av uppgifter till barnets förmåga. Ställningstagande till bästa placering i klassrummet. Möjlighet att sitta ensam, erbjuda hörselkåpor och/eller skärm om det är hjälpsamt. Anpassning av instruktioner, korta ner, dela upp, understöd visuellt. Kortare arbetsuppgifter med variation, gärna tillägg av praktiskt material. Tät och tydlig feed-back. Lågaffektivt bemötande. Att barnet involveras i att hitta/skapa motivationshöjare i undervisningen. Fokus på det som fungerar. Förberedelser inför övergångar och ostrukturerade situationer, exempelvis raster i skolan. Kognitivt stöd i undervisningen ex tidshjälpmedel, planeringshjälpmedel, kamera. Regelbundna planerade pauser. Tydlig överenskommelse om formen för kontakten mellan skola och hem (sfbup 2015). Kognitiva hjälpmedel och stöd För att underlätta vardagen och bidra till ökad självständighet finns olika hjälpmedel som är värt att pröva. Tids- och planeringshjälpmedel finns som appar och kan enkelt införskaffas, andra hjälpmedel kan endast förskrivas av arbetsterapeut. 4.3 Föräldrastöd Att vara förälder till ett barn med ADHD ställer särskilda krav. Föräldrautbildning i grupp erbjuds och dess syfte är att öka föräldrarnas förståelse för funktionsnedsättningen och bidra med redskap och strategier som stödjer barnets utveckling och främjar ett gott samspel. På kliniken erbjuds Strategi som är en föräldrautbildning riktat till föräldrar som har barn med diagnostiserad ADHD. Programmet är utarbetet av Agneta Hellström, tidigare verksam på ADHD-center Stockholm. Hon har tagit fram ett manualbaserat program som ges till föräldrar i grupp. Programmet är avsett att ges till föräldrar i anslutning till att barnet fått sin ADHDdiagnos. Strategi riktas till föräldrar som har barn med ADHD mellan 4-12 år och Strategi för föräldrar till tonåringar med ADHD för barn mellan 13-17 år (Hellström 2013).

Sidan 14 av Kliniken kan även erbjuda föräldrastödsprogrammen COPE och Förstärkt KOMET och Tonårs KOMET. COPE ett föräldrastödsprogram för föräldrar som har barn i ålder 3-12 år och där möjlighet ges till att utveckla strategier att hantera/hjälpa barnets beteendeproblem. FÖRSTÄRKT KOMET ett föräldrautbildningsprogram för föräldrar till barn mellan 3 och 11 år. Föräldrautbildningen inriktar sig på att hantera konflikter på ett bättre sätt. Föräldrarna deltar i grupputbildning samt har även en enskild kontakt med behandlaren parallellt. TONÅRS KOMET ett föräldrautbildningsprogram för föräldrar till barn mellan 12 och 18 år. Föräldrautbildningen inriktar sig på att hantera konflikter på ett mer konstruktivt sätt. 4.4 Medicinsk behandling Den medicinska behandlingen av medelsvår eller svår ADHD betyder läkemedelsbehandling. Medicinbehandling skräddarsys ofta med psykosociala och psykologiska behandlingar. Hantering av sömnstörningar (se behandlingstrappa från Läkemedelsverket) och behandling av samsjukliga problem (depression, ångest, beteendestörning, autism, tics) är angelägen. 4.5 Flödesschema fr o m färdig utredning t o m årlig behandlingskontroll Observera att behandlingsinsatser under punkt 5 och 7 och dess ordningsföljd kan bestämmas och planeras individuellt utifrån kliniska indikationer som påverkas av barnets sociala situation, möjligheten till stöd i skolan och om komorbiditet föreligger. 1. Utredning färdig Dokumentation, slutanteckning. Alla patienter 2. Återföring till familjen, sedan till skolan Psykolog, specialpedagog, kurator. Alla patienter 3. ADHD-information och psykopedagogik i grupp 4. Anpassningar, pedagogiskt stöd i skolan. Rutiner, struktur tillrättaläggas hemma. Kognitivt stöd, hjälpmedel. Coaching. Vid behov samverkan med socialtjänsten. SIP. 5. Föräldrastöd, träningsprogram erbjuds. Tonåringar erbjuds färdighetsträning, coaching, evt KBT Information om rätten att ansöka vårdbidrag ges. Utredande läkare utfärdar utlåtandet. Ansvariga vuxna i respektive miljöer och i samverkan. STRATEGI, KOMET, Förstärkt KOMET. 6. Avstämning efter c:a 8-12 veckor Sjuksköterska ev specialpedagog följer upp hur vidtagna insatser landat. 7. Ställningstagande till läkemedels- Barnpsykiater specialist bestämmer behandling. Insättning av läkemedel. behandlingsalgoritmen och väljer lämpligt preparat. Dosjustering. Sjuksköterska gör uppföljning. Alla patienter erbjuds Alla patienter Individuellt Individuellt Alla patienter Individuell indikation (se beskrivet senare) 8. Uppföljning efter 6 månader Sjuksköterska. Specialistläkare. Alla patienter i behandling 9. Årlig kontroll Sjuksköterska. Specialistläkare. Alla patienter i behandling

Sidan 15 av 5. Stöd för prioriteringar och planering av behandlingsinsatser Behandling av ADHD syftar till att minska symtom, öka funktionsnivån och livskvalitén. Svårighet vid ADHD kan graderas som lindrig, medelsvår eller svår, ADHD kan förekomma utan samsjuklighet, dock oftast med samsjuklighet. Svåra sociala omständigheter kan finnas med i bilden, exempelvis komplicerad familjesituation med flertal riskfaktorer. Detta kan innebära otillräckliga resurser för barnets optimala utveckling, otillräcklig skolsituation och utebliven förståelse av barnets svårigheter och förmåga samt bristande pedagogiskt stöd. Dessa omständigheter gör samarbetet mellan barnpsykiatriska kliniken och andra aktörer nödvändigt. Behov av samordnade insatser från hälso- och sjukvård samt socialtjänst är ramen till att en SIP (samordnad individuell plan) upprättas och därigenom tydliggörs ansvarsfördelningen. 5.1 Behandling steg I Psykopedagogiska insatser utgör basen i all behandling. Insatser riktas till föräldrar, patient och med samtycke till förskolan, skolan. Det förmedlas information och kunskap om ADHD förekomst, orsaker, symtomens uttryck i vardagar, funktion, diagnos, prognos, relaterade svårigheter (temperament - och känsloreglering, sömnsvårigheter, inlärningssvårigheter), verksam behandling, anpassning och stöd i vardagen. Kompensatoriska strategier, tekniker, hjälpmedel. Samspel med barn med svårigheter. Föräldraskap och syskons roll i förhållande till barn med ADHD. Psykopedagogiken i gruppform: behandlingsinformation ADHD, föräldraträning i grupp, Strategi, COPE, Förstärkt KOMET eller Tonårs KOMET. Skolanpassning bör ges med varaktighet och regelbundenhet. Stödet ska ges utan avbrott även efter diagnosställning och vid påbörjade andra behandlingsinsatser. Medicinsk behandling: Mellan 6-17 års ålder med medelsvår, svår ADHD och relevant funktionsnedsättning ska informeras om och erbjudas läkemedelsbehandling. 5.2 Behandling steg II Insatser vid samsjuklig ADHD med depression, ångest eller annat kan en farmakologisk kombinationsbehandling bli aktuell. Psykologiska behandlingsinsatser indicerade t ex KBT, stödsamtalskontakt, coaching, föräldraträning, samspelsbehandling, traumabehandling. 5.3 Behandling steg III Vid svår problematik och otillräcklig effekt av insatser vid behandling steg I och II, kan en genomgripande miljöanpassning och intensifierad samverkan med skola, socialtjänst, LSS vara nödvändig. Kombinationsbehandling med läkemedel vid ADHD med utåtagerande beteende där tidigare behandling med centralstimulantia inte gett tillräcklig effekt. Vid extrem hyperaktivitet/impulsivitet hos barn under 6 år kan farmakologisk behandling

Sidan 16 av i kombination med föräldrastöd, förskole anpassning bli aktuell. I första hand ska familjeinriktade och pedagogiska insatser göras. Läkemedlet vid denna indikation är dock inte godkänt, varför noggrann motivation måste dokumenteras i journalen. Förskolebarn behöver lägre dos räknad på kg/dygn. Man kan prova Tablett Medikinet 5 mg ½ x 1 och försiktigt och långsamt titrera upp. Aptitnedsättning, vikt och längd utveckling måste extra noga observeras. En tankemodell om planering och samordning av klinisk behandling och annan insats utifrån barnpsykiatriska svårighet och komplicerande sociala faktorer, se nedan: ADHD lindrig + ADHD medelsvår/svår ++ + trotssyndrom uppförandestörning ADHD medelsvår/svår +++ + depression, ångest, OCD, PTSD, tics, missbruk, autism, annat SOCIALA PROBLEM Inga eller lindriga + Psykopedagogiken. Anpassning, stödåtgärd i skola. Föräldrautbildning i grupp. Sömnhygien. Som ovan. Läkemedelsbehandling. Samspelsbehandling, FFT, annan relevant behandling. Som ovan. Allvarlig/ledande problem behandlas först (t ex major depression, missbruk, psykos, PTSD, ätstörning). Läkemedelsbehandling (ofta i kombination) med traumaterapi, KBT, etc. SOCIALA PROBLEM Svår +++ Orosanmälan till socialtjänst. Samverkan, SIP. Allt som i rutan bredvid. Som ovan. Börja med att stabilisera sociala situationen så pass att läkemedelsbehandling blir möjlig. Som ovan. Genomgripande miljöanpassning. Intensiv samverkan. Förälder med egen problematik kan söka vård. 6. Läkemedelsbehandling vid ADHD Utifrån beprövad erfarenhet bör patienter mellan 6-17 år med ADHD som medför signifikant funktionsnedsättning informeras och erbjudas läkemedelsbehandling som en del i ett individuellt skräddarsytt behandlingsprogram. Farmakologisk behandling ersätter dock inte andra insatser, stödåtgärder eller andra sorts behandlingar (ADHD-pedagogik, specifik pedagogiskt stöd, coaching, färdighetsträning, samverkan med skola, kommun etc). Föräldraträning vid barnets beteendeproblem kan öka effekten av läkemedelsbehandling. 6.1 Generella principer vid läkemedelsbehandling I varje fall ska specialistläkaren bedöma om det finns förutsättningarna för en önskad läkemedelsbehandling. Man ska väga samman patientens medicinska och psykiatriska tillstånd, sjukdomsinsikt, samarbetsförmåga, sociala situation, och eventuella komplicerade omständigheter (exempelvis missbruk).

Sidan 17 av Vid läkemedelsbehandling ska erbjudas information (både muntlig och skriftlig) om behandling (inklusive effektivitet, behandlingsförlopp, insättning, utsättning, läkemedelsmekanism, biverkningar, effekt, risker) och svara på patientens och familjens frågor. Genomgång av andra aktuella läkemedelsbehandlingar görs rutinmässigt. Specialistläkare gör bedömning, ställer indikation till behandling och väljer preparat. Familjens preferens/önskemål av läkemedel bör beaktas vid preparatval om det inte är kontraindicerat av medicinskt skäl. Noggranna förberedelser (se checklista nedan) innan behandlingen blivit insatt är viktiga för att öka patientens trygghet och för att ge patientsäker behandling. Framträdande ADHD kan behandlas först, även om det finns lindrigare samsjuklighet (depression, ångest, tics). Annars ska allvarliga psykiatriska sjukdomar behandlas först (t ex psykos, missbruk, major depression, mani), varefter behandlingsbehovet av ADHD ska värderas. Det är alltid upp till specialisten att bedöma det viktigaste behandlingsbehovet i varje komplext kliniskt fall och välja den optimala behandlingsalgoritmen. Överenskommelse inför medicinsk behandling upprättas skriftligen tillsammans med patienten. Överenskommelsen innebär att oplanerade drogtest kan utföras på mottagningen samt att läkemedel som är aktuellt vid ADHD-behandling inte ska kombineras med alkohol eller droger. Se överenskommelsen i bilaga 2. Man ska i behandlingssammanhang säkra god tillgänglighet (särskilt i behandlingens akuta fas) därigenom god patientsäkerhet Under behandlingen fångar man kontinuerligt läkemedelsbiverkningar, läkemedelseffekt, symtom och funktion. Ungdomar i övergången till vuxen ålder som har kvarstående ADHD-symtom med funktionsnedsättning, med påvisat behandlingsnytta, ska fortsätta med pågående behandling. Vid komplicerade fall får man ha ett överföringsmöte till vuxenpsykiatrin med patienten och med samtycke kan anhörig närvara. 6.1.1 Checklista vid behandlingsstart och vid uppföljning: Kärnsymtom skattning SNAP-IV förälder och skola, fritids. Relevanta stödinsatser hemma och i skola. Vid missbruk eller vid misstanke: vid start och upprepade gånger övervakat urinprov+ skicka för analys. Somatiska basuppgifter: vikt, längd, blodtryck, puls, kardiologisk anamnes och bedömning. Funktion WFIRS, C-GAS. Biverkningslista vid start och efter dosökning. Hantering av läkemedelsbiverkningar.

Sidan 18 av 6.2 Läkemedel vid ADHD I Sverige godkända läkemedel (med feta bokstäver) och läkemedel via licens Substans Produkt CENTRALSTIMULANTIA metylfenidat Ritalin tablett kortverkande metylfenidat Medikinet tablett dexamfetamin Metamina (licens) dexamfetamin Attentin tablett amfetamin Amfetamin Recip (licens) amfetamin, dexamfetamin Adderall (licens) mellanlångverkande metylfenidat Ritalin kapsel metylfenidat Medikinet kapsel metylfenidat Equasym depot Amfetamin, dexamfetamin Aderrall XR (licens) långverkande metylfenidat Concerta depottabl metylfenidat Methylphenidate Sandoz depottabl lisdexamfetamin Elvanse kapsel ICKE CENTRALSTIMULERANDE atomoxetin Strattera kapsel, oral lösning Antihypertensiva Alfa 2 adrenerg agonister guanfacin klonidin Intuniv (licens) Klonidin Antidepressiva bupropion TCA Voxra Klomipramin etc. # För kännedom: Apoteken kan byta ut Concerta till generika preparat som heter Methylfenidat Sandoz. En del patienter känner ingen skillnad mellan dessa preparat, medan andra patienter kan uppleva bättre eller sämre effekt vid generika preparat. Vid medicinval ska man ta hänsyn till barnpsykiatrisk samsjuklighet, somatiska sjukdomar (hjärtsjukdom, hypertoni, hypertyreoidism, glaukom, epilepsi etc) och kontraindikationer. Preparat som väljs i första hand är centralstimulerande läkemedel (långverkande och medellångverkande MPH). Individuell dosjustering görs i varje enskilt fall, eftersom varje individ har en unik dos-responskurva. Det finns inte standardreferenser för kliniskt svar. För att uppnå en maximal effekt titrerar man medicindosen, om det tolereras. Biverkningar kontrolleras (biverkningslista) och hanteras. För att bedöma behandlingseffekten intervjuas patient och tredje part. Dos kan ges upp till 1,5 2 mg/kg/dag. Maximal dos enligt FASS för barn 6-18 år är för Concerta 54 mg, för Ritalin kapsel med modifierad frisättning 60 mg. Man kan behöva ge högre dos än rekommenderad maximal dos. Då förskriver man läkemedlet utanför indikation (d v s off label-förskrivning) vilket ska motiveras i patientjournal. Oftast ser man bra klinisk effekt på cirka 1 mg/kg/dag. Cirka 30 % av patienter får inte önskad effekt av centralstimulantia eller tolererar inte dessa preparat. I andra hand kan atomoxetin eller Elvanse ges.

Sidan 19 av Elvanse kan användas om man inte får fullgod effekt av metylphenidat. Man börjar med att sätta in 30 mg. Dosen kan höjas med 20 mg åt gången veckovis upp till högst 70 mg. Atomoxetin är förstahandsval under vissa omständigheter såsom vid samsjuklig ångest, depression, svåra sömnsvårigheter, svåra tics, missbruk eller risk för missbruk. Strattera ger 24 timmars effekt vilket kan beaktas vid medicinval. Dosering: hos patient under 70 kg kroppsvikt startar man med 0,5 mg/kg/dag i 1-2 veckor, därefter höjs dosen till 1,2 mg/kg/dag. Över 70 kg börjar man med 40 mg i 1-2 veckor, sedan höjs dosen till 80 mg dagligen, maximal dos 100 mg. Vid otillräcklig effekt kan MPH och atomoxetin kombineras. Läkemedelsverket har dock inte godkänt denna kombinationsbehandling. Vid förskrivning ska behandlingen motiveras i patientjournalen. Intuniv (guanfacin) är ett selektivt alfa 2 adrenerg receptoragonist som kan provas där centralstimulerande läkemedel är inte lämpliga, inte tolereras eller visat sig vara ineffektiva. Indikation vid ADHD med svår irritabilitet, aggressivitet, beteendestörning eller tics. Intuniv finns i doser 1mg. 2 mg, 3 mg, 4 mg. Intuniv kan tilläggas till MPH eller kan ges i monoterapi. Man börjar med 1 mg och ökar dosen stegvis efter kliniska symtom. Maximal dos är 4 mg. In- och uttrappning ska ske försiktigt (p g a blodtrycksförändringar). Metylfenidat och amfetamin kan kombineras med SSRI. Vid samtidig ordination av Strattera och Fluoxetin ska dosen av Strattera halveras. Helnykterhet och drogfrihet är en förutsättning för medicinsk behandling av ADHD. Om patienten har en känd missbruksproblematik ska behandling med narkotiska preparat föregås av dokumenterad drogfrihet och nykterhet under 2 månader innan behandlingsstart. Om patienten börjar missbruka under pågående behandling ska denna avbrytas under en månad. Efter regelbundna övervakade urinprov som är negativa kan behandling återupptas. Narkotikaklassade mediciner ska förvaras säkert i låsbart utrymme och handhas av vuxna. Nya recept p g a borttappade burkar ska inte skrivas ut. Recept ska inte itereras utöver angiven ordination. Det är viktigt att veta att man inte utvecklar ett beroende på behandlingsdoser av centralstimulantia. ADHD-medicinering på lång sikt utvecklar inte risk för drogmissbruk. Vid missbruksproblematik inom familjen/närmiljön bör försiktighet iakttas vad gäller förskrivning av alla narkotikaklassade preparat. Andra behandlingsalternativ får prövas i så fall, i första hand atomoxetin. 6.3 Behandling av sömnstörning Sömnstörning förekommer mycket ofta vid ADHD. Problematiken kan förvärras under läkemedelsbehandling av ADHD. Dosjustering eller preparatbyte kan göras för att hantera nytillkommen sömnstörning. För behandling av sömnproblem hänvisas till Behandlingstrappa vid insomni och störd dygnsrytm hos barn i Läkemedelsverket kunskapsdokument. I första hand ska man jobba med barnets sömnhygien, eventuellt kan tyngdtäcke provas.

Sidan 20 av Där sedvanliga sömnhygieniska åtgärder, tyngdtäcke och adekvat läkemedelsbehandling av ADHD inte förbättrar sömnproblemet kan melatonin övervägas, baserat på en viss evidens och klinisk erfarenhet. Melatonin är dock inte godkänt till barn, och vetenskapligt stöd är svagt. Melatonin har inte studerats tillräckligt i kliniska studier för barn. Framför allt är långtidseffekter inte kända. Det är mycket viktigt at utvärdera effekt och om behov kvarstår. 6.4 Processtöd vid läkemedelsbehandling 1. Utredning, diagnostisk process, återföring. Information om evidensbaserade ADHDbehandlingar. 2. Vårdplan för ADHD och samsjuklighet upprättas. Indikation för läkemedelsbehandling och förutsättningarna till det bedöms. Kontrakt upprättas. Bra tillgänglighet säkras. 3. Prioritering av största behovet i behandlingen (allvarlig psykiatrisk störning först) och ordningsföljden av behandling för samsjuklighet bedöms. Läkemedelsval. 4. Muntlig och skriftlig information om preparatets verkningsmekanism, biverkningsprofil, effekttid, kontraindikation. 5. Somatiska sjukdomar med status. Sömnstatus. 6. Uppstart behandling; ADHD RS-skala, C-GAS, biverkningslista. ADHD-symtom (SNAP-IV, ADHD RS), funktionsskala. Blodtryck, puls, vikt, längd, biverkningar. 7. Uppföljning: Följsamhet, tolerans inklusive kardiologisk (med biverkningslista, blodtryck, puls), effekt, symtom, funktion (som ovan).

Sidan 21 av 8. Dosjustering: Individuell titrering av läkemedelsdos till maximal effekt. Hantering av biverkningar. Utvärdera behandlingen. Byt eller kombinera preparat (MPH med Atx). 9. Monitor av sömn. Implementera sömnhygien. Hantera läkemedelsbiverkning í förhållande till sömn. Vid behov kan Melatonin ges (Circadin, Melatonin kapsel). 10. Utvärdera behandlingen: Alltid efter ½ år och årligen. 7. Uppföljning av behandling till barn och ungdomar Alla barn och ungdomar som har ADHD-behandling har en patientansvarig sjuksköterska och en ansvarig läkare som är specialist inom barnpsykiatri. Vid uppföljning som är en viktig del i behandlingen sker en utvärdering av kärnsymtom och funktionsnivå. Vid farmakologisk behandling är uppföljningens syfte även att titrera upp till optimal effekt av läkemedlet samt att under hela medicineringstiden regelbundet kontrollera puls, blodtryck och vik- och längdutveckling. Undersökande frågor ställs om sömn och aptit gällande ev förändringar (sfbup 2015). Efter att farmakologiskbehandling har påbörjats sker uppföljning hos psykiatrisjuksköterska inom 7-10 dagar. Under de första 6 månaderna sker regelbunden uppföljning på BUV. Läkemedelsdos titreras upp till optimal effekt, enligt ordination av barnpsykiater specialist. Efter varje dosökning ska puls, blodtryck och vikt kontrolleras. Efter c:a 12 veckors behandling återbesök, då sjuksköterska fångar upp om barnets behov möts, om planerade insatser kommit till stånd på kliniken och i skola, hem. Checklista för uppföljning: Aktuell situation, livshändelser och stressorer, ex relationsproblem inom och utanför familjen, psykisk ohälsa hos föräldrar, andra sociala problem i hem, skola och på fritiden. Skattning av kärnsymtom (SNAP-IV). Skattning av funktionsnivå och livskvalitet (WFIRS). Insatser i hem och skola en bedömning om de är tillräckliga. Bedömning av missbruk. Samverkan med Elevhälsans medicinska enhet finns med samtliga kommuner utanför Örebro kommun utifrån en särskild samverkansöverenskommelse, se bilaga 2. Det innebär att barnet efter kontakt med BUP kan kontrollera puls, blodtryck och vikt hos sin skolsköterska som kommunicerar med patientansvarig sjuksköterska inom BUP. Då ADHD-behandlingen fungerar optimalt planeras kontakt med patientansvarig sjuksköterska var 6:e månad. Under hela medicineringstiden träffar barnet specialistläkare 1 gång/år, oftare om behov finns.

Sidan 22 av 6 månader efter att diagnosen ADHD har fastställt görs en grundlig behandlingsutvärdering. Vid denna utvärdering läggs fokus på om förbättring har nåtts av symtom, funktion och livskvalité. Behandlingsutvärderingen görs av patientansvarig som vid behov involverar övriga behandlare i ärendet t ex läkare vid pågående medicinering. Barn som inte medicinerar utan har andra insatser från BUP ska även de erbjudas behandlingsutvärdering efter 6 mån samt årligen, då i samband med BUSA-uppföljning. Utvärderingen omfattar: Är diagnosen rätt? Missad samsjuklighet? Missade kognitiva svårigheter? Bristande stöd i skolan? Otillräcklig föräldrafunktion? Depression eller missbruk hos föräldrar? Adekvat medicinering? Missbruk hos ungdom? Utvärdering av vårdplan C-GAS skattning Planering av fortsatt behandling 8. Samverkan SIP Eftersom ADHD-behandling tillämpas i flera miljöer är det nödvändigt att samverkan mellan aktörer som skola, socialtjänst och psykiatri finns för att behandlingsframgång ska uppnås. Efter inhämtat samtycke från föräldrar sker samverkan utifrån Samordnad individuell plan, SIP. SIP är sedan 2010 lagstadgat och en samordnad individuell plan ska upprättas då behov av samverkan finns. Planen tydliggör delmål och mål samt tydliggör ansvarsfördelningen. Mer information om SIP finns i klinikens riktlinjer. 9. Dokumentation Journal ska föras över alla som ges vård, behandling eller genomgår undersökning inom hälso- och sjukvården. Journalen förs i det datoriserade systemet Infomedix. (Riktlinjer och rutiner vid journaldokumentation, 2014.) Varje journalanteckning inleds med diagnoskod, koden R699 används då diagnos inte är fastställd, KVÅ-koder registreras, för närmare beskrivning se klinikens riktlinjer. Särskilda riktlinjer och bestämmelser finns gällande testmaterial och sekretess. Testmaterial måste skyddas för att inte spridning ska ske, vilket på sikt kan minska dess tillförlitlighet och av den anledningen förvaras testmaterial i nytt förslutet kuvert. Om kuvertet bryts ska orsak framgå och signering göras på nytt kuvert.