Jag är så trött! Jag vill ta alla prover som finns!

VESTA 2016 Jag är så trött! Jag vill ta alla prover som finns! Utredning av trötthet vid Kvartersakuten Surbrunn Magnus Holmer, ST-läkare allmänmedicin Kvartersakuten Surbrunn 2015 magnus.homer@sll.se Klinisk handledare: Anna Stenius, spec. allmänmedicin Kvartersakuten Surbrunn Vetenskaplig handledare: Aurelija Dubicke

Sammanfattning Bakgrund: Trötthet är ett vanligt symptom bland patienter i primärvården. De patienter som enbart söker för ospecifik trötthet utan uppenbara symptom erhåller ofta diagnosen R539, Trötthet och sjukdomskänsla. Syfte: Syftet med studien är att undersöka vilka patienter som erhåller diagnosen R539 vid Kvartersakuten Surbrunn, samt hur ofta läkaren, inom 6 månader efter det första besöket, finner en orsak till symptomet i form av underliggande somatisk sjukdom eller psykisk ohälsa. Studien ämnar också undersöka hur patienterna utreds samt om utredningen skiljer sig mellan ST-läkare och specialister. Material och metod: Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie av de patienter mellan 18 och 65 år som under 2013 sökt vid Kvartersakuten Surbrunn och som fått diagnosen Trötthet och sjukdomskänsla, R539. Patienternas elektroniska journal studerades från tiden för registrering av R539 till och med att 180 dagar förflutit. Excel och statistikprogrammet PAST anändes för de statistiska beräkningarna. Resultat: Av de 96 patienter som inkluderades i studien var en majoritet kvinnor (70 stycken). 54 patienter erhöll en förklarande diagnos inom 180 dagar, varav 35 var psykiska diagnoser. Inga signifikanta skillnader i utredning mellan patienterna kan påvisas. En trend ses att för ST-läkarna är andelen psykiska diagnoser vanligare än för specialisterna. Slutsats: Studien visar att trötthet som isolerat symptom är relativt ovanligt. Att inga signifikanta skillnader i utredning mellan patientgrupperna kan påvisas talar för en jämlik vård. Yngre kvinnor är den vanligaste patientgruppen varav en hög andel får en förklarande psykisk diagnos. MeSH-termer trötthet; sjukdomskänsla; primärvård; psykisk ohälsa 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Innehållsförteckning... 2 Bakgrund... 3 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Material... 6 Metod... 7 Statistik... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat... 10 Diskussion... 14 Slutsats... 15 Referenser... 17 Bilaga 1.... 19 2

Bakgrund Trötthet är en vanlig orsak till att patienter söker läkare i primärvården. Symptomet definieras vanligtvis som brist på fysik energi eller ork och nedsatt motivation, ofta med ett ökat sömnbehov. Trötthet är ett vanligt symptom i många medicinska tillstånd, alltifrån harmlösa bristtillstånd och ovanliga sjukdomar till livshotande cancer. Trötthet är också vanligt då patienter lider av stress eller psykiska problem. Ofta, men inte alltid, har patienten också flera andra specifika symptom eller problem som leder läkaren till att styra konsultationen och en eventuell utredning åt ett visst håll. Saknas andra uppenbara symptom kan läkaren ställas inför många differentialdiagniostiska överväganden. Att möta patienter med diffus trötthet kan därför vara svårt och utmanande för läkaren. Ofta, men inte alltid, kontrolleras diverse allmänna prover rutinmässigt i samband med besöket. Hittas ingen uppenbar förklaring eller behandlingsbar orsak till patientens besvär och inga alarmerande symptom finns, anmodas patienten ofta avvakta och återkomma vid försämring. Att inte finna någon uppenbar förklaring eller behandlingsbar orsak till symptomet kan vara lika frustrerande som oroande för både läkare och patient. Ofta har patienten egna tankar kring symptomens orsak vilket kan komplicera konsultationen. Alla sjukdomar och hälsoproblem klassificeras systematiskt utifrån organsystem i enligt diagnossystemet ICD-10. Diagnossystemet utgivet av WHO, är internationellt vedertaget och används även i Sverige. Socialstyrelsen har utarbetat en förkortad version för primärvården(1). I regel måste alla läkarbesök följas av en diagnoskod. Patienter som söker för trötthet, där ingenting uppenbart annat framkommer i anamnes eller i status erhåller ofta diagnosen Trötthet och sjukdomskänsla, R539. Diagnosen utgår från patientens symptom, snarare än någon tillstånd eller sjukdom från ett visst organsystem som andra diagnoser i ICD-10. Andra allmänt hållna diagnoser som inte närmare beskriver patientens symptom förekommer också. Det är vanligt att patienter söker i primärvården för trötthet. Prevalensen varierar, studier visar att mellan 14 % (2) till 18% (3) söker för trötthet, färre dock för trötthet som ett isolerat symptom(4). Symtomet är vanligare hos kvinnor än män och vanligast mellan 20-40 års ålder(5). Trötthet är också vanligare i socioekonomiskt lägre skikt (4). Trötthet är ofta en normal kroppslig reaktion på fysiskt ansträngning, stress eller brist på sömn, men kan också förklaras av otaliga medicinska sjukdomar eller kroppsliga tillstånd, farliga som ofarliga, somatiska eller av mer psykogen orsak. Ofta förklaras trötthet av psykisk ohälsa som 3

nedstämdhet, ångest eller stress (6). Att hitta de patienter som lider av en allvarlig sjukdom kan därför vara utmanande för läkaren. Inte sällan finns det en oro hos patienten för allvarlig sjukdom. Patientens uppfattning av eventuell orsak till symptomen kan ofta skilja sig från läkarens (6). Studier visar dessutom att patienter oftare söker en kroppslig förklaring till symptomet, snarare än att tröttheten beror på stress eller annan psykisk ohälsa (7) och att dessa patienter ofta söker läkare betydligt oftare(8). Att man kan kontrollera ett brett register av blodprover för att utesluta de flesta allvarliga sjukdomar är en vanlig uppfattning hos patienter vilket i studier inte visats öka den diagnostiska träffsäkerheten (9,10). Hur stor andel av patienterna som söker för trötthet där läkaren finner en kroppslig orsak eller sjukdom, farlig som ofarlig, varierar mellan 8-28%, beroende på studier(11, 12). Att hitta de patienter som lider av en allvarlig sjukdom kan därför vara utmanande för läkaren. Trots det, eller kanske just därför, finns det inga tydliga nationella riktlinjer eller rekommendationer kring om utredning av subjektiv trötthet. Varken Socialstyrelsen eller Svensk förening för Allmänmedicin har några tydliga råd kring utredning av trötthet där patienten inte har några andra uppenbara symptom. För kroniskt trötthetssyndrom som varat mer än 6 månader, där förutom trötthet med tydliga kognitiva svårigheter även somatiska symptom föreligger finns däremot på Viss.nu (13) ett gediget program för hur dessa patienter bör utredas. Det är okänt hur många patienter som söker vid Kvartersakuten Surbrunn för trötthet där läkaren inte hittar någon uppenbar förklaring till symptomet. Det är okänt vad som karakteriserar dessa patienter utifrån kön och ålder, samt om det finns någon årstidskorrelation till när flest söker för trötthet. Skiljer sig utredning och provtagning och åt mellan ST-läkare och mer seniora kollegor och skiljer sig utredningen mellan olika patientgrupper utifrån ålder och kön? Studiens huvudfråga är hur ofta läkaren, efter att använt diagnosen R539 därefter inom en definierad tidsperiod finner en bakomliggande sjukdom eller förklaring till patientens symptom, oavsett det beror på någon somatisk sjukdom, brist eller psykisk ohälsa? Trötthet är en vanlig orsak till att patienter söker läkare i primärvården. Symptomen kan bero på många olika orsaker, ofarliga som livshotande. Ofta skiljer sig patientens och läkarens uppfattning om vad som orsakar symptomen. Det finns inga tydliga riktlinjer för eventuell utredning och det är okänt hur ofta läkaren hittar en orsak till symptomet. Det är av betydelse att få en ökad förståelse för de patienter som söker för trötthet för en bättre och effektivare 4

vård och kunna skilja allvarliga somatiska sjukdomar från harmlösa tillstånd och snabbare identifiera psykisk ohälsa. Det förefaller finnas ett behov av riktlinjer kring provtagning och utredning. Syfte Syftet med studien är att få en bättre förståelse för hur många patienter och vilka patientgrupper som söker vid Kvartersakuten Surbrunn för ospecifik trötthet och får diagnosen R539. Huvudsyftet med studien är att undersöka hur ofta läkaren, inom 6 månader efter det första besöket, finner en orsak till symptomet i form av underliggande sjukdom, psykisk ohälsa etc. Jag vill också undersöka hur dessa patienter utreds på gruppnivå och om utredningen skiljer sig mellan ST-läkare och specialister samt mellan olika patientgrupper med avseende på kön och ålder. Frågeställningar 1. Hur många sedan tidigare friska patienter får under 12 månader diagnosen R539 vid Kvartersakuten Surbrunn, från och med 1/1 2013 tom 31/12 2013? 2. Vad definierar dessa patienter: ålder könsfördelning vilken månad diagnosen är vanligast vilken typ av läkarkontakt är vanligast, oplanerat eller planerat besök? 3. Hur ofta hittar läkaren en orsak eller förklaring till symptomatologin, dvs. erhåller patienten en annan diagnos inom rimlig tid, 180 dagar från första kontakten som enligt vederbörande läkare kan förklara patientens tidigare symptom? 4. Hur utreds patienterna och hur skiljer sig den initiala utredningen vid första besöket mellan läkarna på mottagningen beroende på erfarenhet (ST-läkare jämfört med specialister). vilka blodprover och undersökningar görs vid första besöket? Finns det en skillnad i antalet prover och undersökningar beroende om patienten utreds av ST-läkare eller specialist? 5. Finns det någon skillnad mellan utredning av trötthet beroende på kön och ålder? 5

Material och metod Studiedesign Studien är en deskriptiv kvantitativ retrospektiv journalstudie av de patienter som under ett år sökt vid Kvartersakuten Surbrunn och som fått diagnosen Trötthet och sjukdomskänsla, R539. Material Kvartersakuten Surbrunn är en vårdcentral som drivs i Stockholms Läns Landstings (SLL) regi. Den är belägen i centrala Stockholm och har cirka 12800 listade patienter. Patienter som är listade vid vårdcentralen bor företrädesvis i närområdet. Vid vårdcentralen arbetar 14 fasta läkare, varav 7 är specialister och 7 ST-läkare samt en AT-läkare. Mottagningen har både korta oplanerade drop-in besök som varar ungefär 15 min, samt planerade besök som varar ungefär 30 min. De korta registreras i journalen som oplanerade respektive planerade besök. Patienter kan inför de planerade besöken komma i kontakt med läkare genom att ringa, skriva elektroniskt eller boka tid genom telefonkontakt med sjuksköterska. Alla läkarbesök måste registreras med en diagnos av vederbörande läkare efter besöket enligt ICD-10. Studiepopulationen bestod av de patienter mellan 18 och 65 år som sökt vid Kvartersakuten Surbrunn för ospecifik trötthet och som i samband med besöket fått diagnosen R539. Studien sträckte sig över 12 månader, från och med 1/1 2013 till och med 31/12 2013. Studiepopulationen innefattade också vårdcentralens läkare under den aktuella tiden frånsett AT-läkare. Patienter som efter första besöket enbart fått diagnosen R539 som enligt journalen förutom trötthet beskrivit allmänna diffusa symptom men inte givit läkaren misstanke om någon uppenbar sjukdom eller tillstånd inkluderades i studien. Ingen hänsyn togs till hur länge symptomen pågått eller vilken kontakt som tidigare förelegat med vårdcentralen. De patienter som erhållit fler diagnoser än R539 i samband med det första läkarbesöket exkluderades ur studien. Död inom 180 dagar från tid för registrering av R539 innebar exklusion ur studien. Patienternas elektroniska journal studerades från tiden för registrering av R539 till och med att 180 dagar förflutit och endast journalen från Kvartersakuten Surbrunn var aktuell för studien, eventuella journaluppgifter från utredningar från andra vårdgivare beaktades inte. Tiden för möjlig kompletterande diagnos som förklaring till de initiala symptomen var satt till 180 dagar från att R539 registrerats och ingen hänsyn togs till om det gjordes av någon annan läkare på mottagningen än den patienten först träffade. Deskriptiv information av läkarbesöket då R539 registrerats och patienternas utredning i form av blodprover och undersökningar studerades i en för studien förenklad form enligt tabell 1. Man kan förmoda att patienterna kan ha träffa olika läkare på vårdcentralen under den för studien aktuella tiden, 6

och för att möjliggöra analyser på subgruppsnivå mellan ST-läkare och specialister registrerades endast de prover och undersökningar som gjordes i samband med det första besöket eller av samma läkare senare. I studien tolkades inte provsvar eller status av studieledaren utan endast vad den behandlande läkaren enligt journalen genom en eventuellt kompletterande diagnos fann vara orsak till patientens symptom. Vilka åtgärder eller behandlingar de patienter som eventuellt fick en förklarande diagnos inom 180 dagar studerades inte. Metod Med hjälp av journalverktyget MedRave 4 extraherades alla patienter enligt ovan. Samtliga dessa patienters journaler granskades för att kunna inkludera de patienter som skulle ingå i studien och kom att utgöra studiepopulationen. Patienterna i studien avidentifierades med namn och personnumrets sista fyra siffror och kodas genom en kodnyckel förvarades inlåst hos studieansvarig och förstördes efter att studien avslutats. Varje journal granskades kronologiskt tills att 180 dagar förflutit från datum för diagnos (R539). Samtliga för studien relevant fakta för varje patient registrerades i en tabell. (Tabell 1). 7

Tabell 1. Variabler som har blivit extraherade ur patientjournalerna Fakta id Registrering i Excel Förklaring Personnummer utan 4 sista siffror Födelseår Kön Man=1, Kvinna=2 Ålder Patientens ålder vid det aktuella besöket då R539 registreras Typ av besök Drop-in=1, planerat=2 Sökte patienten på ett kort oplanerad besök max 15 eller längre som föregåtts av kontakt med mottagningen Tidpunkt för besök 1-12 Vilken månad sökte patienten första gången och R539 registrerades jan.-dec Läkare ST-läkare=1, specialist=2 Erfarenhet hos behandlande läkare Provtagning i samband med första besöket Ja=1,nej=0 Beställdes eller togs blodprover i samband besöket då R539 registrerades? Typ av prover: Blodvärde Ja=1,nej=0 Blodstatus eller Hb Diabetes Ja=1,nej=0 Glukos fastande eller icke fastande och eller Hba1c Inflammation Ja=1,nej=0 CRP och eller SR Thyroidea Ja=1,nej=0 TSH, tpo-ak, och eller T3 och T4 Njurfunktion Ja=1,nej=0 Kreatinin och eller cystatin C Elektrolyter Ja=1,nej=0 Natrium, Kalium och eller Calcium Leverfunktion Ja=1,nej=0 ASAT, ALAT, Bilirubin eller GT B12/folat Ja=1,nej=0 B12, Folat och eller MMA, homocystein Urinprov Ja=1,nej=0 Typ Multstix eller dyligt Andra prover Ja=1,nej=0 Vilken typ av prover, inkl. immunologiska? Psyk.bedöming Ja=1,nej=0 Genomförde läkaren en strukturerad psyk. status och eller skattningsskala MADRS/HAD/PHQ-9 Undersökningar: Utfördes några undersökningar i samband besöket då R539 registrerades? EKG Ja=1,nej=0 Togs EKG i samband med besöket? Andra patientnära undersökningar på mott. Ja=1,nej=0 Vilken typ av undersökning? Radiologi Ja=1,nej=0 Utfärdades remiss för radiologisk undersökning? Återbesök Ja=1,nej=0 Planerades ett återbesök i samband med första besöket? Förklarande diagnos Ja=1,nej=0 Fann läkaren en förklarande orsak till patientens symptom inom 180 dagar 8

Statistik Excel och statistikprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna. Ålder är intervalldata och redovisas i form av medelvärden och konfidensintervall. Provtagning och undersökningar samt övrig deskriptiv information från läkarbesöket då R539 registrerades, samt eventuell förklarande diagnos inom 180 dagar redovisades procentuellt för hela gruppen, samt för subgrupper i form av åldersgrupper, kön och ST-läkare respektive Specialist. De prover och undersökningar som inte presenteras i tabell 1 betecknas som övriga och redovisas separat för hela gruppen. Om det var någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor samt åldersgrupp i hur många procent som erhöll en förklarande diagnos inom 180 dagar beräknades med Chi-2 test. Kön, åldersgrupp och tjänstgöringsgrad är variabel av på nominal nivå. För att påvisa eventuella skillnader i utredning mellan subgrupper har prover och undersökningar summerats i form av grupper som 1 eller 0 enligt tabell 1 för varje patient. Icke-parametriskt test av typ Mann-Whitney användes för påvisande av eventuell statistisk skillnad mellan grupperna. Patienterna delades i två åldergrupper med medianålder som cutoff. Etiska överväganden Både patienter och respektive behandlande läkare anses vara studiedeltagare. Syftet är inte att påverka patienter eller enskilda läkare men kan eventuellt ses som ett diskussionsunderlag på mottagningen för framtida förbättringsarbete gällande t.ex. provtagning och uppföljning av patienter. Då studien är en retrospektiv journalstudie har en stor mängd journaler granskats av studieledaren som oftast inte har varit den behandlande läkare. Det innebar ett integritetsintrång både mot patienter och mot kollegor på vårdcentralen. Många patienter har exkluderats ur studien och deras journaler har granskats trots att de inte ingått i studien. På vårdcentralen fanns ett anslag i väntrummet om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte, där det framgick att patienten hade möjlighet att neka till att medverka i studien (Bilaga 1). Samtliga läkare, liksom övrig vårdpersonal, informerades muntligt om studien och hade möjlighet att neka studieledare åtkomst av vederbörandes patientjournaler. Vilka de behandlande läkarna var framgår inte i datainsamlingen, endast om läkaren var ST-läkare eller specialist. Verksamhetschefen gav tillstånd till att studieledaren fick läsa de aktuella journalerna. Studieledaren loggades i journalsystemet som behörig och skrev dessförinnan på ett sekretessavtal. Journalerna lästes endast i syfte att kartlägga hur eventuell utredningen bedrivits under 180 dagar från det att patienten sökte första gången för sina symptom och eventuella kompletterande diagnos inom denna tid. Alla patienter som ingick i studien var 9

anonyma genom ett kodnummer. Kodnyckeln förvarades inlåst på mottagningen och var endast åtkomlig för studieledaren. Efter att studien avslutats har den förstörts. Analys och redovisning av materialet skedde på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare, varken patienter eller läkare, kunde identifieras av annan än studieledare. Handledaren till studien hade endast tillgång till avkodad patientdata. Studien innebar således ett visst mått av intrång i både patienters och läkares integritet, dock bedömdes den risken uppvägas av en bättre förståelse för de patienter som söker för trötthet som kan vara till gagn för framtida patienter med liknande symptom. Resultat Under den för studien aktuella perioden 1/1-31/12 2013 hade Kvartersakuten Surbrunn 20 457 läkarbesök varav 188 patienter erhöll diagnosen R539. Av dessa var 137 i ålder 18-65. Från dessa exkluderades 41 ur studien. 17 av dessa på grund av flera diagnoser i samband med det första besöket, 5 hade utretts av AT-läkare och 19 stycken som förutom trötthet beskrivit andra specifika symptom för läkare. Ingen patient exkluderades på grund av död. Resterande 96 inkluderades i studien. Av dessa var en majoritet kvinnor, 70 (73%) och 26 män (27%). Medelålder för hela patientgruppen var 38.4 år (konfidensintervall 35.8-40.9), för kvinnor 37.8 (konfidensintervall 34.9-40.5) och män 40.0 (konfidensintervall 34.6-45.2). Medianåldern för hela gruppen var 36.0 vilket också används som cut-off i analyserna. Ett histogram över ålder vid första konsultationen redovisas i figur 1. Histogram över ålder Frequency Frekvens 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Ålder Figur 1. Ålderfördelning vid första konsultationen 10

Antal Ett normalfördelningstest visade att populationens ålder inte var normalfördelad (p Monte Carlo = 0.0387) vilket även styrks av histogrammet ovan. Inte heller åldern uppdelad på kön var normalfördelad. Det fanns ingen skillnad mellan antalet planerade och oplanerade besök för hela gruppen. Däremot var 54% av männens besök oplanerade jämfört med 49% av kvinnornas besök dock var detta inte statistiskt signifikant (p=0.65). I figur 2 redovisas fördelningen av antalet besök per månad. Det var ingen signifikant skillnad mellan årstider (p=0.37, Kruskal Wallis test) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Månad Totalt antal Antal män Antal kvinnor Serie4 Figur 2. Fördelningen av antalet besök per månad På en majoritet av patienterna togs blod eller urinprov (95%). Andel och typer av prover redovisas i tabell 2 och övriga prover samt undersökningar i tabell 3 och 4. 11

Tabell 2. Fördelning av prover Tabell 3. Fördelning av övriga prover Tabell 4. Fördelning av undersökningar samt återbesök Provtagning Öviga labb-prover Undersökningar Provtagning Procent Typ Procent Typ Procent Nej 5% D-vit 9% Psyk 29% Ja 95% Mg 2% EKG 13% varav: Diff 8% Radiologi 6% Typ Procent järn/ferritin 27% Övrig undersökning 2% Blodvärde 95% Pth 7% Diabetes 76% blodf 3% Återbesök bokades in 38% Inflammation 53% F-Hb 1% Thyroid 88% LD 5% Njurfunktion 66% CK 2% Elektrolyter 57% Hcg 1% Lever 55% Kortisol 2% B12/Folat 40% Testosteron 2% Urinprov 18% LH/FSH 1% Övrigt labb 54% PSA 1% Gliadin-ak 4% CMV 1% EBV 1% För de patienter som undergick provtagning togs i medeltal 6 prover per patient (median 6). Se tabell 5 för medianvärde för varje subgrupp. Skillnaden mellan antal prover som togs utifrån subgrupperna ST-läkare och specialister (p=0.22), kön (p=0.38) samt åldersgrupp (p=0.41) var inte statiskt signifikant enligt Mann-Whitneys test. Tabell 5. Medianvärdet av antal prover i de olika subgrupperna. Medianvärde p-värde ST-läkare Specialist 6 7 0.22 Man Kvinna 6 7 0.38 Yngre Äldre 7 6 0.41 Av de 96 patienterna som sökte vård erhöll 54 patienter (56%) en förklarande diagnos inom 180 dagar (se tabell 6). Av dessa fick 35 patienter (65%) psykiska diagnoser och resterande somatiska. Antalet patienter med förklarande diagnos var 12 (46%) för män jämfört med 42 patienter (60%) för kvinnor. Skillnaden var icke-statistiskt signifikant (p=0.261). 29 kvinnliga (69%) jämfört med 6 manliga patienter (50%) erhöll psykisk diagnos. Skillnaden var dock inte statistiskt signifikant (p=0.22). 12

Tabell 6. Förklarande diagnoser inom 180 dagar Antal Psykiska diagnoser Män Kvinnor Anpassningsstörning 1 10 Blandade ångest och depressionstillstånd 1 3 Depressiv episod, ospecificerad 1 4 Lindrig depressiv episod 0 6 Medelsvår depressiv episod 1 2 Reaktion på svår stress, ospecificerad 0 1 Sömnstörning 1 1 Ångesttillstånd, ospecificerat 1 2 Antal Somatiska diagnoser Män Kvinnor Akut perikardit 0 1 Astma 2 0 Bells pares 1 0 Borrelia 1 0 Cystit 0 1 D-vitaminbrist 0 2 Dyspepsi 0 1 Hypothyreos 0 2 Irritabel tarm 1 1 Järnbristanemi 0 3 PMR 1 0 Virusinfektion 0 1 Övre luftvägsinfektion 0 1 25 av 48 (52%) patienter i den yngre åldersgruppen fick en förklarande diagnos jämfört med 29 av 48 patienter (60%) i den äldre åldersgruppen. Skillnaden var inte statistiskt signifikant (p=0.413). Av de patienter som träffade ST-läkare fick 37 (61%) en förklarande diagnos jämfört med 17 (49%) patienter av de som träffade specialister. Skillnaden var inte statistiskt signifikant (p=0.25) Av de 61 patienter som träffade ST-läkare erhöll 27 patienter (73%) en psykisk diagnos jämfört med 8 patienter (47%) av de 35 som träffade specialist. Skillnaden är nära statistiskt signifikans (p=0.06), 13

Diskussion Studien visar att trötthet som isolerat symptom är ganska ovanlig orsak för konsultation, då endast knappt 200 patienter erhöll diagnosen av mottagningens ca 20 000 läkarbesök på årsbasis. Andra studier visar en betydligt högre prevalens (4). Sannolikt är urvalsmetoden för denna studie behäftad med osäkerhet då det inte finns några kriterier för diagnosen R539 och användandet av symptomdiagnoser ger utrymme för subjektiv bedömning. Andra diagnoser förekommer säkerligen för patienter med liknande symptom. Sannolikt använder vissa läkare den oftare än andra. Studiepopulationen är sannolikt för liten för att påvisa några statistiska skillnader. Av de 96 patienter som inkluderades i studien var en majoritet kvinnor vilket överensstämmer med tidigare studier (10,11), liksom att yngre patienter är överrepresenterade (5). En möjlig förklaring skulle kunna vara att kvinnor i denna åldersgrupp är mer belastade med barn och hemsysslor än män samt att yngre människor mitt i livet sannolikt upplever mer stress (14). Det fanns ingen signifikant skillnad gällande vilken årstid diagnosen är vanligast. Anledningen till detta är troligen för få observationer och endast data för ett år. Men det kan ändå tyckas intressant att diagnosen i den undersökta populationen är vanligast i oktober. Till skillnad från andra studier genomgår nästan alla patienter i den här studien någon form av blodprovstagning (9,10). Även om ingen konsensus föreligger kan man ändå urskilja ett visst mönster i provtagningen i tabell 2 med de vanligaste standardproverna. Det kan tyckas märkligt att 54 % av patienterna utreds med mer ovanliga prover eller prover som är att betrakta som uppföljningsprover enligt tabell 3. Med några undantag rör det sig dock om enstaka patienter för varje prov. Många studier visar låg korrelation mellan patologiska blodprover och utfall av kliniska diagnoser vilket ändå talar för ett överutnyttjande av blodprov (10,11). I synnerhet då ospecifik trötthet oftast, i denna liksom andra studier, förklaras av psykiska tillstånd (6,7). I förhållande till antalet blodprov kan t.ex. antalet ickeinvasiva fysiologiska undersökningar som spirometri och EKG verka lågt. Inga större skillnader mellan hur prover tas beroende på subgrupper läkartyp, ålder och kön. Det talar för en jämlik vård, å andra sidan ökar sannolikheten för somatisk sjukdom avsevärt med ålder vilket rimligtvis borde innebära mer omfattande utredningar av äldre patientgrupper. 14

56% av patienterna fick inom 180 dagar en diagnos som ansågs förklara den ursprungliga symptomdiagnosen R539. Det är en betydligt högre andel än andra studier (11, 12). Möjligtvis skulle andelen vara ännu högre då många läkare sannolikt fortsätter använda diagnosen i den fortsatta kontakten. Liksom i dessa studier är dock psykisk ohälsa vanligare än diagnoser för somatiska sjukdomar eller besvär. Studien visar att läkarna vid Kvartersakuten Surbrunn i relativt hög utsträckning (29%) använder sig av skattningsskalor för psykisk ohälsa eller gör strukturerade psykiska bedömningar i samband med den första konsultationen. Sannolikt innebär detta att de här patienterna bättre identifieras och förklarar den höga andelen psykiska diagnoser. En trend ses att för ST-läkarna är andelen psykiska diagnoser vanligare än för specialisterna. En spekulation skulle kunna vara att ST-läkare i större utsträckning än specialister är toleranta och öppna för att utreda och diagnosticera psykisk ohälsa. Det är positivt att relativt många patienter erhöll ett planerat återbesök. Studien belyser på ett bra sätt allmänläkarens vardag och utmaningarna i att utreda subjektiv trötthet. Studien har inneburit ökad förståelse och kunskap för hur många och vilka patientgrupper som söker vid Kvartersakuten Surbrunn för ospecifik trötthet. Utredningen av de här patienterna verkar inte skilja sig på gruppnivå. Drygt var tredje patient planerades in för ett uppföljande återbesök. Förslagsvis skulle färre blodprov kunna tas i samband med det första besöket och istället skulle patienter oftare kunna bokas in på planerade återbesök för uppföljning och fördjupad anamnes. Visserligen är de flesta proverna billiga och enkla men risken finns att både läkare och patient fokuserar för mycket på somatisk ohälsa eller invaggas i falsk trygghet. Ett visst mått av konsensus kring de vanligaste proverna och dess antal prover verkar föreligga. Förhoppningsvis kan den här studien fungera som ett diskussionsunderlag för förbättring och eventuellt lokala riktlinjer för utredning av dessa patienter. Slutsats Studien visar att trötthet som isolerat symptom vid läkarkonsultation är relativt ovanligt. Den största gruppen som sökte vård var yngre kvinnor. Drygt hälften av patienterna erhöll en förklarande diagnos inom 180 dagar, varav knappt två tredjedelar var psykiska diagnoser. En trend ses att för ST-läkarna är andelen psykiska diagnoser vanligare än för specialisterna. 15

Nästan alla patienter (95%) genomgick någon form av provtagning i samband med det första besöket. Det förefaller inte finnas någon skillnad i typ och antal blodprover mellan kvinnor och män, äldre och yngre och mellan ST-läkare och specialister vilket talar för en jämlik vård. 16

Referenser 1. Socialstyrelsen (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem: Primärvård. ISBN 91-7201-139-4. 2. Cathebras, PJ.,Robbins, JM., Kirmayer, LJ.m.fl. Fatigue in primary care: prevalence, psychiatric comorbidity, illness behaviour, and outcomes. Journal of General Internal Medicine 1992; 7(3):276-286. 3. Pawlikowska, T., Chalder, T.,Hirsch, SR. m.fl. Population-based study of fatigue and psychological distress. British Medical Journal. 1994; 308(6931): 763-766. 4. Gallagher, AM., Thomas, JM., Hamilton, WT. m.fl. Incidence of fatigue symptoms and diagnoses presenting in UK primary care from 1990 to 2001. Journal of the Royal Society of Medicine. 2004; 97(12): 571-575. 5. Ridsdal, L.,Evans, A.,Jerret, W.m.fl. Patients who consult with tiredness: frequency of consultation, perceived causes of tiredness and its association with psychological stress. British Journal of General Practice 1994;44(386):413-416 6. Nijrolder, I., Leone, SS., van der Horst, HE. Explaining fatigue: an examination of patient s causal attributions and their (in) congruence with family doctors initial causal attributions. European Journal of General Practician 2015; 21(3): 164-169 7. Marshall, G., Delva, D., Miller, K.m.fl. Investigating fatigue of less than 6 months duration. Guidelines for family physicians. Canadian Family Physician 1999; 45(2): 373-379. 8. Leone, R., Sundhiya, M., Evans, A.m.fl. Tiredness as a ticket to entry: The role of patients beliefs and psychological symptoms in explaining frequent attendance. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1999; 17(2): 72-74. 9. Harrison, M. Pathology testing in the tired patient-rational approach. Australian Family Physician 2008; 37(11): 908-910. 10. Giamalas, A., Beilby, J., Pratt, N.m.fl. Investigating tiredness in Australian general practice: do pathology tests help in diagnosis? Australian Family Physician 2003; 32(8):663-666. 11. Eleizer, K., Blumberg, G., Levy, D. m.fl. Fatigue as a First-time Presenting Symptom:Management by Family Doctors and one year Follow-up. Israel medical Association Journal 2012; 14(9)555-559. 17

12. Nijrolder, I., van der Windt, D.,van der Horst, H. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. Canadian Medical Association Journal. 2009; 181(10): 683-687. 13. Viss.nu (2012) ME/CFS. Hämtad 2015-10-21. 14. Popay, J. (1992). My health is all right, but I m just tired all the time. I: Roberts, H (red): Why womens health matters. Oxon: Routledge. 1992:99-120. 18

Bilaga 1. 2015-11-01 Till dig som patient: På Kvartersakuten Surbrunn gör vi i kvalitetssyfte granskningar av våra elektroniska patientjournaler i syfte att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen. 19