LOKALT VÅRDPROGRAM URININKONTINENS

Omsorgsförvaltningen LOKALT VÅRDPROGRAM URININKONTINENS för Kristianstads kommun Citat från engelsk läkare: Blöjförbrukningen är en indikator på kvalité. Stor förbrukning = lite toaträning. Liten förbrukning = mycket toaträning! Startdatum för projekt UI: 2010-09-06 Uppdaterad senast: 2011-09-25 1

På uppdrag av Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska Mari Eriksson i Omsorgsförvaltningen, Kristianstads kommun har ett lokalt vårdprogram för urininkontinens sammanställts för att kunna användas inom omvårdnaden av äldre och personer med funktionshinder inom kommunal vård och omsorg. Upprättat av: Projektansvarig: Projektledare: Mari Eriksson, MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska), Kristianstads kommun. Madelene Larsson, sjuksköterska, Östergård/Pionen, Kristianstads kommun. Vice projektledare: Susanne Dickerboom, sjuksköterska, Södra Västra området, Kristianstads kommun. Referensgrupp: Annika Odenberger, uroterapeut, Kontinensmottagningen, CSK. Catharina Weman-Persson, läkare, Vårdcentralen Östermalm. Ewa Tufvesson, uroterapeut, Kristianstadkliniken. Jesper Brewitz, undersköterska, Pionen, Kristianstads kommun. Suzanna Hägglöf, sjukgymnast, Kristianstads kommun. Ylva Paulsson, teamchef för sjuksköterskor, Södra Västra området, Kristianstads kommun. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND... 5 2. SYFTE... 6 3. MÅL... 6 4. FÖRSKRIVNINGSRÄTT AV INKONTINENSHJÄLPMEDEL... 6 5. OLIKA YRKESKATEGORIERS ANSVARSOMRÅDEN... 6 6. MIKTIONSFYSIOLOGI... 9 6:1 Normala funktioner i blåsan... 10 7. DEFINITION URININKONTINENS... 10 8. RISKFAKTORER... 10 9. ORSAKER TILL URININKONTINENS... 11 10. NEUROGEN BLÅSRUBBNING... 12 11. OLIKA TYPER AV URININKONTINENS... 13 12. FLÖDESSCHEMA FÖR FÖRSKRIVARE... 14 13. UTREDNING, BEDÖMNING OCH KARTLÄGGNING... 15 13:1 Livskvalitetsbedömning... 15 13:2 Anamnes och status... 15 14. FLÖDESSCHEMA ÅTGÄRD/BEHANDLING HOS KVINNOR... 18 14. ÅTGÄRD/BEHANDLING HOS KVINNOR... 19 14:1 Ansträngningsinkontinens... 19 14:2 Trängningsinkontinens... 21 14:3 Blandinkontinens... 22 14:4 Överrinningsinkontinens... 22 14:5 Remiss till gynekolog... 23 15. FLÖDESSCHEMA ÅTGÄRD/BEHANDLING HOS MÄN... 24 15. ÅTGÄRD/BEHANDLING HOS MÄN... 25 15:1 Ansträngningsinkontinens... 25 15:2 Trängningsinkontinens... 25 15:3 Blandinkontinens... 25 15:4 Överrinningsinkontinens... 25 15:5 Remiss till urolog... 26 16. DOKUMENTATION... 26 16:1 Vårdplan... 26 16:2 Diagnos... 26 3

16:3 Mål... 27 17. UTPROVNING AV INKONTINENSHJÄLPMEDEL... 27 17:1 Individuell utprovning... 28 17:2 Inkontinenshjälpmedelsguide... 28 18. KATETERBEHANDLING... 29 18:1 KAD... 29 18:2 RIK... 30 19. BESTÄLLNING AV INKONTINENSHJÄLPMEDEL... 30 20. UPPFÖLJNING... 31 21. RESULTAT... 31 22. UTVÄRDERING... 31 23. REGELVERK... 31 24. NIKOLA BLANKETTER... 32 REFERENSER... 33 BILAGOR s. 34 55 Bilaga 1 Livskvalitetsbedömning vid urininkontinens (NIKOLA) Bilaga 2 Frågeformulär urininkontinens Anamnes/status Bilaga 3 Dryckesmätning instruktion och formulär (NIKOLA) (Vätskelista) Bilaga 4 Avföringslista instruktion, Bristolskala och formulär (NIKOLA) Bilaga 5 Urinmätning dygnsurin instruktion och formulär (NIKOLA) (Miktionslista) Bilaga 6 Frågeformulär för utredning av typ av urininkontinens Bilaga 7 Blöjvägningstest Bilaga 8 Grundläggande träning av bäckenbottenträning kvinnor (NIKOLA) Bilaga 9 Toalettschema/toalettassistansschema instruktion och formulär (NIKOLA) Bilaga 10 Grundläggande träning av bäckenbottenträning män (NIKOLA) Bilaga 11 Ekonomisk utvärdering 4

1. BAKGRUND Urininkontinens (UI) är ett hälsoproblem som har stor påverkan på det känslomässiga välbefinnandet. Det leder till känslor som frustration, oro, nervositet och genans och att behöva använda inkontinenshjälpmedel kan kännas förnedrande. Symtom från urinvägarna kan ge olika konsekvenser. Det inkräktar på det sociala livet, medför social isolering och innebär en begränsning i den fysiska aktiviteten. Urininkontinens orsakar även hygieniska problem som har stor inverkan på det dagliga livet. Det upplevs obehagligt att behöva byta inkontinenshjälpmedel och kläder mitt i natten, nattsömnen blir störd och fallrisken ökar. Urininkontinens har negativ inverkan på livskvalitén och ökar riskerna för att bli deprimerad. Ju svårare symtom med frekventa urinläckage vårdtagaren har desto större negativ inverkan på livskvalitén. Även hos äldre som är lindrigt funktionshindrade leder inkontinens ofta till betydande minskning av självkänsla och försämrad livskvalité. Det primära behandlingsmålet vid urininkontinens är att förbättra livskvalitén. I hela världen finns det femtio miljoner människor och bara i Sverige finns en halv miljon människor som lever med urininkontinens. Urininkontinens är ett vanligt problem som ökar med stigande ålder och förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Bland äldre som bor på vård- och omsorgs boende är andelen mer än femtio procent, ibland upp emot åttio procent. Kostnader som hör samman med urininkontinens inom äldrevården utgör den största kostnaden inom hela inkontinensvården i Sverige och beräknades i Kristianstads kommun ligga på 4,6 miljoner kronor år 2009 räknat endast i inkontinenshjälpmedel. Få vårdtagare får en grundlig utredning och bedömning av personal med tillräckliga kunskaper i inkontinenshanteringen. Den som förskriver inkontinenshjälpmedel ska identifiera och bedöma behovet, utreda och förskriva rätt typ av hjälpmedel och följa upp och utvärdera förskrivningen (SOSFS 2008:1). Förbättrad utbildning av förskrivare, väl utprovade hjälpmedel, krav på utredning innan förskrivning och en effektiv upphandling och distribution av hjälpmedel kan minska hjälpmedelskostnaderna. Vårdtagarna vet inte hur de ska hantera sin inkontinens eller varifrån de kan få information om den. Sjuksköterskans kompetens ska vara en resurs genom att hon ger information och undervisning till vårdtagare, närstående och omvårdnadspersonal (Socialstyrelsen, 2005). Socialstyrelsens kompetensbeskrivning av sjuksköterskans yrkesroll beskriver att hon ska ha kompetens inom sitt yrkesområde, ha yrkeskunnande, erfarenhet och förhållningssätt inom hälso- och sjukvården och följa riktlinjer. Det är Socialstyrelsens avsikt att denna kompetensbeskrivning ska tydliggöra sjuksköterskans profession och yrkesutövning och 5

därmed bidra till att ge en god och säker vård. Omvårdnad innebär att sjuksköterskan självständigt tillämpar omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status och mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden (a.a.). Urininkontinens innebär ofta ytterligare betydande grad av vårdtyngd för de personalgrupper som vårdar dessa vårdtagare, vilken skulle kunna minskas genom att använda detta vårdprogram. 2. SYFTE Vårdprogrammet för urininkontinens ska vara till stöd och hjälp i arbetet med att ge vårdtagaren en individuell utredning, lämplig behandling och anpassade åtgärder genom god omvårdnad. Det ska även vara till hjälp för utprovning och utvärdering av eventuella inkontinenshjälpmedel. 3. MÅL Målet med ett lokalt vårdprogram är att öka kunskapen om urininkontinens inom kommunal vård och omsorg. Målet är även att förbättra livskvalitén hos vårdtagare med urininkontinens och att minska vårdtyngden för omvårdnadspersonalen samt att sänka kostnaderna för kommunen genom att använda färre inkontinenshjälpmedel. 4. FÖRSKRIVNINGSRÄTT AV INKONTINENSHJÄLPMEDEL Rätten att förskriva inkontinenshjälpmedel har läkare, distriktssköterska, sjuksköterska, sjukgymnast och barnmorska, vilka ska vara behöriga att förskriva förbrukningsartiklar som används vid urininkontinens, urinretention eller tarminkontinens. Behörighet att förskriva inkontinensprodukter regleras i SOSFS 2008:1. Inkontinensprodukter klassas som medicintekniska produkter (SFS 1993:584). 5. OLIKA YRKESKATEGORIERS ANSVARSOMRÅDEN MAS Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att: utarbeta och besluta om kommunövergripande rutiner. utarbeta och besluta om vårdprogram och rutiner. bedöma förskrivarkompetens och föra förteckning över förskrivare. 6

Verksamhetschef ansvarar för att: verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet. främja kostnadseffektivitet. det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens. Enhetschef för sjuksköterskor ansvarar för att: personal med förskrivningsrätt finns i den omfattning som verksamheten kräver. utbildning till förskrivarna förnyas med regelbundenhet. Enhetschef för vård och omsorgspersonal ansvarar för att: dokumentation av omvårdnaden för toalettvanor och inkontinenshjälpmedel sker i genomförandeplan i kundpärm. vårdpersonal får kompetensutbildning. verka för att goda attityder och inställning till goda toalettvanor råder. Patientansvarig läkare (PAL) ansvarar för att: ordinera läkemedel, behandling eller remittera till specialistvård. Omvårdnadsansvarig (OAS) sjuksköterska ansvarar för att: initiera utredning av vårdtagare med inkontinensproblem. vid behov kontakta läkare för vidare utredning och eventuell behandling. kontakt tas med förskrivande sjuksköterska när hjälpmedel behövs eller behöver omprövas. verka för goda toalettvanor för vårdtagarna. ordinera och utvärdera lämpliga åtgärder. handleda, informera och instruera vårdtagare, närstående eller personal om behandling och hjälpmedel. följa upp kateterrelaterad omvårdnad. handleda i hygienfrågor. dokumentera i hälso- och sjukvårdsjournalen. Sjuksköterska med förskrivningsrätt ansvarar för att: utprova, förskriva och utvärdera behovsanpassade hjälpmedel. beställa inkontinenshjälpmedel via KLEO. 7

följa med i utvecklingen och hålla sig à jour inom området. arbeta för en effektiv och ekonomisk hjälpmedelsförskrivning. Inkontinensombud ansvarar för att: informera vårdpersonal om gällande rutiner beträffande inkontinensvården på enheten i samverkan med sjuksköterskan. ta upp och diskutera problem och möjligheter angående inkontinensvården på enheten i samverkan med sjuksköterskan. påtala behov av beställning av inkontinenshjälpmedel till förskrivare. handleda övrig vårdpersonal vad gäller toalettassistans, läckagemätning och användning av hjälpmedel. Vård och omsorgspersonal ansvarar för att: meddela OAS då urininkontinens uppmärksammas samt vid försämring eller förbättring. utföra ordinerad behandling t.ex. toalettassistans. medverka vid individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel. vid behov hjälpa vårdtagaren med toalettbesök och byte av inkontinenshjälpmedel. stödja, uppmuntra och motivera vårdtagaren. dokumentera enligt lokala rutiner/enligt sjuksköterskans instruktion. följa gällande hygienrutiner. kontakta sjuksköterska vid behov av hudvård i samband med urinläckage. beställa, utforma och uppdatera hjälpmedelskort. Sjukgymnast ansvarar för att: inleda bäckenbottenträning och instruera vårdtagaren. palpera och undersöka vårdtagaren för att bedöma bäckenbottenmuskulaturen och knipförmågan. ge stöd och information till personal om hur de kan hjälpa vårdtagaren vid bäckenbottenträningen. 8

Arbetsterapeut ansvarar för att: göra ADL-bedömning för att få en bild av hur vårdtagaren klarar sin toalettsituation, som att ta sig till och från toaletten, sätta sig och resa sig, torka och tvätta sig, ta på och av kläder, samt hantering av eventuella inkontinenshjälpmedel. förskriva/ordinera/lämna ut hjälpmedel, som kan hjälpa vårdtagaren vid toalettsituationen och uppföljning av dessa. 6. MIKTIONSFYSIOLOGI I hjärnan finns inom pons det s.k. pontina miktionscentrat. En förutsättning för att miktionen ska ske samordnat med avslappning av urinröret samtidigt som blåsmuskulaturen drar sig samman är att primära miktionscentrat i pons har bibehållen funktion. På samma sätt är en bibehållen cerebral funktion en förutsättning för viljemässig styrning av det primära miktionscentrat. Under normala förhållanden fungerar blåsan och uretra som en välsynkroniserad enhet. I blåsans vägg finns sträckreceptorer som registrerar uttänjningsgraden. Under fyllnadsfasen bibehålls ett relativt lågt tryck i blåsan samtidigt som trycket i uretra är högt. Vid 300 500 ml blåsfyllnad uppstår vanligen trängningar till vattenkastning, men dessa kan undertryckas om den viljemässiga styrningen fungerar. När miktionen påbörjas (detrusormuskeln kontraheras) upprätthålls ett högre tryck i blåsan med samtidigt lågt uretramotstånd tills blåsan är tömd. Störs denna koordination mellan blåsa och uretra försvåras blåstömningen. För kontinens fordras som framgått att trycket i uretra överstiger blåstrycket. Blåsans detrusormuskel består av glatta fibrer som slutar i blåshalsområdet, där den inre sfinktern finns. Uretra består av både glatt och tvärstrimmig muskulatur. Uretras tvärstrimmiga muskulatur bildar den yttre sfinktern men omgivande bäckenbottenmuskulatur är viktig för att motverka snabba tryckstegringar i bukhålan och därmed upprätthålla kontinens. Den passiva kontinensen förutsätter god tonus i uretramuskulaturen, välfungerande ligamentmekanismer samt en väl vaskulariserad uretraslemhinna. 9

MIKTIONSCYKELN Miktionscykeln består av tre faser fyllnadsfasen, lagringsfasen och tömningsfasen. 1. Urinblåsan fylls: Detrusormuskeln slappnar av, bäckenbottenmuskulaturen kontraherar, uretrasfinktern kontraherar. 2. Urinblåsan är fylld till hälften, man börjar känna trängningar. 3. Man väntar medvetet till ett lämpligt tillfälle att kasta vatten. 4. Blåsan töms: Detrusormuskeln kontraherar, bäckenbottenmuskulaturen slappnar av, uretrasfinktern slappnar av. Detta kretslopp pågår kontinuerligt under dygnet och rubbningar kan ske i alla tre faserna. När en person börjar känna av en trängning från blåsan, så är det normalt inga problem för henne eller honom att hålla sig till ett lämpligt tillfälle ges för tömning. Figur 1: Miktionscykeln, urinblåsans funktion. 6:1 Normala funktioner i urinblåsan Normala värden är 1000 2000 ml urin/dygn, beroende på vätskeintag. Blåskapacitet (största miktionsvolym) 300 500 ml/miktion. Miktionsfrekvens 4 8 miktioner/dygn. Nykturi 0 2 ggr/natt anses normala. 7. DEFINITION URININKONTINENS International Continence Society (ICS) definierar urininkontinens som ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt problem för individen (SBU 2000, s. 19). Urininkontinens kan vara ett tillfälligt, övergående eller ett bestående problem (SBU 2000). 8. RISKFAKTORER Hos kvinnan utgör genomgången graviditet, uttalad övervikt, gynekologiska operationer, defekt bindväv, långvarig förstoppning, kroniska luftrörssjukdomar och tungt lyftarbete kända riskfaktorer för urininkontinens. Hos män är prostatabesvär och 10

genomgången radikal prostatektomi (operativt avlägsnande av prostata) de två viktigaste kända riskfaktorerna (SBU 2000). 9. ORSAKER TILL URININKONTINENS Fysiska handikapp eller sjukdom Psykologiska faktorer eller sjukdomar Sjukdom eller missbildning i urinblåsa och prostata Neurologiska sjukdomar ORSAKER Tarmfunktion Graviditet och födslar Fysisk miljö Läkemedel Figur 2: Orsaker till urininkontinens hos äldre. Neurologiska sjukdomar; stroke, demens, MS, Parkinson, ryggmärgsbråck. Fysiska handikapp eller sjukdom; diabetes (störd nervfunktion av urinblåsan p.g.a. diabetes), KOL (kronisk lungsjukdom med hosta), svårigheter att ta sig till toaletten som t.ex. svårt att förflytta sig på egen hand. Psykologiska faktorer eller sjukdomar; apati och depression. Graviditeter, födslar; livmoderframfall, många graviditeter, svåra vaginala förlossningar. Sjukdom eller missbildning i urinblåsa och prostata; förstorad prostata och prostatacancer. Läkemedel; vissa läkemedel kan leda till uppkomst av urininkontinens eller svårighet att tömma blåsan. Fysisk miljö; avlägset belägna toaletter, svårighet att hitta till toaletten. Tarmfunktion; långvarig förstoppning. (SBU 2000) 11

10. NEUROGEN BLÅSRUBBNING Neurologiska sjukdomar och skador kan påverka de nedre urinvägarnas funktion med inkontinens och/eller blåstömningssvårigheter som resultat. Tre huvudtyper kan urskiljas beroende på vilken nivå inom nervsystemet som drabbats (blandformer kan förekomma till exempel vid MS), se Figur 3. 1. 2. 3. Figur 3: Neurogen Figur blåsrubbning. 1 1. Ohämmad blåsa (en form av neurogen detrusoröveraktivitet). Ses vid skador på högre centralnervösa nivåer som vid demens, Parkinson och vid skador på det pontina miktionscentrat som t.ex. efter stroke, traumatiska hjärnskador och hjärntumörer. 2. Spinal reflexblåsa (en form av neurogen detrusoröveraktivitet). Ses vid skador på ryggmärgen ovanför spinala miktionscentrat på S2 S4-nivå. Här ses ett bortfall av den viljemässiga kontrollen av blåsfunktionen och dessutom en hyperreflexi där inte bara blåsfyllnad utan även yttre stimuli kan utlösa reflektoriska blåskontraktioner och läckage. Är skadan komplett förloras också förmågan att uppleva blåsfyllnad. Samordningen mellan detrusoroch uretrafunktionen är ofta störd (detrusorsfinkterdyssynergi). Urinblåsan kontraheras då mot en 12

helt eller delvis kontraherad uretra med höga blåstryck med risk för njurskador och läckage som resultat. Liknande former av dyssynergi kan även ses vid skador på centralnervös nivå. 3. Autonom blåsa uppkommer vid skador på och perifert om spinala miktionscentrum på S2 S4-nivå. Förbindelsen med CNS bryts och detrusorfunktionen slås ut med hög residualurin eller total oförmåga att tömma blåsan som resultat. Ses vid tumörer, progressiva nervsjukdomar och traumatiska skador som drabbar ryggmärgen på S2 S4-nivå, vid missbildningar som myelomeningocele och som en komplikation till större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet som rektumamputation och radikal hysterektomi. 11. OLIKA TYPER AV URININKONTINENS Ansträngningsinkontinens är urinläckage som uppkommer när bukhåletrycket ökar så mycket att trycket i urinblåsan blir högre än urinrörets sfinkter klarar av att hålla emot. Detta leder till läckage vid hosta, skratt, hopp, promenader eller tunga lyft. Ansträngningsinkontinens kan grovt delas in i tre steg: Lätt läckage vid hosta, nysning, lyft. Medel läckage vid snabb promenad, gång i trappor. Grov läckage vid ansträngning i stående ställning. Trängningsinkontinens är urinläckage som uppkommer genom ofrivillig sammandragning av blåsmuskulaturen, vilket inte kan styras viljemässigt genom att hinna bromsa urintömningen. Blandinkontinens är urinläckage som utlöses av ansträngning och/eller trängning. Överrinningsinkontinens innebär urinläckage på grund av att blåsan är överfull och inte kan tömmas vilket kan leda till bestående skador på musklerna i urinblåsan. Urinläckage nattetid kan tyda på överrinningsinkontinens. 13

12. FLÖDESSCHEMA FÖR FÖRSKRIVARE Följ flödesschemat för utredning, bedömning, lämplig åtgärd, behandling, uppföljning och utvärdering. Steg 1: Steg 2: Steg 3: 1. Gör en livskvalitetsbedömning enl. formulär NIKOLA (bilaga 1). 2. Fyll i frågeformulär Anamnes och Status (bilaga 2) Vid behov ta hjälp av följande listor: Läkemedelslista/apodoslista för att kontrollera läkemedelsinverkan. Dryckesmätning/vätskelista (bilaga 3) Avföringslista (bilaga 4) Miktionslista (bilaga 5) för att utreda orsaken till urininkontinensen 3. Skriv ut inkontinenshjälpmedel under utredningstiden (provpaket), (förskriv endast för 3 månader första gången). 4. Åtgärda eventuella reversibla orsaker i samverkan med läkare; ostabil/nyupptäckt diabetes, UVI, högt vätskeintag, förstoppning, residualurin, läkemedelsbiverkningar, övervikt, rökning, hosta, nedsatt rörlighet, ogynnsamma omgivningsfaktorer. 5. Ta reda på vilka symtom/vilken typ av urininkontinens vårdtagaren har (bilaga 6) och kontakta läkare för att fastställa diagnos och ta ställning till lämpliga åtgärder. 6. Fyll ev. i blöjvägningstest (bilaga 7) och utvärdera inkontinensskydd vid behov. 7. Erbjud lämplig åtgärd/behandling enligt flödesschema Åtgärd/behandling hos kvinnor/män. - T.ex. bäckenbottenträning kvinnor (bilaga 8), män (bilaga 10). - T.ex. toalettassistans (bilaga 9). 8. Utvärdera åtgärd/behandling genom samtal med vårdtagaren och personal samt ev. upprepa blöjvägningstest (bilaga 7). 9. Prova ut inkontinenshjälpmedel individuellt: - Blöjor enligt sortiment i katalog. - Kateter efter läkarordination. 10. Beställ inkontinenshjälpmedel via KLEO. Tänk på fraktkostnaden! 11. Utvärdera inkontinenshjälpmedlet individuellt med blöjvägningstest (bilaga 7). 12. Uppföljning livskvalitetsbedömning var 6:e månad, görs av sjuksköterska eller vårdpersonal (bilaga 1). 13. Ekonomisk utvärdering av sjuksköterska i samverkan med teamchef var 6:e månad eller på verksamhetschefens initiativ (bilaga 11). 14

13. UTREDNING, BEDÖMNING OCH KARTLÄGGNING Utredningen ska vara primär och enkel för att kartlägga inkontinensproblemen. Utredningen syftar till att: Objektivt påvisa inkontinens. Försöka fastställa eventuell bakomliggande orsak till inkontinensen. Fastställa sannolik typ av inkontinens. Få en uppfattning om graden av besvär. Ta ställning till lämplig vårdnivå. Erbjuda lämplig åtgärd/behandling. Vårdtagarens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka utredningar som är aktuella! 13:1 Livskvalitetsbedömning Vårdtagaren får svara på frågorna i bedömningsformuläret Livskvalitetsbedömning vid urininkontinens - NIKOLA i samband med inkontinensutredningens start (NIKOLA bilaga 1). Uppföljning sker både under och efter utrednings- och behandlingstiden. 13:2 Anamnes och status Tas enligt anamnesformulär vid första kontakttillfället för att bland annat utreda bakomliggande orsaker till besvären som kan vara reversibla (bilaga 2). Tidigare sjukdomar av betydelse är sjukdomar/symtom som diabetes, hjärtsvikt, astma/bronkit, cerebrala skador (TIA, stroke, demens), neurologisk sjukdom (t.ex. MS, Parkinson). Diskbråck samt rörelsehinder kan också inverka. Förekomst av UVI:er, operationer i främst urogenitalsfären samt eventuell strålbehandling mot lilla bäckenet. Genomgångna graviditeter/förlossningar. Tarmfunktion, inklusive avföringsinkontinens bör kartläggas. OBS! Vid riktigt stora urinmängder kan diabetes insipidus i sällsynta fall vara orsaken! Menstruation har inverkan på urininkontinensen så tillvida att kvinnor kan få större läckagefrekvens veckan innan mens. Detta är dock något som av hygieniska skäl kan regleras med hjälp av läkemedel som upphäver menstruationen. 15

BMI (längd och vikt) eftersom övervikt kan vara en bidragande orsak till inkontinens. Rörelseförmåga utreds för att uppmärksamma behov av ADL-träning (gångträning). Rökning med eventuell hosta kan öka besvären eller orsaka urininkontinens. Aktuell medicinering är av vikt p.g.a. eventuella biverkningar med påverkan på miktionen (diuretika, psykofarmaka, lithium etc.). Urinprov som urinsticka tas vid symtomatisk bakteriuri (UVI), vid avvikande värden bör läkarkontakt tas och urinodling skickas enligt läkarordination för att utesluta infektioner. Vid långvarig hematuri bör tumör i urinvägarna uteslutas. Glukosuri som kan ge polyuri kan indikera en dåligt reglerad diabetes, eller odiagnostiserad, nydebuterad diabetes mellitus. Residualurinmätning vid misstanke om blåstömningsstörning enligt läkarordination. Hos en ung, frisk person brukar residualurinen understiga 50 ml. Hos äldre över 60 år bör den inte vara mer än 150 200 ml. Blodprov plasmaglukos tas vid symtom för att utesluta diabetes. PSA tas i regel inte hos män över 75 år. PSA-prov ingår inte i utredning av urininkontinens hos män och bör ordineras restriktivt, endast efter läkarundersökning med rektal palpation av prostata där förstorad prostata eller knöl upptäckts eller vid uppenbara problem med igångsättning av miktionen. Hos män över 85 år har ca 70 % prostatacancer. Prostatacancer är något man lever med och inte dör av, Abbott, Sverige. Vätskeintag kartläggs genom att dryckesmätning/vätskelista används. Stort vätskeintag, drycker som kaffe, the, öl, juice samt ibland även vegetarisk kost kan ge ökad urinmängd (NIKOLA bilaga 3). Avföringsvanor bör utredas, eftersom förstoppning kan öka urininkontinensen. Använd avföringslista (NIKOLA bilaga 4). Miktionsstatus är av stor vikt och miktionslista används för kartläggning av miktionsmönster, tidpunkter för urinering och urinvolymer samt läckagetillfällen och förekomst av trängningar. Mäts vanligen under 2 dygn (NIKOLA bilaga 5). 16

Typ av urininkontinens bedöms enligt formulär för att avgöra vilken åtgärd som är lämplig (bilaga 6). Symtomdiagnos kan ställas av sjuksköterska, medan sjukdomsdiagnos alltid ställs av läkare enligt ICD-10. Symtomdiagnos är urininkontinens med specifika symtom på ansträngnings- och/eller trängningsbesvär, eller överrinningsbesvär. Blöjvägningstest görs för att kartlägga mängd läckage och grad av besvär. Blöjvägningstest är ett hjälpmedel för att hitta ett lämpligt inkontinensskydd (att välja rätt typ och rätt storlek på skyddet) (bilaga 7). Bild: Vattendroppe Fotograf: Lillahappemmpa Emma Grann Källa: http://www.reseguiden.se/forum/bilder/93403 Erbjud lämplig behandling enligt flödesschema Åtgärd/behandling hos kvinnor/män. 17

14. Åtgärd/behandling hos kvinnor Ansträngningsinkontinens * Anamnes med läckage vid fysisk ansträngning, t ex gympa, hosta, nysning - Normal miktionslista: Dygnsvolym <2000 ml Medelmiktionsvolym >250 ml Åtgärder: - Behandla ev. övervikt, förstoppning, hosta och rökning - ADL-träning - Bäckenbottenträning - Östrogen (lokalt lågdos) - postmenopausalt - Toalettassistans - Sanera läkemedel vid behov - Vaginala hjälpmedel (kontinensbåge mm) - Elstimulering med biofeedback - Ställningstagande till kirurgisk behandling - Inkontinenshjälpmedel Blandinkontinens * Anamnes med urinläckage som utlöses av ansträngning och/eller trängning Åtgärder: - Behandla båda komponenterna, först den dominerande -Inkontinenshjälpmedel Trängningsinkontinens * Anamnes med: - Plötsliga trängningar, oprovocerat eller vid vattenljud. - "Nyckel-i-låset-trängningar" - Nattliga trängningar - Typisk miktionslista: Medelmiktonsvolym <200 ml Miktionsfrekvens >7 ggr/dygn Åtgärder: - Justering av vätskeintag om dygnsurinvolym >2000 ml - Blåsträning - ADL-träning - Bäckenbottenträning - Östrogen (lokalt lågdos) - postmenopausalt - Urologiska spasmolytika - beh. mot överaktiv blåsa - Optimera omgivningsfaktorer - Toalettassistans - Sanera läkemedel vid behov -Antikolinergika - Elstimulering/TENS - Akupunktur - Alternativa hjälpmedel (P-bag) - Inkontinenshjälpmedel Om otillräcklig effekt: Remiss till Kontinensmottagningen Överrinningsinkontinens * Anamnes med residualurin pga svårighet att tömma blåsan Åtgärder: - RIK/KAD - "Triple voiding" - Sanera läkemedel vid behov -Inkontinenshjälpmedel 18

14. ÅTGÄRD/BEHANDLING HOS KVINNOR 14:1 Ansträngningsinkontinens Behandling av eventuell övervikt genom viktminskning, förstoppning med laxantia, hosta med hostmedicin och rökning genom rökavvänjning med nikotinplåster eller nikotintuggummi. ADL-träning och fysisk träning som att träna från sittande till stående, balans och uthållighet för att öka rörelseförmågan och bli oberoende vid förflyttningar kan leda till minskade urinläckage. Bäckenbottenträning som instrueras av sjukgymnast eller sjuksköterska, syftar till att stärka bäckenbottenmuskulaturen så att de inre organen lyfts upp i rätt läge samt öka muskelkraften runt urinrör, slida och ändtarm (bilaga 8). Metoden bygger på antagandet att ju mer vältränad och kraftig muskulaturen är desto bättre stöd får man. Effektiv knipteknik är svår att lära sig och det förutsätter kompetens hos instruktören och en vårdtagare som kan medverka. Bäckenbottenträning bör inte användas vid demenssjukdom, eftersom vårdtagaren har kognitiva svårigheter och inte kan ta till sig informationen på ett tillförlitligt sätt. Östrogen (lågdos lokalt) postmenopausalt. Slemhinnorna stärks och blir mindre mottagliga för olika stimuli som utlöser trängningar. Toalettassistans är viktig träning för en stor del av vårdtagarna. Med toalettassistans menas rutiner med schemalagda toalettvanor, vaneträning samt uppmärksamhetsträning. Målsättningen är att vårdtagaren ska tömma sin urinblåsa på individuellt anpassade tider efter en kartläggning av vårdtagarens miktionsmönster. Rutiner eller schemalagda vanor används när vårdtagaren inte själv kan delta självständigt i träningen. Ett schema görs med fasta tider för toalettbesök t.ex. var 2-4:e timme. Vårdtagaren hjälps till toaletten på dessa tider. Målsättningen är att få vårdtagaren torr men träning för att förändra miktionsmönstret finns inte. Vaneträning innebär att ett schema sammanställs med tider så att det passar vårdtagarens egen blåsfunktion. Vårdtagaren hjälps till toaletten på dessa tider. Målsättningen är att få vårdtagaren torr men träning för att förändra miktionsmönstret finns inte. 19

Uppmärksamhetsträning (promted voiding) används då vårdtagaren kan känna någon grad av blåsfyllnad eller av att gå på toaletten och som kan be om hjälp då det är dags. Grundprinciper är inlärning och repetition om plats, tid, saker och person. Träningen kan delas upp i övervakning, beröm, påminnelse och resultat. Observera vårdtagaren för att identifiera dennes signaler före miktion, såsom plockighet, oroligt vandrande m.m. Uppmärksamhetsträning bör inte användas vid demenssjukdom, eftersom vårdtagaren har en kognitiv svikt med minnesstörningar och svårigheter att ta till sig information. Som extra stimulans kan behövas att: vägen till toaletten är markerad t.ex. med färgslingor. toalettdörren markeras ordentligt med avvikande färg, symbol, skylt eller liknande. lampan är tänd på toaletten. stängd dörr vid toalettbesök. bra sittställning ev. något att läsa. ev. färgad toalettsits. Toalettassistansen medför merarbete för personalen i inledningsskedet, men är på lång sikt arbets- och kostnadsbesparande samt rehabiliterande. Toalettassistens lämpar sig väl för vårdtagare som: har nedsatt känsla av fylld urinblåsa t.ex. diabetiker. inte uppfattar signalerna vid fylld urinblåsa på grund av lätt förvirring. glömmer, är mentalt funktionshindrad eller har en demens. är beroende av personal för toalettbesök, men har svårt att uttrycka sig. Viktigt är att se till att vårdtagaren har kläder som han/hon är van vid och som är lätta att hantera. Vårdtagaren kan uppmanas att be om hjälp till toaletten närhelst han/hon behöver. Det är då viktigt med hjälp omgående. För att bevara vårdtagaren kontinent eller för att minska läckagen kan vårdtagaren påminnas om att kissa före blåstömningsförnimmelsen. Informera om vikten att sitta ordentligt på hela toalettsitsen vid vattenkastning för att få en så avslappnad blåstömning som möjligt och att sitta kvar tills blåstömningen är fullständigt avslutad. Ibland kan så kallad dubbeltömning/trippeltömning vara en hjälp, det vill säga att 20

resa sig upp efter tömningen, gå några steg och sedan sätta sig ned igen och försöka tömma lite till. Blåsan och urinvägarna ändrar då läge och det kan vara möjligt att tömma lite till. Toalettassistens-schema används som hjälpmedel för toalettassistansen (bilaga 9). Sanera läkemedel vid behov genom ev. justering av medicinering p.g.a. biverkningar (diuretika, psykofarmaka, sedativa, SSRI-preparat, litium etc.). Vaginala hjälpmedel som kontinensbåge. Kan provas ut av uroterapeut eller läkare och kan vara ett behandlingsalternativ även för den äldre vårdtagaren. Elstimulering med biofeedback kan i vissa fall hjälpa vårdtagaren att knipa på rätt sätt. Genomförs på kontinensmottagningen. Ställningstagande till kirurgisk behandling efter icke framgångsrik konservativ behandling. Det finns flera olika operationsmetoder, där TVT är den mest framgångsrika metoden. TVT Tension free Vaginal Tape är ett enkelt polikliniskt ingrepp som utförs i lokalbedövning och tar ca 15-30 minuter. Inkontinenshjälpmedel utprovas och förskrivs under tiden för åtgärd/behandling och vid behov även efter avslutad behandling. Börja med att förskriva provpaket av inkontinensskydd, då behovet kan förändras. 14:2 Trängningsinkontinens Justering av vätskeintag om dygnsurinvolymen är >2000 ml. Första åtgärden blir att minska vätskeintaget till att endast dricka vid måltider, undvika kaffe och the som är urindrivande och att inte dricka efter kl. 19.00 för att undvika toalettbesök nattetid. Blåsträning syftar till att återfå/förbättra blåskontroll genom att öka blåsans kapacitet (volym) med mental kontroll av blåsan och försöka förlänga tiden mellan miktionerna. Avleda tanken från trängningen genom att aktivera/koncentrera sig på något annat. Blåsträning kan användas till motiverade vårdtagare. Miktionslista används som redskap för att följa miktionsvanorna och för att så småningom kunna göra en förändring i dessa. Iaktta ovanor och försök under träningen motarbeta dem genom att t.ex. inte gå på toaletten i förebyggande syfte. Miktionslistan fylls i under 2 dygn. Blåsträning bör inte användas vid demenssjukdom, eftersom vårdtagaren har kognitiva svårigheter. 21

ADL-träning, se ansträngningsinkontinens. Bäckenbottenträning, se ansträngningsinkontinens. Östrogen (lågdos lokalt) postmenopausalt, se ansträngningsinkontinens. Urologiska spasmolytika läkemedelsbehandling av överaktiv blåsa. Optimera omgivningsfaktorer för förflyttning till toalett, kläder, hjälpmedel. Toalettassistans, se ansträngningsinkontinens. Sanera läkemedel, se ansträngningsinkontinens. Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter. Antikolinergika blockerar de receptorer som orsakar sammandragningar av urinblåsan. De antikolinergika effekterna innebär även muntorrhet och risk för konfusion och används därför med försiktighet till äldre. Elstimulering/TENS kan användas för att lugna blåsan genom att hämma nervernas reflexmekanism. Detta är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Genomförs på kontinensmottagningen. Akupunktur är en alternativ behandlingsmetod som kan minska besvären med urininkontinens. Genomförs på kontinensmottagningen. Alternativa hjälpmedel, som bland annat P-bag. Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens. 14:3 Blandinkontinens Behandling av båda komponenterna, först den dominerande. Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens. 14:4 Överrinningsinkontinens RIK/KAD ordineras alltid av läkare. Triple voiding (trippeltömning) innebär att blåstömningen upprepas tre gånger vid varje vattenkastningstillfälle. Töm blåsan tills den känns tom, ändra läge och eventuellt krysta lite vid slutet av miktionen för att tömma ytterligare. Härefter reser vårdtagaren sig från 22

toalettstolen, går en liten runda och sätter sig sedan på toaletten igen (räcker inte med att bara stå upp) och försöker tömma ytterligare urin. Proceduren kan upprepas ännu en gång inom 30-60 sekunder. Sanera läkemedel vid behov, se trängningsinkontinens. Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens. 14:5 Remiss till gynekolog Indikationer för remiss till specialistvård för kvinnor: Trängningsinkontinens med kort anamnes. Symtomgivande framfall. Misstanke om gynmalignitet; återkommande blödningar, bör alltid utredas! Utebliven behandlingseffekt. Blåstömningssvårigheter/residualurin till följd av gynekologisk operation. Bild: Regnigt Fotograf: Lillahappemmpa Emma Grann Källa: http://www.reseguiden.se/forum/bilder/149509 23

15. Åtgärd/behandling hos män Ansträngningsinkontinens *Anamnes med läckage vid fysisk ansträngning efter prostatakirurgi - Normal miktionslista: Dygnsvolym <2000 ml Medelmiktionsvolym >250 ml Blandinkontinens * Anamnes med urinläckage som utlöses av ansträngning och/eller trängning Trängningningsinkontinens * Anamnes med: - Plötsliga trängningar, oprovocerat eller vid vattenljud - "Nyckel-i-låset-trängningar" - Nattliga trängningar - Typisk miktionslista: Överrinningsinkontinens * Anamnes med residualurin pga svårighet att tömma blåsan Medelmiktionsvolym <200 ml Miktionsfrekvens >7 ggr/dygn Åtgärder: - Bäckenbottenträning - ADL-träning - Behandla förstoppning - Toalettassistans - Läkemedelsbehandling mot benign prostatahyperplasi (t. ex. Proscar) - TURP behandling (transurethral resektion av prostata ) - Inkontinenshjälpmedel Åtgärder: - Behandla båda komponenterna, först den dominerande - Inkontinenshjälpmedel Åtgärder: -Justering av vätskeintag om dygnsurinvolym >2000 ml -ADL-träning - Optimera omgivningsfaktorer - Sanera läkemedel vid behov -Antikolinergika (efter utredning av urolog) - Alternativa hjälpmedel (urinflaska) - Inkontinenshjälpmedel Åtgärder: - RIK/KAD - "Triple voiding" - Sanera läkemedel vid behov - Inkontinenshjälpmedel Om otillräcklig effekt: Remiss till Urologen 24

15. ÅTGÄRD/BEHANDLING HOS MÄN 15:1 Ansträngningsinkontinens Bäckenbottenträning efter prostatakirurgi. Vårdtagaren instrueras i bäckenbottenträning och de flesta blir kontinenta inom 6 månader efter operationen (bilaga 10). ADL-träning, se ansträngningsinkontinens kvinnor. Behandling av eventuell förstoppning med laxantia. Toalettassistans, se ansträngningsinkontinens kvinnor. Läkemedelsbehandling mot benign prostatahyperplasi (t.ex. Proscar). TURP (transurethral resektion av prostata). Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens kvinnor. 15:2 Trängningsinkontinens Justering av vätskeintag, se trängningsinkontinens kvinnor. ADL-träning, se ansträngningsinkontinens kvinnor. Optimera omgivningsfaktorer, se trängningsinkontinens kvinnor. Sanera läkemedel vid behov, se trängningsinkontinens kvinnor. Antikolinergika, efter utredning av urolog (remiss till urolog av PAL). Alternativa hjälpmedel (urinflaska m.m.). Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens kvinnor. 15:3 Blandinkontinens Behandling av båda komponenterna, först den dominerande. Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens kvinnor. 15:4 Överrinningsinkontinens RIK/KAD, se överrinningsinkontinens kvinnor. Triple voiding, se överrinningsinkontinens kvinnor. 25

Sanering av läkemedel, se trängningsinkontinens kvinnor. Inkontinenshjälpmedel, se ansträngningsinkontinens kvinnor. 15:5 Remiss till urolog Indikationer för remiss till specialistvård för män: Neurogen blåsrubbning (t.ex. vid MS, Parkinson, stroke, diabetes, ryggmärgsskada). Blåstömningssvårigheter/residualurin. Missbildningar/fistlar. Misstanke på urinvägsmalignitet. Trängningar med hematuri. Makrohematuri. 16. DOKUMENTATION Resultat från objektiva och subjektiva mätmetoder samlas in och analyseras och utgör grunden för en individuell vårdplan. Diagnoser utarbetas och mål formuleras. 16:1 Vårdplan Sjuksköterskan dokumenterar under köns- och urinorgans funktion under bedömning av urineringsfunktioner, ICF b620. Därefter upprättas en ordination under köns- och urinorgan. Innehåller uppgifter om: Diagnos Mål Åtgärder Uppföljning Det är viktigt att även specificera vad, hur, av vem och när åtgärder ska utföras. 16:2 Diagnos Symtomdiagnos och omvårdnadsdiagnos kan ställas av sjuksköterska. Symtomdiagnos på urininkontinens kan vara: Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens 26

Blandinkontinens Överrinningsinkontinens Sjukdomsdiagnos för urininkontinens ställs alltid av läkare, enligt ICD-10. 16:3 Mål Målet ska vara ett förväntat resultat i mätbara termer, en prognos. Målet ska beskriva ett framtida önskvärt tillstånd/förutsägelse av händelseförloppet och formuleras tillsammans med individen. Exempel: Bedömning av urineringsfunktioner, ICF b620: Symtomdiagnos: Trängningsinkontinens. Ordination köns och urinorgan: Vad: Hjälp med att främja kontinens. Mål: Minska urinläckage och öka livskvalitén. Vem: Patient, omvårdnadspersonal, sjuksköterska. Hur: Kontinensträning, ICF b620: Träning i att hålla tätt mellan toalettbesök. Blåsträning, toalettassistansschema. När: Dagligen, regelbundet. Se Toalettassistansschema, blåsträningsinstruktion. Planerad uppföljning: 101213 av OAS. Inkontinensvård, ICF b620: Förskriver inkontinenshjälpmedel: Dag: Tena Lady normal. Natt: Tena Lady super. Absorba Lakansskydd Lina. 17. UTPROVNING AV INKONTINENSHJÄLPMEDEL Under tiden som åtgärd/behandling pågår används ofta inkontinenshjälpmedel som skydd. Om urinläckage kvarstår efter avslutad behandling görs ny bedömning för eventuell fortsatt användning av inkontinenshjälpmedel. Utprovningen ska ske systematiskt och individuellt. 27

17:1 Individuell utprovning Som vägledning för hjälpmedelsutprovning används katalogen, Produktfakta Inkontinens, via Inkontinensportalen MA Skåne på http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=199179. Vid förskrivning av inkontinenshjälpmedel tas hänsyn till: en eller flera diagnoser. typ av inkontinens. läckagemängd (absorptionsförmåga). kön. ålder. kroppsform/vikt, höftmått (storlek och passform på skyddet). aktivitet/rörlighet (typ av skydd). vårdtagarens behov av stöd och assistans med att ta på och av skyddet. fysiskt och psykiskt och/eller intellektuellt funktionshinder. hudtillstånd (allergi m.m.) och hudkostymens olika känslighet för fukt och/eller material på inkontinensskyddet. För att skydda huden kan olika typer av barriärkrämer användas. Använd blöjvägningstest och kvalitetssäkringsprogram för att välja lämpligt inkontinenshjälpmedel. 17:2 Inkontinenshjälpmedelsguide Vid läckage (kläder eller sängkläder är blöta) titta på om: blöjan är felaktigt påsatt och inte sluter till i grenen. blöjan har för liten uppsugningsförmåga. vårdtagaren har för stora eller för små fixeringsbyxor, så att blöjan har glidit ner. blöjan inte varit fixerad med hygienbyxor. vårdtagaren har tagit av sig blöjan. vårdtagaren är orolig (på grund av uteblivet toalettbesök?). blöjan är för stor eller för tjock och inte sluter till i grenen. det förekommer förändringar i medicineringen insatt på nya läkemedel t.ex. vätskedrivande. 28

personalen avvikit från rutinen blöjan är bytt för sent, toaträning inte blivit utförd, tejpblöjan har suttit för löst. Fuktindikatorn upplöst och inget läckage: - blöjan bytt på rätt tid - rätt storlek = uppsugningsförmågan på blöjan - ordentligt fixerad Fuktindikatorn upplöst och läckage: - blöjan bytt för sent och/eller - för liten uppsugningsförmåga på blöjan och/eller - dåligt/fel fixerad Fuktindikatorn ej upplöst och inget läckage: - blöjan bytt för tidigt och/eller Fuktindikatorn ej upplöst och läckage: felfixerad - för stor uppsugningsförmåga på blöjan och/eller - bra fixerad 18. KATETERBEHANDLING 18:1 KAD Kateter à demeur All behandling med kateter à demeur (KAD) ska vara ordinerad av läkare som också ska ange beräknad behandlingstid. Indikation, ordinatör, typ av kateter och storlek ska tydligt anges i en ordination. Omprövning av behandlingen ska ske kontinuerligt. Det är förskrivaren av inkontinenshjälpmedel som ansvarar för att vårdtagaren har lämplig kateter, påse och upphängningsanordning, alternativt ventil samt ansvarar för kontroller, åtgärder och uppföljning i samband med kateterrelaterad omvårdnad. Sjuksköterskan ansvarar för att bevaka när det är dags för byte av KAD. Rekommendationen är att katetern bör vara stängd för urinflödet med ventil, som t.ex. Flip-Flow, åtminstone under dagtid för att bibehålla urinblåsans kapacitet. Nattetid kan eventuellt urinpåse kopplas men om möjligt bör vårdtagaren använda urinflaska eller gå på toaletten även på natten. Vid resurin över 500 ml sätts kateter med fritt flöde under minst tre veckor för att avlasta blåsan. KAD bör i största möjliga mån undvikas vid demenssjukdom. Blåssköljning/spolning av kateter sker enligt läkarordination, med kranvatten (vid UVI eller tveksamheter om vattnets kvalité kokas kranvattnet), natriumklorid eller klorhexidin. 29

Kontinuerlig spolning av KAD för att undvika stopp bör i möjligaste mån undvikas. Endast spola vid behov om urinen är mycket grumlig eller om det är stopp i KAD. Vid läckage, titta om katetern är knickad eller om det är stopp i kateterslangen. Ibland kan kateter via urinröret ersättas av en suprapubisk urinkateter. Den sätts in via buken direkt i urinblåsan vid ett operativt ingrepp av läkare. Den sköts på samma sätt som KAD via urinröret. Behandling med urinkateter bör undvikas som första åtgärd vid ansträngnings- och trängningsinkontinens. 18:2 RIK Ren Intermittent Katetrisering RIK innebär regelbunden tömning av urinblåsan med kateter utan att den ligger kvar. När vårdtagaren inte kan utföra katetriseringen själv kan sjuksköterska ta över ansvaret för att den blir utförd. Riktlinjer för RIK Riktlinjerna är framtagna av uroterapeuter inom urologisk verksamhet. RIK ska alltid övervägas när vårdtagaren inte kan tömma urinblåsan tillfredsställande. RIK bör läras ut och följas upp av personal som har både formell och reell kompetens. RIK ska vara ordinerat av läkare. RIK ska dokumenteras i en ordination i Hälso- och sjukvårdsjournalen. RIK är egenvård och vårdtagaren måste få kunskap om behandlingen och förmåga att hantera de problem och komplikationer som kan uppstå. 19. BESTÄLLNING AV INKONTINENSHJÄLPMEDEL En gemensam upphandling har skett av inkontinensprodukter i samverkan med Region Skåne och Skånes samtliga kommuner. För att se produkturvalet, gå till Inkontinensportalen på http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=199179. För att läsa avtalet mellan Kristianstads Kommun och Schenker, gå till Insidan och Avtalsdatabas, se Distribution inkontinenshjälpmedel. Här finns allmänna bestämmelser för leverans av varor, avtal och prislista för leveranskostnader. Alla beställningar av inkontinenshjälpmedel görs elektroniskt via KLEO av sjuksköterskor med förskrivningsrätt. Beställningar på vård- och omsorgsboendet görs efter behov och 30

överenskommelse med teamchef till alla vårdtagare som har inkontinenshjälpmedel. Schenker DS levererar inkontinenshjälpmedel till Kristianstads kommun. För att minska leveranskostnaderna krävs att sjuksköterskor på varje vård- och omsorgsboende sambeställer. För akuta leveranser tas en hög kostnad ut av Schenker DS, så dessa bör undvikas i största möjliga mån. Om akut behov uppstår, samverka med kollegor på andra boende i samma område för att göra en sambeställning som kan konteras i efterhand. 20. UPPFÖLJNING Uppföljning måste alltid ske innan det är möjligt att mäta resultatet och göra en utvärdering. 21. RESULTAT Resultatet beskriver förbättringen eller förändringen i vårdtagarens hälsa som kan tillskrivas de insatser som görs i vården, d.v.s. vad som uppnås. Resultatet mäts med kvalitetsindikator. Om det förväntade resultatet uppnåtts blir det ett nytt status men om resultatet inte uppnåtts kan det bli aktuellt med ny utredning, nya mål och åtgärder. 22. UTVÄRDERING Utvärdering sker individuellt genom livskvalitetsindikator (bilaga 1) kontinuerligt och ekonomiskt av sjuksköterska i samverkan med teamchef var 6:e månad eller på verksamhetschefens initiativ (bilaga 11). 23. REGELVERK Arbetet med utredning, behandling, ordination, dokumentation och utvärdering av inkontinens ska vila på medicinska grunder, samt följa gällande föreskrifter och allmänna råd. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) Patientdatalag (SOSFS 2008:355) (Lag om dokumentation m.m.) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24) Behörighet att förskriva inkontinensprodukter (SOSFS 2008:1) Lag om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) Kvalitetssystem enligt (SOSFS 2005:12). 31

24. NIKOLA Blanketter för utredning/bedömning/behandling vid urininkontinens: Använd länken nedan för att komma till blanketterna från NIKOLA: http://www.hi.se/sv-se/nikola/kvalitetsprogram/borja-har/ Bilaga 1: Livskvalitetsbedömning vid urininkontinens + instruktion Bilaga 3: Dryckesmätning utförs av personal + instruktion (vätskelista) Bilaga 4: Avföringslista + instruktion + Bristolskala + instruktion Bilaga 5: Urinmätning dygnsurin + instruktion (miktionslista) Bilaga 8: BBT kvinnor + instruktion för personal Bilaga 9: Toalettassistansschema + instruktion Bilaga 10: BBT män + instruktion för personal 32

REFERENSER Abbott Sverige www.abbott.se Hjälpmedelsinstitutet www.hi.se Kvalitetshandbok vid utredning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel 2008 Vellinge Kommun NIKOLA - www.hi.se/nikola Regionalt vårdprogram 2009 - Urininkontinens Västra Götalandsregionen Samlat omhändertagande av kvinnor med urininkontinens UroGynekologiskt Centrum Region Skåne Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2000). Behandling av urininkontinens. Stockholm. (rapport/statens beredning för medicinsk utvärdering: 143) Urininkontinens hos äldre och personer med funktionshinder inom kommunal omsorg i Uppsala län 2008 Urininkontinens åtgärder vid urininkontinens hos kvinnor över 65 år. C-uppsats av Susanne Dickerboom och Madelene Larsson http://hkr.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2:380414 Vårdprogram Urininkontinens för kommunerna i Kronobergs län 2008, INKO Kronoberg 33

BILAGA 1:1 Livskvalitetsbedömning vid urininkontinens -instruktion Bedömningsformuläret används för att mäta patientens egen upplevelse av sin situation relaterad till sina urinvägsbesvär. Patienten svarar på frågorna i samband med inkontinensutredningens start. Uppföljning sker sedan under utrednings- och behandlingstiden. Den nedre skalan, som liknar VAS-skalan, är en sammanfattning av patientens egen uppfattning av urinvägsbesvärens svårighetsgrad samt inverkan på livsföring och livskvalitet. Skalan används för att följa ett förlopp hos den enskilde patienten. Skalan är omarkerad och patienten markerar fritt på linjen. Mätning med linjal omvandlar sedan markeringen till en siffra mellan 0 och 10. Siffran noll motsvarar Mycket bra och siffran tio Fruktansvärt. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 1 34

BILAGA 1:2 Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 35

Frågeformulär Urininkontinens Anamnes/Status BILAGA 2 Teamområde/vård- och omsorgsboende: Datum: OAS/sjg: PAL: Vårdtagarens namn: Kön: Kvinna Man Vårdtagarens personnummer: Adress: Postadress: Telenr: De här frågorna kan hjälpa dig att hitta orsaker till vårdtagarens inkontinensbesvär: Hur länge har du haft urinläckage? Mindre än 1 månad mindre än 1 år 1-5 år mer än 5 år Använder du inkontinenshjälpmedel? JA Nej Vilken typ av inkontinenshjälpmedel använder du? Dag: Natt: Tidigare sjukdomar: Antal förlossningar: Buk och underlivsoperationer: Menstruation: BMI: Längd: cm Vikt: kg Rörelseförmåga: Går med eller utan hjälp Rullstolsburen Går med hjälp av personal Sängliggande Rökning: JA Nej Rökhosta: JA Nej Aktuell medicinering: Diuretika: JA Nej Preparat/dos: Östrogenbehandling: JA Nej Preparat/dos: Har du behandlats för urinvägsinfektion senaste året? 0-1ggr mer än 2 Kronisk inf. Smärta/sveda vid miktion? JA Nej Urinsticka och ev. urinodling: Resurin? ml P-glucos: Vätskeintag/dygn enligt dryckesmätning (bilaga 4) exkl. kaffe/the: ml Kaffe/the: ml Regelbundna avföringsvanor (bilaga 5): JA Nej Hur ofta? Urinmätning dygnsurin (miktionslista) (bilaga 6), total mängd urin: ml Antal miktioner: ggr/dygn 36

BILAGA 3:1 Dryckesmätning instruktion Gå igenom hur blanketten ska fyllas i tillsammans med den som ska utföra mätningen. All vätska räknas som dryck som t.ex. filmjölk, soppa. Tänk på att frukt och grönsaker innehåller mycket vätska. Viktiga parametrar är dygnsmängd, fördelning dag och natt samt typ av vätska. Blanketten bör föras under minst två dygn. I samband med dryckesmätning bör även urinmätning utföras. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 37

BILAGA 3:2 38

BILAGA 3:3 Dryckesmätning utförs av personal - instruktion Gå igenom hur blanketten ska fyllas i tillsammans med de som ska utföra mätningen. Mät upp, en centimeter från kant, hur mycket som ryms i glas, mugg eller tallrik. Ange mängderna på blanketten. All vätska räknas som dryck som t.ex. filmjölk, soppa. Tänk på att frukt och grönsaker innehåller mycket vätska. Viktiga parametrar är dygnsmängd, fördelning dag och natt samt typ av vätska. I samband med dryckesmätning bör även urinmätning utföras. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 1 39

BILAGA 3:4 40

BILAGA 4:1 Avföringslista - instruktion Avföringslista bör föras då misstanke finns att tarmen inte fungerar bra och att det påverkar förmågan att tömma blåsan. Notera avföringens konsistens, storlek och antal avföringar över dygnet. Notera även läkemedel som intas både per os och per rectum samt kost och annat som kan påverka tarmens funktion. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 1 41

BILAGA 4:2 42

BILAGA 5:1 Läckage- och urinmätning - instruktion Gå igenom hur blanketten ska fyllas i tillsammans med personen som ska utföra mätningen. Sjuksköterska sammanställer uppgifterna i rutorna längst ner. Mätningen genomförs under minst två dygn. Använd en blankett per dygn. Vid varje miktion antecknas klockslag och urinmängd. Väg skyddet torrt före användning och vått efter användning. Skyddet kan läggas i en plastpåse som försluts och vägas vid ett senare tillfälle. Om patienten inte har egen våg (brevvåg, digital hushållsvåg) lånar vårdgivare ut våg. Orsak till läckage/kommentarer kan vara t.ex. hostattack, promenad, hann ej till toaletten, läckage bredvid skyddet. Normalvärden: 4-8 miktioner /dygn varav 0-2 ggr/natt Dygnsvolym 10-20 dl Volym vid en miktion 2,5-3 dl Miktionsintervall 3-4 timmar I samband med urinmätning bör även dryckesmätning utföras. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 1 43

BILAGA 5:2 44

BILAGA 6 Frågeformulär för utredning av typ av urininkontinens 1. Har du ofta trängningar före ett urinläckage? Nej Måttliga Starka 2. Läcker du vid plötslig fysisk ansträngning? Ja Även vid andra tillfällen 3. Läcker du urin i samband med ansträngning eller direkt efter? Samtidigt Direkt efter 4. Hur stor mängd brukar du läcka? Droppar Skvättar Hel portion 5. Kan du viljemässigt avbryta trängningen? Ja Nej 6. Har du starkt behov av att kissa vid stressiga situationer eller när du är nervös? Nej Viss tendens Ja 7. Hur många gånger/dag måste du kissa? 0-3 ggr 3-4 ggr 4 ggr eller mer 8. Hur många gånger/natt måste du kissa? 0-1 ggr 2-3 ggr 4 ggr eller mer Är alla kryss i höger kolumn tyder detta på trängningsinkontinens. Är alla kryss i vänster kolumn tyder detta på ansträngningsinkontinens. Förekommer kryss i alla kolumner tyder detta på blandinkontinens. Se vårdprogrammet för lämpliga åtgärder/behandlingar! Symtomdiagnos kan ställas av sjuksköterska. Sjukdomsdiagnos ställs av läkare. 45

Datum: Blöjvägningstest BILAGA 7 Namn: Personnr: Avdelning/rum: Höftmått: Testet utförs under 48 timmar/2 dygn. På första raden skrivs första torra blöjan för dagen. Ny rad vid ny blöja eller toalettbesök. Blöja läggs i plastpåse före vägning. Datum: Blöja på Produkt Toalettbesök Blöja av Läckage Avf. Tid/sign: Blöja Fixeringsbyxa Tid Urin tid/sign vikt i gr litet/stort i blöjan Ex.100920 09:15 /SD Moliform maxi Netti Comfort M 11:45 X 13:15 /ML 500 g Litet Nej/Ja Övriga kommentarer: 46

BILAGA 8:1 Grundläggande träning av bäckenbotten för kvinnor - instruktion Utlämning av programmet ska alltid kompletteras med muntlig information och praktisk träning vid besöket. För att nå resultat krävs regelbunden uppföljning med stöttning, uppmuntran och successivt stegrad träning. Träningen ska inom kort ge ökad medvetenhet av bäckenbottenmuskulaturen men minskat läckage kan oftast inte förväntas förrän efter ett par månaders träning. Uppföljning och utvärdering kan ske med vaginal palpation (Se Bedömning av knipförmåga). Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 1 47

BILAGA 8:2 Grundläggande träning av bäckenbotten kvinnor Bäckenbottenträning syftar till att stärka muskulaturen så att de inre organen lyfts upp i rätt läge samt öka muskelkraften runt urinrör, slida och ändtarm (fig.1 och 2). fig. 1 fig. 2 urinrör slida bäckenbotten ändtarm Det är viktigt att du tränar rätt muskulatur därför ska du börja med att identifiera dina bäckenbottenmuskler. Det gör du lättast genom att ligga i en avslappnad ställning t.ex. på rygg med benen uppdragna (fig.3) eller liggande på sidan (fig.4). fig. 3 fig. 4 Hitta rätt muskler Knip försiktigt ihop slutmuskeln runt ändtarmen, fortsätt knipa uppåt-framåt runt slidan och urinrörsmynningen. Sug in och lyft upp hela bäckenbotten. Det ska kännas som ett lyft underifrånuppåt i riktning mot naveln. Gör denna rörelse med liten kraft och kort stund. Knip och lyft i två sekunder och slappna av i två sekunder. Andas lugnt och känn med en hand på magen att bukmusklerna är avslappnade. Du kan även träna detta i sittande och stående. När du behärskar dessa hitta rätt knip går du vidare till styrkeknipen. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 2 48

Styrkeknip Nu är det dags att lägga maximal kraft i knipet och hålla kvar det i 5-6 sekunder. Andas lugnt under hela knipet. Knip 5-6 sekunder, släpp knipet successivt och vila lika länge. Sträva efter att kunna klara 10 knip i följd och varje gång med så stor kraft som du orkar utan att spänna bukmusklerna. Det ger ett onödigt tryck ned mot bäckenbotten. Gör 10 knip, minst 3 gånger per dag Uthållighetsträning Utförs som styrkeknip men du försöker nu hålla kontraktionen i 30-60 sekunder. Styrkan kommer efter en kort stund att ligga betydligt under max knipet och detta är också meningen. Avsluta varje styrkeknip omgång med ett uthållighetsknip. Funktionsträning Detta är den absolut viktigaste träningen. Det är nu dags att du blir medveten om vilka situationer som vanligtvis orsakar läckage och att du lär dig att medvetet och snabbt knipa med de muskler du tränat, just innan det förväntade läckaget. Exempel på sådana tillfällen är innan du hostar, lyfter tungt och under gymnastikpass. REDAN EFTER ETT PAR MÅNADERS TRÄNING MÄRKER DU ATT MUSKLERNA BLIVIT STARKARE. RÄKNA MED ATT DET TAR YTTERLIGARE NÅGON TID INNAN DU TRÄNAT UPP MUSKLERNA HELT. Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 2 av 2 49

BILAGA 9:1 Toalettschema/toalettassistansschema instruktion Toalettschema vid utredning Toalettschemat används som underlag för utprovning av individuellt anpassade toalettider i syfte att minska patientens urinläckage. För att hitta lämpligt intervall måste patientens miktionsmönster kartläggas. Om patienten inte ger uttryck för att behöva kissa är det lämpligt att starta kartläggningen med toalettbesök varannan timma. Vid förändring i patientens tillstånd måste en ny kartläggning och bedömning genomföras. Toalettassistansschema vid åtgärd Toalettassistansschemat används vid åtgärden toalettassistans. Toalettassistans innebär att patienten får hjälp till toaletten eller blir påmind om att gå på toaletten innan urinläckage uppstår. Toalettassistans kan delas in i följande metoder: * Toalettassistans schemalagda toalettbesök Toalettbesök vid förutbestämda klockslag med intervaller på två till fyra timmar ofta kopplat till måltider. Personalen hjälper patienten till toaletten eller påminner patienten att det är dags. * Toalettassistans vaneträning Toalettbesök vid förutbestämda klockslag som är anpassade efter patientens blåsfunktion. Patientens individuella vanor beaktas och en kartläggning av patientens behov av att tömma blåsan sker. Som underlag för utprovning av individuella anpassade toalettider används toalettschemat. * Toalettassistans uppmärksamhetsträning (prompted voiding) Används till patienter som kan lära sig känna blåsfyllnad och kan be om hjälp när behov uppstår. Signaler som föregår behov till blåstömning uppmärksammas och medvetandegörs för patienten. När patienten ber om hjälp måste personalen snabbt hjälpa patienten till toaletten. Syftet är att med positiv förstärkning försöka få patienten använda toaletten vid blåstömning. Vid all toalettassistans tänk på: - sittställningens betydelse vid toalettbesök - att patienten får sitta kvar tills blåstömningen är avslutad - att underlätta för patienten att hitta toaletten - att underlätta för patienten att känna igen sig på toaletten - att patienten lätt kan klä av och på sig vid toalettbesök En positiv attityd hos personalen är en förutsättning vid all toalettassistans! Nikola (Nätverk Inkontinens Kommuner Landsting), får fritt kopieras i obearbetat skick 2009-10-21 Sid 1 av 1 50

BILAGA 9:2 51