Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning genom egenkontroll Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Fäladshöjden har under 2014 arbetat med inflyttningsprocessen där kontaktman och sjuksköterska har inflyttningssamtal med den boende för att säkerställa den individuella vården och omsorgen. Teammöten och kvalitetsråd har utvecklats ytterligare där kontaktman, sjuksköterska, gruppchef, arbetsterapeut och fysioterapeut planerar vården och omvårdnaden runt den boende. Sjuksköterskorna har påbörjat dokumentation i Senior Alert. Samtliga vårdtagare som avlider registreras i Palliativa Registret och anhöriga erbjuds efterlevnadssamtal. Uppföljning av verksamhetens kvalitetsarbete sker genom intern egenkontroll som gjorts två gånger under 2014 samt en enkätundersökning som gjorts en gång under 2014. På teamträffar och kvalitetsråd har avvikelser hanterats. På arbetsplatsträffar och teammöten har sjuksköterskorna utbildat inom vissa specifika sjukdomstillstånd till all personal samt handlett i specifika patientfall. Genomgång av nutrition har givits till all personal och viktkontroll sker sedan ett halvår tillbaka 1 gång/månad på samtliga boende med gott resultat. Läkemedelsgenomgångar med läkare, sjuksköterska och farmaceut har skett under hösten för majoriteten av de boende där ett behov funnits. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. På Fäladshöjden har under 2014 läkemedelsgenomgångar med apotekare, ansvarig läkare och sjuksköterskorna fått ett bra genomslag och kontinuitet. Senior Alert har införts och riskbedömningar sker kontinuerligt. Även i Palliativa registret dokumenteras det i samband med att någon vårdtagare avlidit. Fäladshöjden har inte deltagit i PPMstudier under 2014. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitets-arbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets-miljö och arbetsmiljörelaterade
åtgärder inom regionen. På Fäladshöjden ansvarar Lunds kommun för MAS-funktionen och vi efterlever Lunds kommuns riktlinjer. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Vardagas MAS och kvalitets utvecklare följer upp kvaliteten på Fäladshöjden genom granskning av egenkontrollen samt besök och tillsyner. Vi har haft tre tillsyner under 2014. Verksamhetschefen för Fäladshöjden ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive boende. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Fäladshöjden finns verksamhetschef med ansvar för HSL. Två sjuksköterskor finns anställda på Fäladshöjden med omvårdnadsansvar för 24 boende var. Läkarsamverkan sker med Linero vårdcentral. Ansvarig läkare kommer en gång per vecka på besök. Telefonkontakt sker när behov finns. Kvällar och helger har tjänstgörande sjuksköterska kontakt med FALCK hembesöksbilar vid telefonkonsultation eller hembesök. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso-och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitets utvecklare på Vardaga samt till MAS i Lunds kommun. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, boende, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla boende, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Verksamhetschef på Fäladshöjden har genomfört intern egenkontroll tillsammans med legitimerade medarbetare i maj och november. Frågorna besvaras och förbättringsarbetet har löpnade dokumenterats i förbättringsloggen Q-maxit. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn.
Tillsyn genomförs årligen av Vardagas MAS/kvalitetsutvecklare utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under året har CMA gjort en kvalitetsundersökning som genomlyser de boendes, närståendes och medarbetarnas upplevda situation på Fäladshöjden.. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Målsättningen för Fäladshöjden under 2014 samt måluppfyllelse/insatser som gjorts under året: Att sänka antalet läkemedelsavvikelser. Strategierna var att fortsätta utbilda personalen i läkemedelshantering och återkommande påminna om rutinerna kring läkemedelshantering. -Vi har vid förlängningar samt vid nya delegeringstillfällen haft muntlig genomgång och skriftliga prov enligt Lunds kommuns riktlinjer. Att alla boende skulle registreras i Senior Alert och Palliativa registret om de inte avböjt hanteringen. Strategin med detta var att fortsätta att erbjuda alla nya kunder att vara med i registret samt att sjuksköterskorna ansvarar för att registrering sker. -Fäladshöjden har under året uppfyllt uppgiften med bra resultat. Att all personal skulle skriva avvikelser direkt i journalsystemet Procapita. Strategin för detta var att utbilda all personal i avvikelsehanteringen i det nya journalsystemet. - Personalen har utbildats och all omvårdnadspersonal samt legitimerad personal skriver nu avvikelser i kommunens journalsystem. Att alla boende ska erbjudas läkemedelsgenomgång. - Läkemedelsgenomgångar har skett kontinuerligt under hela året. Att alla boende har personligt utprovade inkontinenshjälpmedel. - Inkontinensråd är skapat under 2014. Där har arbetet kommit igång bra under året. Att ingen boende ska avlida ensam om det inte är en uttryckt önskan. Vi har som mål att alla skall erbjudas brytpunktssamtal och efterlevandesamtal. - Detta är under året genomfört till belåtenhet. Att alla medarbetare har utbildning i basala hygienrutiner. - Utbildningen har erbjudits alla medarbetare på Fäladshöjden. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3
Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Fäladshöjden har ett samverkansavtal med Linero vårdcentral. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen vid Fäladshöjden har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från boende eller närstående har inkommit. Samverkan mellan yrkesgrupper runt den boende Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån den boendes pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Team möten har kontinuerligt skett på Fäladshöjden där sjuksköterska, gruppchef, undersköterska och rehabpersonal deltagit. När det gäller palliativ vård har sjuksköterskan varit koordinator. Vid behov av specialist till exempel dietist, har den kontaktats.. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Fäladshöjden förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsärenden och förbättringsområden enligt vårt kvalitetsledningssystem. Samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras denna till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitets utvecklare på Vardaga samt till Lunds kommuns MAS. Under 2014 har de avvikelser som dokumenterats i avvikelsesystemet Q-maxit samt Procapita inte lett till någon Lex Maria. Alla avvikelser har hanterats för att förebygga vårdskada. Sjuksköterskorna har kontinuerligt informerat, handlett och utbildat övrig vårdpersonal i hälso och sjukvårdsfrågor.
Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Fäladshöjden har verksamhetschef och/eller sjuksköterskor informerat MAS omgående om patienter eller närstående varit missnöjda eller klagat över vården. Kontakt har då tagits med berörda och man har träffats för att gå igenom frågeställningarna. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 På Fäladshöjden använder vi vårt kvalitetssystem Q-Maxit för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problemområden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträffen eller vid teammöte. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Fäladshöjden arbetar med boende-och närståenderåd på sin verksamhet. Rådet leds av verksamhetschefen och träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. När våra boende flyttar in sker ett ingående samtal med närstående. Samtalets fokus behandlar den boendes behov och förutsättning i vardagen. Utöver detta har vi då också möjlighet att informera om enhetens inriktning och rutiner. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med boende och i de fall den boende så önskar även närstående. För att förebygga vårdskador har vi kontinuerliga avdelningsmöten där omvårdnadspersonal och paramedicinsk personal går igenom de individuella vårdplanerna. Läkemedelsöversyn sker kontinuerligt tillsammans med PAL. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot syn-punkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Under 2014 har det på Fäladshöjden varit två anhörigträffar där information getts inom alla områden som verksamheten bedriver. Vi hade ett extra insatt anhörigmöte i oktober då Fäladshöjden förekom i media.
Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Avvikelser HSL under 2014, statistik hämtad från Procapita. Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 35 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande 1 Förväxling 0 Utebliven signering 1 Fall Fall i verksamheten 120 Frakturer p.g.a. fall 3 Trycksår Trycksår uppkomna inom 1 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 1 Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2015 kommer Fäladshöjden fokusera på att ytterligare förbättra allt som rör våra patienter och deras säkerhet. Ett av målen är att fullt ut arbeta i Senior Alert så vi kan få en bra helhetsbild av patientens behov och risker. Vi kommer fördjupa våra medarbetares delaktighet i verksamhetens förbättringsarbete under 2015. Vidare kommer vi fokusera på att fördjupa vår kunskap i palliativ vård. Under 2015 är vår förhoppning att punktprevalens kommer att göras på våra patienter gällande både trycksår och hygien. Vi kommer att fortsätta arbeta efter det salutogena förhållningssättet på hela Fäladshöjden och aldrig stanna upp i vårt förbättrings- och kvalitetsarbete.