Björn Adler & Hanna Holmgren (Sokraten 2/2000)

1 av 7 2009 09 17 20:45 Björn Adler & Hanna Holmgren (Sokraten 2/2000) Finns det en väg tillbaka? Allt fler personer i samhället rapporteras bli sjukskrivna p g a stressrelaterade sjukdomar. Enligt färska rapporter från Försäkringskassan har antalet anmälningar till kassan, de senaste två åren nästan fördubblats. Äldre kvinnor står fortfarande för de flesta sjukskrivningarna men de stressade 30 åringarna blir allt fler (Riksförsäkringsverket, 2000). Allt fler erhåller diagnosen "utbrändhetssyndrom". Hur ser gruppens copingstrategier ut? Finns det särdrag i den "kognitiva stilen"? Och framförallt; går det att komma tillbaka efter att man bränt ut sig? Kan kognitiv psykoterapi bli användbar? Detta är några av de frågor som diskuteras i denna artikel av psykologerna Hanna Holmgren och Björn Adler. Båda är specialister i neuropsykologi. Artikeln utgör ett utdrag från steg II uppsats från den kognitiva psykoterapiutbildningen i Landskrona. Hanna och Björn har också arbetat med kognitiv rehabilitering i grupp. Resultat redovisas i artikeln. Vi rör oss idag med en mångfald av förklaringsmodeller till uppkomst av utbrändhet. Historiskt möter vi forskare som jagat Viruset med stort V som förklaring till den extrema upplevelsen av både fysisk och psykisk utbrändhet. Andra forskare, och skribenter, har mer anlagt ett socialpsykologiskt perspektiv och förklarar ökningen av människor som "bränner ut sig" som en följd av en mycket negativ samhällsförändring. Dagens arbetsplatser har blivit en kall, krävande och fientlig miljö såväl ekonomiskt som psykologiskt och människor är känslomässigt, fysiskt och andligt utmattade och utarmade. Det som kännetecknar gruppen med definierad utbrändhet är framför allt att det rör sig om människor som alltid haft mycket energi. De har som regel "brunnit" för att hjälpa andra eller hela tiden vara igång i olika aktiviteter. Somliga skulle säga att de har bränt sina ljus i båda ändarna. I krisen, över att bli sjuka, reagerar vi olika beroende på vilka erfarenheter, kognitiva scheman och livsregler, som vi bär med oss. Vad händer t ex med mig när min livsregel har varit att "alltid vara duktig". Jag kan kamouflera mina bakomliggande värdelöshetskänslor genom att hela tiden vara i aktivitet och hjälpa andra. Men vad händer när kroppen inte längre orkar hjälpa mig att vidmakthålla mitt grundläggande schema som säger att jag måste prestera och vara duktig annars..? De som har "bränt ut sig" uppvisar massiva symtom. Vi kan sannerligen inte omnämna det som en lätt och väldefinierad, välavgränsad medicinsk åkomma. Symptom vid utbrändhet (Burn-out Trötthet, uttröttbarhet Minnesproblem Koncentrationsproblerm Försämrad problemlösningsförmåga Ångestproblem Ökad irritabilitet Tankestörningar, tvångstankar Värdelöshetskänslor

2 av 7 2009 09 17 20:45 Känsliomässig förflackning Smärta, muskelvärk, yrsel och infektioner Problem med tidsuppfattning Ökad stresskänslighet Vi har genomfört en studie där vi haft som utgångspunkt, och ambition, att belysa patientgruppens problem främst utifrån ett kognitivt synsätt. Samtidigt vill vi understryka att sjukdomen har tydliga medicinska, somatiska, förtecken. Det händer dock ofta något påtagligt, och negativt, även med våra tankar och känslor när vi blir medicinskt, somatiskt, sjuka. Vi har i vår studie valt ut 45 patienter med utbrändhetssyndrom. Flertalet arbetar bara deltid eller är sjukskrivna helt. Vi har velat undersöka gruppen kognitivt, emotionell såväl som socialt för att på detta sätt söka fånga patientgruppens gemensamma beröringspunkter. Utifrån detta har vi sedan skräddarsytt behandlingsinsatserna. I studien har vi bland annat sökt svar på: Gruppens kognitiva nivå? Skiljer gruppen ut sig från normalpopulationen vad t ex gäller allmänbegåvning, minne, uppmärksamhet eller exekutiva funktioner? Gruppens emotionella mognad? Gruppens skattning på livsfrågeformulär, KASAM? Gruppens "kognitiva stil"? Har gruppen, som helhet, speciella särdrag i sina coping-strategier? Går det att, via gruppform, lära in ett mer funktionellt förhållningssätt och därmed minska patienternas besvär? Stress och utbrändhet Det finns oftast ingen tydlig punkt när processen, som lett till utbrändhet, startar. Förmodligen startar den i vår personlighet, i de kognitiva schema som vi bär med oss. Det förefaller föreligga en viss förvirring kring begrepp som stress och utbrändhet. Denna kan bero på att man kan mena olika former och faser i stresstillståndet. I den första fasen, försvarsreaktionen, försöker individen fly eller kämpa emot den pressade situationen. Denna reaktion är menad att vara kortvarig och är av betydelse för att vi skall kunna hantera olika faror. Om vi, däremot, befinner oss i detta tillstånd en längre tid så sker det ett sammanbrott. Detta sammanbrott kallas idag, allt oftare, för utbrändhetssyndrom. Idag är många forskare, och kliniker, överens om att långvariga påfrestningar och ansträngningar och upprepade besvikelser kan resultera i utbrändhet. En individ som under en längre tids stress försökt påverka sin situation utan resultat kan till slut hamna i ett tillstånd av utbrändhet. Detta tillstånd visar sig psykologiskt i en emotionell utmattning, minskat engagemang för omgivningen, känslomässig distansering och till slut även depression. Utbrändhetssyndrom kan uppträda när de krav man ställs inför inte står i proportion till de egna resurser som finns för tillfället. Kraven kan antingen vara interna, komma inifrån individen själv, eller vara externa dvs komma i första hand från omgivningen. Utbrändhetssyndromet anses bestå av tre olika kardinalsymptom Känslomässig utmattning Okänslighet inför andra människor Låg prestationsförmåga Många pekar på att den dagliga stressen är en viktig faktor vid utbrändhet (H Freudenberger et al, 1986). Den som utsätts för alltför hård stress, och press, under en kortare tid riskerar att bli lynnig

3 av 7 2009 09 17 20:45 och lättretlig. Fortsätter stressen över en längre tid börjar energikällorna att ta slut och utbrändheten är ett faktum. Höga krav och ett litet beslutsutrymme leder till en spänd och stressad livssituation Det finns framförallt två sätt att hantera den uppkomna stressen: Lösa problemen som orsakat stressen Lära sig hantera känslorna som uppkommer vid stressen Vi skiljer m a o mellan yttre problemlösning, som innebär att man försöker förändra den påfrestande situationen, och en inre bearbetning, som innebär att vi försöker uppfatta situationen på ett nytt sätt (M MÆ rch, 1997). Vi omnämner detta vanligtvis som problemfokuserade- eller emotionsfokuserade copingstrategier. Det finns både bra och dåliga copingstrategier. De goda kännetecknas ofta av ett flexibelt, konstruktivt tänkande samt en god föreställningsförmåga. Det är i den goda föreställningsförmågan som olika alternativa lösningar plockas fram med hjälp av bilder eller resonerande. När det är som bäst så känner individen att den har en form av kontroll över sin situation, sitt problem, och han/hon ser olika möjligheter till lösning. Ibland kan vi dock möta individer som bara ser hinder när de undersöker olika lösningar. Detta får ses som en bristfällig copingstrategi och den ofta gör saker värre. Den kan då vara knuten till upplevelse av att ha tappat kontrollen och individen kan då ha tillägnat sig en upplevelse av inlärd hjälplöshet. En flexibel person, med många handlingsalternativ, kan ses som en resursrik person med många olika copingsresurser och som använder sina resurser på ettbra sätt. Omvänt är rigiditet och brister i flexibelt tänkande tydliga symptom på brister i problemlösningsförmåga eller copingsstrategier. Vår studie Vi har undersökt en grupp om 45 patienter med diagnos utbrändhetssyndrom. Samtliga har utretts på Neuropsykiatriska kliniken, MAS, Malmö. I undersökt grupp finns 27 män och 18 kvinnor. Medelåldern ligger på 41 år med en spridning mellan 18 53 år. Patientgruppen rapporterar som helhet att de varit sjuka (haft sina symtom) i genomsnitt 4,2 år innan första utredningskontakt på Neuropsykiatriska Kliniken, MAS i Malmö. Spridningen i gruppen var 1,1 år till 9,4 år. Det är vanligt att patienterna kan beskriva en exakt dag när besvären först uppträdde. Gruppens kognitiva nivå Våra resultat visat på att gruppen presterar något över medel på test som mäter allmänbegåvning. Det rör sig m a o om en grupp som är minst normalbegåvad. Trots detta så rapporterar ett flertal av patienterna att de har koncentrations och uppmärksamhetsproblem. Ofta också problem med att komma ihåg. Test på uppmärksamhet och även minne visar att gruppen som helhet inte heller uppvisar problem med dessa funktioner. Däremot skiljer sig gruppen som helhet från normalpopulationen när det gäller exekutiv förmåga. Detta är en sammansatt kognitiv funktion som ställer stora krav på samordning, integrering och planering och där frontalloberna intar en nyckelroll. Patientgruppen som helhet presterar i nedre delen av normalvariationen på exekutiva test. Gruppens försvarsnivå och copingstrategier Försvarsmekanismtest (MCT; U Kragh & G Smith, 1970) ger en klar bild av en grupp med stark ångest, brister i adaptiva försvar och copingstrategier. Många fungerar på agerandenivå och är

4 av 7 2009 09 17 20:45 ibland utagerande i beteendet. Många fler är apatiskt inåtvända. Ett flertal befinner sig dessutom på förnekandenivå där de helt enkelt får svårt för att identifiera vad som är deras egentliga problem. Därmed får de också problem med att kunna använda sig av mer adaptiva, funktionella copingstrategier. När det är som bäst så skall försvaren (DSM IV, 1995) leda till hög grad av tillfredsställelse och medge fri tillgång till känslor och tankar såväl som insikt i konsekvenserna av dessa. Endast en i undersökningsgruppen nådde upp till nivå för hög adaptiv förmåga! Vi har i studien också kunnat visa visat på ett viktigt positivt samband mellan goda, adaptiva copingstrategier och subjektivt upplevd meningsfullhet i tillvaron (KASAM; A Antonovsky, 1991). Negativ självbild En majoritet av undersökningsgruppen uttrycker värdelöshetskänslor. Dessa förefaller inte bara vara av tillfällig karaktär. Vid anamnes framkommer en varaktighet över tid. Det kan i grunden då röra sig om ett kognitivt schema som säger att individen egentligen, på ett djupare plan, upplever känsla av och tankar om att vara värdelös. Individen kompenserar sig för detta schema genom att vara "duktigare än andra". Patienterna i undersökt grupp uttrycker ofta tankar som handlar om att de inte vet vad de skall göra när de inte "ger järnet". De upplever ofta att de alltid varit igång i aktivitet och att inte kunna göra detta längre upplevs som frustrerande. Oftast tillämpar patienterna principen "mer av samma sort" som inte har fungerat dvs när problem har uppstått till exempel i arbetet så har de börjat arbete ännu mer. Ofta har de tagit arbetsuppgifter med sig hem. Inte sällan har de strävat efter att ta på sig extra ansvar och arbetsbörda. Smärtupplevelser Ett flertal i undersökt grupp upplever mer eller mindre konstant smärta. Eftersom smärtan samtidigt är diffus och delvis flyttar sig mellan olika kroppsdelar upplever patienterna att det är svårt att förstå vad smärtan beror på. Det är inte alls ovanligt med negativa tankar av typ: "Det är något allvarligt med mitt huvud!" Patienterna uttrycker tankar kring allvarliga sjukdomar som de tror ännu inte upptäckts av deras doktor. Naturligtvis bidrar dessa föreställningar till att patienterna håller sig kvar i "sjukrollen". De förstärker upplevelse av hjälplöshet och vanmakt. Det är vanligt att knyta ett tydligt samband mellan ångest och smärta. Ångest kan påverka hur vi upplever smärta samtidigt som smärta kan orsaka ångest (S J Linton, 1994). Ångest kan t ex sänka smärttröskeln. Smärtan kan i sin tur öka ångesten vilket sedan resulterar i ökad muskelspänning. På detta sätt kan en "ond cirkel" uppstå. Det kan vara svårt att, kliniskt, fastslå om ångesten orsakar smärta eller tvärtom. Tydliga tecken på utbrändhetssyndrom Undersökt grupp uppvisar klara tecken på utbrändhetssyndrom. Den uppvisar massiva medicinska och psykiatriska symtom som gör att vi knappast kan kalla problemen för lindriga eller ens måttliga. Problemen kan inte heller ses som övergående. I genomsnitt har gruppen haft sina symtom i över fyra år innan aktuell utredning påbörjats! Kognitiv rehabilitering i grupp Kognitiv rehabilitering har skett i grupp utifrån en kognitiv modell som utarbetats av professor Arthur Freeman (1999). Fram t o m juni har tre grupper genomgått behandlingen. Det har funnits flera skäl till att vi just valt gruppformen: Gruppbehandling är mer tids och kostnadseffektiv än individualterapi Gruppen får ofta individen att känna att han/hon inte är ensam i världen med sina problem

5 av 7 2009 09 17 20:45 En grupp kan vara stödjande och bryta eventuell isolering hos patienterna Gruppen har en psykoedukativ funktion. Patienterna lär sig helt enkelt olika saker Arbete i grupp kan bygga upp social kompetens Kan motivera för individuell psykoterapi Diagnostisk funktion. Hur agerar individen gentemot andra? Vi har valt att arbeta utifrån ett tema vid varje sammankomst. Varje tillfälle har följt en given ordning där varje patient redovisar sin hemuppgift. Följande teman har arbetats med och valts utifrån gruppens presenterade problematik: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diagnoserna: Frontallobsdysfunktion, stressyndrom, utbrändhetssyndrom, trötthetssyndrom Tanke känsla handling (presentation av den kognitiva modellen) Frontallobernas roll Stress och stresshantering Ångest och hantering av denna Smärta och smärthantering Familjerelationer & relationer till nära anhöriga Utvärdering. Diagnoserna: Frontallobsdysfunktion, stressyndrom, utbrändhetssyndrom & trötthetssyndrom Varje sammankomst, som omfattat tre timmar, har inletts med en miniföreläsning om 15 30 minuter kring aktuellt tema. Därefter har det påbörjats ett arbete med fokus på gruppmedlemmarnas egna hemuppgifter och egna erfarenheter kopplade till dagens tema. Varje sammankomst har avslutats med en sammanfattning, gjord av gruppmedlemmarna, kring dagens innehåll. Slutligen har varje gruppmedlem erhållit hemuppgift knuten till nästkommande tema. Om t ex nästa veckas tema är ångest så kan hemuppgiften bestå i att skriva ner minst en situation/händelse där patienten upplevt ångest. I enlighet med A Freemans kognitiva modell för arbete med gruppbehandling består själva "byggandet" av en grupp av följande steg: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Få gruppen intresserad Bygga upp en struktur. Hålla fokus Motivera gruppen och de enskilda deltagarna Bygga färdigheter hos varje gruppmedlem Öva färdigheterna Följa upp och ge utrymme för feedback I denna kognitiva modell ges ett tydligt fokus via speciella teman som skall avhandlas vid respektive sammankomst. Varje session avslutas med en sammanfattning som görs av gruppen tillsammans. På detta sätt sker också en uppföljning och repetition av inlärd kunskap. Gruppmedlemmarna ges utökade möjligheter att bygga och öva färdigheter genom hemuppgifter. Vid utvärdering av behandlingsresultat med bl. a symtomskattningsskalan SCL 90 (L R Derogatis, 1977) har vi kunnat visa på att kognitiv rehabilitering i grupp kan minska de psykiatriska symtomen för patientgruppen. Det framkommer en signifikant minskning av symtom i följande delskalor där starkast samband redovisas först: Depressiva symtom Ångestsymtom Obsessiva kompulsiva symtom Psykotiska symtom Fobisk ångest

6 av 7 2009 09 17 20:45 Resultaten är så positiva att vi kommer att gå vidare med en fördjupad och utökad studie med även kontrollgrupp. Sammanfattningsvis Fokus i själva den psykoterapeutiska behandlingen bör ligga på att konkret hjälpa respektive patient med att utveckla adaptiva, funktionella copingstrategier. Det är inte bara av betydelse hur en patient har det utan det är av minst lika stor vikt hur patienten tar det. Med detta menar vi främst hur patienten möter svårigheter som uppstår. Studier, till dags datum, visar på att höga krav och låg handlingsfrihet leder till en stressad och spänd livssituation (R A Karasek, 1979). Det har här framför allt fokuserats på yttre krav i t ex arbetsmiljö men det är troligen minst lika viktigt att fokusera på de "inre kraven" som kommer från individen själv. De utgör viktiga kognitiva schema som påverkar den enskilda individens sätt att tänka, känna och handla. Det är rimligt att anta att den som en gång blivit utbränd därmed också utvecklat en ökad sårbarhet för att åter kunna drabbas igen. Det finns en väg tillbaka efter utbrändhet men denna är lång och många gånger mödosam för patienten. Denne behöver ofta lära om och finna mer funktionella strategier för att bättre kunna hantera stress och krav. Det är oftast först när individen, för sig själv, erkänt problemen som denne kan börja fundera över och utveckla alternativa handlingsvägar och förhållningssätt. Referenser Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Natur och Kultur, Stockholm. Derogatis, L.R., Fasth, B.G. (1977). Confirmation of the dimensional structure of the SCL 90: A study in construct validation. Journal Clinical of Psychlogy. 33: 981 989. DSM IV (1995). Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM IV. Pilgrim Press, Danderyd. Freeman, A. (1999). Developing a Group Psychotherapy Treatment Manual. Philadelphia college of Osteopathic Medicine, Philadelphia. Freudenberger, H. J. et al editors (1986). Att inte räcka till. Utbrändhet den nutida kvinnans dilemma. Bonniers Fakta Bokförlag, Stockholm. Karasek, R. A. (1979). Job demands, job decision latitude and mental strain. Administrative Science Quarterly. 24:2:285 308. Kragh, U. & Smith, G. (1970). Percept-Genetic Analysis. Gleerups, Lund. Linton, S.J. (1994). Smärtans psykologi. Muskoloskeletala besvär teori och åtgärder. Folksam, Stockholm. MÆ rch, M. M. et al editors (1997). Kognitiva behandlingsformer. Natur och Kultur, Stockholm. Riksförsäkringsverket (2000). Årsredovisning för socialförsäkringen budgetåret 1999. Dnr 07650/1999, Stockholm. Webbsokraten