Tre mindre vanliga primära bråck i främre bukväggen

Tre mindre vanliga primära bråck i främre bukväggen Docent Leif Spangen, Karlstad, har ägnat sitt vetenskapliga intresse åt bråckkirurgi och kärlkirurgi. En stor vetenskaplig dokumentation och författare till flera lärobokskapitel om Spigelibråck och icke palpabla bråck hos kvinnor i två upplagor av Nyhus och Connors lärobok Hernia ligger som grund till kunskaper vilka utnyttjats av Svensk Kirurgisk Förening där han medverkat i styrgruppen för Svenska bråckregistret och Arbetsgruppen för Bukväggskirurgi. LEIF SPANGEN Karlstad leif.spangen@telia.com Inledning Jag kommer att ta upp tre mindre vanliga bråck; icke palpabla inguinalbråck hos kvinnor, Spigelibråck och obturatoriusbråck. De har alla få externa tecken och är därför kliniskt svåra att diagnostisera, men jag hoppas kunna ge några tips som gör det lättare att upptäcka dem. 1. Icke palpabla inguinalbråck hos kvinnor Utifrån ett eget material, som Emmanuel Ezra och jag har efterundersökt, tyder mycket på att ett icke palpabelt inguinalbråck hos en kvinna ofta glöms bort som orsak till låga buksmärtor och smärtor i ljumskregionen. Detta leder till onödigt långt lidande för dessa patienter och frustration för berörda kollegor. Målet är nu att beskriva den typiska anamnesen och kliniska bilden som dessa patienter uppvisar, pre- och postoperativt, och att ge förslag på enkla diagnostiska undersökningsmetoder. Först vill jag understryka vikten av en noggrann preoperativ smärtanalys för att kunna fastställa om det föreligger en entrapmentneuralgi, vilket är vanligt hos kvinnor med icke palpabelt ljumskbråck. Se faktaruta 1. FAKTARUTA 1 Viktiga fakta om perifer neuralgi 1. En perifer neurogen smärta lokaliseras till en nervs utbredningsområde. (Obligat!) 2. Sensibilitetsstörning är ett av kardinalsymptomen vid alla typer av neuralgi 3. Vid entrapmentneuralgi är det en tillklämning av en perifer nerv som orsakar smärtan. Material Under en 24-årsperiod (1978 2002) gjordes 211 ljumskexplorationer på 203 kvinnor på misstanke om icke palpabelt inguinalbråck och det påvisades 203 inguinalbråck. Samtliga hade sökt läkare på grund av smärtor i ljumsken och/eller nedre delen av buken utan anamnes på knöl i ljumsken. En av patienterna var opererad för ett kongenitalt bråck som barn men i övrigt var det ingen som var opererad tidigare i den aktuella ljumsken. Vid de preoperativa undersökningarna fanns inget palpabelt bråck eller palpabelt anslag över anulus internus vid hosta eller Valsalvamanöver. Flertalet patienter var mellan 20 och 50 år och medelåldern var 32 år. Metodisk smärtanalys Som det framgår av Tabell 1 beskriver dessa patienter ofta två typer av smärta. Den dova, molande smärtan beror sannolikt på stimulering av de Typ av ljumsksmärta Dov, molande, dragande smärta (Nociceptiv) 200 Neuralgilik smärta enbart 3 Kombination av molande, dragande och neuralgilik smärta inom n ilio-inguinalis 142 Tabell 1. Typ av smärta hos 203 kvinnor opererade för icke palpabelt inguinalbråck 1978 2002. 287

många nociceptorerna som finns i det preperitoneala fettet och i parietala peritoneum när bråcket pressas ut genom bråckporten. Att denna smärta accentueras om man med ett finger trycker mot anulus internus under samtidig Valsalvamanöver (Figur 1) beror sannolikt på att man pressar bråcksäcken och/eller preperitonealt fett mot en spänd inre inguinalöppning och på så vis ökar smärtstimuleringen. Figur 1. Huvudbudskapet är att cirka 70 procent (145/203) av våra patienter beskrev en neuralgilik smärta som är intermittent och varierar i intensitet, vilket är typiskt för en entrapmentneuralgi. I materialet uppvisar cirka två tredjedelar hyperalgesi för stick i hudinervationsområdet för n. ilio-inguinalis vid den preoperativa undersökningen (Tabell 2). Testet görs med säkerhetsnål. Ökad berörings- och temperaturkänslighet har vi inte kunnat påvisa. Figur 2 visar området med hyperalgesi vid entrapment av höger sidas n. ilio-inguinalis. Triggerpunkten ligger medialt kaudalt om sias där nerven trappstegsvis penetrerar m. transversus och m. obliquus internus. Vi konstaterade att cirka 20 procent har kvar en lätt smärta av neuralgisk typ postoperativt. Denna smärta som kan vara ett uttryck för en något Fynd Ömhet vid palpation mot inre inguinalöppningen vid Valsalvamanöver 203 Hyperalgesi för stick motsvarande n ilio-inguinalis 130 (64 %) Tabell 2. Kliniska fynd preoperativt hos 203 kvinnor opererade för icke palpabelt inguinalbråck. Figur 2. mer uttalad påverkan på nerven försvann i regel postoperativt efter en till tre (sex) månader medan hyperalgesin för stick ofta kvarstod ytterligare några veckor. Radiologisk utredning Herniografi är till god hjälp för att diagnostisera ett icke palpabel bråck med bråcksäck, och bör göras utan och med Valsalvamanöver. Falskt negativa herniografifynd kan orsakas av lipom som pluggar igen bråckporten. Operation och resultat Operationsfynden (Tabell 3) visar att cirka 30 procent av patienterna hade ett indirekt bråck som endast bestod av ett lipom. Lipomen ligger innanför fascia spermatica interna som är en fortsättning av fascia transversalis på ligamentum rotundum. Bråcklipom kan inte påvisas med herniografi och syns vid laparoskopi bara om man dissekerar sig preperitonealt. Behandlingsresultaten visar att 90 procent av operationerna, som kunde följas upp, ledde till symptomfrihet eller signifikant förbättring. Observationstiden var mellan ett halv till fem år. Konklusion Diagnosen ställs framför allt genom anamnes och klinisk undersökning. Glöm inte bort att testa sensibiliteten med en säkerhetsnål och att palpera med ett pekfinger mot inre inguinalöppningen under Valsalvamanöver vid undersökning av kvinnor med ljumsk- och/eller låga buksmärtor! Anamnes och status som tyder på n. ilio-inguinalis entrapment är en stark positiv indikator för icke palpabelt inguinalbråck hos en kvinna. Bråckfynd Indirekt med bråcksäck 138 Indirekt, endast lipom 60 Kombinerat indirekt och direkt 3 Enbart direkt 2 Enbart femoralt 1 Inga bråck 7 Tabell 3. Fynd vid 211 explorationer (hos 203 kvinnor) för misstänkt icke palpabelt inguinalbråck. Herniografi är till stor hjälp i diagnostiken, men kommer i framtiden sannolikt att kunna ersättas av förfinade tekniker av UL och CT-undersökning där även fettbråcken kommer att kunna påvisas. Vårt budskap i korthet är: Dessa bråck syns inte och vi kan inte palpera dem men vi måste vara medvetna om att de FINNS! 2. Spigelibråck Vill man förklara och definiera vad ett Spigelibråck är, skall man först koncentrera sig på m. transversus abdominis (Figur 4). Linea semilunaris, som markerar övergången mellan muskelbuk och aponeuros inom transversusmuskeln, beskrevs först av Adriaan van den Spiegel (1578-1625) varför den fick hans namn. Den delen av aponeurosen som ligger mellan linea semilunaris och laterala rectusmuskelkanten kallas Spigeliaponeurosen. Bråckporten till Spigelibråck återfinns här varför de kan räknas till de aponeurotiska bråcken i främre bukväggen. Bråckporten är i regel väldefinierad med oelastiska kanter och har oftast en diameter under 2 cm. Detta ger förutsättningar för hög inklämningsrisk och Richterbråck. Penetrerar ej hela bukväggen Nio av tio bråck återfinns inom det så kallade Spigelibråcksbältet, som sträcker sig från interspinalplanet och 6 cm i kranial riktning. Bråcket passerar vanligtvis genom både m transversus abdominis och m obliquus internus, men sällan genom den kraftiga externusaponeurosen. Bråcket har därför kallats intramuralt, interparietalt eller interstitiellt. De olika varianterna av Spigelibråck visas i Figur 5. 288

Figur 4. Figur 5. Ha Spigelibråcket i åtanke Ett litet bråck maskeras alltid av externusaponeurosen och överliggande hud. Ett stort bråck kan lätt breda ut sig i skiktet mellan de sneda musklerna och antar det så typiska T- eller svampformade utseendet. Vid ett stort bråck syns och palperas mesta delen av bråcket lateralt om bråckporten i området ned mot spina iliaca anterior superior och ljumsken. Detta eftersom utbredningen medialt stoppas upp av rectusskidan. Detta kan förvilla och misstolkas, men diagnostiken är rätt enkel om man bara har Spigelibråck i åtanke. Vid en genomgång av litteraturen 1993 hittade jag knappt 1000 patienter som blivit opererade för Spigelibråck, och resultatet visas i Faktaruta 2. Klinisk undersökning Vid anspänd bukmuskulatur (Carnetts test) finns alltid en palpationsömhet motsvarande bråckporten. Detta torde bero på att man pressar en bråcksäck och/eller preperitonealt fett mot en spänd bråckport. Detta är inte patognomont, men vid avsaknande av palpationsömhet finns inget Spigelibråck! Att palpera längs Spigeliaponeurosen vid anspänd bukmuskulatur bör vid ileus subileus vara lika självklart som att man undersöker ljumskarna på jakt efter inklämt bråck. De vanligast förekommande akuta symptom är smärta, med eller utan palpabel resistens eller ömmande resistens i bukväggen, med eller utan tecken på ileus subileus. Diagnos i akuta fall ställs ofta sent/fördröjt, och den risken är störst vid tarmväggsbråck (Richterbråck) eftersom tarmobstuktionen då är partiell och i början ger en rätt beskedlig klinisk bild samtidigt som bråcket är maskerat av externusaponeurosen och huden. Radiologisk undersökning Vid en ultraljudsundersökning är en bråckport lättast att se om den ligger i en väldefinierad aponeuros, vilket den gör vid ett Spigelibråck. Datortomografi kan i vissa fall ge en mera detaljerad information om innehållet i en bråcksäck än UL-undersökningen. FAKTARUTA 2 Vid genomgång av Spigelibråckslitteraturen 1993 (L. Spangen) hittades 979 beskrivningar av patienter opererade för Spigelibråck, och resultatet blev följande: Kvinnor: män = 1,4: 1 Hö: Vä = 1,18: 1 Ålder: vanligast mellan 40 70 år (medelålder 51 år) Drygt 1/4 hade opererats akut och hos hälften av dessa förelåg strangulation. Vanligaste innehållet i bråcksäcken var oment, tunntarm och colon. Den rapporterade recidivfrekvensen var så låg som 0,6 %. Operation Det finns inga studier som ger besked om vilken operationsmetod som är bäst vid Spigelibråck. Vid ett palpabelt, eller genom UL eller CT påvisad och exakt lokaliserad Spigelibråck, är det enkelt att använda ett växelsnitt. Preoperativ markering av bråckporten möjliggör också operation i lokalanestesi när inklämning inte föreligger. Bråckporten är, som jag nämnde, oftast under 2 cm i diameter och kan då förslutas med icke resorberbara suturer utan att man får stramning. Om man vid operation via växelsnitt behöver förstärka med nät, tycker jag att man skall lägga detta mellan de sneda musklerna, ungefär som vi gör vid en Lichtensteinopera 289

Spigelibråck. tion. Det finns ingen anledning att försvåra operationen genom att lägga nätet preperitonealt eller att använda plugg! Nät skall reserveras till patienter med bråckport större än 2 cm, till patienter med recidiv eller svag bukvägg och till patienter med obesitas. Första rapporten om laparoskopisk operation av Spigelibråck kom 1992. Metoden har använts både vid elektiva och akuta operationer, och är ett utmärkt alternativ till växelsnitt och laparotomi när det finns kompetens. 3. Obturatoriusbråck Öppningen till obturatoriuskanalen ligger kranialt inom obturatoriusmembranet, och har en diameter på cirka en cm. Kanalen är två tre cm lång och begränsas kranialt av ramus superior ossis pubis och innehåller obturatorius artär, ven, lymfkärl och nerv. Själva mynningen täcks och skyddas av preperitonealt fett och bindväv. Nerven, som är blandad motorisk och sensibel, delar sig Figur 7. i två grenar. Den ytligare innehåller en sensibel gren till hud på insidan av låret (Figur 7). Ett bråck kan följa den främre eller den bakre grenen av nerven. Faktaruta 3 visar en sammanfattning om obturatoriusbråck från litteraturen. FAKTARUTA 3 Obturatoriusbråck är det vanligaste bråcket i bäckenväggen. 2/3 på hö sida: kolon sigmoideum tenderar att skydda mot herniering på vänster sida. Kvinnor: män = 9-6: 1 Bråcket förekommer oftast hos magra, äldre kvinnor (80 % mellan 70-90 år, sällan före 50 års ålder), och föregås ofta av viktnedgång som leder till minskning av det skyddande fettet vid öppningen till kanalen. Bråcket kallas ofta The little old ladys hernia. Innehållet i bråcksäcken är oftast tunntarm. Mortaliteten vid akut operation av obturatoriusbråck är den högsta bland alla bukväggsbråcken och rapporteras fortfarande vara 10 15 20 %. Kliniska symptom och fynd De rapporterade bråcken var tidigare nästan undantagslöst inklämda, och innan CT-eran saknades i mer än 90 procent en korrekt preoperativ diagnos. Cirka en tredjedel av patienterna har haft intermittenta symptom på ileus innan de slutligen blivit opererade. Tarmväggsbråck (Richterbråck) förekommer i upp till 50 60 procent. Förutom vid de riktigt stora bråcken saknas påtagliga externa manifestationer. Stora bråck kan vara synliga och/ eller palpabla utifrån i övre mediala delen av låret, men de mindre är maskerade av flera lager av muskler, fascier och ben. Patienterna kan ha tecken på kompression av n. obturatorius med smärta som strålar från ljumsken ned mot medialsidan av låret och knäet vid irritation av den cutana grenen. Detta kallas Howship Rombergs tecken, och finns hos 25 50 procent av fallen. Förstärkning av smärtan kan ske vid hosta och belastning i höftleden så som extension, medial rotation och adduktion. Flexion i höftleden minskar vanligtvis smärtan. N. obturatorius har också sensibla grenar till knä och höftled, och det är en viktig kunskap i samband med differentialdiagnostiken. Tryck på den sensibla nervgrenen kan orsaka entrapmentneuralgi med intermittent hyper- eller hypoalgesi för stick i nervens hudinnervationsområde på låret (Figur 7), och detta är då ett av få objektiva fynd som går att hitta. Hannington-Kiffs tecken är också ett objektivt fynd och visar en påverkan på de motoriska grenarna i nerven. Avsaknande av adduktorreflexen hos en patient med normal patellarreflex är en stark indikator på kompression av n obturatorius. Vaginal undersökning kan stärka misstanken om obturatoriusbråck om man palperar en öm resistens i obturatoriusområdet. Öppningen till obturatoriuskanalen ligger bara cirka tre cm från vaginalöppningen kl 10 och 2. Vid en rectalundersökning kan det vara svårt att nå obturatoriusöppningen med ett finger. CT-undersökning CT är i dag standard undersökning vid misstanke om obturatoriusbråck och rapporterades först av Cubillo 1983. Dagens multi-slice CT ger också en god uppfattning om den inklämda tarmen är viabel eller inte, och kan hjälpa oss att välja ut de patienter som är mest lämpliga för laparoskopisk operation. Behandlingen är operativ Även om diagnosen var känd preoperativt utfördes tidigare en akut operation nästan alltid via buksnitt eftersom man visste att tarmresektion behövde göras i cirka hälften av fallen. Laparoskopi är i dag ett utmärkt alternativ om det finns kompetens. Det har beskrivits ett flertal bråckplastiker, men det finns ingen metod som bevisats vara överlägsen. De flesta operatörer i dag använder sig av ett syntetiskt nät. Ett tilltalande sätt är, som Figur 8 visar, att förankra ett nät på Cooperska ligamentet och preperitonealt lägga det så långt ned i bäckenet som möjligt. Obturatoriusbråck förkommer rätt ofta tillsammans med femorala och inguinala bråck, varför jag tycker att man skall använda ett 290

Figur 8. så stort nät att man även täcker den myopectineala öppningen. Mitt budskap är: Misstänk obturatoriusbråck om en äldre, magerlagd kvinna haft recidi verande tarmobstruktioner eller har tecken på mekanisk ileus, särskilt om Howship Rombergs test är positivt. För att eventuellt kunna objektivisera bråckmisstanken: testa hudsensibiliteten på lårets insida, testa adduktorreflexen och glöm inte att undersöka per vaginam hos kvinnor. Framtid Min uppfattning är att anamnes och klinisk undersökning fortfarande är och förblir viktiga för att komma fram till rätt diagnos för de tre nämnda bråcken. Många av er tycker kanske att jag lagt för stor vikt vid anatomi, men den kunskapen och medvetenhet om att bråcken finns, är en förutsättning för att upptäcka bråcken tidigt och på så sätt kunna minska den höga postoperativa mortaliteten. De studier som gjorts är nästan uteslutande retrospektiva, och det saknas consensus för såväl diagnostik som behandling varför det finns ett stort behov av jämförande studier. I och med tillkomsten av ett register för bukväggskirurgi har vi i Sverige skapat goda möjligheter att genomföra bra studier även av de mera ovanliga bukväggsbråcken. 291