Neuroleptika vid emotionellt instabil personlighetsstörning hos barn och ungdomar

Neuroleptika vid emotionellt instabil personlighetsstörning hos barn och ungdomar Beata Bäckström Sammanfattning Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIP) är ett allvarligt tillstånd med stort lidande, förhöjd suicidrisk och hög samsjuklighet med annan psykiatrisk problematik. EIP kan diagnostiseras under tonårstiden med god reliabilitet och validitet. Cirka 10 % av patienterna inom barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård uppskattas uppfylla kriterierna för EIP. Det är av stor vikt att ungdomar med EIP upptäcks och blir erbjudna adekvat behandling. Behandlingen består av evidensbaserad psykoterapi som kombineras med läkemedel vid svårare symtomatologi där den psykoterapeutiska behandlingen inte ger tillräcklig effekt. Nyttan av läkemedelsbehandling ska då vägas mot läkemedlets biverkningsprofil. De tre kärnsymtom vid EIP som läkemedelsbehandlingen kan riktas mot är affektinstabilitet, impulsivitet och kognitiva/perceptuella symtom. Visst vetenskapligt stöd finns för behandling av EIP med stämningsstabiliserande antiepileptika och neuroleptika, samt för kosttillskott med omega-3-fettsyror. Läkemedel väljs utifrån den individuella symtombilden. Antiepileptika har visad effekt på kärnsymtomen affektdysreglering och impulsivitet och rekommenderas som förstahandsläkemedel. Neuroleptika kan ibland vara indicerat till de ungdomar som uppvisar svårare kognitiva/perceptuella symtom, stort lidande och en kraftigt sänkt funktionsnivå där effekt av antiepileptika varit otillräcklig. För selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) ses inget vetenskapligt stöd för effekt på kärnsymtomen vid EIP. Sammantaget är evidensgraden idag låg både för psykoterapeutisk behandling och läkemedelsbehandling vid EIP utifrån brist på robusta vetenskapliga studier. Behandlingsrekommendationerna bör därför tolkas med försiktighet. Systematisk utvärdering av läkemedelseffekt, säkerhetsaspekter och uppföljning av biverkningar är en förutsättning för neuroleptikabehandling och annan läkemedelsbehandling vid EIP. Detta bakgrundsdokument sammanfattar aktuell vetenskap och erfarenhet inför expertmötet den 16 17 november 2015. Författaren ansvarar för innehållet. Se även behandlingsrekommendation Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar, lv.se/neuroleptikatillbarn. nedre åldersgräns för diagnos angiven, utan iakttagbara och varaktiga kriterier ska kunna ses från ung vuxen ålder. Undantaget är diagnosen personlighetssyndrom, antisocial, som inte kan ställas före 18 års ålder. Det finns tio olika personlighetssyndrom beskrivna i ICD-10, kapitel 5 diagnos F60 F69. Studier av personlighetssyndrom hos ungdomar under 18 år har de senaste åren visat att diagnosen är reliabel och valid liksom hos vuxna samt att det är prognostiskt viktigt att identifiera problematiken och erbjuda tidiga behandlingsinsatser för individen (3). Prevalensen av något personlighetssyndrom hos barn och ungdomar i normalbefolkningen uppskattas till 10 15 % (4). EIP är ett allvarligt tillstånd med stort lidande, förhöjd suicidrisk och hög psykiatrisk samsjuklighet Prevalens, incidens och samsjuklighet Emotionellt instabil personlighetsstörning (EIP) är det vanligast förekommande personlighetssyndromet och utgör mer än hälften av samtliga personlighetssyndrom (5). I ICD-10 benämns tillståndet emotionellt instabil personlighetsstörning och i DSM-5 personlighetssyndrom, borderline. Diagnoskriterierna i de båda manualerna överensstämmer väl. Punktprevalensen av EIP hos barn och ungdomar i normalpopulationen anges till 0,9 %. Kumulativ incidens vid 16 års ålder uppskattas vara 1,4 % och vid 22 års ålder 3,2 % (6). Hos patienter i barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård uppskattas prevalensen till 11 % och inom barn- och ungdomspsykiatrisk heldygnsvård betydligt högre (7). Suicidala handlingar är mycket vanliga vid EIP och förekommer någon gång hos 60 78 % av patienterna. Livstidsrisken för att dö av suicid uppskattas i litteraturen till 3 10 % (8). Samsjuklighet med annan psykiatrisk diagnos är hög vid EIP och förekommer hos cirka 70 % (5,9). Vanlig samsjuklighet är social fobi, generaliserad ångest, sömnstörning, beroendesyndrom, PTSD (posttraumatiskt stressyndrom), dystymi, ätstörning och adhd. Livstidsrisken för att utveckla ett beroendesyndrom uppges vara 78 % (4). Bakgrund Allmänt om personlighetssyndrom Personlighetssyndrom utvecklas över tid och anses ha en multifaktoriell etiologi där genetiska faktorer, livshändelser och omgivningsfaktorer under en individs uppväxt samspelar. Diagnosen personlighetssyndrom inom barn och ungdomspsykiatrin har uppfattats kontroversiell då barn och ungdomar är under utveckling gällande identitet och känsloreglering. I diagnosmanualerna ICD-10 (1) och DSM-5 (2) finns ingen Förkortningar EIP: emotionellt instabil personlighetsstörning ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 th revision DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5 th edition INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2016 71

Tillstånd vars kliniska bild kan likna EIP är bipolära syndrom, adhd och autistiskt syndrom. Med noggrann kartläggning av symtom och kliniskt förlopp kan tillstånden ofta särskiljas. Evidensbaserad psykoterapi som inte ger god effekt kan vid svåra symtom kombineras med läkemedel Utredning och diagnostik EIP är en kriteriediagnos och innefattar beskrivning och skattning av två fenomenologiskt och etiologiskt skilda uttryck, dels ett dysfunktionellt relaterande till sig själv och andra, dels psykopatologiska drag av temperament och symtom på neurobiologisk grund. Detta avspeglas i diagnoskriterierna som innefattar både specificerade situationsberoende beteenden samt affektiva och neurokognitiva symtom (Faktaruta 1). För diagnosen EIP ska inre upplevelser och beteenden påtagligt avvika från vad som förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret ska vara framträdande i flera olika sammanhang, orsaka lidande och försämrad social funktion. Det varaktiga mönstret ska inte kunna förklaras bättre utifrån någon annan psykiatrisk problematik, vara effekt av någon substans (illegal drog, läkemedel) eller annat medicinskt tillstånd. För barn och ungdomar ska i utredningen alltid ingå en noggrann kartläggning och bedömning av barnets utveckling, livshändelser samt tidigare och aktuella psykosociala situation. Information från närstående och andra personer som känner individen väl är av stor betydelse. Diagnostiska instrument för barn med misstänkt personlighetsstörning är framtagna men finns inte översatta till svenska, till exempel The Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality Disorder (CI-BPD) (10). För äldre tonåringar kan Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID II) (11), som finns översatt till svenska för vuxna, vara kliniskt användbart. Behandling Mål och syfte med behandling vid EIP behöver individualiseras efter symtombild och funktionsgrad. Generellt vid EIP syftar behandlingen till att 1. förbättra interpersonella färdigheter och utveckla mer adaptiva sätt att relatera till sig själv och andra 2. hantera och reglera affekter och impulser 3. identifiera vidmakthållande faktorer och reducera hinder för förbättring som psykiatrisk samsjuklighet, skadligt bruk av substanser eller brister i miljö och omhändertagande. En effektiv behandling vid EIP hos barn och ungdomar bör grunda sig på ett psykoterapeutiskt arbete med integrerat individ- och familjeperspektiv. Den psykoterapeutiska behandlingen ska, om denna inte är tillräcklig eller vid samtidig annan problematik, kompletteras med psykosociala stödinsatser och eventuell medicinering. Obehandlad samsjuklighet kan vidmakthålla symtom och förhindra behandlingsinsatser för EIP. Psykiatrisk samsjuklighet bör därför utredas och behandlas enligt respektive tillstånds riktlinjer hos patienter med EIP. Terapeutisk behandling vid EIP Behandling av personlighetssyndrom består av psykoterapeutiska modeller med fokus på de personella, interpersonella och beteendemässiga svårigheterna. Beteenden i fokus för den terapeutiska behandlingen vid EIP kan i första hand vara självskadehandlingar, affektreglering och risktagande. Efter stabilisering kan annat fokus för den terapeutiska behandlingen vara aktuellt. Flera psykoterapeutiska behandlingsmodeller vid EIP har visat sig ha bättre effekt jämfört med Treatment As Usual (TAU), till exempel Dialektisk beteendeterapi (DBT), Mentaliseringsbaserad terapi (MBT), Transference-focused Therapy (TFP) och Interpersonell terapi vid EIP (IPT-EIP) (12). Ännu finns endast enstaka studier publicerade med begränsat antal deltagande individer. Generellt kan man säga att psykoterapeutiska behandlingar vid EIP som visat positiv effekt karakteriseras av att de är manualbaserade, tidsbegränsade och leds av en kunnig terapeut. Faktaruta 1. Emotionellt instabil personlighetsstörning diagnoskriterier enligt ICD-10 (1). I kombination med de generella diagnostiska kriterierna för samtliga personlighetssyndrom ses ett genomgående mönster av påfallande impulsivitet samt instabilitet avseende mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Problematiken visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang, från adolescensen eller tidig vuxen ålder, och tar sig minst fem av följande uttryck: Stark rädsla inför att bli övergiven. Gör stora ansträngningar för att undvika separationer. Identitetsstörning: uttalad och ihållande instabilt avseende självbild eller känsla av sammanhållen personlig identitet. Återkommande känsla av tomhet. Kraftig pendling mellan olika känslolägen. Affektiv instabilitet. Stark irritation, ångest eller nedstämdhet som kan vara några timmar, till som mest några dagar. Instabila mellanmänskliga relationer som pendlar mellan intensiv beundran och extrem nedvärdering. Intensiv ilska som inte står i proportion till vad som väcker den samt svårigheter att kontrollera denna. Kortvariga överdrivet misstänksamma föreställningar eller övergående upplevelser av overklighetskänslor. Impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv, till exempel skadligt bruk av droger, sex, mat eller pengar. Självskadebeteende, självmordstankar, återkommande självmordsförsök eller hot om självmord. 72 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2016

Läkemedelsbehandling vid EIP Man uppskattar att så många som 50 92 % av alla individer med EIP oavsett ålder idag medicinerar med psykofarmaka, ofta med flera läkemedel i kombination (13,14). Forskning kring psykofarmakologisk behandling vid EIP både hos vuxna och ungdomar är dock mycket sparsam och kunskapsutvecklingen på området är långsam. I en nyligen publicerad studie som undersökte vilka symtom patienter med diagnosen EIP behandlades med läkemedel för angavs depressivitet hos 52 %, affektinstabilitet hos 45 %, ångestproblematik hos 37 %, impulsivitet hos 35 %, dissociation hos 20 % och ilska/irritabilitet hos 19 % (14). Läkemedel som förskrevs var antidepressiva, neuroleptika, sedativa och stämningsstabiliserande antiepileptika i fallande ordning (14). Orsaker till användning av neuroleptika vid EIP Neuroleptikaförskrivning till barn och ungdomar både i Europa och USA ökar generellt och mer än hälften av förskrivningen sker utanför de av läkemedelsmyndigheterna godkända indikationerna (15,16). Bland de tillstånd som behandlas med neuroleptika off label ses ibland adhd, ångestsyndrom, sömnstörning, uppförandestörning, aggressivitet och depressivitet. Dessa olika tillstånd speglar delar av den symtomatologi man kan se vid EIP. Att neuroleptika förskrivs vid EIP kan antas bero på flera samverkande faktorer. Neuroleptika har kliniskt observerad god och relativt snabb effekt på flera av delsymtomen vid EIP. Neuroleptika är anxiolytiskt, stämningsstabiliserande och kan minska utagerande och aggressivt beteende. Sederande neuroleptika som olanzapin och quetiapin kan vara effektiva när EIP är kombinerad med svår sömnstörning och minskar då eventuellt behov av bensodiazepiner och annan sömnmedicinering. De nyare atypiska neuroleptika (SGA) har ett brett farmakologiskt anslag med ökad möjlighet till monoterapi och mer fördelaktiga biverkningsprofiler jämfört med första generationens neuroleptika. Ungdomar med EIP är en komplex, behandlingsmässigt utmanande och resurskrävande patientgrupp med högt lidande och stort riskbeteende. Ur ett verksamhetsperspektiv kan en observerad ökande förskrivning av neuroleptika till ungdomar med EIP och vissa andra tillstånd kanske också ha bottnat i ett behov av att kunna erbjuda en insats med relativ snabb effekt. Evidensläget för läkemedel vid EIP Evidensläget för läkemedelsbehandling vid EIP för vuxna har fram till år 2014 systematiskt kartlagts av bland annat Cochrane Collaboration (13,17) och sammanfattas här för varje läkemedelsgrupp som underlag till vägledning vid medicinering av ungdomar. Den kliniska bilden vid EIP är heterogen och effektstudierna fokuserar ofta på olika delsymtom och använder olika effektmått, vilket försvårar jämförelser. Läkemedel som har utvärderats för EIP är stämningsstabiliserande antiepileptika, neuroleptika och antidepressiva. Stämningsstabiliserare Valproat är testat i tre randomiserade kontrollerade studier (RCT) med plasmanivåer mellan 25 och 120 mikrogram/ml och visar signifikant förbättring gällande interpersonella symtom, ilska, suicidalitet och depressivitet. Biverkningarna är relativt milda men valproat rekommenderas inte till kvinnor på grund av hormonella biverkningar. Lamotrigin är undersökt i en RCT med dos 200 mg/dag och har visat signifikant effekt på ilska och impulsivitet. Topiramat är testat i tre olika RCT:s i dos 25 250 mg/ dag och visar signifikant effekt på interpersonella symtom, ilska, impulsivitet, aggressivitet, ångest och generell psykopatologi. Biverkningarna är relativt milda. Karbamazepin är utvärderat i en RCT men visade inte någon signifikant effekt på något delsymtom vid EIP. Sammantaget visar topiramat, lamotrigin och valproat god effekt på kärnsymtomen impulsivitet och affektinstabilitet men ingen effekt för kognitiva/perceptuella symtom. För SSRI ses inget vetenskapligt stöd för effekt på kärnsymtomen vid EIP Neuroleptika Olanzapin i dos 5 10 mg/dag har på vuxna undersökts i sex olika RCT:s. Blygsam men signifikant effekt i tre av dessa studier påvisades för affektinstabilitet, ilska, ångest och psykotiska symtom. Quetiapin har i ett par öppna okontrollerade studier visat god effekt på impulsivitet, ilska och allmän funktion. En av dessa gjordes på barn och ungdomar i åldern 9 17 år med EIP. Dosering i ungdomsstudien varierade mellan 75 och 600 mg/dag och ungdomarna följdes under 24 veckor. Signifikant effekt konstaterades på allmän funktionsnivå, aggressivitet, irritabilitet och suicidalitet (18). Quetiapin har för vuxna utvärderats i en RCT och ytterligare två RCT:s är påbörjade men ännu inte publicerade. Signifikant positiv effekt sågs för interpersonella symtom, affektiva symtom, ilska och kognitiva symtom. Den publicerade RCT:n jämförde effekten av två olika doser av quetiapin i depotform, 150 respektive 300 mg/dag mot placebo. Signifikant förbättring sågs vid båda doserna. Att medicinera med 300 mg/dag gav inte bättre effekt men mer uttalade biverkningar (19). Observera att både olanzapin och quetiapin har i några av studierna visat tendens att hos vissa patienter öka självskadehandlingar och suicidalt beteende. Ziprasidon i medeldos 84,1 mg/dag har i en RCT inte visat någon signifikant förbättring gällande symtom vid EIP. För risperidon, paliperidon, aripiprazol och klozapin finns det idag endast öppna okontrollerade studier på EIP och inga RCT:s. Sammantaget uppvisar neuroleptika hos främst vuxna med EIP visst stöd för signifikanta effekter på kognitiva/perceptuella symtom, impulsivitet och affektdysreglering gällande ilska, men inte på ångest och depressivitet. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2016 73

Antidepressiva Fem RCT:s, varav fyra med fluoxetin, har inte visat signifikant effekt på något av kärnsymtomen vid EIP, det vill säga kognitiva/perceptuella symtom, impulsivitet eller affekt-instabilitet. Evidensen för SSRI är således svag och antidepressiva kan inte generellt rekommenderas för EIP. Antidepressiva ska däremot övervägas vid samsjuklighet med ångestsyndrom, OCD (tvångssyndrom) eller depression, och då enligt riktlinjer för respektive tillstånd. Kosttillskott med omega-3-fettsyror En studie av en liten grupp ungdomar med EIP och hög risk för psykos visade signifikant förbättring gällande generell funktion och psykotiska symtom vid intag av kosttillskott med vissa omega-3-fettsyror (20). Två RCT:s på vuxna har visat positiva effekter gällande depressivitet och suicidalitet (17). Läkemedelsbehandling av ungdomar med EIP Allmän bakgrund Evidensbaserad psykoterapeutisk behandling är alltid förstahandsbehandling vid personlighetssyndrom. Läkemedelsbehandling kompletterar den terapeutiska behandlingen om denna inte ger tillfredsställande symtomlindring eller förbättring av allmän funktion. Läkemedelsbehandling syftar också till att patienten ska kunna delta i och tillgodogöra sig den terapeutiska behandlingen. När psykiatrisk samsjuklighet föreligger rekommenderas att denna behandlas innan medicinering för EIP påbörjas. Adekvat behandling av den psykiatriska samsjukligheten är ofta en viktig förutsättning för behandling vid EIP. Det finns vårdprogram för vuxna med EIP som omfattar läkemedelsrekommendationer. Dock skiljer sig riktlinjerna kraftigt åt mellan olika länder, som till exempel USA och England (21,22), där man i England inte rekommenderar medicinering vid EIP och i USA föreslår medicinering ur flera läkemedelsgrupper baserat på symtomatologin. Läkemedel som kan leda till beroende eller vara dödliga vid intoxikation ska generellt undvikas till patienter med EIP (Faktaruta 2). Det finns inga godkända läkemedel med indikationen EIP i Sverige eller internationellt, varken för vuxna eller barn. Evidensen gällande effekt av förskrivna läkemedel är låg på grund av brist på robusta studier (13,23 24). Behandlingsprinciper och läkemedelsalgoritmer för ungdomar med EIP som presenteras här är således off label och vilar på en begränsad vetenskaplig grund och ska tolkas med stor försiktighet. Läkemedelsbehandling kan trots brist på evidens ha god effekt och antas vara prognostiskt betydelsefull för vissa ungdomar med EIP. Försiktighetsprincipen bör gälla och kunskap om läkemedlets risker och biverkningsprofil ska vägas mot dess eventuella nytta. Detta ställer den behandlande läkaren inför en klinisk utmaning att, utifrån symtom, svar på annan behandling, grad av lidande och funktionsnedsättning, avgöra när det föreligger tillräcklig indikation att inleda läkemedelsbehandling vid EIP. Faktaruta 2. Råd vid behandling av EIP med läkemedel. Läkemedelsbehandling ska inte vara första behandlingsalternativ. Läkemedel ska ges för specifika symtom som tillägg till psykoterapeutisk behandling. Sträva efter monoterapi. Behandla fastställd psykiatrisk samsjuklighet först. Undvik läkemedel som kan vara dödliga vid intoxikation eller leda till missbruk. Utvärdera läkemedelsbehandlingen systematiskt. Sträva efter tidsmässigt begränsade behandlingsperioder. Diagnostiken vägleder Läkemedelsbehandling vid EIP är symtombaserad. Den individuella symtombilden vid EIP varierar stort. För en del individer kan impulsivitet och irritabilitet vara huvudsymtom, för andra ångest och själskadebeteende eller kognitiva/ perceptuella symtom. En noggrann diagnostik är därför en förutsättning för framgångsrik medicinering. Den läkemedelsbehandlingen riktas mot tre dimensioner av kärnsymtom vid EIP: a) Affektinstabilitet: Symtom som snabba och oproportionerliga stämningsväxlingar av ångest, ilska och depressivitet. b) Impulsivitet: Symtom som impulsivt beteende, utagerande, risktagande och självskadehandlingar. c) Kognitva/perceptuella symtom: Innefattar dissociativa symtom i form av derealisation och depersonalisation samt symtom som till exempel överdriven misstänksamhet, röst- och synhallucinationer (24). Läkemedelsbehandling av ungdomar med EIP kan inledas först efter en systematisk och individuell kartläggning av dessa kärnsymtom, psykiatrisk samsjuklighet, samt skattningar av symtomens svårighetsgrad, grad av lidande och grad av funktionsnedsättning. Därefter preciseras vilka kärnsymtom och delsymtom behandlingen riktas mot samt hur effekten ska utvärderas. Stämningsstabiliserande antiepileptika (lamotrigin, topiramat eller valproat) kan utifrån biverkningsprofil och positiv effekt på impulsivitet, ilska och affektdysreglering prövas i första hand vid självskadehandlingar, affektinstabilitet och suicidalitet. Neuroleptika kan vara indicerat som del av behandlingen till ungdomar som uppvisar svårare grad av EIP med stort lidande och uttalat funktionsnedsättande affektinstablitet, ilska, ångest, dissociation, paranoida föreställningar eller psykossymtom. Stämningsstabiliserande antiepileptika bör först ha provats och utvärderats. Quetiapin är det neuroleptikum som har visst, men fortfarande ringa, vetenskapligt stöd vid EIP hos ungdomar (18). Quetiapin har, jämfört med det hos vuxna studerade alternativet olanzapin, en mer fördelaktig biverkningsprofil och rekommenderas därför idag som förstahandsval av neuroleptika (Tabell I). 74 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2016

Tabell I. Kosttillskott och läkemedel att överväga vid EIP i de fall psykoterapeutisk behandling ger otillräcklig effekt och psykiatrisk samsjuklighet är behandlad. Kosttillskott Målsymtom Klinisk bild Preparat Evidensgrad Omega-3-fettsyror: EPA 700 mg + DHA 480 mg (20) Affektinstabilitet Impulsivitet Vid måttliga till svåra symtom. Ej läkemedel Evidensgrad 4 Rekommendationsgrad C Läkemedel Målsymtom Klinisk bild Preparat Evidensgrad Stämningsstabiliserande antiepileptika Affektinstabilitet Impulsivitet Ilska Självskadehandlingar Suicidhandlingar Vid måttliga till svåra symtom. Lamotrigin Topiramat Valproat Evidensgrad 4 Rekommendationsgrad C Neuroleptika Kognitiva/perceptuella symtom Dissociation Psykossymtom Vid svåra och funktionsnedsättande symtom eller när antiepileptika inte ger tillräcklig effekt. Quetiapin depottablett Evidensgrad 4 Rekommendationsgrad C Dosering av quetiapin vid EIP Den dos av quetiapin i depotform som visat signifikant effekt hos vuxna är 150 mg/dag. Doser över 150 mg till vuxna har inte visat ytterligare effekt. Effekt av lägre doser är inte utvärderad. Effektiv dos kan vara individuell och principen bör vara att hitta lägsta effektiva dos till varje individ. Att börja med lägre doser till ungdomar och systematiskt utvärdera effekten rekommenderas. Quetiapin i depotform doseras en gång/dag, ger en jämnare effekt över dygnet och har inte lika uttalad sedation som tabletter med omedelbar frisättning. Uppföljning Efter insättning av läkemedel till patienter med EIP är det viktigt att kliniskt följa upp både effekt på målsymtom och eventuella biverkningar i form av ökad agitation, disinhibering, ökad suicidalitet, sömnstörning eller annan allvarlig försämring. Man behöver också kontinuerligt utvärdera nytta/risk efter varje ny ordination. Behandlingen bör ske inom en fast vårdkontakt i ett tvärprofessionellt team. Kontinuitet i vårdrelationen är avgörande för säker behandling och behandlingsutfall. Se även Faktaruta 2. OBS! Vid neuroleptikabehandling av ungdomar ska riktlinjer för insättning och somatiska kontroller alltid följas, även vid låga doser. Se behandlingsrekommendation Neuroleptika vid vissa barnpsykiatriska tillstånd hos barn och ungdomar, lv.se/neuroleptikatillbarn. Vårdorganisation och säkerhetsaspekter Insättning Läkemedlet man väljer bör vara testat i åtminstone en RCT som visat positiv effekt gällande det aktuella symtom man vill behandla. Behandlingsalternativ och val av preparat bör diskuteras med ungdomen och närstående med strävan efter följsamhet till ordination och hantering av säkerhetsaspekter. Detta är av särskilt stor betydelse för denna patientgrupp, med hög risk för suicidhandlingar och läkemedelsintoxikation. Monoterapi rekommenderas i första hand. Patient och närstående bör vara väl informerade om möjliga biverkningar och hur tecken på försämring kan yttra sig. Patient och närstående bör ha möjlighet att ta kontakt med sin mottagning dagtid om försämring uppkommer samt ha en skriftlig säkerhetsplan för att hantera akuta situationer. Förslag på utvärderingsinstrument: SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders) kan användas efter en bestämd behandlingstid för att utvärdera om diagnoskriterierna för EIP fortsatt är uppfyllda. CGAS (The Children s Global Assessment Scale) DSHI-9 (Deliberate Self-Harm-Inventory-9 item version) (25) för patienter med självskadebeteende. DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale) (26) för patienter med emotionell dysreglering. Behov av heldygnsvård eller antal suicidhandlingar per bestämt tidsintervall kan vara ett användningsbart utvärderingsmått. ZAN-BPD (Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder) är en semistrukturerad intervju, där de nio kriterierna för EIP mäts dimensionellt på operationaliserade skalsteg från 0 till 4 (27). Skalan används internationellt i effektstudier och finns även som självskattningsformulär. Den är ännu inte översatt till svenska. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2016 75

Underhållsbehandling och utsättning Det finns inga evidensbaserade riktlinjer gällande behandlingslängd av läkemedel vid EIP. Sträva efter så kort behandlingstid som möjligt. Vid utebliven effekt trots adekvat dostitrering eller om biverkningar upplevs oacceptabla ska medicineringen avbrytas. Vid partiell remission bör man aktivt ta ställning till dosjustering, tillägg av annat läkemedel eller byte av preparat. Vid förbättring till remission kan liknande resonemang som vid flera andra psykiatriska tillstånd appliceras. För att minska risken för försämring kan behandlingen fortgå i ytterligare 3 6 månader för att därefter sättas ut genom försiktig nedtrappning under 3 4 veckor, ibland långsammare. Utsättning ska planeras under en stabil livsfas. En del individer kan behöva underhållsmedicinering över längre tid. Referenser 1. World Health Organisation. The ICD-10 classification of Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva:1993. 2. American Psychiatric Association. (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington,VA: American Psychiatric Publishing. Svensk ensamrätt Pilgrim Press AB. Kriterierna återges i delvis förkortad form med tillstånd av förlaget. 3. Kaess M, Brunner R, Chanen A. Borderline Personality Disorder in Adolescence. Pediatrics. 2014;4:782 93. 4. Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, et al. Borderline personality disorder and comorbid addiction: epidemiology and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:280 6. 5. Feenstra DJ, Busschbach JJ, et al. Prevalence and comorbidity of axis I and axis II disorders among treatment refractory adolescents admitted for specialized psychotherapy. J Pers Disord. 2011;25:842 50. 6. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al. Cumulative prevalence of personality disorders between adolescence and adulthood. Acta Psychiatr Scand. 2008;118:410 2. 7. Chanen AM, Jovev M, Djaja D, et al. Screening for borderline personality disorder in outpatient youth..j Pers Disord. 2008;22:353 64. 8. Links PS, Soloff PH. Textbook of Personality Disorders: Assessing and managing suicide risk. 2nd Edition. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2009. 9. Tomko RL, Trull TJ, Wood PK, et al. Characteristics of borderline personality disorder in a community sample: comorbidity, treatment utilization, and general functioning. J Pers Disord. 2014;28:734 50. 10. Sharp C, Ha C, Michonski J, et al. Borderline personality disorder in adolescents: evidence in support of the Childhood Interview for DSM-IV Borderline Personality Disorder in a sample of adolescent inpatients. Compr Psychiatry. 2012;53(6):765 74. 11. First MB, Gibbon M, Spitzer RL, et al: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders, (SCID-II). Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc., 1997. 12. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder; Cochrane Database Syst Rev. 2012;CD005652. 13. Stoffers JM, Lieb K. Pharmacotherapy for borderline personality disorder--current evidence and recent trends. Curr Psychiatry Rep. 2015;17:534. 14. Paton C, Crawford MJ, Bhatti SF, et al. The use of psychotropic medication in patients with emotionally unstable personality disorder under the care of UK mental health services. J Clin Psychiatry. 2015;76:e512 8. 15. Penfold RB, Stewart C, Hunkeler EM, et al. Use of Antipsychotic Medications in Pediatric Populations: What Do the Data Say? Curr Psychiatry Rep. 2013;15:426. 16. Bachmann CJ, Lempp T, Glaeske G, et al. Antipsychotic Prescription in Children and Adolescents An Analysis of Data From a German Statutory Health Insurance Company From 2005 to 2012. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:25 34. 17. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, et al. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD005653. 18. Podobnik J, Foller Podobnik I, Grgic N, et al. The effect of add-on treatment with quetiapine on measures of depression, aggression, irritability and suicidal tendencies in children and adolescents. Psychopharmacology (Berl). 2012;220:639 41. 19. Black AW, Zanarini MC, Romine A, et al. Comparison of Low and Moderate Dosages of Extended-Release Quetiapine in Borderline Personality Disorder: A randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled trial. Am J Psychiatry. 2014;171:1174 84. 20. Amminger GP, Chanen AM, Ohmann S. Omega-3 fatty acid supplementation in adolescents with borderline personality disorder and ultra-high risk criteria for psychosis: a post hoc subgroup analysis of a double-blind, randomized controlled trial. Can J Psychiatry. 2013;58:402 8. 21. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry. 2001;158(10 Suppl):1 52. 22. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Borderline Personality Disorder: Treatment and Management. NICE Clinical Guideline No. 78. Leicester (UK): British Psychological Society & Royal College of Psychiatrists; 2009. 23. Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger symptoms. J Pers Disord. 2009;23:156 74. 24. Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2010;71:14 25. 25. Bjärehed J, Lundh LG. Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopathology, relationship variables, and styles of emotional regulation? Cogn Behav Ther. 2008;37:26 37. 26. Gratz KL, Roemer L. Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the Difficulties in Emotion Regulation Scale. J Psychopathol Behav Assess. 2004;26:41-54. 27. Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, et al. Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD): a continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology. J Pers Disord. 2003;17:233 42. Samtliga bakgrundsdokumentationer finns publicerade på www.lakemedelsverket.se 76 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2016