Uppföljning av tidigare genomförd granskning av effektiv läkemedelsanvändning hos gruppen 80 år och äldre

Uppföljning av tidigare genomförd granskning av effektiv läkemedelsanvändning hos gruppen 80 år och äldre Granskning på uppdrag av Landstinget i Uppsala läns revisionskontor December 2015 Bengt Andersson Martina Vallin Ulrike Deppert Helseplan Stadsgården 10 116 45 Stockholm tel 08-410 408 00 helseplan.se

Innehåll 1. Sammanfattning...4 2. Inledning...6 2.1. 2.2. 2.3. Bakgrund... 6 Syfte och avgränsningar... 6 Revisionsfrågor... 6 Granskningen ska bland annat ge svar på och följa upp följande områden och delfrågor:... 6 Övriga delfrågor som Helseplan har ställt:... 7 2.4. 2.5. Terminologi... 7 Metod och revisionskriterier... 7 2.5.1. Dokumentgranskning... 7 2.5.2. Semistrukturerade djupintervjuer... 8 2.5.3. Särskild granskning... 8 2.5.4. Revisionskriterier... 9 2.6. Projektorganisation... 10 3. Sammanfattande svar på revisionsfrågorna...11 4. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser...14 4.1. Iakttagelser: Läkemedelsgenomgångar... 14 4.1.1. Utförande och bemanning vid läkemedelsgenomgångar... 14 4.1.2. Apotekare som stöd vid läkemedelsgenomgångar... 16 4.1.3. Uppföljning och tekniskt stöd vid läkemedelsgenomgångar... 17 4.1.4. Olämpliga läkemedel för äldre... 17 4.1.5. Antal läkemedel... 18 4.2. 4.3. Slutsatser: Läkemedelsgenomgångar... 18 Iakttagelser: Läkemedelsfel i vårdens övergångar... 20 4.3.1. Stöd i arbetet med att förebygga läkemedelsfel... 20 4.3.2. Kommunikation mellan vårdgivare i kommun och landsting... 21 4.3.3. Dosdispenserade läkemedel... 22 4.4. Slutsatser: Läkemedelsfel i vårdens övergångar... 23 5. Undertecknande...24 2

Bilaga 1 - Intervjuförteckning...25 Bilaga 2 Terminologi...27 Bilaga 3 Sammanfattning av statistik från journalgranskning...28 Bilaga 4 Statistik gällande läkemedel och äldre...33 3

1. Sammanfattning Syftet med denna granskning var att avge en rapport som ska visa på om Landstinget i Uppsala län har vidtagit de åtgärder som framkom i rapporten Granskning av läkemedelsanvändning hos äldre (2011-01-24) och om landstinget idag arbetar systematiskt och ändamålsenligt avseende läkemedelsanvändning hos gruppen 80 år och äldre. Granskningen visar att Landstinget i Uppsala län har vidtagit åtgärder enligt de rekommendationer som framkom vid granskningen 2011 och idag i huvudsak arbetar systematiskt och ändamålsenligt avseende läkemedelsanvändning hos gruppen 80 år och äldre. Granskningen visar dock att det finns förbättringsbehov gällande läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och kommunikationen mellan primärvården och kommunerna gällande äldres läkemedelsanvändning. Granskningsarbetet genomfördes med hjälp av dokumentanalys, djupintervjuer av 25 personer samt granskning av 150 journaler tillhörande personer över 80 år med fler än fem läkemedel. Nedan redovisas fyra centrala iakttagelser med bedömningar och rekommendationer, samt vilken revisionsfråga de är kopplade till. Revisionsfråga 2. Finns det utbyggda resurser för stöd till läkare vid läkemedelsgenomgångar genom tillgång till apotekare? Iakttagelse Apotekare var enligt de intervjuade uppskattade som stöd vid läkemedelsgenomgångar och i andra läkemedelsrelaterade frågor, och nämns som en av de viktigaste insatserna för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Bedömning Vi bedömer att det finns utbyggda resurser för stöd till läkare vid läkemedelsgenomgångar i form av apotekare. Vidare bedömer vi att trots att fler kliniska apotekare anställts är resursen inte tillräcklig för att stötta läkarna i sitt arbete med läkemedelsgenomgångar. Vi bedömer att läkarna i Landstinget i Uppsala län inte har jämlik tillgång till apotekarresurs vid läkemedelsgenomgångar. Rekommendation Vi rekommenderar att Landstinget i Uppsala län säkerhetsställer att apotekarnas arbete med läkemedelsgenomgångar i större utsträckning blir länsövergripande, med fokus på stöd till primärvården. Vidare rekommenderar vi att landstinget även bibehåller apotekarkompetensen inom slutenvården. 4

Revisionsfråga 4. Har läkemedelsberättelser implementerats i verksamheten? Iakttagelse Mer än hälften (59 procent) av de patienter vars journaler granskades i revisionen hade ingen dokumenterad läkemedelsberättelse från vårdtillfället i mars/april 2015. Bedömning Vi bedömer att läkemedelsberättelser inte skrivs i den utsträckningen som de ska göras. Rekommendation Vi rekommenderar att sjukhusledningen på respektive sjukhus i Landstinget i Uppsala län fortsätter arbeta för att alla patienter får en läkemedelsberättelse vid utskrivning från slutenvården. Revisionsfråga 13. Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? Iakttagelse Journalgranskningen visar att 69 procent av de patienter vars journaler granskades i revisionen hade en dokumenterad läkemedelsgenomgång. Bedömning Vi bedömer att insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan, då vår granskning visade att 69 procent av patienterna i granskningen fått en läkemedelsgenomgång någon gång de senaste tolv månaderna. Rekommendation Vi rekommenderar att sjukhusledningen på respektive sjukhus samt primärvårdsledning i Landstinget i Uppsala län fortsätter arbeta för att alla patienter som enligt landstingets rutiner är berättigade en läkemedelsgenomgång, erbjuds en årligen. Revisionsfråga 17. Hur sker kommunikationen mellan primärvården och kommunerna gällande äldres läkemedelsanvändning? Iakttagelse Enligt de intervjuade inom primärvård och kommun finns det stora brister i kommunikationen mellan primärvårdens läkare och kommunens/hemsjukvårdens sjuksköterskor. I många fall vet inte primärvårdsläkarna om att patienten är anslutna till hemsjukvården. Bedömning Vi bedömer att kommunikationen mellan kommun och landsting är bristfällig framför allt gällande patienter anslutna till hemsjukvården. Rekommendation Vi rekommenderar att landstinget i samarbete med kommuner på tjänstemannanivå samt i politiska nämnder/styrelser prioriterar insatser för att förbättra kommunikationen mellan vårdgivare i kommun och landsting. 5

Inledning 1.1. Bakgrund Under 2011 genomförde landstingets revisorer en granskning av effektiv läkemedelsanvändning hos gruppen 80 år och äldre i syfte att bedöma om läkemedelsanvändningen bedrevs systematiskt och ändamålsenligt. Granskningen visade att styrdokument var tillfredsställande men följsamheten till dessa styrdokument var bristfällig. Ett antal förbättringsområden identifierades. Läkemedelskommittén på hälso- och sjukvårdsstyrelsen fick i uppdrag att utarbeta en handlingsplan. 1.2. Syfte och avgränsningar Syftet med denna granskning var att avge en rapport som ska visa på om landstinget har vidtagit de åtgärder som framkom i granskningen 2011 och om landstinget idag arbetar systematiskt och ändamålsenligt avseende läkemedelsanvändning hos gruppen 80 år och äldre. Granskningen omfattar Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping, primärvården samt på landstingsövergripande och strategisk nivå. 1.3. Revisionsfrågor Granskningen ska bland annat ge svar på och följa upp följande områden och delfrågor: 1. Finns det enheter idag i den offentligt finansierade primärvården som prioriterar frågor om äldres läkemedelsanvändning och avsätter erforderliga resurser för att uppnå målen om läkemedelsgenomgångar för äldre? 2. Finns det utbyggda resurser för stöd till läkare vid läkemedelsgenomgångar genom tillgång till apotekare? 3. Följs SKL:s riktlinjer för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar? 4. Har läkemedelsberättelser implementerats i verksamheten? 5. Finns det förbättrade utformat teknikstöd och rutiner för uppföljning av läkemedelsgenomgångar? 6

6. Finns det utvecklade metoder och teknikstöd för statistik över läkemedelsanvändning av äldre? 7. Finns det rutiner som uppmärksammar brister i evidens avseende läkemedelsbehandling av äldre? 8. Har systemet med ApoDos förändrats, så att riskerna för förnyelse av läkemedels-förskrivning utan läkemedelsgenomgångar reduceras? 9. Utnyttjas kunskaper och erfarenheter hos omvårdnadspersonal vid särskilt boende vid läkemedelsgenomgångar? 10. Stöds Läkemedelskommitténs och läkemedelsenhetens insatser för information om läkemedel till allmänheten? Övriga delfrågor som Helseplan har ställt: 11. Hur uppfattar verksamheterna att patienten upplever antalet utskrivna läkemedel och kvaliteten på läkemedelsprocessen/hanteringen? 12. Har Läkemedelsrådets riktlinjer för en samlad läkemedelslista (Kloka listan) implementerats och i vilken utsträckning används den i landstinget? 13. Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? 14. Hur stor andel av den äldre befolkningen i Uppland har minst ett läkemedel som bör undvikas till äldre? 15. Finns en ansvarig läkare för ApoDos-patienter? 16. Finns instruktioner för att sätta ut läkemedel, d v s ta bort onödiga läkemedel? 17. Hur sker kommunikationen mellan primärvården och kommunerna gällande äldres läkemedelsanvändning? 1.4. Terminologi För beskrivning av vanligt förkommande sjukvårdstermer i rapporten, se bilaga 2. 1.5. Metod och revisionskriterier Granskningsarbetet har genomförts med stöd av nedanstående metoder och revisionskriterier. 1.5.1. Dokumentgranskning Helseplan har granskat styrande och redovisande dokument. De har bland annat innehållit information om läkemedel, patientsäkerhet, handlingsplaner och 7

behandlingsinformation. De har omfattat rutiner och riktlinjer och varit på landstingseller sjukhusövergripande nivå. 1.5.2. Semistrukturerade djupintervjuer Djupintervjuer har genomförts enligt en i förväg fastställd intervjumall. Totalt har 25 telefonintervjuer genomförts med bland annat primärvårdsdirektör, politiker, överläkare, verksamhetschef på vårdcentral och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Det har även genomförts ett antal fysiska intervjuer på plats i Uppsala. Förteckning över intervjuade personer återfinns i bilaga 1. 1.5.3. Särskild granskning Inom ramen för uppdraget utfördes en journalgranskning av läkemedelsgenomgångar. Med hjälp av Ulrika Gillespie från Läkemedelsavdelningen på Akademiska sjukhuset togs 1 400 personnummer fram från personer som varit inskrivna i slutenvården i Landstinget i Uppsala län mars/april 2015. Utifrån dessa personnummer genomgicks cirka 250 journaler med hjälp av följande urvalskriterier: Patienten ska vara född 1935 eller tidigare Patienten ska vid granskningens genomgång inte vara avliden Patienten ska ha minst fem läkemedel (inklusive vid-behov-läkemedel) Patienten ska ha varit inskriven i slutenvården i mars eller april 2015 Patienten ska vara folkbokförd i Landstinget i Uppsala län Granskningsunderlaget ska representera samtliga kommuner i Uppsala län 150 av dessa journaler matchade urvalskriterierna och utgjorde underlaget till journalgranskningen. Totalt granskades 150 journaler, följande frågeställningar användes: 1. Har en läkemedelsavstämning genomförts? Vilka har deltagit och vilka uppgifter/dokument har avstämts? 2. Vilken dokumentation finns och vad har använts vid läkemedelsgenomgången? 3. Vid hur många läkemedelsgenomgångar har apotekare deltagit? 4. När apotekare har deltagit, har apotekaren kommit med rekommendationer? Hur stor andel av rekommendationerna har resulterat i åtgärder avseende läkemedelsbehandlingen? 5. Har PHASE-20 använts för symtomskattning? 6. Har uppföljning med PHASE-20 gjorts över tid? 8

7. Vilka åtgärder har vidtagits för att lösa läkemedelrelaterade problem? 8. Hur många läkemedelsrelaterade problem har identifierats? Helseplan fick tillgång till journalsystemet Cosmic. Parallellt med Cosmic finns Pascal som är ett ordinationssvektyg som används för att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får sina mediciner fördelade i påsar. Då Helseplan inte hade tillgång till båda systemen redovisas enbart resultat som bygger på dokumentationen i Cosmic. Inför granskningen fick Helseplan en utbildning i Cosmic av Ulrika Gillespie, för att på ett effektivt sätt kunna identifiera svar på frågeställningarna. För sammanfattning av statistik från journalgranskningen, se bilaga 3. 1.5.4. Revisionskriterier Främst har följande bedömningskriterier utgjort grunden för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar: Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientlagen (2014:821) Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och äldre behandlingsrekommendationer från Regionala läkemedelsrådet i Uppsala- Örebroregionen (2014 och 2015) Rutiner kring samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor för ordinära och särskilda boenden i Landstinget i Uppsala län (2014) Rutiner kring enkla och fördjupade läkemedelsgenomgångar samt läkemedelsgenomgångar på vårdcentral för ordinärt boende i Landstinget i Uppsala län (2013) Läkemedelsgenomgångar för äldre ordinerade fem eller fler läkemedel, Socialstyrelsen (2013) Slutrapport: Läkemedelsprojekt, vård- och omsorgsförvaltningen, Enköpings kommun (2012) Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen (SOSFS 2012:9) Äldre med regelbunden medicinering Antalet läkemedel som riskmarkör, Socialstyrelsen (2012) Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Primärvårdens och äldreomsorgens uppdrag och insatser, Socialstyrelsen (2011) Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning Läkarens roll, Socialstyrelsen (2011) 9

Tidigare granskning av läkemedelsanvändning hos äldre i Landstinget Uppsala län (2011) samt därtill hörande yttranden Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, Socialstyrelsen (2010) Styrande, reglerande och redovisande dokument från Landstinget i Uppsala län Öppna jämförelser, Socialstyrelsen Underlag och rapportering kring PHASE-20 1.6. Projektorganisation Uppdragsgivare har varit Revisionskontoret i Landstinget i Uppsala län. Kontaktperson har varit revisionschef Ulrika Mårtenson. Från Helseplan har Bengt Andersson varit projektledare, Anders Ekedahl och Pär Ahlborg har varit experter och Martina Vallin och Ulrike Deppert har varit konsulter. Marie Öberg Lindevall var intern kvalitetsansvarig på Helseplan. Rapporten har sakgranskats av personerna som har intervjuats. 10

2. Sammanfattande svar på revisionsfrågorna I tabellen nedan redovisas kortfattade svar på revisionsfrågorna. Revisionsfråga 1. Finns det enheter idag i den offentligt finansierade primärvården som prioriterar frågor om äldres läkemedelsanvändning och avsätter erforderliga resurser för att uppnå målen om läkemedelsgenomgångar för äldre? 2. Finns det utbyggda resurser för stöd till läkare vid läkemedelsgenomgångar genom tillgång till apotekare? 3. Följs SKL:s riktlinjer för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar? 4. Har läkemedelsberättelser implementerats i verksamheten? 5. Finns det förbättrade utformat teknikstöd och rutiner för uppföljning av läkemedelsgenomgångar? 6. Finns det utvecklade metoder och teknikstöd för statistik över läkemedelsanvändning av äldre? Svar Ingen av de intervjuade på primärvårdsnivå har uppgett att deras verksamhet avsätter resurser för detta ändamål. Ja, det har anställts flera apotekare inom landstinget för att stödja arbetet med läkemedelsgenomgångar. Det finns bristande kunskap bland de intervjuade om SKL:s riktlinjer för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. Endast i viss utsträckning. Journalgranskningen visar att enbart 41 procent hade en läkemedelsberättelse i sitt utskrivningsmeddelande. Nej, majoriteten av de intervjuade menar att deras verksamheter inte har något teknikstöd för uppföljning av läkemedelsgenomgångar. Ja, ehälsomyndighetens uppföljningssystem samt Landstinget i Uppsala läns egna uppföljningssystem. 11

7. Finns det rutiner som uppmärksammar brister i evidens avseende läkemedelsbehandling av äldre? 8. Har systemet med ApoDos förändrats, så att riskerna för förnyelse av läkemedelsförskrivning utan läkemedelsgenomgångar reduceras? 9. Utnyttjas kunskaper och erfarenheter hos omvårdnadspersonal vid särskilt boende vid läkemedelsgenomgångar? 10. Stöds Läkemedelskommitténs och läkemedelsenhetens insatser för information om läkemedel till allmänheten? 11. Hur uppfattar verksamheterna att patienten upplever antalet utskrivna läkemedel och kvaliteten på läkemedelsprocessen/hanteringen? 12. Har Läkemedelsrådets riktlinjer för en samlad läkemedelslista (Kloka listan) implementerats och i vilken utsträckning används den i landstinget? 13. Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? Ja, tekniskt stöd i Cosmic som synliggör att ett läkemedel kan vara olämpligt för äldre samt behandlingsrekommendationerna Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre. Delade meningar bland de intervjuade. Flera uppger dock att de endast förnyar de läkemedel de själva förskrivit. Delade meningar bland de intervjuade. Granskningen visar dock att omvårdnadspersonal vanligtvis deltar på läkemedelsgenomgångarna på SÄBO. Informationsinsatser gällande äldre och läkemedel är främst riktade mot pensionärsorganisationer. Få kommentarer har lämnats gällande detta av de intervjuade. En generell upplevelse är att apotekarnas roll är viktig även för patienterna. Läkemedelsrådet i Uppsala- Örebroregionens rekommendationer för Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre används enligt de intervjuade i hög utsträckning. Läkemedelsgenomgång är den viktigaste insatsen. Journalgranskningen visar att 69 procent av patienterna hade en dokumenterad läkemedelsgenomgång. 12

14. Hur stor andel av den äldre befolkningen i Uppland har minst ett läkemedel som bör undvikas till äldre? 15. Finns en ansvarig läkare för ApoDospatienter? 16. Finns instruktioner för att sätta ut läkemedel, d v s ta bort onödiga läkemedel? 17. Hur sker kommunikationen mellan primärvården och kommunerna gällande äldres läkemedelsanvändning? År 2013 hade landstinget 7,9 procent av personer 75 år eller äldre minst ett läkemedel som bör undvikas för äldre. Ansvaret för läkemedelsbehandlingen av patienter med dosdispenserade läkemedel följer likt som för alla patienter vårdkedjan. Enligt riktlinjerna för dosdispenserade läkemedel har den läkare som sätter in patienten på dosdispenserade läkemedel ansvaret att samordna patientens läkemedelsbehandling och vid behov kontakta andra förskrivare. Ja, i rutiner för läkemedelsgenomgångar, framför allt för den fördjupade läkemedelsgenomgången. Kommunikationen är bristfällig, framför allt gällande hemsjukvårdspatienter. Den kommunikation som förkommer sker oftast via fax eller telefon. 13

3. Iakttagelser, bedömningar och slutsatser 3.1. Iakttagelser: Läkemedelsgenomgångar I detta avsnitt behandlas revisionsfrågor: 2. Finns det utbyggda resurser för stöd till läkare vid läkemedelsgenomgångar?, 5. Finns det förbättrade utformat teknikstöd och rutiner för uppföljning av läkemedelsgenomgångar?, 7. Finns de det rutiner som uppmärksammar brister i evidens avseende läkemedelsbehandling av äldre?, 9. Utnyttjas kunskaper och erfarenheter hos omvårdnadspersonal vid särskilt boende vid läkemedelsgenomgångar? 13. Vilka insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan? 14. Hur stor andel av den äldre befolkningen i Uppland har minst ett läkemedel som bör undvikas till äldre? 16. Finns instruktioner för att sätta ut läkemedel, d v s ta bort onödiga läkemedel? Samt frågor för den särskilda granskningen/journalgranskningen. 3.1.1. Utförande och bemanning vid läkemedelsgenomgångar Enligt Landstinget i Uppsala läns rutiner från 2013 gällande läkemedelsgenomgångar ska alla som är 75 år eller äldre med minst fem läkemedel få en enkel läkemedelsgenomgång i samband med någon av nedanstående aktiviteter: Inskrivning på vårdavdelning Vid läkarbesök i öppenvård (mottagningsbesök) där läkemedelsförändringar sker Vid receptskrivning Vid påbörjad hemsjukvård Vid inskrivning i särskilt boende Vid nyinsättning på dosdispenserade läkemedel Målsättningen med en enkel läkemedelsgenomgång är att tydliggöra vilka läkemedel som ordinerats för patienten och varför, upprätta korrekt läkemedelslista i Cosmics läkemedelsmodul/dosrecept i Pascal och göra en sannolikhetsbedömning om terapin är ändamålsenlig och säker. En fördjupad läkemedelsgenomgång ska enligt Landstinget i Uppsala läns rutiner ske i samband med årskontroll och receptförnyelse vid kroniska sjukdomar eller när läkemedelsrelaterade problem identifieras eller misstänks. Vid den fördjupade läkemedelsgenomgången ska för varje ordinerat läkemedel: 14

Behandlingseffekten utvärderas Bedömas hur väl doseringen av läkemedlet är anpassad till patientens fysiologiska funktioner (i synnerhet njur- och lever funktion, blodtryck) Utvärderas om nyttan av behandlingen överväger förekomsten av biverkningar, eller risk för biverkningar, och interaktionsproblem Nyttan i förhållande till annan läkemedels- eller alternativ terapi utvärderas. Planera utsättning/utsättningsförsök Journalgranskningen visar att 69 procent (n=104) av de utvalda patienterna hade minst en dokumenterad läkemedelsgenomgång det senaste året. Av de dokumenterade läkemedelsgenomgångarna var majoriteten utförda i slutenvården (84 procent, n= 87) och huvuddelen dokumenterades av apotekare (88 procent, n= 91). Det fanns inga skillnader i antalet genomförda läkemedelsgenomgångar utifrån vilken kommun patienten var folkbokförd i. Av de 150 utvalda patienterna vars journaler granskades bodde 28 på särskilt boende för äldre (SÄBO). Av dessa 28 hade 93 procent (n=26) fått en läkemedelsgenomgång. För mer statistik från journalgranskningen, se bilaga 3. I endast ett fåtal journaler fanns dokumentation kring vilka professioner som deltar på läkemedelsgenomgångarna. Enligt de intervjuade deltar följande professioner vid läkemedelsgenomgångar: Sjukhuset: Läkemedelsgenomgången kan exempelvis göras under ronden. Förutom läkare kan sjuksköterska och undersköterska delta i mån av tid. Ibland kommer även apotekare till ronden. Om läkemedelsgenomgång sker utanför ronden genomför läkaren den själv och ibland i samråd med apotekare. Apotekaren kan också ibland förbereda ett underlag som läkaren sedan tar ställning till och utför åtgärder utifrån. Vårdcentralen: Läkaren genomför oftast själv läkemedelsgenomgångarna på vårdcentralen. Hemsjukvården: Läkaren genomför oftast själv läkemedelsgenomgången på vårdcentralen. Det förekommer att patientens sjuksköterska inom hemsjukvården deltar. Men detta sker sällan på grund av bristande kommunikation mellan primärvårdens läkare och kommunens sjuksköterskor. SÄBO: Vanligtvis deltar läkare, sjuksköterska, omsorgspersonal och ibland apotekare. Primärvårdsläkarna har möjlighet att få hjälp av apotekare vid läkemedelsgenomgångar för patienter i både ordinärt och särskilt boende. Omvårdnadspersonalens kunskap och erfarenheter utnyttjas inte regelbundet vid läkemedelsgenomgångar. Intervjuade menar att sjuksköterskan borde ha en mer 15

betydelsefull roll i läkemedelsgenomgångarna då det är den profession som träffar patienten i störst utsträckning och har helhetsbilden av patienten. PHASE-20 är ett verktyg som används främst vid läkemedelsgenomgångar. Blanketten består av frågor kring olika symtom som är vanliga i samband med läkemedelsrelaterade problem hos äldre. Svaren fungerar som ett underlag vid läkemedelsgenomgång men kan också användas för att utvärdera effekten av förändringar i läkemedelsbehandling. Blanketten fylls ofta i av patienten eller av patient tillsammans med vårdpersonal innan läkemedelsgenomgången genomförs. I journalgranskningen återfanns anteckningar om att PHASE-20 använts vid 5 av 17 läkemedelsgenomgångar som utförts i primärvården. Det var inte möjligt med hjälp av journalgranskningen att utröna om uppföljning med PHASE-20 gjorts över tid. 3.1.2. Apotekare som stöd vid läkemedelsgenomgångar Landstinget i Uppsala län har sedan 2001 haft anställda kliniska apotekare. Kliniska apotekare kan fungera som stöd vid läkemedelsgenomgångar och vid andra läkemedelsrelaterade frågor i både primärvård och slutenvård. Apotekarna bidrar enligt de intervjuade bland annat med kunskap om vilka läkemedel som är lämpliga för äldre, läkemedelssamverkan och biverkningar. Inom slutenvården är apotekarrollen etablerad och de flesta intervjuade uttrycker stor uppskattning för apotekarnas arbete. Apotekarna kan vara anställda på en avdelning eller fungera som konsulter för flera avdelningar. Inom primärvården är apotekarna främst konsulter som kontaktas vid behov. Endast ett fåtal apotekare sitter fysiskt utplacerade på en vårdcentral. Vissa av de intervjuade är positiva till att ta hjälp av apotekare medan andra anser att apotekarna inte bidrar med någon ytterligare kompetens. Apotekarstödet används enligt representanter från kommunen i begränsad omfattning på SÄBO och i hemsjukvården. En intervjuad har uppfattningen att det är en generationsfråga, att yngre läkare är mer positiva till att ta hjälp av apotekare. Att kommunrepresentanter anser att apotekarstödet används sparsamt inom primärvården, menar flera intervjuade apotekare kan bero på att apotekarresursen som finns i primärvården inte räcker till alla kommuner. En av de intervjuade apotekarna säger att det gjorts insatser mot alla kommuner men att tyngdpunkten legat på Uppsala. En representant på ledningsnivå inom landstinget anser att det behövs fler apotekare till primärvården. Läkarna inom primärvården har ett pressat schema och hinner inte med läkemedelsgenomgångar. På grund av sparbeting är det inte aktuellt att inrätta fler apotekartjänster inom primärvården just nu, menar en representant på ledande nivå från primärvården. 16

Äldrevårdsenheten är en läkarresurs för äldre personer i Uppsala kommun som har behov av läkarvård i hemmet. Personer över 65 år kan remitteras dit för eventuell listning. Representanter från äldrevårdsenheten är positiva till samarbetet med apotekare. De intervjuade tror att en anledning till att samarbetet fungerar bra är att apotekarna är fysiskt placerade i samma lokaler. Till skillnad från andra primärvårdsaktörer sitter äldrevårdsenheten i samma hus som landstingets apotekare som arbetar i primärvården, vilket underlättar den dagliga kontakten. Apotekare är en integrerad del av verksamheten på äldrevårdsenheten och ingår i verksamhetens processflöde. 3.1.3. Uppföljning och tekniskt stöd vid läkemedelsgenomgångar Representanter från kommun och primärvård menar att det finns förbättringspotential när det gäller rutiner för uppföljning av läkemedelsgenomgångar och tekniskt stöd för uppföljning av läkemedelsgenomgångar. En majoritet av de intervjuade saknar tekniskt stöd och önskar att få tillgång till ett sådant. På ett fåtal enheter fungerar uppföljningen av läkemedelsgenomgångar bra och de har ett tekniskt stöd. Till exempel har äldrevårdsenheten i Uppsala kommun en väntelista och utifrån den genereras automatiska påminnelser när en listad patient ska få en läkemedelsgenomgång. Det var delade meningar om hur det fungerade med uppföljning av läkemedelsgenomgångar inom SÄBO. En del av de intervjuade menade att rutinerna för uppföljning av läkemedelsgenomgångar på SÄBO fungerade tillfredsställande medan andra ansåg att rutinerna var bristfälliga. Enligt Landstinget i Uppsala läns rutiner för läkemedelsgenomgångar ska det dokumenteras hur, var och vem som ska följa upp läkemedelsgenomgången. Journalgranskningen visar att enbart 12 procent (n=12) av de journaler som hade en dokumenterad läkemedelsgenomgång hade en anteckning gällande uppföljning. 3.1.4. Olämpliga läkemedel för äldre Representanter från Uppsala-Örebroregionens läkemedelskommittéer har i samverkan tagit fram rekommendationer för läkemedelsbehandling för gruppen mest sjuka äldre inom några särskilt angelägna terapiområden. De intervjuade var positiva till dessa rekommendationer och menar att de flesta läkare och apotekare använder sig av dem i den mån det går. Både läkarna i primärvården och i slutenvården har återkommande utbildningstillfällen gällande äldre och läkemedel. En av de intervjuade inom slutenvården menar att det borde erbjudas mer utbildning inom läkemedel och äldre och den bör även omfatta sjuksköterskor. Sedan 2012 syns ett rött kryss i Cosmic framför läkemedel som kan vara olämpliga för äldre. 17

Landstinget i Uppsala län har minskat i andel personer som är 75 år eller äldre som har minst ett läkemedel som bör undvikas. Andelen sjönk från 8,5 procent 2012 till 7,9 procent 2013. Landstinget i Uppsala län låg 2013 på plats 14 av 21 där plats 1 är det landsting som har högst andel. Se bilaga 4 för utförlig statistik. För uppföljning av och statistik över läkemedelsanvändning hos äldre använder landstinget i Uppsala län i huvudsak ehälsomyndighetens uppföljningssystem. I systemet går det att följa upp vilka läkemedel patienter ordinerats och från vilken enhet i landstinget fördelat på ålder, kön, kommuntillhörighet och listningstillhörighet. 3.1.5. Antal läkemedel Landstinget i Uppsala län var 2013 det landsting med störst andel personer som är 75 år eller äldre och som har tio eller fler läkemedel samtidigt. Intervjuade på landstingsnivå uppger att anledningen till att Landstinget i Uppsala län placerar sig högst på denna lista är att Akademiska sjukhuset är ett aktivt sjukhus med stor följsamhet till behandlingsriktlinjer, vilket kan vara en anledning till att det förskrivs mer läkemedel till äldre. Förändringar i Landstinget i Uppsala län sedan föregående revision 2011: Det har utvecklats regionala rutiner för läkemedelsgenomgångar (2013) Det har anställts apotekare inom slutenvård och primärvård Behandlingsrekommendationer för läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre har tagits fram 2014 Tekniskt stöd har utvecklats i Cosmic, som synliggör om ett läkemedel kan vara olämpligt för äldre (2012) Andel personer, 75 år eller äldre, som har minst ett läkemedel som bör undvikas har minskat från 8,5 procent 2012 till 7,9 procent 2013. Andel personer, 75 år eller äldre, som har tio eller fler läkemedel samtidigt har ökat från 10,7 procent 2012 till 11,6 procent 2013 3.2. Slutsatser: Läkemedelsgenomgångar Utförande och bemanning vid läkemedelsgenomgångar Vi bedömer att det finns instruktioner för att sätta ut onödiga läkemedel enligt de rutiner Landstinget i Uppsala län har utvecklat för läkemedelsgenomgångar. Vidare bedömer vi att insatser görs för att tillse att läkemedel inte skrivs ut i onödan, då vår granskning visade att 69 procent av patienterna i granskningen fått en läkemedelsgenomgång det senaste året. 18

Gällande bemanningen vid läkemedelsgenomgångar bedömer vi att sjuksköterskor inom hemsjukvården i låg utsträckning medverkar vid läkemedelsgenomgångar. Vi rekommenderar att Landstinget i Uppsala län fortsätter arbeta för att alla patienter som enligt landstingets rutiner är berättigade en läkemedelsgenomgång, erbjuds en årligen. Apotekare som stöd vid läkemedelsgenomgångar Vi bedömer att det finns utbyggda resurser för stöd till läkare vid läkemedelsgenomgångar i form av apotekare. Vidare bedömer vi att trots att fler kliniska apotekare anställts är resursen inte tillräcklig för att stötta läkarna i sitt arbete med läkemedelsgenomgångar. Vi bedömer att läkarna i Landstinget i Uppsala län inte har jämlik tillgång till apotekarresurs vid läkemedelsgenomgångar. Vi rekommenderar att Landstinget i Uppsala län säkerhetsställer att apotekarnas arbete med läkemedelsgenomgångar i större utsträckning blir länsövergripande, med fokus på stöd till primärvården. Vidare rekommenderar vi att landstinget även bibehåller apotekarkompetensen inom slutenvården. Uppföljning och tekniskt stöd vid läkemedelsgenomgångar Vi bedömer att teknikstöd och rutiner för uppföljning av läkemedelsgenomgångar inte har förbättrats och att många vårdenheter har ett stort behov av att ha ett teknikstöd för uppföljning av läkemedelsgenomgångar. Vi rekommenderar att Landstingets ledningskontor utvecklar tekniskt stöd för uppföljning av läkemedelsgenomgångar till alla vårdenheter, först och främst inom primärvården. Olämpliga läkemedel för äldre Vi bedömer att andelen personer, 75 år eller äldre, som har minst ett läkemedel som bör undvikas har minskat. Vidare bedömer vi att insatser har utförts för att minska andelen personer med olämpliga läkemedel genom satsningen på apotekare i slutenvården, behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre samt tekniskt stöd i Cosmic. Vi rekommenderar att sjukhusledningen på respektive sjukhus samt primärvårdsledning i Landstinget i Uppsala län fortsätter arbeta för att minska andelen personer, 75 år eller äldre, som har minst ett läkemedel som bör undvikas. 19

Antal läkemedel Vi bedömer att trots att insatser genomförts för att minska antalet läkemedel för patienter som är 75 år eller äldre i form av apotekarkompetens och läkemedelsgenomgångar, har Landstinget i Uppsala län fortfarande för hög andel patienter som har fler än tio läkemedel. Vi rekommenderar att sjukhusledningen på respektive sjukhus samt primärvårdsledning i Landstinget i Uppsala fortsätter arbeta för att minska andelen personer, 75 år eller äldre, som har mer än tio läkemedel. 3.3. Iakttagelser: Läkemedelsfel i vårdens övergångar I detta avsnitt behandlas revisionsfrågor: 3. Följs SKL:s riktlinjer för att förbygga läkemedelsfel i vårdens övergångar? 4. Har läkemedelsberättelser implementerats i verksamheten? 8. Har systemet med ApoDos förändrats, så att riskerna för förnyelse av läkemedelsförskrivning utan läkemedelsgenomgångar reduceras? 14. Hur stor andel av den äldre befolkningen i Uppland har minst ett läkemedel som bör undvikas till äldre? 15. Finns en ansvarig läkare för ApoDos-patienter? 17. Hur sker kommunikationen mellan primärvården och kommunen gällande äldres läkemedelsanvändning? 3.3.1. Stöd i arbetet med att förebygga läkemedelsfel Majoriteten av de intervjuade från slutenvård, primärvård och kommun känner inte till SKL:s riktlinjer Läkemedelsfel i vårdens övergångar åtgärder för att förebygga. Intervjuade som känner till riktlinjerna vet inte om de arbetar i linje med dem. Alla intervjuade anser att verksamheterna arbetar med att förbygga läkemedelsfel. De insatser som nämns inkluderar: Att ha apotekare anställda Utskrivningshjälpen på Akademiska sjukhuset Lasarettansluten hemsjukvård på Lasarettet i Enköping Läkemedelsberättelse Flera av de intervjuade nämner att ha apotekare som stöd vid läkemedelsgenomgångar som en av de viktigaste insatserna för att förbygga läkemedelsfel i vårdens övergångar. På Akademiska sjukhuset infördes 2013 tjänsten utskrivningshjälpen. På utskrivningshjälpen arbetar apotekare som utför systematiska genomgångar av äldres 20

läkemedelslistor i samband med utskrivning till korttidsboenden i hela landstinget. I samarbete med sjuksköterskorna på vårdavdelningen avgör de även hur mycket läkemedel som behöver skickas med vid utskrivningen. Intervjuade på både landstingsoch kommunal nivå säger att det fungerar bättre med utskrivningarna sedan utskrivningshjälpen startade. På närvårdsavdelningen i Enköping och Håbo på Lasarettet i Enköping startades i september 2015 lasarettansluten hemsjukvård. Det innebär att en sjuksköterska från avdelningen i utvalda fall besöker patienten efter utskrivning i deras hem. Vid ett sådant besök kan sjuksköterskan bland annat gå igenom och förklara läkemedelslistan och annan läkemedelsrelaterad information för att säkerhetsställa att patienten har förstått all information. Läkemedelsberättelsen ska ingå i utskrivningsmeddelandet som skrivs i journalsystemet. Läkemedelsberättelse ska enligt beslutade rutiner upprättas när en patient, oavsett ålder, skrivs ut från slutenvård och om förändringar av medicineringen har skett. Syftet med läkemedelsberättelsen är att förbättra kommunikationen mellan sjukhuset och nästa vårdgivare. Utskrivningsmeddelandet och läkemedelsberättelsen hämtas från journalen och lämnas till patienten vid utskrivning tillsammans med läkemedelslistan. Flertalet intervjuade känner inte till termen läkemedelsberättelse men vet att det finns ett fält i utskrivningsmeddelandet där de skriver om/läser om läkemedelsförändringar under vårdtiden. Intervjuade inom slutenvården säger att de inom deras verksamhet skickar med läkemedelsberättelser vid utskrivning. I journalgranskningen och i intervjuer med representanter på kommunal nivå framkommer brister i systemet med läkemedelsberättelser. Journalgranskningen visar att mer än hälften (59 procent, n=89) av de utvalda patienterna inte hade en läkemedelsberättelse i sitt utskrivningsmeddelande från vårdtillfället mars/april 2015. Enligt intervjuade på kommunal nivå händer det att patienter kommer hem utan vare sig läkemedelsberättelse eller läkemedelslista och det skrivs många avvikelser gällande detta. Informationsinsatser har genomförts, främst till pensionärsorganisationer, gällande olämpliga läkemedel för äldre och läkemedelsgenomgångar. En beslutad satsning 2015 med löpande information om äldre och läkemedel på landstingets väntrumsteveapparater har inte genomförts. 3.3.2. Kommunikation mellan vårdgivare i kommun och landsting Enligt intervjuade på kommunal nivå så fungerar kommunikationen mellan primärvårdens läkare och kommunens sjuksköterskor bra på SÄBO. Sjuksköterskorna på SÄBO har dock inte läsrätt i läkarnas/landstingets journalsystem (Cosmic) och kan inte läsa om de ändringar läkarna gjort i patientens läkemedelsbehandling. Läkaren och sjuksköterskan kommunicerar gällande patientens läkemedelsbehandling under 21

ronden/läkemedelsgenomgången. På vissa SÄBO får sjuksköterskan en papperskopia av läkaranteckningarna som sedan sammanfattas och förs in kommunens/boendets journalsystem. Vidare menar intervjuade på kommunal nivå att kommunikationen gällande hemsjukvårdspatienter är bristfällig mellan läkare och sjuksköterska. Enligt rutiner för läkemedelsgenomgång på vårdcentral (ordinärt boende) ska aktuell läkemedelslista lämnas till patient, samt vid hemsjukvård till ansvarig sjuksköterska, om läkemedelsändringar är gjorda. Likväl ska förskrivaren enligt landstingets Riktlinjer för dosdispenserade läkemedel informera om ordinationsändringar till ansvarig sjuksköterska. Representanter på kommunal nivå anger att läkarna ofta inte vet om att patienterna är anslutna till hemsjukvården. När rutiner följs faxar eller ringer läkaren och meddelar läkemedelsändringarna till sjuksköterskan. Enligt flertalet intervjuade fungerar detta sällan. Sjuksköterskan får oftast information om ändringarna genom patienten själv, via ny läkemedelslista hittad i hemmet vid patientbesök eller vid nästa leverans av dosdispenserade läkemedel. En intervjuad efterfrågar ett tekniskt stöd i Cosmic i form av ett meddelande som informerar att patienten är ansluten till hemsjukvården och vilken sjuksköterska som är ansvarig. På så sätt skulle sjuksköterskan kunna kallas till läkemedelsgenomgången. Enligt SKL:s riktlinjer för att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar ska läkaren under vårdtiden dokumentera vilka läkemedelsförändringar som görs och varför. Journalgranskningen visade bristfällig dokumentation kring detta. 3.3.3. Dosdispenserade läkemedel Dosdispenserade läkemedel är maskinellt förpackade läkemedel i små påsar. Läkemedel som är förpackade i samma dospåse ska tas vid ett och samma tillfälle. I Landstinget i Uppsala län är Apotektjänst leverantörer av dosdispenserade läkemedel. Dosdispenserade läkemedel förskrivs och beställs i Pascal. Intervjuade från slutenvård, primärvård och kommun anser att det finns förbättringspotential i ordinationssystemet Pascal och med dosdispenserade läkemedel. Det framgår av intervjuerna att systemet är tungrott och tidskrävande. Ett annat problem är att många läkare framför allt i slutenvården saknar kunskap om hur de ska ordinera i Pascal. Detta leder till att ordination endast görs i Cosmic och läkemedel skrivs ut på recept. Detta medför att det finns två aktuella, separata läkemedelslistor, en i Cosmic och en i Pascal, som inte stämmer överens. Intervjuade anser att det endast bör finnas en läkemedelslista för att säkerställa att patienten får rätt läkemedel. 22

Ansvaret för läkemedelsbehandlingen av patienter med dosdispenserade läkemedel följer likt som för alla patienter vårdkedjan. Enligt riktlinjerna för dosdispenserade läkemedel har den läkare som sätter in patienten på dosdispenserade läkemedel ansvaret att samordna patientens läkemedelsbehandling och vid behov kontakta andra förskrivare. Flera studier, bland annat en studie från Västra Götalandsregionen indikerar att systemet med dosdispenserade läkemedel konserverar behandlingen, det vill säga att patienter med dosdispenserade läkemedel får sin läkemedelsbehandling ändrad mer sällan. Intervjuade menar att det är lättare att förnya alla läkemedel i Pascal på samma gång utan att behöva ta ställning till om varje enskilt preparat bör förnyas. Enligt en representant från Akademiska sjukhuset har sjukhuset bestämt att läkarna som arbetar där endast ska förnya de läkemedel som de själva förskrivit eller kan ta ansvar för. Även intervjuade från primärvården anger att de inte förnyar andras ordinationer. Intervjuade från både primärvård och kommun har uppfattningen att det finns läkare som på rutin eller på grund av stress förnyar alla läkemedel, istället för att göra en ordentlig genomgång av vilka som bör förnyas. Förändringar i Landstinget i Uppsala län sedan föregående revision 2011: Utskrivningshjälpen startade på Akademiska sjukhuset (2013) Nya gemensamma riktlinjer för dosdispenserade läkemedel tillsammans med Dalarna, Gävleborg, Sörmland, Uppsala, Värmland, Västmanland och Örebro (2013) Lasarettansluten vård startade på Lasarettet i Enköping (2015) 3.4. Slutsatser: Läkemedelsfel i vårdens övergångar Stöd i arbetet med att förebygga läkemedelsfel Vi bedömer att ett flertal insatser har utförts för att förbygga läkemedelsfel i vårdens övergångar, bland annat tjänsten utskrivningshjälpen. Vi bedömer dock att läkemedelsberättelser inte skrivs i den utsträckningen som de ska göras. Vi rekommenderar att sjukhusledningen på respektive sjukhus i Landstinget i Uppsala län fortsätter arbeta för att alla patienter får en läkemedelsberättelse vid utskrivning från slutenvården. Kommunikation mellan vårdgivare i kommun och landsting Vi bedömer att kommunikationen mellan kommun och landsting är bristfällig framför allt gällande hemsjukvårdspatienter. 23

Vi rekommenderar Vi rekommenderar att landstinget i samarbete med kommuner på tjänstemannanivå samt i politiska nämnder/styrelser prioriterar insatser för att förbättra kommunikationen mellan vårdgivare i kommun och landsting. Dosdispenserade läkemedel Vi bedömer att det är problematiskt med läkemedelslistor i flera vårdinformationssystem som inte alltid stämmer överens. Vi rekommenderar att landstingets ledningskontor Pascal och Cosmic bör integreras för att säkerhetsställa att det endast finns en aktuell läkemedelslista. 4. Undertecknande 2015-12-03 Bengt Andersson, Projektledare Martina Vallin, Konsult 24

5. Bilaga 1 Intervjuförteckning Namn Mona Pihl Robert Kristiansson Ann-Charlotte Grudén Henrik Toss Astrid Forsström Ulrika Gillespie Kerstin Wiman Jansson Ulrika Tornberg Helena Gustavsson Vika Sollfors Per Elowsson Hans Hansson Anne Widdas Louise Hamark Anna-Karin Bye Anna-Lena Alriksson Iréne Eklöf Eva Lejman Carin Thunman Monica Brundin Titel Enhetschef Äldrevårdsenheten Verksamhetschef, Äldrevårdsenheten Apotekarstöd i primärvården, Landstinget i Uppsala län Ordförande Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län Läkemedelschef, Akademiska sjukhuset Apotekare, Läkemedelsavdelningen, Akademiska sjukhuset Läkemedelsansvarig, Akademiska sjukhuset Apotekare, Ortopedi, Akademiska sjukhuset Avdelningschef, Medicinavdelning 1 + 2, Lasarettet i Enköping Teamledare, Närvårdsavdelningen Enköping och Håbo, Lasarettet i Enköping Primärvårdsdirektör Biträdande verksamhetschef, Ekeby vårdcentral Tf verksamhetschef, Enköpings vårdcentral Verksamhetschef/distriktsläkare, Eriksbergs vårdcentral MAS, Enköpings kommun MAS, Heby kommun MAS, Håbo kommun MAS, Knivsta kommun MAS, Tierps kommun MAS, Uppsala kommun 25

Britta Gustavsson Anette Frode Jonatan Dahlkvist Nina Lagh Börje Wennberg MAS, Älvkarleby kommun MAS, Östhammars kommun Informationsapotekare, Enheten för kunskapsstyrning; Landstinget i Uppsala Län Landstingsråd (M), Landstinget i Uppsala län Landstingsråd (S), Landstinget i Uppsala län 26

6. Bilaga 2 Terminologi Term Enkel läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång Läkemedelslista Beskrivning En enkel läkemedelsgenomgång syftar till att kartlägga en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel, kontrollera om läkemedelslistan är korrekt, samt bedöma om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. En fördjupad läkemedelsgenomgång ska erbjudas patienter som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem. En fördjupad läkemedelsgenomgång är en systematisk bedömning och omprövning av varje ordinerat läkemedel utifrån patientens hälsotillstånd och behov, i syfte att uppnå en ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling. Lista över läkemedelsordinationer till en patient. Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelsen ska ingå i utskrivningsmeddelandet som skrivs i journalsystemet. Syftet med läkemedelsberättelsen är att förbättra kommunikationen mellan sjukhuset och nästa vårdgivare. Cosmic Dosdispenserade läkemedel Pascal Cosmic är namnet på det journalsystemet som används av majoriteten av landstingets vårdaktörer i Landstinget i Uppsala län. Dosdispenserade läkemedel är maskinellt förpackade läkemedel i små påsar. Läkemedel som är förpackade i samma dospåse ska tas vid ett och samma tillfälle. Pascal är ett är ett ordinationssvektyg som används för att förskriva och beställa läkemedel och handelsvaror för patienter som får dosdispenserade läkemedel. 27

Bilaga 3 Sammanfattning av statistik från journalgranskning Av de 150 patienter vars journaler granskades var 46 procent (n=69) män och 54 procent (n=81) kvinnor. Den största andelen (41 procent, n=62) av patienterna var födda mellan 1931-1935, se figur 1. Åttioen (81) procent (n=122) av patienterna bodde i eget boende och 19 procent (n=28) bodde på SÄBO. Av de utvalda patienterna hade 59 procent (n= 89) tio eller flera läkemedel och 41 procent (n=61) 5-9 läkemedel. Vidare var 35 procent (n=53) av alla 150 patienter inskrivna på dosdispenserade läkemedel. Figur 1. Åldersfördelning på patienterna som deltog i journalgranskningen i procent. 28

I tabell 1. redovisas antal läkemedelsgenomgångar per hemkommun, uppdelat på primärvård och slutenvård och fördelat på karaktär på läkemedelsgenomgången (enkel eller fördjupad). Fördelning läkemedelsgenomgångar Primärvård Slutenvård Hemkommun *Ej dok. Enkel Fördjupad *Ej dok. Enkel Fördjupad Enköping 6 Heby 7 1 Håbo 4 Knivsta 2 3 Tierp 1 6 Uppsala 6 3 3 45 3 Älvkarleby 3 1 1 Östhammar 1 7 1 Totalt 10 4 3 2 73 12 Tabell 1. Antalet läkemedelsgenomgångar fördelat på hemkommun, vårdnivå och karaktär på läkemedelsgenomgången. * Ej dok.= Ej dokumenterat 29

Av de 150 patienterna hade 69 procent (n=104) en läkemedelsgenomgång dokumenterad det senaste året, se figur 2. Figur 2. Andelen personer som hade/inte hade en dokumenterad läkemedelsgenomgång de senaste året (mellan 2014-09-01 2015-09-01). Av de 104 dokumenterade läkemedelsgenomgångarna var majoriteten utförda i slutenvården (84 procent, n=87) och huvuddelen dokumenterades av apotekare (88 procent, n= 91). Av dessa var majoriteten enkla läkemedelsgenomgångar, se tabell 2. 30

Vårdnivå läkemedelsgenomgången är utförd inom Slutenvård 84 % (n= 87) Primärvård 16 % (n= 17) Profession läkemedelsgenomgången är antecknat av Apotekare 88 % (n= 91) Läkare 13 % (n= 13) Läkemededelsgenomgångens karaktär Enkel 74 % (n= 77) Fördjupad 14 % (n= 15) Ej dokumenterat 12 % (n= 12) Tabell 2. Vårdnivå som läkemedelsgenomgång är utförd inom, profession som antecknat läkemedelsgenomgången samt läkedelsgenomgångens karaktär, i antal och procent. Vidare visar journalgranskningen att bland de 17 läkemedelsgenomgångar som utförts i primärvården återfanns dokumentation om att PHASE-20 använts i 5 anteckningar. Vid 12 procent (n=12) av alla läkemedelsgenomgångar hade läkaren/apotekaren antecknat något gällande uppföljning. 31

Av de 150 patienterna hade mer än hälften (59 procent, n=89) ingen läkemedelsberättelse i sitt utskrivningsmeddelande, se figur 3. Figur 3. Andelen personer som hade/inte hade en läkemedelsberättelse i sitt utskrivningsmeddelande från mars/april 2015. 32

Bilaga 4 Statistik gällande läkemedel och äldre Tabellerna nedan baserar sig på statistik från Kolada (www.kolada.se) för åren 2012-2013 Personer, 75+, med minst ett läkemedel som bör undvikas, andel (%) Landsting/Region 2012 2013 Västra Götalandsregionen 10,4 % 9,5 % Region Halland 9,4 % 9,1 % Landstinget Blekinge 10,6 % 8,9 % Stockholms läns landsting 9,2 % 8,8 % Region Östergötland 8,9 % 8,7 % Region Örebro län 8,8 % 8,6 % Norrbottens läns landsting 8,9 % 8,5 % Region Skåne 9,3 % 8,5 % Landstinget Dalarna 8,7 % 8,4 % Landstinget i Värmland 8,5 % 8,4 % Region Jönköpings län 9,8 % 8,2 % Landstinget Västernorrland 9,3 % 8,0 % Västerbottens läns landsting 9,1 % 8,0 % Landstinget i Uppsala län 8,5 % 7,9 % Region Jämtland Härjedalen 8,4 % 7,8 % Region Kronoberg 8,7 % 7,8 % Landstinget Sörmland 7,7 % 7,4 % Region Gävleborg 7,7 % 7,3 % Landstinget i Kalmar län 7,8 % 7,2 % Region Gotland 8,1 % 7,2 % Landstinget Västmanland 7,8 % 6,9 % Tabell 1. Andelen personer 75 år eller äldre och har minst ett läkemedel som bör undvikas för äldre, fördelat på landsting. 33

Tio eller fler läkemedel samtidigt bland personer 75+, andel (%) Landsting/Region 2012 2013 Landstinget i Uppsala län 10,7 % 11,6 % Region Jönköpings län 10,5 % 11,6 % Region Kronoberg 10,4 % 11,1 % Västerbottens läns landsting 10,1 % 10,6 % Västra Götalandsregionen 10,6 % 10,6 % Landstinget i Värmland 9,5 % 10,2 % Region Skåne 10,4 % 10,2 % Region Östergötland 8,9 % 10 % Region Halland 9,7 % 9,8 % Stockholms läns landsting 9,7 % 9,8 % Region Gävleborg 8,8 % 9,5 % Landstinget Västernorrland 9,5 % 9,4 % Landstinget Västmanland 8,9 % 9,3 % Norrbottens läns landsting 9,1 % 9,3 % Landstinget Blekinge 9,1 % 9,0 % Region Jämtland Härjedalen 8,3 % 9,0 % Landstinget Sörmland 8,1 % 8,9 % Landstinget Dalarna 8,1 % 8,8 % Landstinget i Kalmar län 8,8 % 8,8 % Region Örebro län 7,7 % 8,8 % Region Gotland 7,9 % 8,0 % Tabell 2. Andelen personer som 75 år eller äldre och har 10 läkemedel eller flera, fördelat på landsting. 34