Att genomföra strategiska förbättringar

Att genomföra strategiska förbättringar och åstadkomma resultat i hela systemet Författare: Thomas W. Nolan, PhD: Senior fellow, IHI Svensk bearbetning: Göran Henriks, Landstinget i Jönköpings län Rebecka Berger, Landstinget i Jönköpings län www.lj.se/qulturum

Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Inledning 1 Bakgrund 2 Introduktion 2 Problembilden är komplex 2 Hur allt börjar? 3 Dessutom... 3 Systemomfattande synsätt på genomförande 3 Studium av ett antal stora organisationer i näringslivet och hälsooch sjukvårdsorganisationer 3 Resultat av studien 4 Förslag för genomförandekraft en utvecklad plattform 5 Nyckelområden för att konkret åstadkomma förbättringar i hela systemet 6 A. Sätta upp barriärbrytande mål 7 B. Hur kan vi bli bättre på att utveckla ett antal sammankopplade projekt som stödjer bästa möjliga? 9 C. Utveckla kompetens och resurser till projekten som är lämpliga för målen 15 D. Att inrätta ett system med helhetssyn, överblick och lärande ökar möjligheterna att uppnå det avsedda resultatet 18 Att leda lokala förbättringar 21 Utveckla en samling av strategiska mikrosystem 23 Strategiska fördelar med framgångsrika högpreseterande mikrosystem 24 Summering och slutsatser 27 Mer information 27 Referenser 28 Övrig litteratur 29

1 Sammanfattning Viktiga utgångspunkter för att åstadkomma resultat av strategiska förbättringsinitiativ är (Will-Ideas- Execution) vilja, motivation, bra idéer och genomförandekraft 1. Det krävs vilja och motivation på alla organisatoriska nivåer för att åstadkomma resultat på system- och organisationsnivå. Speciellt hos chefer, processledare och i ledningsgrupper krävs vilja och motivation att föra fram nya sätt att arbeta på. Det är extra viktigt att dessa personer kan beskriva begränsningarna i gamla sätt att arbeta och varför morgondagen kräver nya arbetssätt. Med hjälp av nya arbetssätt kommer nya utvecklande idéer om hur arbetet ska utföras, hur relationer ska utvecklas och hur vårdtagare kan medverka i sin egen vård. För att åstadkomma detta kommer det att behövas uthålliga och robusta angreppssätt som finns att hämta både inom och utanför verksamheten. Med dessa ska professionella kompetenta medarbetare skapa förutsättningar som kan ta aktuella processer och system till helt nya prestationsnivåer. Inget enskilt initiativ eller lösryckt projekt är troligtvis tillräckligt för att skapa resultat på systemnivå. I detta häfte finns några utgångspunkter som kan bidra till hållbara strategiska resultat på systemnivå och beskrivning av nya arbetssätt. Medarbetare måste ha motivation för att förbättra. De behöver engageras till att finna nya alternativa idéer till dagens situation som kan rubba status quo. Därefter behövs kraft att genomföra dem. I detta häfte föreslås en rad angreppssätt för bättre genomförandekraft som innehåller en mängd förbättringsinitiativ vilka alla har som mål att uppnå hållbara och uthålliga resultat på systemnivå. Inledning Detta häfte är till största delen en direktöversättning av IHI:s innovation Series 2007, Execution of Strategic Improvement Initiatives to produce system level results. Vissa svenska exempel och referenser har inkluderats i denna översättning i samverkan med IHI och Tom Nolan. Materialet vänder sig till chefer, processledare och ledningsgrupper som brottas med frågan: Hur kan strategiska mål bli en resurs för utvecklingen av det dagliga arbetet, men också hur kan allt det förbättringsarbete som sker ute i verksamheter bäst tas tillvara? Häftet sätter inte fokus på specifika strategiska mål som den lärande patienten, anhörig medverkan eller vilka prioriteringar som ska göras i det dagliga arbetet. Häftet skall istället ses som ett tankestöd för chefer och ledare för att åstadkomma bästa möjliga genomförandekraft. Bra vård med arbetsglädje bedrivs i verksamheter som kännetecknas av såväl top-down som bottom-up, angreppssätt med förståelsen för att Det är när medarbetarnas personliga och professionella utveckling kan integreras i systemets utveckling som fantastiska resultat uppnås. Kundfokus och medarbetarfokus är på dessa arbetsplatser något självklart och ett uttalat ledningsarbete att finna en röd tråd i strategi- struktur process- resultatfokus. Ett stort tack till IHI och Tom Nolan. Quality begins with intent, which is fixed by management. W. E. Deming, Out of the Crisis, p.5 Göran Henriks Utvecklingsdirektör, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län

2 Bakgrund Detta häfte är en utvärdering av erfarenheter som har gjorts vid arbete med strategiska förbättringar i stora hälso- och sjukvårdsorganisationer samt i fem privata företag. Häftet ger förslag på angreppssätt för bättre genomförandekraft. Introduktion Bästa möjliga vård endast riktigt bra chefer duger de nationella riktlinjerna är avgörande..., kvaliteten på hälso- och sjukvård behöver förbättras... hälsan i samhället ska det satsas på... ingen får hamna utanför. Formuleringar och ambitionerna inom hälso- och sjukvården är mycket goda. Organisationers visioner innehåller ofta några av dessa ord eller fraser. Kvalitetsutvecklingen inom hälso- och sjukvård går dessutom snabbt framåt. Idag uppnår många vårdcentraler, kliniker, sjukhus och serviceorganisationer i vård och omsorg goda resultat. Med hjälp av enskilda projekt går det att minska misstag i vården, minska antalet dödsfall i hjärtinfarkt, förbättra vården av en speciell kronisk sjukdom eller effektivisera vårdtiden. Projekten initieras gärna av någon enskild entusiast, intern chef eller processledare. Exempel kan vara när en kirurg minskar antalet infektioner som uppstår vid operationer, ett annat en sjuksköterska som ansvarar för antikoagulantiabehandling eller en apotekare som är intresserad av bättre läkemedelsanvändning och patientsäkerhet vid medicinering. Externa organisationer kan också ge upphov till förbättringsprojekt, exempelvis Sveriges kommuner och landstings (SKL) initiativ Öppna Jämförelser, arbetet med kvalitetsregisternas modernisering eller Socialstyrelsens initiativ i patientsäkerhetsfrågor. I Danmark initieras standardiseringsarbete för alla sjukhus från statlig/nationell nivå. I England samt USA har motsvarande initiativ funnits som The Joint Commission National Patient Safety Goals and Core Measures, IHI:s Rädda 100 000 fler liv kampanj samt även deras Skydda 5 miljoner från skada kampanj. En mängd idégivare resulterar naturligtvis i en lång rad av värdefulla projekt och åtgärder som var och en är viktiga för sig. Denna mängd projekt bidrar dock sällan till att stärka helheten och den strategiska inriktningen hos en organisation eller ett hälso- och sjukvårdssystem. Problembilden är komplex I allt fler hälso- och sjukvårdsorganisationer ingår kvalitet och patientsäkerhet i de grundläggande strategiska målen. Denna utveckling drivs av en verklig vilja att uppfylla organisationens strategiska uppdrag. Till detta kommer också en mängd externa och interna krav som gör det viktigt att uppfylla mål inom kvalitet, risk och patientsäkerhetsområdet. Vissa hälso- och sjukvårdsorganisationer har valt att leda denna utveckling med hjälp av verktyget Balanced Scorecard balanserat styrkort *. De har ofta en ledningsgrupp som ser att verksamhetens projekt är otillräckliga när resultatet inte förbättras eller rent av visar en tillbakagång. Andra organisationer utmanas av att ökade vårdbehov förhindrar eller minskar försöken till förbättringar. Vissa styrs av en försämrad ekonomi och ser att prestationer och effektivitet är kritiska faktorer för att bibehålla organisationens styrka. Andra upplever att de för första gången har fått riktig konkurrens. Detta kan komma från antingen lokala eller nationella organisationer som tar marknadsandelar, som får bättre rykte eller som utmanar marknadsledaren inom speciella områden. *En bra modell, men som gärna förblir policys eller utvecklas till ett ytterligare kontrollverktyg för ekonomiavdelningar.

3 Hur allt börjar? Allt börjar i chefsgrupper och ledningsgrupper samt i några enkla utgångspunkter. För att uppnå resultat i strategiskt utvecklingsarbete krävs vilja, motivation, bra idéer och genomförandekraft (Will- Ideas-Execution). För att åstadkomma resultat på system- eller organisationsnivå behövs en vilja på alla plan, men speciellt viktig är viljan och motivationen hos ledningsgruppen. Det är de som ska entusiasmera och göra det nya sättet att arbeta attraktivt samt förmedla insikten om att det nuvarande sättet att arbeta är förlegat. Nya arbetsprocesser och därmed ett nytt system kan komma att kräva nya idéer och koncept om hur arbete ska utföras, hur vardagens samarbete ska utvecklas och hur vårdtagare kan ta ökat ansvar för sin egen vård. Vissa av dessa idéer och koncept kan komma inifrån organisationen, men många kommer också att initieras utifrån. Dessutom... Att skapa bra förutsättningar som utvecklar systemet till nya prestationsnivåer kräver utvecklade samverkansprocesser som finns både inom enheterna och bland intressenterna till hälso- och sjukvårdssystemets verksamheter. Inget enskilt initiativ eller lösryckt projekt kommer troligtvis att vara tillräckligt för att skapa resultat på systemnivå. Inte ens väl avvägda projekt kommer att vara tillräckliga. Det är nödvändigt med en genomgripande förståelse för att arbetet består av en mängd processer. Det är ledningens och arbetsledarnas absolut viktigaste uppgift att kontinuerligt förbättra samverkan och de processer de ansvarar för. Systemomfattande synsätt på genomförande Målet som fanns inom IHI:s projekt Rädda 100 000 liv och den vilja, kreativitet och uthållighet som deltagarna visade under fem år i projektet Pursuing Perfection (koordinerat av IHI) ledde till slutsatsen att den svaga länken för närvarande är själva genomförandet (Execution) i kedjan: vilja, motivation, bra idéer, koncept och genomförandekraft (Will-Ideas-Execution). Studium av ett antal stora organisationer i näringslivet och hälso- och sjukvårdsorganisationer På grund av detta startade IHI ett forsknings- och utvecklingsprojekt som samlade in kunskap om hur olika organisationer, inom och utom hälso- och sjukvårdsområdet, angriper själva genomförandeprocessen och hur de finner genomförandekraft. IHI intervjuade ledare från de kända företagen Caterpillar, Milliken och DuPont. Det genomfördes också intervjuer med två mindre kända företag, OMI (www.omi.ch2mhill.com) som ansvarar för vatten och avloppssystem och som dessutom är vinnare av Malcom Balridge National Quality Award, samt med det indiska företaget SRF (www. srf-limited.com). SRF sysslar med högteknologi och textilier och är ett av de få företag utanför Japan som har fått The Deming Prize. IHI har också, genom sina program och samarbetspartners, haft möjlighet att observera, intervjua och lära sig från organisationer inom hälso- och sjukvården, exempelvis Ascension Health, Bellin Health System, Health Partners, OSF Healthcare System, Landstinget i Jönköpings län och Cincinnati Children s Hospital Medical Center. Detta häfte är ett försök till syntes av de uppgifter och kunskaper som samlats in. Baserat på denna syntes föreslås modeller och metoder för genomförandekraft som grundar sig på att skapa en förnyelse genom att uppnå varaktiga resultat på systemnivå.

4 Resultat av studien Flera gemensamma nämnare framträdde i de företag och organisationer som observerades eller intervjuades. Var och en av industrierna som besöktes och intervjuades hade tydliga mål för sitt företag. Hos exempelvis Caterpillar uppmuntrades varje division att ta hänsyn till de miljömässiga konsekvenserna av varje enskilt beslut. Hela organisationen stödde också initiativ som befrämjade en miljömässig hållbarhet. Varje organisation använde sina investeringar till att uppnå sina strategiska mål. De använde också en mycket noggrann urvalsprocess för att välja ut vilka projekt som bäst kunde medverka till att de strategiska målen uppnåddes. I figuren (diamantbilden) nedan finner du ett exempel från Landstinget i Jönköpings län vilka direkt knutit sitt förbättringsarbete till perspektivet lärande och förnyelse och till sina viktigaste strategiska problemområden. Detta för att öka möjligheten att åstadkomma god hushållning samt uthålligt resursanvändande. Figur 1. Diamantbilden I företagen som intervjuades fanns ofta en vilja att berätta vad som inte kommer att uppnås under året. Att göra nästa år på ett nytt sätt, gärna mindre resurskrävande, men till ett bättre resultat genomsyrade intervjuerna. Mindre är mer..., Ju mindre vi gör varje år, ju snabbare uppnår vi resultat på systemnivå..., Vi ogillar att se prestationer som inte möter målen, men vi kommer att uppnå mindre om vi försöker göra allt... Trots att antalet initiativ på systemnivå var få var ambitionen stor.

5 De flesta av företagen var bra på att sprida goda idéer och metoder inom organisationen. Vissa idéer och koncept som spreds krävde en viss standardisering av exempelvis prissättning eller produktutveckling. Inom hälso- och sjukvården innebär standardisering ofta att upprätta riktlinjer för arbetet och protokoll. Exempel på detta är hur profylaktisk antibiotika ska ges före operationer, hur laboratorieresultat rapporteras till patienter eller hur standardiserade administrativa besöksmallar upprättas. Eftersom investeringarna i medarbetarnas tid och i kapital var omfattande, hade varje organisation ett internrevisionssystem som leddes av styrelsen eller verkställande chefer. Det hölls månatliga genomgångar av nya projekt med de personer som var mest ansvariga för projektets framgång. Det var vanligt förekommande att företagsledningarna gjorde kvartalsvisa uppföljningar av ett antal projekt. Syftet var att se till att projekten utvecklades i linje med det strategiska målet. SRF i Indien kompletterade dessa uppföljningar genom att använda ett lean concept det vill säga göra projekten synliga för medarbetarna. Med hjälp av enkla, tillgängliga diagram, illustrationer och berättelser försökte resultaten och utvecklingen att tydliggöras. Ett överraskande starkt samband fanns mellan öppenhet och synliggörande, kombinerat med en tydlig vilja att stå till tjänst för vårdtagare eller kunder och producera goda resultat. Detta visade sig vara en viktig motivationskälla för alla berörda. Det framkom också några viktiga skillnader mellan industrin och hälso- och sjukvården. Den mest tydliga skillnaden var den tid som investerades i ledning av de olika projekten. Projekten inom industrin leddes i de flesta fall av en person på heltid. Detta tillgodosåg behovet av någon som dagligen tog ansvar för projektet. Om projektet var tillräckligt stort kunde oftast en eller flera personer arbeta med projektet på heltid. En av industriledarna uttryckte sin skepsis över det faktum att någon kunde avsätta 20 till 50 procent av sin tid för ett projekt och samtidigt sköta sitt vanliga arbete. Men det är ju precis på det sättet som många hälso- och sjukvårdsorganisationer tillsätter resurser till sina förbättringsprojekt. En annan olikhet mellan branscherna kan kanske förklara skillnaderna i angreppssätt. Inom industrin betraktas det som en merit att bli utsedd till projektledare och det kan gynna ens karriär. Många projektledare var också chefer. Att få erfarenhet och uppmärksamhet genom att leda ett uppmärksammat projekt bidrog ofta till en klättring på karriärstegen, då projektet var genomfört. Samma regler bör prövas inom hälso- och sjukvården. Emellertid kan det vara så att karriären för en läkare eller sjuksköterska, som tänker återvända till det kliniska arbetet efter projektledararbetet, inte förbättras. Det blir därför nödvändigt för ledarna inom hälso- och sjukvården att ägna tid åt denna problemställning. Hur ska kliniker kunna bidra till förbättringar på systemnivå? Det är möjligt att svaret kan finnas inom den akademiska världen där kliniskt arbete, utbildning och forskning kombinerats. Förslag för genomförandekraft en utvecklad plattform Baserat på dessa observationer och IHI:s erfarenhet av att koordinera förbättrings- och utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvården föreslås en utvecklad plattform för genomförandekraft som framgår av figur 2. Naturligtvis måste denna anpassas till de lokala förutsättningarna, men den innehåller de viktiga komponenter som krävs. En bra genomförandekraft ger goda förutsättningar för bästa möjliga resultat på systemnivå.

6 Figur 2. Plattform för genomförandekraft Den verksamhet som uthålligt förbättrar sina prestationer kommer att utveckla kompetens inom tre områden: 1. En iver och förmåga att tillhandahålla bästa möjliga systemmässiga resultat som står i överensstämmelse med de strategiska målen. Detta görs genom att sätta samman, visa och följa upp ett antal projekt med de ekonomiska resurser och personalresurser som är nödvändiga. 2. En engagerad lokal ledning och en aktivt intresserad systemledning av aktiviteterna är nödvändig. Detta för att målet med att balansera och stabilisera den lokala prestationen, stödja och underhålla strategiska mål, samt tillhandahålla en livskraftig arbetsplats som är trevlig att arbeta på ska kunna uppfyllas. 3. Kontinuerlig utveckling av ett antal medarbetare som är kapabla att leda projekt till att uppnå resultat på systemnivå, och tillika arbetsledare och processledare som har förmågan att leda på ett kvalificerat sätt på den lokala nivån. Nyckelområden för att konkret åstadkomma förbättringar i hela systemet Att sätta upp mål och säkerställa resultat är en förutsättning för förbättrade prestationer på systemnivå. För att åstadkomma bästa möjliga resultat föreslås fyra fokus: A. Sätta upp barriärbrytande mål. B. Utveckla ett antal projekt som är kopplade till organisationens strategiska utmaningar för att uppnå målet. C. Se till att projekten får kompetens och resurser för att kunna lyckas. D. Etablera en ledning och uppföljning av projekten för att öka möjligheterna till framgång genom att nå uppsatta mål.

7 A. Sätta upp barriärbrytande mål En bra planeringsprocess på strategisk nivå sätter upp mål för hela organisationen baserade på företagets strategiska utmaningar. I organisationer där intresse och kunskap avseende kvalitet och säkerhet växer, formuleras ofta mål för värdeutveckling. Då behövs mål som kan relateras till klinisk kvalitet, patientsäkerhet, patienterfarenheter samt medarbetarnas motivation och resursanvändning. I en ambition att finna angreppssätt för att utveckla hälso- och sjukvårdens Toyota startade Robert W. Jonson Foundation och IHI Pursuing Perfection (med deltagande av bland annat: Landstinget i Jönköping län och Cincinnati Children). I detta arbete prövades ett antal övergripande systemmått samt ett mål för varje mått (refererande till systemets övergripande mätningar). Figur 3 och 4 illustrerar ambitionsnivån och omfattningen av ett mål på systemnivå. Ett övergripande effektivitetsmål blir att sätta fokus på hela vårdkostnaden kostnaden per capita istället för en specifik del av vårdkostnaden som till exempel kostnaden för en sjukhusvistelse, antal dagar på sjukhus eller kostnad per vårdtillfälle. Att sätta mål i relation till den totala kostnaden kräver att utformningen av måttet relaterar till hela systemet eller till sambandet mellan komponenter såsom sjukhus och primärvård. Målet kan bli lättare att uppnå med vissa avgränsningar, exempelvis kostnad per capita för svårt sjuka med flera kroniska sjukdomar. Figur 3. Toyota specifi kationer Systemnivå Bästa kända målnivå Ett annat mål och mått som utvecklades var att studera återinläggningar på sjukhus vilket är en av mätningarna i figur 4. Detta systemmått fångar viktiga kostnader som avser brister i kvalitet. För att uppnå barriärbrytande förbättringar vad avser återinlagda patienter, krävs förändringar över flera organisatoriska gränser, ofta också huvudmannagränser. Det är troligt att en ny systemsyn växer fram vid användning av detta mått. Denna systemsyn kommer att innehålla nya sätt att integrera sjukhus, vård i hemmet, vårdcentral och familjen. Detta ger nya angreppssätt där fokus ligger på unika behov hos just den enskilda vårdtagaren.

8 Figur 4. Toyota specifi kationer komponentnivå Urval av mål och mått på systemnivå, vilka befunnits viktiga i framgångsrika hälso- och sjukvårdssystem. Ibland går det fel: Några exempel och hur de kan lösas: Fallgrop 1. Vi vill för mycket När det finns många möjligheter till förbättringar kommer längtan och viljan att sätta många mål och starta för många projekt samtidigt att vara stor. Då ökar risken för bristande kompetenser och resurser att uppnå alla. Förslag Hitta dem som lyckas uppnå ett mål och ge dem stor uppmärksamhet Behåll målen på en ambitiös nivå med avseende på viljeinriktning och omfattning. Detta kommer att hjälpa människor att se och förstå att genom att uppnå ett eller två av alla mål har de genomfört en betydande och oftast avgörande prestation. Försök tänka verklighetsrelaterat på tidigare prestationer. Det är bara en unik organisation som under ett år uppnår en eller två förbättringsprestationer på en bästa möjliga-nivå.

9 Fallgrop 2. Att möta och stångas med motståndet istället för att förändra perspektivet De ledare och chefer som eftersträvar att sätta upp mål på systemnivå kommer ofta att möta motstånd för det ambitiösa målet. Ett sätt att möta detta motstånd är att flytta ambitionen till en lägre nivå i systemet som därmed kräver mindre integration. Exempel på detta är sjukhuskostnad per vårdbesök istället för totala kostnader eller att begränsa tiden och omständigheter till att exempelvis att bara inkludera återinläggning inom 14 dagar för samma sjukdom istället för som brukligt, 30 dagar. Förslag Förändra ditt fokus 1. Koncentrera samtalen om en höjd ambition baserat på patientens upplevelser. 2. Använd systemmåtten som utvecklingsmått och inte som kontrollmått. Börja med en jämförelse inom delsystemen innan en bredare samverkan med andra system initieras. 3 Medge att ett projekt kanske inte är tillräckligt för att uppnå målet. Erbjud stöd så att målet ska kunna uppnås och hjälp till att identifiera ett antal projekt som har möjlighet att nå målet. B. Att bli bättre på att utveckla ett antal sammankopplade projekt som stödjer bästa möjliga Mål som saknar metoder för att uppnå dem leder till brus och störningar i systemet, oönskade konsekvenser eller ohållbara resultat. Arbetsplatser kan ibland försöka uppnå prestationsmål genom att andra delar av vården blir lidande. Vanliga exempel på detta är när pengar sparas i en egen delbudget genom att den kortaste vägen tas vilket kan äventyra det totala systemets budget eller kvalitet; ibland genomförs inte de återbesök som kroniska patienter behöver eller så görs fler eller kortare besök därför att det gynnar den egna ekonomin. Det händer att övertid uttnyttjas istället för att utveckla bra planering och ett bra management eller så används andra kostsamma metoder för att kompensera bristande planering eller schemaläggning. Utgångspunkten för kommande sidor är att ledningens avsikt verkligen är att rubba status-quo och förändra systemet till det bättre genom att använda sig av ett antal bra och väldefinierade projekt. Det utgås också från att det aktuella projekt-teamet alltid kommer att testa sina förbättringsidéer i mindre skala innan de genomförs i full skala för att på så sätt minska riskerna för oavsiktliga följder. Utvecklingsprojekt kan vara sammankopplade med företagets strategi på åtminstone två sätt från toppen till botten eller tvärtom båda beskrivs här nedan. Vissa organisationer, särskilt SRF (Indien), använde sig av ett uppifrån ned tillvägagångssätt. Deras strategiska planering resulterade i två systemmässiga mål. Varje mål åtföljdes av tre metoder/verktyg eller drivkrafter. Dessa drivkrafter blev inspiratörer för ledarna inom systemet. Ledarna använde samma typ av logik för att etablera sina egna inspiratörer.

10 Bra definitioner av målen och måtten underlättade vilken logik eller teori som skulle etableras och på vilket sätt de systemmässiga målen skulle uppnås. Från denna logiska kedja valde organisationerna ett antal projekt genom att använda sig av en dialogprocess. De som är bekanta med japanska angreppssätt i att uppnå strategiska förbättringar kommer att känna igen detta under namnet Hoshin Planning att prioritera på bästa sätt samt även under namnet catch ball. 2 Ett snarlikt men annorlunda nerifrån upp -angreppssätt för att välja bra utvecklingsprojekt och som används av flera av de observerade organisationerna är att efterfråga projekt som på något sätt är besläktade med företaget/organisationens strategiska utmaningar och prioriteringar. Detta kan vara till exempel inom: risk och patientsäkerhet, internationell expansion, hälsa för populationen, patient- eller kunderfarenhet, nya servicemetoder eller reducerade kostnader. Den lista av idéer och påbörjade projekt som hittas under varje strategiskt prioritetsområde, värderas och prioriteras. Därefter kopplas valda projekt till den totala bilden. Det finns fördelar med båda angreppssätten. Att arbeta uppifrån ner betonar vikten av samarbete för att uppnå de avsedda målen. Angreppssättet nerifrån upp skapar förutsättningar för att alla strategiska prioriteringar får uppmärksamhet, men i olika grad. I praktiken är en kombination av angreppssätten det bästa. Studera ett utvecklingsarbete som är baserat på populationsmätningar, exempelvis hälsotillstånd i befolkningen för att förstå uppifrån ner -perspektivet (alternativt utifrån-in),. I USA finns det flera hälso- och sjukvårdssystem som använder sig av Dartmouth Atlas of Health Care (se www.dartmouthatlas.org). Med hjälp av denna atlas kan uppföljningar göras över hur den palliativa vården prioriteras för patienter som lider av allvarlig kronisk sjukdom. Atlasen ger möjligheten att fokusera på användningen av resurser och erfarenheter avseende aktuella patienter. 3 Figur 5 är ett diagram som relaterar till hela systemet och vad som är avgörande fördelar. Det som kallas systemdelar (primära drivkrafter) och processer (sekundära drivkrafter) verkar för att systemmålet uppnås i detta exempel gäller det ett bra användande av resurser under de sista sex månaderna av livet. Mått som används är antal dagar på sjukhus, antal dagar på intensivvård och antal läkarbesök. Figur 5 (se sidan 12) är ett kopplingsschema som skulle kunna kallas för Mål-mått kaskad. Schemat börjar med ett systemorienterat mål med bra nyttjande av resurser under de sista sex månaderna av livet. För att tillhandahålla en röd tråd mellan målet och genomförandet, är målet åtföljt av verktyg, eller så kallade drivkrafter. Det är en lednings viktigaste uppgift att se till att mål, mått och process hänger ihop. Fyra primära drivkrafter har identifierats att nå målet i figur 5; sjukhusvård, samordning av vård, stöd till patienten och familjen samt tillgång till resurser. Varje drivkraft är ett angreppssätt. För att förbättra exempelvis sjukhusvård leds de sekundära drivkrafterna (enskilda förbättringsinitiativ eller projekt) av en eller flera personer. När det gäller sjukhusvård kan till exempel de ansvariga ledarna, kanske läkare och sjuksköterskor på en högre nivå, ha valt ut tre drivkrafter; lämplig nivå på användande av intensivvård, identifierat patientens önskemål med avseende på vården vid livets slut och den lägliga tidpunkten till palliativ vård.

11 Anta att en organisation hade som mål att tillhöra de bästa tio procenten när det gäller att tillvarata hälso- och sjukvårdsresurser genom att använda ett mer patientorienterat angreppssätt till vården. Anta också att figur 5 baseras på en bra teori om vad som skapar kvalitet under de sista sex månaderna av livet. Organisationen har flera möjligheter att välja ett par projekt som står i överensstämmelse med deras mål, denna teori och sin kapacitet. Figur 5. Exempel på Uppifrån och ner angreppssätt för att binda samman förbättringsprojekt med strategi; fastställ ett systemmål och drivkrafterna för detta mål.

12 Inför valet i en sådan här situation gäller det att fatta beslut om angreppssätt och att göra en analys av tillgängliga data. Det gäller också att efterköra och sammanfatta medarbetares intuition om vilken väg som är bäst och eventuellt genomföra förhandlingar med berörda fack eller motsvarande. Olika ledare och organisationer kommer att värdera angreppssätten olika. Några exempel på bra projektportföljer kan vara följande: Fyra stora projekt, ett för var och en av de primära drivkrafterna. Tre projekt för varje primär drivkraft, förutom för stöd och supportsystem (organisationen tror kanske att det behöver byggas in mer vilja bland vårdpersonalen, innan denna drivkraft tas i bruk, eller att det behövs bättre idéer om hur för stora tillgångar tas om hand). Tre projekt, ett för inneliggande patienter, ett för vårdtagare i hemmet och ett för koordinationen emellan dem. Flera projekt som är patientfokuserade och använder sig av alla drivkrafter som är inriktade på en specifik del av populationen. (Dessa segment kan väljas med utgångspunkt på typ av sjukdom, sjukdomens allvar eller på vilken nivå patienten får hjälp av sin familj). Fem projekt på den sekundära drivkraftsnivån som identifieras genom att studera den sekundära nivåns drivkrafter och hitta dem som tros ha den största påverkan på syftet (notera att detta angreppssätt ska användas med varsamhet eftersom det inte är vanligt att arbete med endast ett mindre antal drivkrafter på den sekundära nivån genererar resultat på systemnivå).

13 Ett annat exempel (figur 6.) kommer från Landstinget i Jönköpings län och hur deras projektportfölj är kopplad till organisationens strategiska områden samt deras systemmått. I följande figur finner du i huvudet på bilden systemmåtten och dess koppling till det balanserade styrkortet i organisationen och i vänstra marginalen exempel på projektportföljen kopplad till strategiska målområden. Figur 6. Projektportfölj med strategiska områden och systemmått Exempel på tillvägagångssättet nerifrån upp, är IHI:s kampanj 5 miljoner liv 4 liksom flera av genombrottsprojekten som genomförts i Sverige av Sveriges kommuner och landsting och flera landsting. 5 miljoner liv kampanjen är fokuserad på patientsäkerhet och målet är att reducera misstag och skador inom vården. Kampanjen fångar kvalitetsbrister och patientskador med en enda form på systemnivå som har kallats Global Trigger Tool 5 och föreslår 12 angreppssätt och utvecklingsområden sex från den tidigare 100 000 liv kampanjen och sex nya.

14 Figur 7 visar ett exempel på projektportfölj med ett nerifrån-upp - perspektiv (inifrån-ut) i vilka de 12 områdena har delats upp i sex projekt. Projektgrupperna tar hänsyn till lokala arbetsgrupper som till exempel intensivvårdsenheten och dess mikrosystem (vilka definieras senare i dokumentet) liksom kliniska specialiteter, exempelvis kardiologi eller större enheter som operation. Vårdenheter som omfattar flera kliniska områden och som ska systematisera infektionskontrollen behöver ta hänsyn till att det också behövs arbetas över enhetsgränser när arbetsgrupper ska formeras. Projektarbetet i figur 7 som startar där patienter är spridda över flera enheter, skiljer sig från de övriga. Detta beror på att de andra fem projekten involverar ett patientvårdsområde och ett team. Det sistnämnda projektet kommer att påverka tidsplaneringen för de övriga projekten. Därför gäller det att fastställa en rimlig nivå för testandet och därefter sprida förbättringarna på enheterna. Process- och projektedarna för vart och ett av dessa projekt kommer med hjälp av en styrgrupp att vara ansvariga för ordningsföljden av aktiviteter i tester och försök inom projektet. Oavsett hur valet sker av projekten i portföljen, krävs en process för att värdera varje områdes behov av kompetens och resurser. Figur 7. Exempel uppifrån ner angreppssätt för att fastställa en projektportfölj i enlighet med systemmålen.

15 C. Utveckla kompetens och resurser till projekten som är lämpliga för målen 5 miljoner liv kampanjen är ett strategiskt initiativ med målet att minska antalet skador på systemnivå. I kampanjen används ett hjälpmedel som kallas Global Trigger Tool för att mäta och följa utvecklingen. Portföljen med sex projekt, se figur 7, har definierats för att kunna uppnå målet att reducera patientskador. Det behövs flera nyckelpersoner för att leda denna projektportfölj. En är koordinator och ledare för samtliga patientsäkerhetsinitiativ som kommer att integrera de sex projekten för att uppnå målet att minska patientskador. Varje enskilt projekt behöver också en ledare. De organisationer som intervjuades tog arbetet med att värdera kompetens och tilldela resurser till förbättringsprojektet mycket seriöst. I synnerhet ägnade de speciell uppmärksamhet åt att utse ledaren för säkerhetsinitiativet. I ett fall utvärderade personalchefen vilka egenskaper som behövdes för att leda projektet och identifierade vilka av de anställda som uppfyllde dessa krav. Projektledarna rekryterades till denna grupp baserat på intresse för projektet och efter samtal med respektive linjechefer om det är möjligt för dem att arbeta med projektet. Projektledarna befriades oftast från ordinarie arbetsuppgifter för att kunna arbeta heltid med projektet. Vissa projektledare valdes från en grupp som redan var inblandad i förbättringsprojekt. Andra organisationer valde ledare från linjeorganisationerna och befriade dem från annat linjeansvar. Det kan tyckas att denna nivå på förbättringsarbeten och projektledning är alltför omfattande eller kostsam, men då organisationerna pressades på denna punkt var alla överens om att detta angreppssätt var nödvändigt för projekt som krävde mycket tid och som var livsviktiga för organisationen. De förväntades ge en stor finansiell eller strategisk avkastning. De tillade att takten på förbättringsprojekten var ett medvetet val (hur mycket och när) och att organisationen kunde välja att öka takten utan att utöka resurserna genom att fokusera sig på projektledarnas ansträngningar. Föreställ dig exempelvis en projektledare som leder två projekt under ett år och som ägnar varje projekt 25% av sin tid. Varje projekt tar ett år för att ge resultat. Tänk dig därefter en annan tidsfördelning. Samma person ägnar 50% av sin tid till ett projekt, avslutar det och går vidare till nästa projekt under de närmaste sex månaderna. Projektledaren har inte ändrat sin tidsåtgång. Istället för att åstadkomma resultat från två projekt under i genomsnitt 12 månader, har hon åstadkommit resultat från samma två projekt under nio månader. (Det första projektet levererade resultat inom sex månader och det andra inom 12 månader). Att med mål leda projektledaren på detta sätt säkerställer effektiviteten, inte bara för projektledaren utan också för projektteamet och organisationen. Detta ökar takten på genomförda resultat. Den grundläggande strukturen för förbättringsteamen är mycket likartad bland alla organisationer som intervjuades. Teamledaren är ansvarig för de dagliga framstegen och takten. Varje team tilldelas en ledande stödperson för att hålla teamet i linje med organisationens strategi och för att koordinera insatserna med andra projekt samt för att öka möjligheterna till framgång. Teamen innehåller också en eller flera tekniska experter, personer som är väl insatta i de kliniska spörsmålen och som förstår vårdprocessen. Dessutom tillkommer en expert på förbättringsprojekt, beroende på projektets behov.

16 För många organisationer är det väsentliga inte hur mycket av någons tid som ska användas för projektet. Frågan är istället hur medarbetare inom organisationen som är kapabla att integrera en projektportfölj eller att leda ett av projekten ska hittas och utvecklas. De högpresterande organisationer som var med i utvärderingen har gjort rekryteringen av goda utvecklingsledare till en strategisk prioritet. Det arbetas uthålligt med att fylla på gruppen av anställda inom organisationen med följande färdigheter och kännetecken: Nyfikenhet: För att åstadkomma resultat på systemnivå krävs systemmässiga förändringar. Det finns inga enkla svar tillgängliga. Den framgångsrike ledaren av en genomgripande förändring måste vara öppen för att finna och översätta idéer från både hälso- och sjukvårdssektorn och från andra industrier. Förmågan att röra sig mellan konceptuellt tänkande och genomförande: Att integrera en portfölj av förbättringsprojekt och observera vad som händer på en systemnivå kräver ett konceptuellt tänkande. Det krävs också ett disciplinerat projektledarskap. De ledare som är effektiva i utförandet besitter båda egenskaperna. Kvantitativa och besläktade IT-kunskaper: Effektiv förbättring kräver nästan alltid mätningar. Mätningarna och inlärningsutmaningarna ökar då storleken och ambitionerna i portföljen blir större. Förmåga att arbeta på alla nivåer inom arbetsplatsen och professionella kunskaper: För att åstadkomma systemmässiga resultat krävs bidrag från alla nivåer av organisationen och kräver också samarbete mellan dem. Tilltron till samarbetet med ledningen: Ledningen spelar en viktig roll för att säkerställa att de övergripande förbättringsresultaten uppnås. Ledare behöver interaktion och samarbete från chefer för att genomföra projekt som uppnår mål på systemnivå. Förmågan att vara en god kommunikatör: När organisationen bestämmer sig för mål på systemnivå och genomför grundläggande förändringar för att nå dem, kommer de anställda i organisationen att vilja vara informerade; vad ska vi göra och varför gör vi det? En framgångsrik ledare berättade att han inte var säker på att hans budskap uppfattades korrekt förrän han kommunicerade det åtta gånger och på åtta olika sätt.