Patientsäkerhetsberättelse

2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten

Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt kraven i patientsäkerhetslagen ska en vårdgivare färdigställa en patientsäkerhetsberättelse för föregående år senast den 1 mars efterföljande år. SOS Alarms patientsäkerhetsberättelse ger en övergripande beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs nationellt SOS Alarm bedriver ett systematiskt förbättringsarbete där en av utgångspunkterna är identifierade orsaker och risker utifrån risk- och händelseanalyser. Patientsäkerhetsarbetet bedrivs utifrån Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Risk- och händelseanalyser genomförs enligt handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys och händelseanalys framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med Stockholms läns landsting, Landstinget i Östergötland och Sveriges kommuner och landsting. Detta borgar för ett strukturerat arbete vid utredningar och analyser. Patientsäkerhetsenheten vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och leder risk- och händelseanalyser samt stödjer vårdchefer och lokala chefer vid bedömning av händelser som har identifierats som en avvikelse. Enheten har ett nära samarbete med SOS Alarms chefläkare. Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefläkaren. Ansvarig för det lokala kvalitetsarbetet vid SOS-centralerna är respektive lokal produktionschef. Till hjälp vid bedömningar av vårdavvikelser finns vårdchefer och Patientsäkerhetsenhetens utredare. 2

Innehållsförteckning Inledning 2 Vårdgivaren SOS Alarm 4 1.1 Organisation 4 1.2 Patientsäkerhetsenheten 4 2 Rutiner och riktlinjer 5 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete 5 4 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 6 4.1 Källor till avvikelser 7 4.2 Ärenden från Socialstyrelsen 2011 8 4.3 Ärenden från Patientnämnden 8 4.4 Anmälningar enligt Lex Maria 2011 8 5 Slutsatser och åtgärder 9 6 Nyckeltal och kvalitetsindikatorer 10 3

Vårdgivaren SOS Alarm 1.1 Organisation SOS Alarm arbetar med patientsäkerheten i fokus och bedriver ett systematiskt och kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. SOS Alarm är en privat vårdgivare och följer därmed samma regelverk inom hälsooch sjukvård som övriga vårdgivare. Detta gäller såväl på ledningsnivå som de enskilda medarbetare som hanterar vårdärenden. SOS Alarm utgör en viktig första länk i vårdkedjan. SOS Alarm bedriver verksamhet vid 18 larmcentraler och hanterar varje år ca 1,7 miljoner vårdärenden, varar knappt 1 miljon resulterar i en ambulanstransport prio 1, 2 eller 3. Kriterierna för de olika prioriteterna följer den definition som anges i Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård m.m. Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom. Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Enligt SOS Alarms beslutsstöd Medicinskt index omfattar prio 1 symtom som är livshotande och potentiellt livshotande. Dit räknas bl.a. alla tillstånd med symtom på sviktande vitala parametrar (andning, medvetande och cirkulation). Detta är en del av den aktsamhetsnorm som finns inbyggd i Medicinskt index. I prioriteringstjänsten ingår att, utifrån en vårdintervju, bedöma behovet av ambulans och därefter prioritera ambulanstransporten med hänsyn till den hjälpbehövandes symtom. Vid bedömning att det inte föreligger ambulansbehov kan annat vårdbehov finnas och den hjälpsökande kopplas eller hänvisas då till annan vårdgivare. I dirigeringstjänsten ingår bl.a., att med hänsyn till resurstillgång, larma ut ambulansresurser utifrån bedömd prioritet. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård ska ett landsting som anlitar en larmcentral för larmning av ambulans i avtal reglera centralens rätt att disponera ambulanser. 1.2 Patientsäkerhetsenheten Sedan oktober 2010 finns en patientsäkerhetsenhet inom SOS Alarm som tillsammans med chefläkaren, berörd medicinskt ledningsansvarig läkare (MLA), vårdchefer och berörda lokala chefer gör en bedömning av patientsäkerhetsrisken i varje enskilt ärende som identifieras som en avvikelse. Om bedömningen är att resultatet inneburit vårdskada eller risk för sådan för patienten är Patientsäkerhetsenheten ansvarig för utredningen av ärendet. Återkoppling ska ske mellan berörda aktörer, 4

såväl internt som eventuella externt. För information och återkoppling till SOS Alarms operativa medarbetare är närmaste chef huvudsakligen ansvarig för. Ärenden som grundar sig i klagomål på bemötande, men den medicinska hanteringen av ärendet har skötts korrekt, handläggs och utreds av lokal chef på respektive SOS-central. Patientsäkerhetsenheten har ett nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, verksamhetschefer, vårdchefer och vårdutvecklare. Enheten består av en chef och tre utredare som är specialistutbildade sjuksköterskor och utbildade i patientsäkerhetsarbete. Avvikelsehanteringen är en del i SOS Alarms systematiska kvalitetsarbete och i arbetet med att utveckla rutiner och riktlinjer. Resultaten och erfarenheterna används i kompetensutvecklingen och grundutbildningen av SOS Alarms medarbetare. 2 Rutiner och riktlinjer SOS Alarm har fastställda rutiner för avvikelsehantering. Rutinerna innebär att alla avvikelser som identifieras ska registreras i ett avvikelsehanteringssystem Marval. Systemet har en särskild del där vårdavvikelser med sekretesshandlingar såsom patientjournaler registreras. Detta garanterar att sekretessuppgifter inte sprids och att personuppgifter hanteras på ett säkert sätt. Särskilda rutiner för hantering av medicinska avvikelser har tagits fram under 2011 och kommer att ses över under april 2012. SOS Alarms medicinska beslutsstöd för SOS-operatörer och SOS-sjuksköterskor, Medicinskt index, kommer att vara föremål för en större översyn under Q2 och Q3 2012. En grundlig genomgång av processen vård med identifiering av olika delprocesser har genomförts under 2011. Syftet är att förtydliga befintliga operativa riktlinjer och rutiner och i vissa fall ta fram nya. Syftet är att få ett enhetligt arbetssätt som i sin tur är en viktig del i att säkerställa en god vård med hög patientsäkerhet. 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete Systemet Marval ger en god kontroll av såväl mängden avvikelser som allvarlighetsgraden i respektive ärende. När en avvikelse som har inneburit vårdskada eller risk för vårdskada identifieras genomförs en händelseanalys. Denna händelseanalys är en systematisk genomgång och analysering av orsaker till negativ händelse eller tillbud och omfattar faktainsamling, händelseförlopp, orsaksanalys, åtgärdsförslag och uppföljning. Avsikten är att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera orsaker och risker, och åtgärda dessa 5

för att minska risken för att det händer igen och därmed stärka patientsäkerheten. Händelseanalyserna leds av Patientsäkerhetsenheten. Utifrån arbetet med avvikelser vidtas förbättringsåtgärder inom SOS Alarm för att eliminera/minska risken för att det upprepas. Även avvikelser som inte har inneburit vårdskada eller risk för sådan utreds i syfte att hitta orsak till varför det blev fel. Det kan t.ex. röra ärenden med klagomål på bemötande, men där den medicinska hanteringen är helt korrekt eller ärenden av teknisk art som inte inneburit en patientsäkerhetsrisk. Bedömning av patientsäkerhetsrisken (risk för vårdskada) görs utifrån allvarlighetsgraden i händelsen och hur ofta det bedöms förekomma. Tyngdpunkten ligger på hur allvarlig varje enskild identifierad avvikelse är. Risk för vårdskada delas in enligt följande: 0 = ingen patientsäkerhetsrisk 1 = mycket liten patientsäkerhetsrisk 2 = liten patientsäkerhetsrisk 3 = stor patientsäkerhetsrisk 4 = mycket stor patientsäkerhetsrisk Bedömning 3 och 4 leder vanligen till en anmälan enligt Lex Maria såvida inte genomförd händelseanalys resulterar i att risken omvärderas. Ansvarig för ett beslut om en händelse ska anmälas enligt Lex Maria är SOS Alarms chefläkare. 4 Patientsäkerhetsarbetet under 2011 I samband med en mycket allvarlig händelse i början av 2011 startade en fokusering på SOS Alarm från media som eskalerade under våren och sommaren. Antalet anmälningar till Socialstyrelsen från enskild person med klagomål på såväl medicinskt omhändertagande som bemötande, ökade framför allt under Q2 och Q3. Dessa anmälningar var av skiftande allvarlighetsgrad. SOS Alarm tar alla klagomål på stort allvar och utreder noggrant alla dessa ärenden. Under året inkom 65 anmälningar från Socialstyrelsen. Socialstyrelsen öppnade ett initiativärende med verksamhetstillsyn mot SOS Alarm, där en rapport med beskrivning av identifierade orsaker och vidtagna och planerade åtgärder skulle vara inne till Socialstyrelsen senast 15 januari 2012. Rapporten lämnades till myndigheten inom utsatt tid och finns att tillgå hos Sylvia Myrsell (sylvia.myrsell@sosalarm.se) för den som är intresserad av att ta del av den. Under 2011 har SOS Alarm gjort tio anmälningar enligt Lex Maria till Socialstyrelsen. I anmälningarna finns en tendens att inte vitala parametrar har säkerställts på ett tillfredsställande sätt, vilket har lett till för låg prioritering eller ingen ambulans. Med början under mars månad kommer en beskrivning av respektive Lex Maria att presenteras på SOS Alarms webbplats. 6

SOS Alarm har under 2011 inrättat ett forum med representation från SKL (Sveriges kommuner och landsting) och landsting/regioner. Ett syfte med detta forum är att se över och utveckla rutiner för samverkan mellan olika vårdgivare. 4.1 Källor till avvikelser De huvudsakliga källorna till avvikelser/kundklagomål/anmälningar är: Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll Medarbetare Enskild person Media Socialstyrelsen Patientnämnden Under 2011 har åtgärder vidtagits för att säkerställa och utöka egenkontrollen som ett led i uppföljningen av verksamheten. Detta sker huvudsakligen genom att ett antal samtal, som plockats ut slumpmässigt, lyssnas av och bedöms utifrån en framtagen mall. Under 2012 kommer även samtal att gås igenom tillsammans med en grupp medarbetare. SOS Alarm arbetar för en patientsäkerhetskultur där medarbetarna känner sig delaktiga i förbättringsarbetet genom att lyfta fram och påvisa händelser som kan ha medfört en risk för patienten av olika anledningar. Media har under 2011 visat stort intresse för SOS Alarm och den verksamhet som vi bedriver, såväl vad gäller 112-tjänsten som prioriterings- och dirigeringstjänsterna. Denna fokusering i media har många gånger gett en negativ och i vissa fall felaktig bild av verksamheten, då flera fall har framställts på ett sätt som inte överrensstämmer hur ärendet faktiskt har hanterats. I vissa fall har avvikelser kommit till vår kännedom via media innan anmälan har kommit t.ex. från Socialstyrelsen eller enskild person direkt till SOS Alarm. Patienter och närstående är en viktigt källa till att upptäcka avvikelser och identifiera orsaker som leder fram till förbättringsförslag och åtgärder. Ärenden som har kommit från Socialstyrelsen och Patientnämnden under 2011 med klagomål från enskild person redovisas under respektive rubrik nedan. Oavsett källan till avvikelsen eller klagomålet tar SOS Alarm ärendet på stort allvar och gör initialt en genomgång av händelsen för att bedöma patientsäkerhetsrisken. Den fortsatta handläggningen av ärendet utgår från den bedömda risken. 7

4.2 Ärenden från Socialstyrelsen 2011 Under året har runt 65 ärenden inkommit från Socialstyrelsen. Samtliga av dessa ärenden har initialt bedömts av Patientsäkerhetsenheten i syfte att bedöma patientsäkerhetsrisken. Patientsäkerhetsenheten har ansvarat för utredningarna av dessa ärenden. Utredningarna görs i samverkan med berörd vårdchef och närmaste chef för den/de berörda medarbetarna vid respektive SOS-central. Samtliga berörda medarbetare informeras om ärendet och ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av vad som kan ha påverkat resultatet av händelsen. Medicinskt ledningsansvarig läkare hjälper till med bedömningen och skriver ett yttrande om det medicinska omhändertagandet. Tyngdpunkten i de anmälningar som har kommit från Socialstyrelsen ligger på bedömning och prioritering av ärendet. I flera av fallen finns även klagomål på bemötande i samtalen. I ett fåtal fall har det funnits brister i dirigeringen av ambulanserna, som i vissa fall har härrört sig från att adressuppgifterna av olika anledningar inte har kunnat säkerställas korrekt. 4.3 Ärenden från Patientnämnden Patientnämndsärenden omfattar i huvudsak klagomål på bemötande och andra frågeställningar som inte har medicinsk grund. En bedömning av patientsäkerhetsrisken görs alltid initialt för att inte missa eventuell risk för vårdskada eller vårdskada. Ärenden från Patientnämnden hanteras vanligtvis av närmaste chef då det gäller bemötandeproblematik. Patientsäkerhetsenheten och medicinskt ledningsansvarig läkare hjälper till att bedöma ärendet i de fall detta är befogat utifrån en identifierad risk. Antalet ärenden från Patientnämnden är betydligt färre än från Socialstyrelsen. Under 2011 har 16 ärenden registrerats i systemet för avvikelsehantering. 4.4 Anmälningar enligt Lex Maria 2011 SOS Alarm har under 2011 gjort tio anmälningar enligt Lex Maria. Nedan följer en kort beskrivning av varje respektive ärende: Slutsatser av anmälningarna enligt Lex Maria är att ett flertal av fallen grundar sig i att SOS-operatör/SOS-sjuksköterska inte har uppfattat allvaret i de symtom som beskrivs. I sex av fallen handlar det om att symtom på hjärtbesvär med eller utan andningssvårigheter inte har tolkats som så allvarliga att det föranledde ambulanstransport prioritet 1. Enligt SOS Alarms medicinska beslutsstöd innebär symtom på centrala bröstsmärtor med eller utan utstrålning och/eller andningssvårigheter att ambulans ska larmas ut med prioritet 1. 8

Två fall handlar om missbedömning av allvarlighetsgraden vid trauma. I ett fall beskrivs initialt en bild som är svår att tolka då komplikationer har uppstått efter en relativt ovanlig behandling, dock borde en högre prioritering ha skett med hänsyn till påverkan på vitala parametrar. Ett fall är mycket allvarligt där den hjälpsökande beskriver kraftig påverkan på vitala parametrar, men detta ignoreras helt och ingen ambulans skickas trots lång intervju. SOS Alarm har vidtagit ett antal åtgärder på såväl kort som lång sikt. Dessa beskrivs under rubrik Slutsatser och Åtgärder nedan. 5 Slutsatser och åtgärder Då flertalet avvikelser och anmälningar har kunnat härledas till bedömning och prioritering, som idag inom SOS Alarm företrädesvis utförs av legitimerade sjuksköterskor, lades fokus vid samtalsuppföljningen under 2011 på att följa upp minst fem samtal för alla sjuksköterskor. Syftet var huvudsakligen att följa upp hur Medicinskt index användes och i vilken utsträckning det gjordes bedömningar och prioriteringar som inte följde beslutsstödet. Resultatet av samtalsuppföljningarna kommer även att användas vid den kommande översynen av Medicinskt index. Uppföljning av samtal som inte har resulterat i en ambulanstransport utan har patientstyrts, d.v.s. att den hjälpsökande har hänvisats till annan vårdgivare, annat transportsätt eller att stanna hemma, kommer att vara i fokus under Q1 och Q2 2012. Dessutom kommer samtalsuppföljning i grupper med 4-5 medarbetare att påbörjas vid varje enskild SOS-central. Under Q1 2012 startar en översyn av Medicinskt index där ett av syftena att bättre anpassa innehållet till en SOS-sjuksköterskas kompetens. Det har framkommit vid orsaksanalyser som genomförts i utredningsarbetet med avvikelser att det har brustit i rutinen att följa beslutsstödet. Ett mer kompetensanpassat beslutsstöd är en åtgärd för att förbättra och förenkla följsamheten till detsamma. Ytterligare en åtgärd som kommer att genomföras under Q1 2012 är en mer transparant och kontinuerlig presentation av utredningar, händelseanalyser, åtgärdsförslag och verksamhetsuppföljning. Syftet är att sätta patientsäkerhet i fokus och belysa att avvikelsehanteringen är en lärande process i ett systematiskt förbättringsarbete. Utifrån orsaksanalyser och utvärderingar av kundklagomål och avvikelser har vissa brister i intervjutekniken identifierats. I samverkan med Karolinska institutet har utbildningen Bedömning av vårdsamtal på larmcentral 7,5 p genomförts under 2011. Samma utbildning genomförs under våren 2012 med start den 9 januari. Ut- 9

bildningen riktar sig till legitimerade sjuksköterskor vid larmcentral och är en uppdragsutbildning. Möjligheten att genomföra en fördjupad utbildning i intervjuteknik för andra yrkesgrupper ses nu över. 6 Nyckeltal och kvalitetsindikatorer Patientsäkerhetsenheten kommer i samverkan med vårdutvecklare och vårdchefer att se över nyckeltalen och ta fram kvalitetsindikatorer för att systematiskt kunna följa upp verksamheten. En utgångspunkt för detta arbete är erfarenheter från 2011 och det nya arbetssätt för avvikelsehantering som infördes i och med omorganisationen. Som ett stöd i arbetet med att ta fram indikatorer kommer Socialstyrelsens nationella indikatorer för God vård att användas. Ett nyckeltal som följs upp årligen vid revision av verksamheten är att beslutsstödet Medicinskt index ska följas helt eller delvis till 95 %. Detta har byggt på den tidigare metoden för uppföljning av Medicinskt index. Uppföljning kommer att ske av hur Startkort vård används. Startkort vård innehåller frågor om vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation) samt andra allvarliga tillstånd. Startkort vård ska alltid användas av SOS-operatören i alla 112- samtal för att identifiera om ett vårdärende är fara för liv, brådskande eller övrig vård. Bedömning och prioritering av ärendet görs därefter utifrån Medicinskt index. 10