Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar

Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar vid diabetes typ 2 En integrerad litteraturstudie Nursing interventions for lifestyle changes in people with diabetes type 2 An integrative review Mary Gustafsson Lynch Sara Lindeström Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Distriktssköterskeprogrammet Examensarbete med inriktning mot distriktssköterskans verksamhetsområde 15 hp Handledare: Ingrid From Examinator: Bodil Wilde Larsson Januari 2014

ABSTRAKT Titel: Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar vid diabetes typ 2. Fakultet: Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap, Karlstads Universitet Kurs: Examensarbetet i omvårdnad, 15 hp Författare: Mary Gustafsson Lynch och Sara Lindeström Handledare: Ingrid From Examinator: Bodil Wilde Larsson Sidor: 40 Månad och år för examination: Januari 2014 Nyckelord (svenska): Diabetes typ 2, livsstilsförändringar, omvårdnadsintervention Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 leder till stora hälsoproblem globalt och väntas fortsätta öka. För att undvika eller fördröja allvarliga komplikationer är patientens levnadsvanor och egenvård avgörande, men beteendeförändringar kan vara problematiska. Syfte: Syftet var att undersöka olika omvårdnadsinterventioner som kan användas för livsstilsförändringar hos patienter med diabetes typ 2 och dessa interventioners evidens. Metod: Som metod gjordes en integrerad litteraturstudie, med elektronisk sökning i fyra databaser kompletterat av manuell sökning. Efter urval och kvalitetsgranskning återstod 18 artiklar till grund för resultatet. En artikel var kvalitativ och resterande kvantitativa, varav 14 randomiserade kontrollerade studier (RCT). Resultat: Efter dataanalysen framstod ett övergripande tema, utökad undervisning och rådgivning för ökad egenvård. Huvudkategorierna var livsstilsinterventioner individuellt och i grupp. De individuella interventionerna bestod i utökad undervisning och rådgivning (tre artiklar, evidens fanns), livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll (tre artiklar, viss evidens), videobaserad livsstilsutbildning (en artikel, låg evidens) och MI (Motivational Interviewing) (två artiklar, låg evidens). De gruppvisa livsstilsinterventionerna som framkom var intensiv livsstilsintervention (ILI) (sex artiklar, god evidens), undervisning och rådgivning i grupp (två artiklar, viss evidens) och mindful eating (en artikel, obetydlig evidens). Slutsats: Alla interventioner visade på signifikanta resultat, men av varierande slag och evidens. Starkast evidens sågs i intensiv livsstilsintervention, som också pågick under längst tid. Statistiskt signifikanta sänkningar av HbA1c sågs i alla studier utom MI. Viktminskning påvisades signifikant i alla interventioner utom MI och videobaserad livsstilutbildning. Resultatet belyser olika omvårdnadsinterventioner som används och kan vara en del av underlaget som grund för beslut i vården av personer med diabetes typ 2 eller förslag till ytterligare forskning i ämnet.

ABSTRACT (English) Title: Nursing interventions for lifestyle changes in people with diabetes type 2. Faculty: Faculty of Health, Science and Technology, Karlstad University Course: Degree project - nursing, 15 ECTS Authors: Mary Gustafsson Lynch and Sara Lindeström Supervisor: Ingrid From Examinator: Bodil Wilde Larsson Pages: 40 Month and year for the examination: January 2014 Keywords (English): Type 2 diabetes, Lifestyle changes, Nursing intervention Background: Type 2 diabetes leads to huge health problems globally and is expected to rise. Patients living habits and self care ability are of great importance in order to avoid or delay serious complications but changes in behaviour can be difficult. Aim: The aim was to examine different nursing interventions that can be used in changing the living habits in patients with Type 2 diabetes and the evidence of these interventions. Method: An integrative literature review was used with the use of electronic searching in 4 different databases including manual searching. There were 18 articles left to be used in the result analysis after the selection and quality reviewing process - one qualitative article and the remainder were quantitative with 14 Randomised Controlled Trials (RCT). Result: There was one overpowering theme after data analysis - extra teaching and counselling for increased self care ability. The main categories were lifestyle interventions both individual and group. The individual intervention was increased teaching and counselling (three articles with evidence), life style changes from blood sugar control (three articles, some evidence), video based lifestyle education (one article, low evidence) and MI-Motivational Interviewing (two articles, low evidence).the lifestyle group interventions that emerged were intensive lifestyle intervention- ILI- (six articles, good evidence), teaching and counselling by group (two articles, some evidence) and "mindful eating" (one article, no substantial evidence). End Result: All the interventions showed a significant result but with different types of evidence. The strongest evidence was found in the intensive lifestyle intervention study which also had the longest duration time. There was a statistically significant reduction of HbA1c in all the studies except for MI. Weight loss proved significant in all the studies except for MI and video based lifestyle education. The result reflects different nursing methods that can be used in the decision making in caring for people with Type 2 diabetes and can also be used in gaining further research on the subject.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.INTRODUKTION... 6 1.1 Diabetes typ 2... 6 1.1.1 Komplikationer... 7 1.1.2 Behandling... 7 1.1.3 Egenvård... 7 1.2 Livsstilsförändringar... 8 1.3 Omvårdnadsinterventioner... 8 1.4 Orems omvårdnadsteori - egenvård... 9 1.5 Evidensbaserad vård... 10 1.6 Problemformulering... 10 1.7 Syfte... 10 1.7.1 Frågeställningar... 10 2. METOD... 11 2.1 Litteratursökning... 11 2.2 Dataurval... 12 2.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier... 12 2.2.2 Urval 1 och urval 2... 13 2.2.3 Urval 3... 13 Tabell 1. Resultat av elektronisk sökning i databaser med antal artiklar som påträffades samt urval.. 14 2.3 Dataanalys... 14 2.4 Forskningsetiska överväganden... 15 3. RESULTAT... 15 Figur 1. Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar med övergripande tema som rubrik.... 16 3.1 Livsstilsinterventioner individuellt... 16 3.1.1 Utökad undervisning och rådgivning individuellt... 16 3.1.1.1 Slutsats utökad undervisning och rådgivning individuellt... 18 3.1.2 Livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll... 18 3.1.2.1 Slutsats livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll... 19 3.1.3 Videobaserad livsstilsutbildning... 20 3.1.3.1 Slutsats videobaserad livsstilsutbildning... 20 3.1.4 MI Motivational Interviewing... 20 3.1.4.1 Slutsats MI - Motivational Interviewing... 21 3.2 Livsstilsinterventioner gruppvis... 22

3.2.1 Intensiv livsstilsintervention (ILI)... 22 3.2.1.1 Slutsats intensiv livsstilsintervention (ILI)... 23 3.2.2 Undervisning och rådgivning i grupp... 24 3.2.2.1 Slutsats undervisning och rådgivning i grupp... 25 3.2.3 Mindful eating... 25 3.2.3.1 Slutsats mindful eating... 26 4. DISKUSSION... 26 4.1 Resultatdiskussion... 27 4.2 Metoddiskussion... 30 4.3 Relevans för klinisk tillämpning... 32 4.4 Förslag till fortsatt forskning... 32 REFERENSER... 33 BILAGA 1 Artikelpresentation

1.INTRODUKTION Sjukdomen diabetes mellitus leder till stora hälsoproblem globalt (Shaw et al. 2010; WHO 2013a; Wild et al. 2004). Antalet personer med diabetes år 2012 uppskattades till 347 miljoner och allt fler väntas insjukna i diabetes, med ökat antal dödsfall orsakade av sjukdomen som följd (WHO 2013a). Förekomsten av diabetes ökar internationellt och förväntas dessutom stiga ytterligare enligt flera studier (Shaw et al. 2010; Wild et al. 2004). Ökande livslängd och förändringar i livsstil vid urbanisering är bidragande faktorer till den väntade ökningen, vilket kan antas påverka utvecklingsländerna mest (Shaw et al. 2010). Diabetes typ 2 är den vanligaste varianten av diabetes (WHO 2013b). Det finns ett vedertaget samband mellan levnadsvanor, fetma och sjukdomens förekomst (Lindgren et al. 2007; Nolan et al. 2011; WHO 2013b). Diabetes kan leda till allvarliga komplikationer i kroppens blodkärl, men de kan undvikas eller fördröjas vid god blodsockerkontroll (Stratton et al. 2000; WHO 2013b). Behandlingen vid diabetes typ 2 består främst i livsstilsförändringar gällande kost och motion, viktreduktion vid övervikt och främjande av egenvård (Socialstyrelsen 2010; WHO 2013b). 1.1 Diabetes typ 2 Det finns flera varianter av diabetes varav den vanligaste är diabetes typ 2, formellt benämnd Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), med omkring 90 procent av fallen i världen (Madden et al. 2008; WHO 2013b). Sjukdomen uppkommer oftast hos vuxna, men ökar nu även hos barn och ungdomar (D Adamo & Caprio 2011; Sanghera & Blackett 2012; WHO 2013b). Diabetes typ 2 utvecklas i stadier, med förhöjda blodglukosvärden och minskad glukostolerans, omnämnt Impaired Fasting Hyperglykemi (IFH) och Impaired Glucose Tolerance (IGT). Vid dessa tillstånd är risken stor att NIDDM utvecklas (Nolan et al. 2011; WHO 2013b; Yoon et al. 2013). Diabetes typ 2 karaktäriseras av förhöjt blodsocker (hyperglykemi) orsakat av faktorer som bristande insulinproduktion i bukspottskörtelns betaceller och insulinresistens i de insulinberoende cellerna (D Adamo & Caprio 2011; Nolan et al. 2011; WHO 2013b). Redan 1960 konstaterade Yalow och Berson att insulinresistens förekommer vid diabetes typ 2, och sedan dess har insulinresistens ansetts spela en primär roll i sjukdomens patofysiologi. Det pågår ett komplext samspel mellan fetma, hyperglykemi, bristande insulinproduktion och insulinresistens (D Adamo & Caprio 2011; Mahler och Adler 1999; Nolan et al. 2011). Det finns dessutom ett vedertaget samband mellan diabetes typ 2, fetma och levnadsvanor, som minskad fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor med energität diet (Lindgren et al. 2007; Nolan et al. 2011; WHO 2013b). Studier har visat att incidensen av fetma och NIDDM ökar när folkgrupper flyttar till städer och antar en västerländsk livsstil (Nolan et al. 2011; O Dea 1991). I Sverige förekom övervikt eller fetma hos omkring 80 procent av personerna med diabetes typ 2, enligt riktlinjer från Socialstyrelsen 2010. Förutom de omgivande faktorerna finns även genetisk predisponering vid NIDDM, även om de genetiska komponenterna inte är helt klarlagda (Hemminki et al. 2010). Prevalensen av typ 2 diabetes, insulinresistens och bukfetma var i en studie högre hos tvillingar, vilket ansågs kunna påvisa genetiska samband (Poulsen et al. 2009). 6

1.1.1 Komplikationer Diabetes kan leda till allvarliga konsekvenser, vilka huvudsakligen består i makrovaskulära och mikrovaskulära komplikationer. De makrovaskulära komplikationerna involverar de stora kärlen i kroppen och de mikrovaskulära ger sjukliga förändringar i de små blodkärlen på grund av hyperglykemi under lång tid (Stratton et al. 2000; WHO 2013b). Mikrovaskulära skador kan orsaka retinopati med synnedsättning och i vissa fall blindhet och nefropati med njurpåverkan. Dessutom påverkas nerverna vid hyperglykemi, omnämnt neuropati, vilket kan orsaka impotens och nedsatt känsel i bland annat fötterna (Stratton et al. 2000; WHO 2013b). Skador makrovaskulärt kan leda till kardiovaskulär sjukdom, hjärtinfarkt och stroke (Stratton et al. 2000; WHO 2013b). Komplikationerna vid diabetes leder till död och lidande på individnivå och därtill stora samhällskostnader (Socialstyrelsen 2010). Stratton et al. (2000) fann ett signifikant samband mellan hyperglykemi och kliniska komplikationer. En sänkning av glykerat hemoglobin (HbA1c), som visar blodsockernivån två till tre månader tillbaka i tiden, minskade risken för både mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer, samt därmed risken att dö i diabetesrelaterad sjukdom (Stratton et al. 2000). Makrovaskulär påverkan med kardiovaskulär sjukdom till följd har fastslagits som den främsta dödsorsaken hos personer med diabetes (Eeg-Olofsson et al. 2010; Morrish et al. 2001; Brun et al. 2000). Risken för kardiovaskulär sjukdom och död minskar signifikant vid låga nivåer av HbA1c (<7 %) (Eeg-Olofsson et al. 2010). Även regelbunden fysisk aktivitet har visat sig minska risken, medan låg fysisk aktivitet leder till ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död vid NIDDM (Zethelius et al. 2013). 1.1.2 Behandling Behandling av diabetes typ 2 består främst i god blodglukoskontroll för att undvika eller fördröja komplikationer. Det handlar om viktreduktion vid övervikt, utbildning i egenvård, förändringar gällande kost och motion och tidigt upptäckande av komplikationer. Dessutom tillkommer eventuell behandling med orala läkemedel och/eller insulin (Socialstyrelsen 2010; WHO 2013b). I en studie av Bawadi et al. (2012) framkom att hälsosamma matvanor, fysisk aktivitet och regelbundna mätningar av blodglukosnivån var relaterat till god blodglukoskontroll. Wing et al. (2011) synliggjorde ett samband mellan viktminskning och sänkning av långtidsblodsocker (glykerat hemoglobin, HbA1c), blodtryck och blodfetter, vilka alla är riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Viktreduktion angavs i riktlinjer från Socialstyrelsen (2010) som effektiv behandling vid NIDDM, men samtidigt en av de stora utmaningarna i diabetesvården. 1.1.3 Egenvård Egenvård beskrevs av Dorothea Orem (2001) som utförandet av aktiviteter som individen själv tar initiativ till, i syfte att upprätthålla hälsa, välbefinnande och liv. Schiotz et al. (2012) hävdade att egenvård är betydande element i diabetesvården och det framkom i deras studie att delaktighet och individuellt anpassat innehåll värdesattes av deltagarna. Enligt Frandsen och Kristensen (2002) är patientens delaktighet och följsamhet gällande livsstil och i synnerhet kost avgörande för diabetesvården. Omvårdanden vid typ 2 diabetes handlar främst om att 7

främja delaktigheten och möjliggöra välgrundade egenvårdsbeslut genom stöd, undervisning och rådgivning, enligt riktlinjer för diabetesvården (Socialstyrelsen 2010). En helhetssyn på hela livssituationen är väsentlig och individuella behov och kulturella skillnader bör beaktas. Ofta finns det ett diabetesteam med flera professioner i diabetesvården, men det är patientens egenvårdsbeslut och levnadsvanor som är avgörande för behandlingsresultatet (Socialstyrelsen 2010). 1.2 Livsstilsförändringar Begreppet livsstil kan jämställas med levnadsvanor (Socialstyrelsen 2010; Österlind et al. 2010) och livsstilsförändringar kan bestå i förändringar av vanor gällande till exempel kost och motion (Laws et al. 2010). När det gäller diabetes är det kost- och motionsvanor som anses vara avgörande livsstilsfaktorer (Socialstyrelsen 2010). Armstrong Shultz et al. (2001) menade att livsstilsförändringar gällande kost och motion kan förhindras av olika faktorer som bristande motivation och svårigheter att förändra levnadsvanor. Även Bawadi et al. (2012) hävdade att beteendeförändringar gällande livsstilen hos patienter med diabetes typ 2 ofta innebär svårigheter. Beteendeförändringar mot en hälsosammare livsstil ansågs vara en process och innebära stora utmaningar. Vidare sågs en rad socioekonomiska faktorer spela in när det gäller livsstilsförändringar. Det handlar framförallt om ålder, utbildningsnivå och inkomstnivå (Bawadi et al. 2012). En studie av McCarley (2009) visade också på svårigheter att ändra vanor, men även att senare behålla livsstilsförändringarna. Gutschall et al. (2011) lyfte patienternas perspektiv på svårigheter att bibehålla kostförändringar vid NIDDM. De fann att självdisciplin, stöd från omgivningen, utbildning samt att få strategier för att hålla fast vid en hälsosam diet, var nödvändiga faktorer för att klara av förändringarna. I en annan studie framkom att diabetespatienterna önskade få kompetens för att klara av förändringar gällande kost och motion, undvika komplikationer och leva ett fullgott liv med sin diabetes (Schiotz et al. 2012). Även i Frandsen och Kristensens (2002) undersökning var patienterna motiverade till livsstilsförändringar, men saknade tillräcklig information om sin sjukdom och utförligare rådgivning angående kost och motion. Bawadi et al. (2012) framhöll att det dels finns behov av mer utbildning om kost till patienter med diabetes typ 2, och dels behov av interventioner för ökad medvetenheten om vilka livsstilsfaktorer som har betydelse för blodglukosnivån. 1.3 Omvårdnadsinterventioner Termen intervention används som ett samlingsbegrepp för åtgärder, insatser, metoder och behandlingar, som syftar resultera i en förändring (Socialstyrelsen 2012). Program för förändring av sättet att leva kan benämnas livsstilsintervention (Österlind et al. 2010). Laws et al. (2010) menade att en omvårdnadsintervention kan vara en medveten handling för att till exempel påverka patienters livsstil och Kampreth och Timmer (2012) definierar interventioner vid diabetes typ 2 som processer eller åtgärder i syfte att förbättra eller förändra hälsan. Vid NIDDM är kärnan i omvårdnaden främjande av delaktighet och stöd till egenvårdsbeslut och det är viktigt att ta hänsyn till patientens livssituation och individuella behov i omvårdnadsarbetet (Socialstyrelsen 2010). Att leva med diabetes kan innebära stora påfrestningar (Wikblad 8

et al. 2013). Sjukdomens börda har definierats som upplevda skillnader i livskvalitet och hälsa med diabetes jämfört med ett liv utan diabetes. Ju tyngre börda desto lägre livskvalitet har konstaterats (Wikblad et al. 2013). Begreppet hälsa är enligt WHO:s definition inte bara frånvaro av sjukdom utan fullständigt fysiskt, socialt och psykiskt välbefinnande (WHO 2013c). Genom att låta patienterna vara aktiva i sin egen vård och på så sätt påverka sin egen hälsa, kan deras empowerment stärkas (Adolfsson et al. 2007). Vidare kan empowerment i detta sammanhang beskrivas som inflytande och kontroll över sitt eget liv. Patienten kan inte tvingas att följa en livsstil som bestäms av andra, hävdade Mc Carley (2009), utan måste hitta den själv med motivering från sjukvårdspersonal. Patients egenmakt och egenvård är därför avgörande. På så sätt kan patienten behålla kontrollen över sin hälsa (Mc Carley 2009). Genom ett patientcentrerat förhållningssätt, hävdade Adolfsson et al. (2007) att patienterna stärktes till att aktivt delta i vården och ta kontroll över sin sjukdom. Enligt Leksell et al. (2007) är stresshantering, självkännedom, måluppfyllelse och förändringsbenägenhet delar av begreppet empowerment. Vid upplevelse av god hälsa fann de samtidigt höga mått av empowerment. Smalls et al. (2012) fann i sin studie ett samband mellan patienter med känslomässigt förhållningssätt till copingstrategier och egenvård som kost, motion och blodsockermätning. Därför menade de att interventioner med känslomässigt förhållningssätt skulle kunna leda till bättre egenvårdsbeslut hos vuxna diabetiker. 1.4 Orems omvårdnadsteori - egenvård Orem (2001) gjorde gällande att människan har den förmåga och motivation som krävs för att behålla och gynna den egna hälsan, förebygga sjukdom eller för att göra åtgärder som motverkar sjukdom. Egenvård är ett centralt begrepp i Orems omvårdnadsteori. Det beskrivs som utförandet av aktiviteter som individen själv tar initiativ till i syfte att upprätthålla hälsa, välbefinnande och liv. En god egenvård ger utvidgade förutsättningar för att fortsätta att disponera över sin hälsa, medan en sämre egenvård kan kräva stöd från anhöriga och/eller vårdpersonal för att bevara hälsan. Behovet av egenvård ökar när kroppens normala funktioner sviktar. Ibland överstiger egenvårdskraven personens egen förmåga att utföra dessa handlingar och personen är då i behov av omvårdnad (Orem 2001). Omvårdnad betraktades av Orem (2001) som en ersättning för hälsorelaterade aktiviteter, det vill säga egenvård, som patienten inte själv kan utföra. Omvårdnadens mål är att så långt som möjligt stödja patienten till självständighet i dessa aktiviteter, för att återfå sin egenvårdsresurs. Det finns fem hjälpmetoder som kan användas för att tillgodose patientens egenvård, menade Orem (2001), nämligen utföra något åt någon annan, vägleda, ge fysiskt eller psykiskt stöd, skapa en utvecklande miljö och undervisa. I det stödjande och undervisande omvårdnadssystemet har patienten förmåga att utföra egenvården på egen hand, genom en kombination av stöd, handledning och undervisning. Sjuksköterskan kan delta i patientens strävande att uppnå sitt mål genom, att handleda, motivera, uppmuntra och stödja. Vidare bidra med kunskap och tillföra nya metoder, färdigheter och strategier för att tillgodose patientens egenvårdsbehov (Orem 2001). 9

1.5 Evidensbaserad vård Vårdgivarna bör sträva efter att bygga vården på så god vetenskaplig grund som möjligt (SBU 2013b). Det innebär att val av åtgärder som rör patienten bör vara evidensbaserad, det vill säga baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga resultat, i samråd med patienten (SBU 2013b). Sackett och Rosenberg (1995) lyfte redan 1995 begreppet evidence based medicine (EBM) och menade att det innebär att kritisera och införliva tillgänglig kunskap i praktiken, för patientens bästa. Med evidensbaserad vård menas enligt Kamprath och Timmer (2012) vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet med bästa tänkbara resultat. Willman och Stoltz (2006) beskrev evidensbaserad omvårdnad i det verkliga vårdarbetet som en beslutsprocess där vetenskapliga resultat från omvårdnadsforskning är en av flera faktorer som påverkar beslutet. Förutom evidensbaserad omvårdnad styrs processen av klinisk erfarenhet, tillgängliga resurser och patientens förväntningar och behov (Willman & Stoltz 2006). Även Polit och Beck (2012) menade att evidensbaserad vård (evidence based practice EBP) innebär att beslut fattas utifrån bästa tillgängliga forskning och integreras med andra faktorer som patientens behov och erfarenheter. 1.6 Problemformulering Diabetes typ 2 ökar globalt och väntas fortsätta öka. Sjukdomen kan leda till allvarliga komplikationer, med lidande, död och samhällsekonomiska belastningar som följd. För att undvika dessa komplikationer och få kontroll på sjukdomen är egenvård och livsstilsförändringar avgörande. Det finns ett vedertaget samband med kost- och motionsvanor, fetma och diabetes typ 2. Viktreduktion är en effektiv behandling, men också en av de stora utmaningarna eftersom förändringar av kost och motion ofta är problematiskt. Livsstilsförändringar kan förhindras av olika faktorer som bristande motivation och svårigheter att förändra vanor. I behandlingen av diabetes typ 2 är delaktighet och egenvård avgörande. Patientcentrerad diabetesvård stärker patienternas egenvårdsförmåga och empowerment. Centralt i omvårdnaden är interventioner för att möjliggöra välgrundade egenvårdsbeslut och främja delaktigheten i behandlingen. Med detta som bakgrund är det angeläget att undersöka vilka omvårdnadsinterventioner som kan användas i dag, för att hjälpa patienter med diabetes typ 2 att göra livsstilsförändringar, och vilken evidens som finns för dessa metoder. 1.7 Syfte Syftet var att undersöka olika omvårdnadsinterventioner som kan användas för livsstilsförändringar hos patienter med diabetes typ 2 och dessa interventioners evidens. 1.7.1 Frågeställningar Vilka omvårdnadsinterventioner kan användas för att hjälpa patienter med diabetes typ 2 att göra livsstilsförändringar? Vilken evidens för dessa interventioner framkommer? 10

2. METOD Som metod användes integrerad litteraturstudie för att få svar på syftet. Litteraturstudie är en metod som innebär att litteratur inom ett visst ämnesområde kartläggs och bearbetas på ett systematiskt sätt, enligt Polit och Beck (2012). I en litteraturstudie ingår följande övergripande steg: problemformulering, litteratursökning, dataurval/kvalitetsgranskning, dataanalys och slutligen presentation (Polit & Beck 2012; Rosén 2012; Whittemore & Knafl 2005). Här har integrerad litteraturstudie används som metod. Det som är utmärkande för de integrerade litteraturstudierna är att de inkluderar och integrerar studier med olika vetenskapliga metoder, vilket anses ge en fördjupad och holistisk förståelse av ett visst fenomen eller problem. Denna kunskap kan ge stöd för evidensbaserad omvårdnad och ha betydelse i den kliniska omvårdnaden (Whittemore & Knafl 2005). Wallengren och Henricsson (2012) menar att för att kunna identifiera ett avgränsat problemområde bör arbetet börja med studier av relevant litteratur i området. Vidare att ett tydligt syfte och problem ökar litteraturstudiens validitet. Inledningsvis studerades det aktuella kunskapsläget i ämnet och utifrån det formulerades studiens problemformulering och syfte. Dessutom identifierades relevanta sökord till litteraturstudien. 2.1 Litteratursökning Litteratursökningen genomfördes genom elektronisk sökning i Karlstads universitetsbiblioteks databaser och genom kompletterande manuell sökning. Den elektroniska artikelsökningen gjordes i databaserna CINAHL, MEDLINE, Scopus och PsycINFO. CINAHL (Cumumlative Index to Nursing and Allied Health Litterature) är, enligt Polit och Beck (2012) en viktig databas för sjuksköterskor, relevant för ämnena omvårdnad och hälsa. MEDLINE (Medical Literature On-Line) innehåller biomedicinsk litteratur i ämnena medicin och hälsa (Polit & Beck 2012). PsycINFO (Psychological Abstracts) valdes som komplement till den inledande sökningen. Den databasen innehåller främst artiklar om beteendevetenskap och psykologi, enligt Rosén (2012). Slutligen gjordes en sökning i Scopus, som även den är relevant i omvårdnadsforskning. Sökorden valdes utifrån den inledande problemformuleringen, syftet och med hjälp av databasernas egna utarbetade termer. I MEDLINE användes sökorden diabetes mellitus, type 2, life style, lifestyle changes, intervention* och nurs*. Diabetes mellitus, type 2 och life style valdes utifrån databasens utarbetade MeSH-termer. Begränsningar i sökningen gjordes till artiklar publicerade på engelska och under tiden 2010-01-01 och framåt. Artikelsökningen i MEDLINE resulterade i 47 artiklar. I CINAHL användes sökordet diabetes mellitus, type 2 vilket sattes som Major Concept och vidare lifestyle, lifestyle changes och intervention*. Det sattes begränsningar i sökningen till artiklar som var peer reviewed, publicerade på engelska och från 2010-01-01 och framåt. Sökningen gav 104 träffar. Ytterligare en sökning gjordes i CINAHL, som den tidigare men intervention* ersattes av nursing intervention*. Denna sökning resulterade i 6 artiklar, varav endast en ansågs relevant efter att ha läst titlarna. Den artikeln hade dessutom redan påträffats i MEDLINE. 11

Sökningen i PsycINFO genomfördes med sökorden diabetes mellitus type 2, lifestyle, lifestyle changes och intervention* som i tidigare sökningar. Begränsningar i sökningen var artiklar på engelska, publicerade från 2010-01-01 och peer-reviewed, vilket resulterade i 30 träffar. Slutligen gjordes en sökning i Scopus. Likartade sökord användes, nämligen diabetes mellitus type 2, lifestyle, lifestyle changes och intervention*. I avgränsningen av denna sökning valdes engelska artiklar, publicerade under åren 2010-2013 och inom ämnesområdet nurs, vilket resulterade i hela 982 träffar. Eftersom målsättningen var att sökningarna skulle vara så likartade som möjligt i de olika databaserna, godkändes denna sökning, trots det stora antalet träffar. Resultatet av den elektroniska sökningen med urval redovisas i tabell 1. I den manuella sökningen lästes de valda artiklarnas och annan litteraturs referenslistor igenom för att söka ytterligare för sammanhanget relevanta undersökningar. Vid studier av de funna interventionerna, för fördjupning och förtydligande, påträffades två artiklar som visade sig vara uppföljande undersökningar på redan inkluderade studier, publicerade efter avslutad elektronisk sökning. Dessa ansågs högst relevanta och värdefulla för resultatet, uppfylla alla kriterier och granskades därför vidare enligt urval 3, se nedan. 2.2 Dataurval Urvalet utifrån den elektroniska sökningen delades in i tre urval. I ett första urval (urval 1) lästes alla artiklars titlar av författarna för att urskilja vilka studier som kunde anses relevanta för resultatet, samt därefter återstående artiklars abstrakt. Urvalet gjordes av författarna, var och en för sig. Resterande artiklar lästes i sin helhet för att bedöma relevansen, vilket här benämns urval 2. Även denna genomläsning gjordes var och en för sig. Under urvalsprocessen har diskussioner förts för att välja ut de bäst lämpade studierna, som kan anses svara på studiens syfte. I ett tredje urval, urval 3, kvalitetsgranskades de utvalda artiklarna enligt Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU:s) granskningsmallar. I urvalsprocessen är det viktigt att inklusions- och exklusionskriterier är klargjorda, eftersom det ökar arbetets innehållsvaliditet, menar Rosén (2012). 2.2.1 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier som fastställdes var att artiklarna ska vara vetenskapliga, granskade (peerreviewed) och publicerade på engelska. Deltagarna i studierna skulle ha diagnosen diabetes typ 2, vara fyllda 18 år och kunde innefatta både män och kvinnor. Studier som inkluderades var publicerade under tiden 2010-01-01 och framåt. Ytterligare kriterium sattes att interventionerna skulle finnas beskrivna och att det skulle handla om interventioner där sjuksköterskor var eller skulle kunna vara delaktiga. Som exklusionskriterier sattes studier där deltagarna hade andra kroniska sjukdomar eller var gravida. 12

2.2.2 Urval 1 och urval 2 I ett första urval av de 36 träffarna i MEDLINE, kunde 20 artiklar uteslutas efter att ha läst titeln och ytterligare sju utifrån tillgängliga abstrakt. De återstående nio artiklarna lästes i sin helhet och av dessa ansågs tre relevanta. Vid urval 1 av de 104 artiklarna som påträffades i CINAHL föll 55 bort efter att ha läst titeln och ytterligare 21 efter att ha läst abstraktet. De resterande 28 lästes i sin helhet och av dessa valdes 20 bort. Av de 30 träffarna i PsycINFO visade sig två artiklar vara dubbletter till sökningen i MEDLINE och av resterande valdes 14 bort efter att ha läst titeln och 6 efter att ha läst abstraktet i ett första urval. De 8 undersökningarna lästes i fulltext varav 2 ansågs uppfylla kriterierna för denna litteraturstudie. Sökningen i Scopus resulterade i hela 982 träffar, men 938 ansågs inte relevanta utifrån titlarna och ytterligare 19 uteslöts efter att ha läst abstrakten. Tre artiklar var dubbletter till artiklar från CINAHL. De återstående 22 träffarna granskades vidare i sin helhet i urval 2 och sju även i urval 3. Slutligen kvarstod fyra artiklar. Gemensamt i urvalen av de olika sökningarna var orsakerna till att artiklar uteslöts efter att ha läst titel eller titel och abstrakt. Några handlade om barn och ungdomar, några om gravida och flertalet handlade om interventioner riktade till personer med risk för diabetes, som ännu inte fått en diabetesdiagnos. I ett antal artiklar framgick inte om patienterna hade diabetes typ 2 och i några hade bara en del av deltagarna diabetes. Ytterligare några föll bort efter att ha läst artikeln i sin helhet och då visade sig inte svara mot denna studies syfte eller innehålla någon undersökning. Två litteraturstudier uteslöts eftersom interventionerna inte fanns beskrivna. I resultatet från sökningen i Scopus föll ett stort antal artiklar bort vid genomläsning av titeln på grund av tydlig irrelevans. 2.2.3 Urval 3 I urval 3 granskades återstående artiklar enligt mallar framtagna av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2013a). För att bli godkända för dataanalys krävdes medelhög eller hög kvalitet. Medelhög kvalitet ansågs artiklar med procentsats på 70-79 % ha och de över 80% bedömdes hålla hög kvalitet. Utöver detta sattes som krav att etiska aspekter lyfts i studierna. I bedömning av randomiserade kontrollerade studier (RCT) användes den första delen (A) av mallen för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Där bedöms studiens kvalitet, risk för olika systematiska fel (bias) och risk för intressekonflikter. Även vid experimentella studier som inte var RCT-studier användes denna mall, men då ströks icke tillämpliga frågor. I granskningen av kvalitativa studier användes SBU:s mall avsedd för dessa studier (SBU 2013b). Efter kvalitetsgranskningen återstod 16 artiklar från den elektroniska artikelsökningen. Sökningen och urvalet sammanfattas i tabell 1. Utöver dessa valdes två artiklarna från den manuella sökningen och de kvalitetsgranskades på samma vis. Samtliga 18 inkluderade studier finns beskrivna i artikelpresentationen, se bilaga 1. 13

Tabell 1. Resultat av elektronisk sökning i databaser med antal artiklar som påträffades samt urval 1-3. Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 MEDLINE # 1 Diabetes Mellitus, Type 2 74889 # 2 (# 1) AND Life Style OR lifestyle changes 2686 # 3 (# 2) AND intervention* 875 # 4 ( # 3) AND nurs* och med begränsningar: *) 36 9 3 3 CINAHL # 1 Diabetes Mellitus, Type 2 (Major Concept) 15831 # 2 (# 1) AND lifestyle OR lifestyle changes 989 # 3 (# 2) AND intervention* och med begränsningarna: *) 104 28 8 7 PsycINFO Diabetes Mellitus type 2 AND ( Lifestyle OR Lifestyle changes ) AND intervention* Begränsningar: peer-reviewed och *) 30 **) 2 8 2 2 Scopus diabetes mellitus type 2 AND ( lifestyle OR lifestyle changes ) AND intervention* Begränsningar: Publicerade inom ämnesområdet nurs och *). 982 **) 3 22 7 4 *) Publicerade på engelska och under tiden 2010-01-01 2013-12-31. **) Varav antal dubbletter 2.3 Dataanalys De 18 valda artiklarna lästes igenom enskilt för att få en uppfattning av helheten i artiklarnas resultat. Sedan diskuterades innehållet författarna emellan. Undersökningarnas interventioner analyserades, likheter och skillnader söktes, jämfördes och ställdes mot varandra. Utifrån kärnan i interventionerna grupperades artiklarna i kategorier. Detta gjordes först enskilt och sedan tillsammans. Dataanalysen resulterade i ett övergripande tema samt två huvudkategorier med tillhörande kategorier. Därefter analyserades studiernas resultat och utifrån varje interventions artikel/artiklar värderades sedan resultatets bevisgrad utifrån typ av studie, antal studier och kvalitet. Slutligen sammanställdes interventionerna, resultaten och den sammanvägda evidensen och det utgör denna litteraturstudies resultat. I evidensbedömningen vägdes studiekvalitet och antalet studier in. Även studiernas väsentliga svagheter eller styrkor, som urval och bortfall ansågs påverka evidensen. I bedömning av evidens finns en hierarkisk ordning av studier hävdade Polit och Beck (2012). Systematiska litteraturstudier med sammanställningar av randomiserade kontrollerade studier (RCT) har högst bevisvärde, följt av sammanställningar av icke randomiserade kontrollerade 14

studier. Därefter kommer enstaka RCT-studier och enstaka icke randomiserade studier. Observationsstudier, kvalitativa studier och reviewer av dessa har lägre bevisvärde men högre än åsikter och expertutlåtanden som anses vara längst ner på evidenshierarkin. Den här hierarkin är främst tillämpbar vid frågeställningar om kliniska interventioners effekter (Polit & Beck 2012). Enligt Polit och Beck (2012) utgör en dataanalys vid litteraturstudie att upptäcka mönster av likheter och skillnader för att identifiera viktiga teman. Det är vid analysen, som i resten av arbetet, en styrka att vara flera personer, hävdar Wallengren och Henricsson (2012). Det ökar reliabiliteten och trovärdigheten, menar de, eftersom två eller flera personer ser mer än en. 2.4 Forskningsetiska överväganden En litteraturstudie ska vara så objektiv som möjligt, gör Polit och Beck (2012) gällande. Studier som avviker från den egna uppfattningen eller övrigt material får inte uteslutas av den orsaken, menar de vidare. I urvalet av artiklarna eftersträvades noggrannhet, uppriktighet och objektivitet. Författarna genomförde urvalet och granskningen var för sig och diskuterade sedan detta gemensamt. Inga artiklar uteslöts på grund av avvikande innehåll eller bristande resultat, utan alla relevanta för syftet granskades. Vid analysen har språket i artiklarna använts och översatts så att innehållet inte förvanskats. Ett objektivt förhållningssätt gentemot materialet har eftersträvats. För godkänd kvalitetsgranskning sattes etiska aspekter i undersökningarna sattes som kriterium. Etiska ställningstaganden skulle tydligt framgå, som godkännande av etisk kommitté och/eller deltagarnas samtycke. I samtliga studier fanns samtycke från patienterna och dessutom godkännande av etisk kommitté. Wallengren och Henricsson (2012) anser att endast artiklar där etiska överväganden har gjorts ska inkluderas, eftersom det höjer det vetenskapliga värdet. Polit och Beck (2012) menar att särskilt viktigt för att säkerställa patienternas deltagande är att det finns ett samtycke (informed consent) där de får den information de behöver och får tillfälle att frivilligt samtycka eller avfärda deltagande i studien. 3. RESULTAT Till grund för studiens resultat ligger 18 artiklar, 17 kvantitativa och en kvalitativ. I den kvalitativa undersökningen användes fokusgrupper som metod. Av de kvantitativa var tre kvasiexperimentella och 14 randomiserade kontrollerade studier (RCT). Flera av artiklar var delstudier i samma studier eller uppföljning av tidigare studier. Totalt omfattar de 18 artiklarna 11 undersökningar (trials). Nio av artiklarna bedömdes hålla medelhög kvalitet och resterande nio hög kvalitet. Två undersökningar var gjorda i Tyskland, två i Italien, en i Turkiet, ytterligare en var genomförd i Reunion Island, tre stycken i Storbritannien och resterande nio i USA. Artiklarna finns presenterade med författare, årtal, land, databas, syfte, metod, urval, huvudresultat och kvalitet i Bilaga 1. Som övergripande tema framstod utökad undervisning och rådgivning för ökad egenvård. Huvudkategorierna var livsstilsinterventioner individuellt och i grupp. De individuella interventionerna bestod i utökad undervisning och rådgivning, livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll, videobaserad livsstilsutbildning och MI (Motivational Interviewing). De 15

gruppvisa livsstilsinterventionerna som framkom var intensiv livsstilsintervention (ILI), undervisning och rådgivning i grupp och mindful eating. (Se figur 1) Utökad undervisning och rådgivning för ökad egenvård Livsstilsinterventioner individuellt Livsstilsinterventioner gruppvis Utökad undervisning och rådgivning individuellt Intensifiering av den rutinmässiga individuella vården. Livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll Egen modifiering av livsstil utifrån blodsockervärden. Videobaserad livsstilsutbildning Utökad undervisning genom utbildningsfilm. MI- Motivational Interviewing Empowermentbaserad undervisning och rådgivning utifrån patientens motivation. Intensiv livsstilsintervention (ILI) Utökad undervisning och rådgivning i grupp och individuellt för viktminskning. Undervisning och rådgivning i grupp Undervisning och rådgivning i grupp som komplement till individuell vård. Mindful eating Ökad medvetenhet om kost genom meditation i grupp och individuellt. Figur 1. Omvårdnadsinterventioner för livsstilsförändringar med övergripande tema som rubrik. 3.1 Livsstilsinterventioner individuellt Kategorin livsstilsinterventioner individuellt delas in i fyra underkategorier: utökad undervisning och rådgivning individuellt (tre artiklar), livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll (tre artiklar), videobaserad livsstilsutbildning (en artikel) och MI- Motivational Interviewing (två artiklar). 3.1.1 Utökad undervisning och rådgivning individuellt Denna kategori omfattar tre artiklar vars interventioner har gemensamt att de undersöker effekten av en utökning av den rutinmässiga diabetesvården. Interventionerna innefattar undervisning och råd om kost, motion och egenvård på individnivå. Två av studierna är RCTstudier och en är kvasiexperimentell. Samtliga bedömdes ha medelhög kvalitet. Andrews et al. (2011) hade som syfte att utforska effekten av en intensiv kostbehandling alternativt intensiv kostbehandling i kombination med ökad fysisk aktivitet, jämfört med ordinär vård. Studien var en randomiserad kontrollerad studie (RCT), utförd i Storbritannien, med 593 deltagare, nyligen diagnostiserade med diabetes typ 2. Av dem fick 99 deltagare vård en- 16

ligt rutin, 248 intensiva kostråd och 246 samma kostråd men därtill ökad aktivitet. Gruppen med ordinär vård fungerade som kontrollgrupp. De fick kost- och motionsråd enligt standardiserad vård. Den intensiva kostrådsinterventionen bestod i individuell undervisning och rådgivning av dietist och sjuksköterska. Deltagarna träffade en dietist vid fem tillfällen och en sjuksköterska 9 gånger under ett år. Mål för viktminskning sattes upp individuellt. Vid mötena med sjuksköterskan fanns tid för kostråd och diskussioner om kost, mål och även andra ämnen utifrån patientens behov. Patienterna i gruppen med kostrådsinterventionen och aktiveringen fick samma vård som den andra interventionsgruppen, men med tillägg rådet att promenera raskt i 30 minuter minst fem dagar i veckan. Efter sex månader hade värdet HbA1c försämrats i kontrollgruppen, men förbättrats statistiskt signifikant jämfört med baslinjevärdena i kostrådsinterventionsgruppen (p=0,005) och den kombinerade kost och aktivitetsgruppen (p<0,001). Dessa förbättringar bestod till 12 månader efter studiens början. Både kroppsvikt och midjeomfång minskade statistiskt signifikant mer både i kostrådsgruppen (p<0,0001) och kost- plus aktivitetsgruppen (p<0,0001) jämfört med kontrollgruppen, efter 12 månader. I kostrådsgruppen sågs även en statistiskt signifikant förbättrad insulinresistens (p=0,0001). Däremot sågs ingen effekt på blodtrycket i någon av grupperna, inte heller någon tilläggseffekt i interventionsgruppen med aktivitet i jämförelse med gruppen med endast kostrådsintervention (Andrews et al. 2011). I en studie av Debussche et al. (2012) var syftet att beskriva effekten av individuell rådgivning om livsstilsfrågor kvartalsvis under ett år. Undersökningen hade 398 deltagare med diabetes typ 2 i Reunion Island, som randomiserades till interventionsgrupp (206 personer) och kontrollgrupp (192 personer) i en RCT-studie. Båda grupperna fick i början av studien individuell utbildning om diabetes, mål för blodglukoskontroll, kost- och motionsråd och hur fotkomplikationer kan förebyggas. Det fanns även tillfälle till fysisk aktivitet och matlagning i grupp. Detta utbildningstillfälle leddes av sjuksköterska, dietist och fysisk tränare. För interventionsgruppen upprepades undervisningen till viss del. De fick träffa en sjuksköterska och en dietist varje kvartal under ett år, även det individuellt. Då repeterades undervisningen och råden inledningsvis och sedan diskuterades svårigheter att följa rekommendationerna, strategier för att bemästra hinder, individuella mål och problemlösning. Sjuksköterskan samtalade om egenvård, fysisk aktivitet och stresshantering. Efter 12 månader visade sig både interventionsgruppen och kontrollgruppen uppvisa statistiskt signifikant förbättrade värden av HbA1c (p<0,001) Energiintaget per dag minskade också i båda grupperna, med statistisk signifikans p=0,014 för interventionsgruppen och p=0,0003 för kontrollgruppen. Forskarna fann inga statistiskt signifikanta skillnader i resultatet mellan grupperna (Debussche et al. 2012). Ytterligare en kvantitativ studie (Karakurt & Kasikci 2012) undersökte resultatet av individuell rådgivning och undervisning. Syftet var att utforska effekter av individuell egenvårdsutbildning till patienter med NIDDM. Som metod gjordes en experimentell undersökning med pre- och posttest och studien genomfördes i Turkiet. Studien omfattade 100 personer med diabetes typ 2. Inför studien utformades en liten patientutbildningsbok med allmän information om diabetes och sedan mer ingående om behandlingen av diabetes. Där ingick råd om egenvård, hälsosam kost, regelbunden motion, rökning, hudvård, att resa med diabetes, mediciner och problem som brukar uppstå. Deltagarna kunde läsa boken i ett särskilt rum på sjukhuset och sedan gavs individuell utbildning under 45-60 minuter utifrån boken och patientens behov. Utbildningen upprepades varannan månad under ett år i syfte att få patienten att reflektera över sin egenvård. De som inte kunde ta sig till sjukhuset fick samma utbildning i sitt hem. Interventionen resulterade i förbättrad egenvård enligt en egenvårdskala (diabetes selfcare scale DSCS). Vidare statistiskt signifikanta skillnader i resultatet av pre- och posttest i HbA1c, total kolesterol och LDL samt blodtryck visades (p<0001). Det fanns även en statist- 17

iskt signifikant minskning av deltagares triglycerider (p<0.05) och minskat midjemått (p=0,008) (Karakurt & Kasikci 2012). 3.1.1.1 Slutsats utökad undervisning och rådgivning individuellt Utökad individuell undervisning och rådgivning undersöktes i tre studier. Alla tre studierna i kategorin utökad undervisning och rådgivning individuellt, erbjöd deltagarna mer undervisning och rådgivning än brukligt enligt rutin. Patienterna fick rådgivning och undervisning om kost, motion och egenvård under flera tillfällen, om än med något varierat upplägg och innehåll. Efter utökad undervisning och rådgivning individuellt minskade kroppsvikten statistiskt signifikant (Andrews et al. 2011), liksom midjemått (Andrews et al 2011; Karakurt & Kasikci 2012) samt blodfetter och blodtryck (Karakurt & Kasikci 2012). Alla tre studier ledde till statistiskt signifikant minskade nivåer HbA1c. Samtliga resultat uppmättes vid ett år efter påbörjad intervention. Det kan anses finnas evidens för dessa resultat eftersom alla tre artiklar hade medelhög kvalitet, varav två RCT-studier och en kvasiexperimentell. 3.1.2 Livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll Kategorin består av tre artiklar med livsstilsinterventioner där patienten får modifiera kost och motion utifrån blodsockervärden efter egna blodglukosmätningar. En av studierna var en pilotstudie med RCT som metod. De två andra var kvasiexperimentella, de saknade kontrollgrupp, och hörde ihop som grundstudie och uppföljande studie. Alla tre studier bedömdes ha medelhög kvalitet. Franciosi et al. (2011) undersökte effekten av intensiv livsstilsundervisning och utbildning i blodsockermätning med modifiering av kost och motion utifrån blodglukosnivåer. Studien genomfördes i Italien och hade 62 deltagare med diabetes typ 2, utan insulinbehandling. Kontrollgruppen bestod efter randomisering av 16 personer och interventionsgruppen av 46 personer. Interventionsgruppen fick utbildning av en diabetessjuksköterska i blodsockermätning, hur kost och motion kan modifieras utifrån blodglukosnivåerna och åtgärder vid abnorma blodsockervärden. Blodsockret skulle mätas före och två timmar efter frukost dag ett, före och två timmar efter lunch dag två samt före och två timmar efter middag på dag tre. Detta upprepades två veckor per månad. Patienterna fick en manual och fick sedan föra dagbok över kost och fysisk aktivitet i förhållande till blodglukosnivåerna. Patienterna fick individuell undervisning och rådgivning var tredje månad och däremellan telefonkontakt vid behov. Kontrollgruppen fick rådgivning enligt rutin med fokus på kost och livsstil med uppföljning var tredje månad. Interventionsgruppen visade efter sex månader på en statistiskt signifikant större viktminskning än kontrollgruppen (p=0,02). Parallellt med det hade interventionsgruppen även statistiskt signifikant större minskning i midjemått (p=0,01) och BMI (p=0,03). Långtidsblodsockret, HbA1c, minskade också statistiskt signifikant mer i gruppen med blodsockermätning (p=0,04) jämfört med gruppen med ordinär vård. Däremot sågs inga statistiskt signifikanta skillnader gällande blodtryck eller blodfetter (Franciosi et al. 2011). I Tyskland genomfördes också en studie om blodglukosmätning kan motivera till livsstilsförändringar (Kempf et al. 2010). Syftet var att utforska effekten av en 12 veckors livsstilsinter- 18

vention med utbildning och egenkontroll av blodsocker. Det var en kvasiexperimentell studie med 405 deltagare med diabetes typ 2, 327 slutförde studien. Deltagarna fick en manual (bok), en blodsockermätare och en stegräknare. I manualen fanns grundläggande information om hälsosam mat och fysisk aktivitet. Där fanns även råd hur blodsockervärdena kunde tolkas och dagliga vanor gällande kost och motion modifieras utifrån värdena. Blodsockret skulle kontrolleras sju gånger per dag, under en dag var fjärde vecka. Därtill vid behov, efter särskilda händelser, som på morgonen dagen efter träning och två timmar efter intag av godis. Sedan skulle patienterna motiveras att fatta egna beslut om modifiering av livsstilsvanor. Under dessa tolv veckor blev deltagarna uppringda för rådgivning och påminnelse av blodsockermätning fyra gånger. Efter avslutad studie sågs en statistisk signifikant minskning av vikt (p<0,001), BMI (p<0,001), midjeomfång (p<0,001), HbA1c (p<0,001), systolisk blodtryck (p<0,001) och LDL kolesterol (p<0,001). Dessutom konstaterades statistiskt signifikanta ökningar av fysisk aktivitet (p<0,0001), upplevd fysisk hälsa (p<0,0001) och mental hälsa (p<0,0001). Två år senare gjorde Kempf et al. (2012) en uppföljning på föregående undersökning med syfte att uppskatta effekten av den 12 veckor långa livsstilsinterventionen med blodsockermätning, efter två år. Av de 327 deltagarna som slutförde interventionen var 228 med i den uppföljande studien (bortfall 30 %). Analys efter två år visade på fortsatt statistiskt signifikant minskning av vikt och BMI (p<0,001). HbA1c hade ökat efter två år, sedan interventionens avslut, men var något lägre än före interventionen. Det fanns dock variationer i gruppen. De som fortsatt att mäta blodsockret dagligen hade en statistiskt signifikant minskning av HbA1c jämfört med de som slutat att mäta blodsockret som påvisade en statistiskt signifikant ökning av HbA1c (p=0,05). Den självskattade mentala hälsans förbättringar efter den 12 veckor långa interventionen hade minskat statistiskt signifikant efter två år (p<0,05), men var fortfarande bättre än vid baslinjen. Det samma gällde den fysiska hälsan medan förekomsten av depressiva symtom var oförändrad (Kempf et al. 2012). 3.1.2.1 Slutsats livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll Kategorin livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroll, består av tre artiklar med livsstilsinterventioner, där patienten efter utbildning får modifiera kost och motion utifrån blodsockervärden efter egna blodglukosmätningar. Utbildning om livsstilsförändringar utifrån blodsockerkontroller ledde till statistiskt signifikanta minskningar av kroppsvikt, BMI, midjeomfång och HbA1c (Franciosi et al. 2011; Kempf et al. (2010). Enligt Kempf et al. (2010) visades dessutom en statistiskt signifikant minskning av systoliskt blodtryck och LDL kolesterol samt ökad fysisk aktivitet, upplevd fysisk hälsa och mental hälsa. Minskningarna av BMI och vikt bestod vid två års uppföljning (Kempf et al. 2012). Det kan anses finnas viss evidens för dessa resultat. Tre studier visade på samma resultat, alla med medelhög kvalitet. Den ena var RCT, men pilotstudie och med få deltagare. De andra två var kvasiexperimentella, dock med stort antal deltagare och medelhög kvalitet. 19

3.1.3 Videobaserad livsstilsutbildning En artikel beskrev en undersökning av en livsstilsintervention med utökad undervisning och rådgivning genom en utbildningsfilm. I undersökningen användes randomiserad kontrollerad studie som metod och den bedömdes ha medelhög kvalitet. Dyson et al. (2010) utforskade resultatet av en videobaserad livsstilsutbildning. Syftet var att göra en videobaserad livsstilsutbildning för patienter nydiagnostiserade med diabetes typ 2 och utvärdera effekten i kunskapsförändringar, livskvalitet och biomedicinska mått. Undersökningen genomfördes i Storbritannien med 42 deltagare som nyligen fått diagnosen NIDDM och var en RCT-studie. Hälften av patienterna randomiserades till interventionsgruppen och den andra hälften fungerade som kontrollgrupp. Alla fick vanlig diabetesvård av läkare och utbildning om diabetes och livsstilshantering av en sjuksköterska. Interventionsgruppen fick även tre inspelade filmer om livsstilsförändringar som de ombads att se på för sig själva. Kontrollgruppen erbjöds filmerna efter avslutad studie. Efter sex månader visade deltagarna i interventionsgruppen på statistiskt signifikant större förbättring av kunskap om diabetes jämfört med kontrollgruppen (p<_0,0001). Dessutom sågs en statistiskt signifikant sänkning av HbA1c (p=0,024), totalt kolesterol (p=0,017) och LDL kolesterol (p=0,018) efter sex månader medan kontrollgruppen hade oförändrade värden. Den fysiska aktiviteten ökade statistiskt signifikant efter livsstilinterventionen med videofilmer (p=0,043). Det var inte någon statistiskt signifikant förändring i kontrollgruppen (Dyson et al. 2010). 3.1.3.1 Slutsats videobaserad livsstilsutbildning En studie undersökte effekten av en individuell livsstilsintervention med utökad undervisning och rådgivning genom en utbildningsfilm (Dyson et al. 2010). Resultatet visar på ökad kunskap och statistiskt signifikant förbättrade värden av HbA1c och blodfetter. Dessutom ledde interventionen till statistiskt signifikant ökad fysisk aktivitet. Evidensgraden kan anses låg eftersom det var en enstaka med endast 42 deltagare, dock med litet bortfall. 3.1.4 MI Motivational Interviewing Två artiklar handlade om hur diabetessjuksköterskan kan använda motiverande samtal genom metoden Motivational Interviewing (MI), för livsstilförändringar hos patienter med NIDDM. Båda ingick i samma forskningsprojekt, en kvalitativ med fokusgrupper och en RCT-studie, med medelhög kvalitet. I den kvalitativa studien av Dellasega et al. (2010) var syftet att fastställa hur deltagare från olika kliniker i USA svarade på interventionen Diabetes Nurse Case Management and Motivational Interviewing for Change i mitten av projektet DYNAMIC. Resultatet skulle även fungera som kvalitetskontroll av hela studien DYNAMIC, som var en två år lång RCT-studie med metoden MI (beskrivs närmare nedan). Metoden som användes i den här delstudien var 4 fokusgrupper med totalt 19 deltagare. Tre erfarna distriktssköterskor fick fyra månaders särskild utbildning i behandling av diabetes typ 2 och MI. I grupperna diskuterades frågor hur patienterna upplevt mötena med sjuksköterskorna och om egenvården eller hälsan förändrats sedan påbörjad intervention med MI. Observationer gjordes och intervjuerna i fokusgrupperna 20