Ätstörningar! Mia Ramklint!
Ätstörningar! Att tappa kontrollen över sitt ätande, så att man antingen äter för lite (anorexi) eller för mycket/hetsäter (bulimi och hetsätningsstörning)! Att på olika sätt försöka göra sig av med den man man ätit, att kompensera! Att vara fobiskt rädd för viktuppgång! Att ha en störd kroppsuppfattning!
BMI = Vikt/(Längd) 2 Viktgränser (WHO) BMI Undervikt; mindre än 18,5!
Anorexia nervosa (AN)! Undervikt; BMI < 17,5 orsakad av avsiktligt restriktivt ätande! Viktfobi! Störd kroppsuppfattning! Amenorré! Två typer; med eller utan hetsätning/ självrensning!
Bulimia nervosa (BN)! BMI >17,5, d.v.s kan vara låg-, normaleller överviktig, men ej underviktig! Regelbundet hetsätande (minst 2 ggr /vecka i minst tre månader)! Hetsätningen åtföljs av ngn form av kompensatoriskt beteende! Självkänsla som är överdrivet påverkad av kroppsform och vikt!
Ätstörning UNS (ED NOS)! Typ 1&2; anorektisk typ! Typ 3: bulimisk typ! Typ 6: Hetsätningsstörning, Binge Eating Disorder (BED)!
AN, BN, EDNOS & BED - kategoriska eller dimensionella tillstånd?
Prevalens! Bulimi och BED; 2,5%! Anorexi; 0,1%! Ghaderi & Scott, 2001, kvinnor (20-32 år)!
Etiologi! Biologiska faktorer: genetiska, predisponerande och vidmakthållande endokrinologiska och fysiologiska processer, bantning! Psykologiska teorier: inlärningsteori (beteendets funktion), kognitiv teori, systemteori! Sociala teorier: sociala normer (smalhetsidealet)!
Utredning, handläggning! Gå igenom kärnsymtomen; ätbeteendet, kontrollera vikt (observera beteendet i samband med vägning), efterfråga viktfobi och upplevelse av kroppen, efterfråga kompensatoriska beteenden, mens?! Somatiskt status (puls & BT före och efter fysisk ansträngning)! Ta labprover: Blodstatus, CRP, Glukos, Ca, albumin, ASAT, ALAT, Amylas, Magnesium, Fosfat, Na, K, Kreatinin, TSH, T4! EKG om gravt underviktig eller om snabb, uttalad viktminskning (QTc- tiden förlängd? takykardi?)!
Somatiskt status - AN! Låg temp, låg puls, lågt blodtryck! Kalla, cyanotiska fingrar, tår! Lanugobehåring! Underhudsfett saknas, muskelatrofi! Hud, hår dålig kvalitet! Buk diffust öm, intorkad, förstoppad! Ödem!
Somatiskt status - BN! Parotissvullnad.! Ärr på knogarna ( Russels tecken )! Tandskador, svalgskador (gäller även esofagusventrikel)!
Utredning, handläggning, forts! Utred förekomst av psykiatrisk samsjuklighet: axel I primärt, axel II ( dock ej under pågående uttalad axel I påverkan)! Kroppslig sjukdom, medicinering! Bedöm patientens motivation för förändring! Hur ser patientens sociala livssituation ut! Vilka tidigare behandlingar har prövats!
Diagnostiska hjälpmedel! EDE-Q; Eating Disorder Examination- Questionnaire (http://www.anst.uu.se/ ataghade/instrument.html)! Matdagbok; vad man äter, när och ev kompensatoriska beteenden!
Matdagbok! Dag:! Tid/När?! Vad?! Var?! Kompensation?!
Fall 1: Sofia! Remiss från skolsköterskan: viktminskning, underviktig, amenorrhé, anorexi?! Hur bedömer ni?!
Sofias matdagbok! Dag:1/2! Tid/När?! Vad?! Var?! Kompensation?! kl. 06.30! 1 knäckebröd + keso+ gurka+ te! hemma, ensam! kl. 14.00! 1 äpple + te! i skolans fik! kl. 18.30! 1 kycklingfilé + lite ris + sallad! kl.20.00! kl 22.00! hemma med familjen! kräkning! 5 km löpning! 200 sit-ups!
Fall 2; Jenny! Egenremiss p.g.a. hetsätningar och kräkningar! Hur bedömer ni?!
Jennys matdagbok! Dag:1/2! Tid/När?! Vad?! Var?! Kompensation?! kl. 06.30! havregrynsgröt (1 dl)! hemma! cykling 8 km! kl. 12.00! grönsallad! på jobbet! snabb promenad 30 min! kl 15.00! glass! på jobbet! kl 17.00-20.0 0! glass+kakor+ godis! hemma! kräkningar! kl 21.00! 2 glas vin!
Fall 3: Johan! Remiss från husläkaren p.g.a. hetsätningar! Hur bedömer ni?!
Johans matdagbok! Dag:1/2! Tid/När?! Vad?! Var?! Kompensation?! kl 06.30! fil+müsli+2 smörgåsar! hemma! kl 12.00! dagens lunch! i skolan! kl.17.00! potatis + köttbullar+sås+ lingonsylt! kl 20.00! en limpa med smör! hemma! hemma! kl 21.00! 500g smågodis! hemma!
Psykiatrisk samsjuklighet, Sofia! Axel I: Anorexia nervosa, Egentlig depression, recidiverande, svår utan psykotiska syndrom! Axel II: Diagnos ej fastställd då patienten är under svält, men uttalat tvångsmässiga personlighetsdrag i screening! Axel III: Frisk! Axel IV: Ingen psykosocial stress! Axel V: GAF 42!
Psykiatrisk samsjuklighet, Jenny! Axel I: Bulimia nervosa, PTSD, Bipolärt syndrom UNS, aktuell episod depressiv, svår med psykotiska symtom! Axel II: Borderlinepersonlighetsstörning! Axel III: Diabetes mellitus, typ II! Axel IV: Problem i primärgruppen, problem med boendet! Axel V: GAF 39!
Handläggning-psykiatrisk samsjuklighet! Förstämningssyndrom: behandla svåra depressioner före eller samtidigt med ätstörningsbehandling, stabilisera stämningsläget med farmaka hos bipolära patienter! Substansrelaterade störningar: Behandla missbruk först, med uppföljande fortsatt behandling under insatser riktade mot ätstörningen.! Ångestsyndrom: specifik ångestsyndrombehandling initialt eller samtidigt med ätstörningsdito, individuella bedömningar! Borderlinepersonlighetsstörning: DBT enbart eller i kombination med ätstörningsbehandling!
Differentialdiagnostik" Fall 4; Fatima! Remiss från husläkaren p.g.a. anorexia. Fatima är 18 år, 165 cm lång och har under tre månader minskat från 55 kg till 43 kg. Mensen har upphört. Fatima har aktualiserats på vårdcentralen av sin socialsekreterare. Fadern har utsatt sin dotter för sexuella övergrepp under en längre tid. Han har nyligen dömts i domstol till 2 års fängelse.!
Differentialdiagnostik " Fall 5; Ing-Britt! Remiss från neurologen pga anorexia. Patienten kan sedan några år inte äta vanlig mat, bara soppor som hon själv tillagar, mixar. Hon vill vid tillagningen använda rostfria, rena kärl, som hon själv tagit med sig hemifrån. Hon har remitterats till neurologen under frågeställning degenerativ muskelsjukdom. Hon är extremt avmagrad, muskelfattig och svag, sitter i rullstol. Hon har bedömts vara i svält, men neurologiskt frisk. På psykiatriska vårdavdelningen uttrycker hon oro över att vara mager, blir glad över sondsättning och näringstillförsel.!
Differentialdiagnostik! Somatiska sjukdomar: endokrinologiska sjukdomar (diabetes, thyroideasjukdom), gastroenterologiska sjukdomar (inflammatorisk tarmsjukdom, IBS)! Psykiatriska sjukdomar; ångestsyndrom (tvångssyndrom, sväljfobi), somatoforma syndrom, psykossjukdom!
Handläggning ätstörningar-allmänna råd! Ät regelbundet (3 måltider + 2 mellanmål)! Ät lagom och allsidigt-tallriksmodellen! Planera ätandet! Monitorera -för matdagbok (följ upp registreringarna)! Vägning en gång i veckan-ej mer, ej mindre! Om underviktig-bryt överaktiviteten-vila!! Sluta kompensera ätande!! Skydda tänderna! Håll koll på kalium! Salta maten!! Rekommendera självhjälpsböcker! Informera om patientföreningar!
KBT vid ätstörningar! Skuld! Skam! Kräkning! Laxering! Motion! Ångest! Skuld! Skam! Negativa grundantaganden! (Jag är ful, äcklig, värdelös)! BN! Hetsätning! AN! Extremt fokus på utseende! och vikt! Kroppsliga! känslomässiga,! kognitiva! reaktioner på svält! Perfektionism och! dikotomt tänkande! Extrem bantning!
Behandling! Anorexia nervosa! Bryta svälten!! Ingen evidensbaserad behandling för vad man gör därefter! Bulimia nervosa och Hetsätningsstörning! SSRI; Fluoxetin! KBT:! Självhjälp (pure self-help)! Understödd självhjälp (guided self-help)! Gruppterapi! Individuell terapi!
Självhjälpsböcker! Bulimia nervosa och Hetsätningsstörning! Fairburn, Stoppa hetsätning, Curas förlag, ISBN; 918909133-7!
Självhjälpsböcker! Anorexia nervosa! Ghaderi & Parling. Från självsvält till ett fullvärdigt liv, ISBN 978-91-27-11485-2! Glant, H. Sluta svälta, ISBN 91-27-07129-4!
Självhjälpsböcker! Mattillåtet. Praktisk vägledning för dig som har en ätstörning.! Gisela van der Ster! ISBN 91-37-12676-8!
Praktiska råd! Var empatisk! men bestämd!! Var aktsam på att inte oavsiktligt stödja ätstörningen;! Förhandla inte om matens innehåll eller mängd- normalt gäller!! Prata alltid mat -undvik inte problemet!! Våga prata om vad som är bra med ätstörningenvidmakthållande faktorer- men fortsätt alltid med vad som är dåligt-motivation till förändring! Ge perspektiv-hur kommer livet att se ut om 10 år med eller utan ätstörningen?! Ta inte ifrån patienten ansvaret, men skapa en allians. Du stödjer patienten men jobbet gör hon/han själv.!