H. PACEMAKERBEHANDLING

H. PACEMAKERBEHANDLING 1. Temporär non-invasiv pacing Indikation: Används vid omedelbart pacingbehov i avvaktan på insättande av temporär invasiv pacing. Utförande: Speciella pacingelektroder används och anbringas (klistras) på bröst- resp. ryggsida. Observera att apparatens EKG-elektroder också måste vara inkopplade. Strömstyrkan höjs till capture (måste verifieras med palpabel puls, eftersom EKG och ryckningar i muskulaturen är svårbedömda). Proceduren är smärtsam och kräver avsevärd sedering med ex Stesolid Novum iv, eventuellt kompletterat med morfin iv. Material: Defibrillator med möjlighet till extern pacing. Kontrollera att elektroderna är avsedda för pacing och inte bara för EKG-registrering. 2. Temporär invasiv pacing Indikation: Temporärt behov av pacemakerbehandling. Antingen inför implantation av permanent pacemaker eller vid övergående symtomgivande bradyarytmi. I princip används alltid VVIR-pacing i denna situation. Utförande: Elektrodinläggningen skall om möjligt ske under genomlysning för att underlätta rätt placering av elektroden i hö kammares apex. Om implantationen inte kan ske i genomlysning måste kontrollröntgenundersökning av thorax ske för lägeskontroll. Elektroden införs i vena jugularis dx efter punktion av venen. Venpunktionen sker med hjälp av anestesiläkare, som säkrar fri venväg. Sterila förhållanden råder kring punktionsområdet. Alternativt kärl är vena femoralis eller vena axillaris/subclavia (bör undvikas dock sparas för permanent implantation). Elektroden placeras under genomlysning i höger kammares apex. Därefter kopplas den externa pacemakern för mätning av tröskelvärde (bör vara lägre än 2 volt). Diafragmastimulation skall undvikas. Elektroden ska synas i genomlysningen med ett lätt kurvformigt förlopp mot apex, så att det finns marginaler för ändringar i hjärtats position vid kroppslägesändringar. Till sist tas en röntgenbild av thorax för att visa elektrodläge och utesluta pneumothorax. När pacemakerfunktionen är stabil, kan elektroden fixeras i huden med en enkel sutur. Cloxacillin (Ekvacillin) 2 g iv x 3 under behandlingstiden. Vid Pc överkänslighet ges Clindamycin (Dalacin) 600 mg i v x 3 istället. Material: En korg finns på vårdavdelningens akutrum SUS Malmö med all utrustning, inkl. elektrodset och extern pacemaker. Denna korg skall medbringas till Röntgenavdelningen inför elektrodplacering i genomlysning. Transporten skall ske med pågående transportabel EKG-övervakning. Motsvarande i Lund sker på Angiolabb och utrustnings set finns även på HIA. 2014-12-09 H1

Instruktion om programmering bifogas i slutet av denna pm sektion. 3. Permanent pacemaker Indikation: Symtomgivande bradykardi. Bradykardin skall vara bestående eller ofta återkommande och skall inte ha åtgärdbar, reversibel orsak. Behov av permanent pacemaker kan som regel tidigast utvärderas 3 dygn efter utsättande av bromsande farmaka eller 3 dygn efter genomgången hjärtinfarkt eller hjärtoperation. Sjuk sinusknuta: Pacemaker indicerat vid symtomgivande bradykardi och/eller symtomgivande kronotrop insufficiens. Pacemaker bör också övervägas vid minimalt med symtom, men hjärtfrekvens <30/min dagtid. Patienter med brady-taky syndrom kan behöva pacemaker för att undvika bradykardirelaterade symtom orsakade av medicinering nödvändig för att behandla takykardiepisoderna. AV-block: Pacemaker indicerat vid AV-block III, AV-block II typ 2 samt symtomgivande AV-block II typ 1 (Wenkebach). Hos äldre personer (> 75 år) kan pacemaker övervägas även vid icke symtomgivande AV-block II typ 1. Observera att pacemakerbehov inte föreligger hos unga, symtomfria personer med AV-block II nattetid. Patienter som skall genomgå His-ablation skall ha pacemaker i god tid innan ablationen (helst minst 1 månad innan). Bifascikulärt block och trifascikulärt block : Pacemaker indicerat vid symtom, t ex syncope, där andra orsaker till symtomen än bradykardi är uteslutna. Tillstånd där pacemakerbehandling kan övervägas, men där effekten är tveksam: Vasovagal syncope: I de flesta fall troligen ingen effekt av pacemakerbehandling, men det kan övervägas om patienten har en dokumenterad kraftig kardioinhibitorisk komponent med uttalad, långvarig bradykardi. I sådana fall kan en pacemaker med program för vagal sensing (CLS-funktion Close Loop System, Biotronik) vara till hjälp. Hypertrof kardiomyopati: Kan övervägas hos patienter med uttalad utflödesobstruktion trots optimal medikamentell behandling, för att åstadkomma en dyssynkroni och på så sätt minska utflödesobstruktionen. Dock mycket tveksam effekt och andra åtgärder för att minska obstruktionen bör först övervägas. 4. Pacemakerbehandling vid hjärtsvikt: 2014-12-09 H2

CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy). Pacemakerstimulering av både höger och vänster kammare för att åstadkomma elektrisk och mekanisk synkronisering av kamrarna och på så sätt få en effektivare hjärtkontraktion. Indikation för CRT: optimalt medicinerade hjärtsviktspatienter, NYHA klass II-IV, EF < 35 % samt vänstergrenblock med QRS bredd > 120 ms. Om patienten befinner sig i NYHA klass II-III kan ICD funktion (CRT-D) övervägas. Internationella pacemakerkoden: Pacemakerns funktion anges oftast med 4 bokstäver enligt internationella pacemakerkoden: VVIR Stimulerat hjärtrum Avkänt hjärtrum Respons på avkänd hjärtaktivitet Tilläggs funktion Kod: V = kammare (ventricle) A = förmak (atrium) I = inhiberas T = triggas D = dubbel funktion O = ingen funktion R = rate respons DDDR: Kan stimulera i både förmak och kammare. Känner av aktivitet i både förmak och kammare. Kan både inhiberas och triggas av aktivitet i avkänt hjärtrum, d v s om pacemakern känner aktivitet i förmaket kan den stimulera i kammaren om den spontana kammaraktiviteten uteblir. Om den spontana hjärtaktiviteten är tillräcklig stimulerar pacemakern inte i det hjärtrum som har adekvat egenaktivitet. Pacemakern har rate-respons funktion vilket innebär att pacemakern driver upp hjärtfrekvensen vid ansträngning. Används vid: AV-block. Sjuk sinusknuta med risk för framtida AVöverledningsrubbning (grenblock eller behov av AV blockerande farmaka. AAIR: Enbart förmakselektrod. Pacemakern kan bara känna av aktivitet i förmaket och kan enbart stimulera i förmaket. Om den spontana förmaksaktiviteten är tillräcklig, inhiberas pacemakern (stimulerar inte). Pacemakern har rate-respons funktion. 2014-12-09 H3

Används vid: Sjuk sinusknuta med bevarad AV-överledning. VVIR: Enbart kammarelektrod. Pacemakern kan bara känna av aktivitet i Kammaren och kan enbart stimulera i kammaren. Om den spontana kammaraktiviteten är tillräcklig, inhiberas pacemakern (stimulerar inte). Pacemakern har rate-responsfunktion. Används vid: Kroniskt förmaksflimmer med bradykardi. Ibland som backup pacemaker om patientens pauser i hjärtrytmen förekommer extremt sällan. Pacemakerremiss: Skall innehålla uppgifter om: Tidigare sjukdomar av betydelse. Varför behöver patienten pacemaker? Diagnos (AV-block eller sjuk sinusknuta)? Vilka symtom har patienten och är de kopplade till bradykardi? Svimning? Hur har bradykardin konstaterats (telemetri, Holter-EKG)? Kopior på relevanta EKG under bradykardi skall bifogas. Har patientens bromsande farmaka seponerats? Står patienten på blodförtunnande medicin? Om patienten har förmaksflimmer: Är det kroniskt eller paroxysmalt? Överkänslighet/allergi? Har patienten några särskilda behov i samband med operation (t ex dement person, svårigheter att förflytta sig eller tolkbehov)? CRT: Relevant information enligt ovan + uppgift om sviktbehandling, NYHA klass, EKG utseende. Kan patienten vara fall för primärprofylaktisk ICD? Har patienten nedsatt njurfunktion? Metforminbehandling? (I samband med CRT implantation ges röntgenkontrast) Patienten skall ges information om pacemakerbehandlingen. Informationsbroschyr skickas till patienten i samband med att de kallas för pacemaker. Inneliggande patienter skall få informationsbroschyren på avdelningen. Preoperativa förberedelser: Patienten skall ha duschat med Descutan (eller liknande) kvällen innan operation samt på morgonen operationsdagen. Patienten kan äta fram till 2 timmar innan operation. Dricka går bra fram till operationen. OBS! Patienter som skall ha ICD skall vara fastande (ingen mat och dryck) minst 4 timmar innan operation. Antibiotikaprofylax ges sedan i samband med operationen: Cloxacillin (Ekvacillin) 2 g iv som engångsdos. Vid Pc överkänslighet ges Clindamycin (Dalacin) 600 mg i v. Mycket oroliga patienter kan få T Stesolid 5 mg 1 timme innan operationen. I smärtlindrande syfte kan T Panodil 500 mg, 2 st p o, ges innan eller efter operationen. Patienten får inte ha pågående infektion operationsdagen. Skall ha varit feberfri i två dygn och inte ha labstatus talande för pågående infektion. 2014-12-09 H4

Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmarna vid pacemakeroperation: Warfarin: Behöver inte sättas ut inför operation. Operation kan göras om PK(INR) 3,0. Polikliniska patienter skall kontakta den som normalt ordinerar deras Waran för dosjustering inför operationen. NOAK skall sättas ut från och med dagen innan operation vid egfr >50. Vid nedsatt njurfunktion (egfr<50) ombesörjer AK-enheten dosjustering enligt gällande riktlinjer för mindre kirurgi. NOAK kan återupptas dagen efter operationen. Heparin och lågmolekylärt heparin (Klexane, Innohep, Arixtra m fl.) skall inte ges operationsdagen. Behovet av LMWH elimineras i princip eftersom pat kan kvarstå på warfarin i samband med operation. LMWH som bridging vid kort uppehåll med NOAK rekommenderas inte. Tormbocytaggregationshämmare (Trombyl, Plavix, Brilique, Efient) behöver inte sättas ut inför pacemakeroperation. Kirurgi under trippelbehandling ( dubeltrombocythämmande + warfarin) bör undvikas eftersom det ökar risken för blödningskomplikationer. I första hand rekomenderas att trombocytaggregationshämmarna sätts ut 4 dagar innan operation, förutsatt att inga kontraindikationer för utsättning finns, t ex nyinsatt coronarstent. Postoperativa komplikationer: Pneumothorax: Om subclaviapunktion utförts i samband med pacemakeroperationen görs som regel en lungröntgen postoperativt. Om rtg visar pneumothoraxspalt på < 2 cm och patienten är opåverkad bör patienten kvarstanna på avdelningen över natten och göra ny röntgen dagen därpå. Om pneumothoraxspalten då inte ökat kan patienten gå hem. Kontrollrtg om 1 vecka. Om patienten är påverkad och/eller pneumothoraxspalten är > 2 cm kontaktas Lungkonsult dagtid och kirurgens husjour jourtid i Malmö respektive toraxkirurgens jour i Lund. Sökarnummer finns på intranätet (JourLisa). Hematom: Ibland uppkommer ett hematom i eller kring dosfickan. Hematomet uppträder oftast 1-2 dygn postoprativt, särskilt om patienten står på antikoagulantia. Vid stort, upphöjt hematom i dosfickan direkt postoperativt kan man lägga på en sandsäck i 2-3 timmar. Stora upphöjda hematom i dosfickan försvinner oftast inom några veckor. Undvik operativ utrymning av hematomet (infektionsrisk). Endast om hudsnittet spricker upp till följd av att hematomet skall operativ åtgärd övervägas. Om det uppkommer ett stort hematom bör man överväga att sätta in antibiotika under en veckas tid (Cloxacillin eller Clindamycin i samma doser som anges under rubrik infektion nedan). 2014-12-09 H5

Infektion: Kommer tidigast några veckor efter operationen. Kan visa sig först flera år efter operationstillfället. Vanligaste symtom är smärta i dosfickan. Ibland rodnad och värmeökning i huden. Huden kan bli tunn och ibland uppstår huderosion. Om infektion misstänkes skall antibiotika sättas in. Heracillin 750 mg 1x3 (vid Pc överkänslighet Dalacin 300 mg 1 x 3). Kontakta pacemakeroperatör för ställningstagande till operativ åtgärd. Antibiotikaterapi skall pågå fram till reoperation + ytterligare några veckor (hur länge meddelas av operatören). Infekterade patienter reopereras i Lund. Om elektrodextraktion behövs görs detta f n i Göteborg eller Stockholm. Elektroddislokation: Pacemakerelektroden lossnar och ändrar läge i hjärtat. Inträffar sällan. Dislokation sker oftast inom 1-2 dygn efter implantation. Ses på EKG som pacemakerstimulering utan efterföljande hjärtaktivering. Om kammarelektroden dislocerar får patienten tillbaka symtom på bradykardi. Akut inläggning på avdelning i telemetri om kammarelektroddislokation inträffar hos pacemakerberoende patient. Elektroden repositioneras vid ny operation. Uppföljning och återbesök: Återbesök på pacemakermottagningen sker 1-2 månader efter nyimplantation och därefter var 18:e månad, eller vartannat år om patienten även har distansuppföljning. Många patienter erbjuds idag distansuppföljning och distansmonitorering. Detta innebär att pacemakerdata kan avläsas via hemsida på Internet. Distansuppföljning ersätter vissa av mottagningsbesöken. 2014-12-09 H6

5. ICD Indikation: Sekundärprofylaktisk: Patienter som haft VT/VF med hjärtstopp eller hemodynamisk påverkan (ex svimning) och som bedöms ha risk att drabbas av ny VT/VF i framtiden. Primärprofylax: Patienter som har hög risk att drabbas av livshotande ventrikulär rytmrubbning. Efter hjärtinfarkt: EF < 35 %, optimal medicinsk behandling. NYHA klass II-III. ICD indikation bedöms först sedan det gått minst 40 dagar efter genomgången hjärtinfarkt. Kardiomyopati (oavsett genes): EF < 35 %, NYHA klass II-III. Andra tillstånd där ICD kan övervägas: Hypertrof kardiomyopati. Long QT syndrom, Brugadas syndrom, Non-compaction kardiomyopati. Ta upp dessa fall till diskussion med arytmisektionen så att en riskvärdering kan göras. För samtliga patienter gäller att de skall ha en förväntad överlevnad på minst ett år och att de måste förstå vad en ICD behandling innebär. Remiss för ICD: Checklista för ställningstagande till profylaktisk ICD finns på intranätet. Denna är en bra hjälp för att värdera om patienten uppfyller kriterierna för att erbjudas en ICD. Vid tveksamheter bör diskussion med kollega på Arytmisektionen SUS ske. Det är mycket viktigt att patienten är välinformerad och delaktig i beslutet om ICD behandling. Det är inremitterande läkare som skall informera patienten om ICD behandling. Det finns en patientinformation, Viktig information om intern defibrillator (finns på intranätet) som skall ges till patienten. I slutet av denna information finns ett papper som patienten bör skriva på för att intyga att han/hon fått informationen. I samband med att patienten skall opereras får pat. också genomgå ett utbildningsprogram om ICD. Utbildningsprogrammet finns på intranätet (gemensam katolog G/hjärtarytmi/arytmigemensamt/mappen ICD pat info). Preoperativa förberedelser: V g se motsvarande avsnitt under Pacemaker ovan. Patienter som skall genomgå ICD operation skall vara fastande (ej mat eller dryck) minst 4 timmar innan operationen. Postoperativa komplikationer: V g se motsvarande avsnitt under Pacemaker ovan. Upprepade chocker från en ICD: V g se särskilt PM på intranätet (VO hjärt- och lungmedicin/sus arytmi/vårddokument/avd Malmö). Avstängning av ICD vid operativa ingrepp: Instruktion för ICD avstängning för de två vanligast förekommande (Medtronic och St Jude Medical) ICDer bifogas i slutet av denna 2014-12-09 H7

pm sektion samt skall hänga inplastad vid varje programmerare på arytmi-avdelning och mottagningen SUS Malmö och Lund. Rutiner ICD larm: V g se särskilt PM på intranätet (gemensam katolog G/hjärtarytmi/arytmigemensamt/mappen PM och checklista). Om pat mår bra, bör pacemakermottagning kontaktas näsföljande vardag. Uppföljning och återbesök: Uppföljning på ICD mottagning sker 1-2 månader efter nyimplantation och därefter var 6:e månad om patienten inte har en alertfunktion i ICD:n. 1 gång per år om patienten har alertfunktion, vartannat år om patienten dessutom har distansmonitorering. Kortare uppföljningsintervall vid frekventa arytmier, CRT-D och när batteriet börjar ta slut. Distansmonitorering och distansuppföljning erbjuds fler och fler ICD patienter idag. Detta innebär att data från patientens ICD kan granskas via en hemsida på Internet. Om patienten har upplevt chock från ICD bör de kontakta ICD mottagningen närmaste vardag (se telefonnummer nedan). Om de mår dåligt och är hemodynamisk påverkade efter chockbehandling, eller får multipla chockbehandlingar, bör de ringa ambulans och komma in till sjukhuset akut. Instruktion för programmering av temporär transvenös pacemaker: 2014-12-09 H8

2014-12-09 H9

2014-12-09 H10

2014-12-09 H11

2014-12-09 H12