Inrättande av Kunskapscentrum för våld i nära relationer

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSNÄMNDEN 2011-11-22 p 7 1 (4) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-10-21 HSN 1110-1315 Handläggare: Kristina Marttinen Louise von Bahr Inrättande av Kunskapscentrum för våld i nära relationer Ärendebeskrivning I uppdraget till projektet Stödfunktion för implementering av SLL:s handlingsprogram Omhändertagande av våldsutsatta kvinnor låg att formulera ett förslag till fortsatt organisation av arbetet för att implementera programmet. Detta är bakgrunden till att förvaltningen nu presenterar ett förslag att inrätta ett Kunskapscentrum för våld i nära relationer. Beslutsunderlag Förvaltningens tjänsteutlåtande, 2011-10-21 Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Om våld i nära relationer bakgrundsmaterial till hearing 2011-10-18 Ärendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för folkhälsa och psykiatri. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att förvaltningen får i uppdrag att teckna ett avtal kring ett Kunskapscentrum för våld i nära relationer. Förvaltningens motivering till förslaget Enligt statistik från Brottsförebyggande rådet (BRÅ) polisanmäldes under år 2010 811 fall av grov kvinnofridskränkning och 3422 fall av misshandel mot kvinnor över 18 år i Stockholms län. Mörkertalet för denna typ av brott

2 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-10-21 HSN 1110-1315 bedöms som högt. 1 Att utsättas för våld påverkar hälsan och kvinnor söker vård för direkta och indirekta effekter av våldet. Hälso- och sjukvårdens ansvar är att upptäcka, behandla, dokumentera, hänvisa och förebygga våldet och dess konsekvenser. Sedan 2005 har Handlingsprogrammet för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor varit vägledande för Stockholms läns landstings arbete med våld mot kvinnor och deras barn. Arbetet ska nu även utvecklas till att innefatta allt våld i nära relationer. Inom ramen för implementeringen av Handlingsprogrammet har personal inom de flesta vårdområden erbjudits att delta i de utbildningar som har anordnats. Utbildningarnas syfte har varit att öka kunskapsnivån samt att stödja verksamheterna i utformandet av lokala, skriftliga rutiner för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. Totalt har cirka 5000 medarbetare inom framför allt primärvården deltagit. Trots satsningar är beredskapen inom länet varierande och intresset hos olika vårdenheter att delta i utbildningar har varierat. De resurser som tidigare har avsatts för att implementera handlingsprogrammet har inte varit tillräckliga, varför en permanent organisation i form av ett Kunskapscentrum bedöms vara behövligt för att kunna intensifiera och utveckla arbetet. Handlingsprogrammet ska vidare utvecklas till att omfatta allt våld i nära relationer och därför behövs ytterligare kompetensutveckling till vårdpersonal. Efterfrågan på konsultativt stöd och utbildning är för närvarande större än vad som kan erbjudas inom den stödfunktion som idag finns. Uppdragets innehåll Kunskapscentret föreslås få följande uppdrag: Samordning En central del i Kunskapscentrets uppdrag bör vara att samordna alla de verksamheter som arbetar med våld i nära relation utifrån olika perspektiv för att skapa en samsyn kring uppdraget, så att verksamheterna kan dra nytta av varandras erfarenheter och kompetens. Andra myndigheter och frivilligorganisationer som arbetar med våld i nära relation anser att landstinget inte är med och samverkar i tillräckligt hög grad. Centret bör därför utveckla samverkan med externa aktörer som Operation Kvinnofrid 1 BRÅ har uppskattat att mellan en fjärdedel och en femtedel av all misshandel mot kvinnor där kvinnan har eller har haft en relation till gärningsmannen anmäls.

3 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-10-21 HSN 1110-1315 (projektet Hedershus ), Socialtjänsten, polisen, rättsväsendet, andra myndigheter och frivilligorganisationer. Utbildning och information Kunskapscentret bör fortsätta arbetet med att utbilda personal inom vården kring det utvidgade ämnet våld i nära relationer. För att kunna ha en beredskap för att möta patienter utsatta för våld i nära relation behövs kunskap och kompetens. En central del av Kunskapscentret bör vara att arbeta utifrån ett barnrättsperspektiv. Utbildningen bör i hög grad vara förlagd ute hos vårdgivarna för att möjliggöra en hög delaktighet. Centret ska även kunna bedriva utvecklingsarbete och egen forskning och sprida denna ut till vården. Handledning och konsultation Att föra samtal kring våldsutsatthet kan vara svårt för vårdpersonal, och möjlighet till konsultation och handledning kan vara en förutsättning för ett professionellt och patientsäkert bemötande. Genom att inrätta en konsultfunktion på centret kan vårdpersonal få stöd och råd i direkt anknytning till patientkontakten. En gängse syn bland sakkunniga är att behandlingsutbudet för såväl våldsutsatta som förövare inte är tillräckligt och delvis outforskat. Hur man kan möta upp detta behov utifrån det utökade uppdraget med våld i nära relationer bör vidare utredas i samråd med sakkunniga. Ekonomiska konsekvenser Medel till verksamheten är beaktade i 2012 års budget och inrymmer också de medel som tidigare har funnits för implementeringen av handlingsprogrammet för våldsutsatta kvinnor. På lång sikt bedöms kostnaderna för landstinget totalt att minska, då våldsutsatta som kommer i kontakt med vården tidigare genom ökad kunskap bland vårdpersonal identifieras och i ett tidigare skede får adekvata insatser. I en hälsoekonomisk genomgång i den nyligen publicerade rapporten Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen 2 konstaterades det att 2 Från Nationellt centrum för Kvinnofrid. Den hälsoekonomiska studien i rapporten är utförd av Institutet för hälso och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund. Studien är relativt småskalig men en av de få hälsoekonomiska analyser som har gjorts i Sverige, varför den ändå belyses här.

4 (4) TJÄNSTEUTLÅTANDE 2011-10-21 HSN 1110-1315 ett tidigt och adekvat omhändertagande av våldsutsatta kan spara såväl lidande för den våldsutsatta samt pengar för samhället. I studien ses även en trend att vårdbehovet flyttar ner till en lägre kostnadsnivå efter att kvinnan har fått ett kompetent omhändertagande. Konsekvenser för patientsäkerhet Ett kompetenscentrum för våld i nära relationer bedöms säkerställa personalens kompetens kring våld i nära relationer och därmed öka patientsäkerheten. Att inte inkludera frågor om våldsutsatthet i besöket kan leda till felbedömning och ytterst till felaktig behandling. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Förslaget bedöms bidra till en ökad jämställd och jämlik vård utifrån att en samlad kompetens kring allt våld i nära relation kommer att finnas som ett stöd för all personal inom hälso- och sjukvården, för att möta såväl våldsutsatta som förövare. Miljökonsekvenser Förslaget innebär oförändrade konsekvenser för miljön. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Olle Olofsson Avdelningschef

Om våld i nära relationer - Bakgrundsmaterial till hearing 2011-10-18 Kristina Marttinen, projektledare Stöd för evidensbaserad medicin/ Medicinsk Kunskapsproduktion 08-7373057, 070-39420709 Kristina.marttinen@sll.se 1

Våld i nära relationer 1. Inledning Våld i nära relationer inkluderar alla typer av våld som kan förekomma mellan närstående i såväl heterosexuella som samkönade relationer och inom syskon- och andra familje- och släktrelationer. Den utsatta har en nära och emotionell relation till förövaren, vilket påverkar möjligheten att berätta för utomstående och ta emot stöd och hjälp. Studier visar att grovt och upprepat våld i heterosexuella parrelationer i de flesta fall handlar om mäns våld mot kvinnor. Det är ett komplext juridiskt och socialt samhällsproblem och ett stort folkhälsoproblem som förekommer i alla samhällsklasser och religioner oavsett utbildning och social status. I mitten av 1990-talet utnämnde WHO våldsförebyggande arbete och forskning om våld, särskilt mot kvinnor och barn som ett prioriterat folkhälsoområde 1. Det saknas svenska studier om våld i nära relationer där både män och kvinnor studeras som eventuella offer och/eller förövare. I andra nordiska länder har sådana studier genomförts och dessa tyder på en relativt liten könsskillnad i utsatthet för relationsvåld. Exempelvis har man i Norge funnit att bland cirka 2 200 unga (i snitt 22 år) hade 6 procent av männen och 4 procent av kvinnorna under det senaste 6 månaderna utsatts för fysiskt våld av sin partner 2 och att har drygt 5 procent bland både kvinnor och män 20 54 år gamla någon gång under det senaste året blivit utsatta för fysiskt våld av sin partner 3. Enligt Folkhälsorapporten 2009 drabbar våld i hemmet och våld i anslutning till tjänsten oftare kvinnor än män, och sexuellt våld riktas huvudsakligen mot flickor och kvinnor. De flesta kvinnor och barn som misshandlas är bekanta med förövaren det är fyra till fem gånger vanligare att kvinnor dödas av en partner än att män gör det 4. Det våld som riktas mot kvinnor är generellt upprepat och tenderar dessutom att vara grövre och resulterar i fler negativa konsekvenser för offret. 2. Hälso- och sjukvårdens roll Att utsättas för våld påverkar hälsan. Hälso- och sjukvårdspersonal kommer i kontakt med våldsutsatta kvinnor varje dag. Vi vet att kvinnor söker vård för direkta eller indirekta effekter av våldet. Både internationella och svenska studier har påvisat samband mellan kvinnors hälsa och det våld de har utsatts för; Trötthet, muskelsmärta, ryggvärk, huvudvärk, ångest 5, högt kolesterol, hjärtsjukdomar, stroke, högt blodtryck, ledsjukdomar och astma 6, posttraumatiskt stressyndrom och depression 7. Förutom fysiska reaktioner kan ångest, sömnsvårigheter och ätstörningar förekomma. Den intellektuella förmågan kan påverkas och man kan bli förvirrad 1 World Health Organisation 2002 2 Brå 2009 3 Ibid 4 Socialstyrelsen 2009 5 Krantz och Östergren 2000 6 Breiding, Black och Ryan 2008 7 Mechanic, Weaver & Resick 2008 2

och få minnesstörningar. Relationsmässiga reaktioner kan vara tillitsförlust, förändringar i sexuell aktivitet eller känslor av ensamhet och främlingskap. Studier visar att kvinnor som utsatts för våld generellt uppger både mer psykosomatiska symtom och lägre självskattad hälsa 8. Det finns få studier om män som utsätts för partnervåld men det finns undersökningar som visar att depression, missbruk och lägre självskattad hälsa är vanligare bland männen 9. Om patienten i mötet med hälso- och sjukvårdspersonal bereds möjlighet att berätta om våldsutsatthet eller inte beror mycket på personalens kunskap, beredskap och attityder vilket kan möjliggöras genom att man skapar lokala rutiner för att identifiera, bemöta, behandla och dokumentera våldet. Genom att ställa frågor om våld rutinmässigt kan man identifiera patienter utsatta för relationsvåld och därigenom även kunna erbjuda dem hjälp och stöd. Vårdpersonalen kan uppleva att det är svårt att ställa frågor om våld och att det inte alltid finns resurser att hjälpa. För att kunna ställa frågor om våld bör personal får adekvat utbildning, information och stöd. Nyligen publicerades en rapport från Nationellt Centrum för Kvinnofrid 10 som belyser att fråga kvinnor om våld i nära relationer ur olika perspektiv. Bl.a. menar man att om man ställer frågor om våldserfarenheter tidigt visar man att frågan är en viktig del i bedömningen av ohälsa. 3. Brottstatistik Enligt brottsstatistiken i Sverige har antalet anmälda våldsbrott mot kvinnor ökat med drygt 30 % de senaste tio åren. Ökningen tros bero på både en faktisk ökning såväl som en ökad anmälningsbenägenhet. Mörkertalet är fortfarande stort och enligt Brottsförebyggande rådets beräkningar är det verkliga antalet vad gäller fysiskt våld ca fem gånger högre än antalet polisanmälda fall och skulle innebära att det omfattar drygt 100 000 fall per år. Vid sexuellt våld beräknas mörkertalen vara ännu högre 11. Det finns flera typer av brott som är uttryck för mäns våld mot kvinnor. Dessvärre går det inte alltid att utifrån statistiken få information om vilken relation som förövaren och brottsoffret har. De enda brott som man med säkerhet kan utläsa att de har utförts av en partner/fd. partner är grov kvinnofridskränkning och misshandel mot kvinna över 18 år eller äldre. Enligt Brottsförebyggande rådets statistik över Stockholms län för 2010 polisanmäldes 811 fall av grov kvinnofridskränkning och 3422 fall av misshandel mot kvinna över 18 år. Brottsförebyggande rådet har uppskattat att mellan en fjärdedel och en femtedel av all misshandel mot kvinnor där kvinnan har eller har haft en relation till gärningsmannen anmäls, dvs. mörkertalet antas vara stort (då anmälningsbenägenheten tenderar att minska ju närmare relation brottsoffret och förövare har). Om man räknar med att det faktiska antalet är fall av grov kvinnofridskränkning och misshandel mot kvinna över 18 år (där brottet är utfört av någon som offret har nära relation till) kan det således antas vara mellan ca 3200 och 4000 fall av grov kvinnofridskränkning och mellan ca 13 600 och 17 000 fall av misshandel mot kvinna. Hur många av dessa som kommer i kontakt med vården är svårt att utröna, men sannolikt kommer många i kontakt med vården. Om man lägger till brottstypen dödligt våld mot kvinnor och olika typer av sexualbrott kan antalet brott mot kvinnor utförda av någon de har en nära relation till antas vara högre. 8 Hilden, Schei, Swahnberg, et al 2004 9 Coker AL, m.fl.2002, Cronholm PF, Fogarty CT, Ambuel B, Harrison SL.2011 10 Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen, NCK, 2010 11 Brå 2009 3

4. Kostnader Kostnaderna för våld mot kvinnor är stora för samhället. Socialstyrelsen publicerade en rapport 2006 med underlag från 2004 och uppskattade då kostnaderna till ca 3 miljarder kr per år. Av dessa beräknades sjukvårdens del uppgå till omkring 30 miljoner 12. En ny studie från Institutet för hälso och sjukvårdsekonomi har beräknat att kostnaden för de insatser inom sjukvård, kommun, statliga myndigheter, frivilligorganisationer tillsammans med produktionsbortfallet som uppstår för sjuklighet och dödlighet uppgår till minst 2,5 miljarder per år. Man menar att kostnaderna är underskattade i studien och exkluderar de delar som är kopplade till förövaren, såsom rättegångskostnader, påföljd etc. 13 En annan faktor som gör att de faktiska kostnaderna är svåra att uppskatta är mörkertalet. Studien indikerar att sjukvården bär den största direkta kostnaden vilket innebär att om vi identifierar dessa kvinnor tidigt och gör rätt bedömningar och ger rätt insatser kan stora besparingar göras. 5. Våld mot kvinnor Internationella studier har visat att våld mot kvinnor är ett globalt problem. Undersökningar i Kanada, Finland och Norge har redovisat höga livstidsprevalenser för partnervåld. En översikt av undersökningar från flera västländer visar att 25 30 procent av alla kvinnor någon gång har utsatts för våld från en partner och att 2 12 procent drabbas årligen 14. En svensk omfångsundersökning visar ur ett livstidsperspektiv att 46 % av vuxna kvinnor i Sverige någon gång utsatts för fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld av en man 15. EU startade 2000 ett program med förebyggande åtgärder i kampen mot våld mot kvinnor och barn, det så kallade Daphneprogrammet. 16 Programmet syftar till att främja erfarenhetsutbyte, utbildning och forskning samt sektorsövergripande samverkan kring frågor om våld mot kvinnor. EU kommissionen har fokus på frågan och har nyligen lagt fram en handlingsplan för 2010-2015 för att genomföra en gemensam strategi i alla medlemsländer. Regeringen i Sverige ansluter sig till FN-deklarationen Declaration on the Elimination of Violence against Women från 1993. Definitionen lyder: Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet. 5.1. Våldsutsatthet under graviditeten Partnervåld i samband med graviditet har omfattande negativa konsekvenser för moderns och barnets hälsa. Förekomsten indikerar att det är i nivå med graviditetsdiabetes. I en studie vid mödrahälsovården i Uppsala län 17 tillfrågades ca 1000 kvinnor om deras erfarenheter av partnervåld. Av dessa uppgav 2,8 procent att de utsatts för fysiskt våld från en närstående året före eller under graviditeten, 1,3 procent att de utsatts under graviditeten och fram till efterkontrollen. Ungefär hälften av barnmorskemottagningarna i Sverige uppgav 2008 att man infört rutinfrågor om våld till alla gravida och basprogrammet för mödrahälsovården i SLL innehåller numera också rutinfrågor om våld. 5.2. Kvinnor med missbruk 12 Socialstyrelsen 2006 13 Glenngård- Häger A, m.fl.. 2011 14 Socialstyrelsen 2009 15 Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski, 2001 16 Daphneprogrammet I-III 17 Stenson, K 2004 4

Kvinnor med missbruk som utsätts för våld bemöts i första hand som missbrukare och inte som brottsoffer har ofta ingenstans att vända sig då de flesta skyddade boenden inte tar emot missbrukare av alkohol eller droger. Det är därför viktigt att särskilja missbruk och våldsutsatthet och arbeta med problemen parallellt. Studier har visat att missbrukande kvinnor är en mycket sårbar grupp i samhället och att våld är ett vanligt inslag i dessa kvinnors vardag 18. 5.3. Kvinnor med utländsk bakgrund Kvinnor med utländsk bakgrund kan vara särskilt sårbara på grund av faktorer som diskriminering, språksvårigheter, segregation och brist på sociala nätverk eller till följd av sin rättsliga ställning i Sverige och möter stora hinder för att söka hjälp och stöd vid våldsutsatthet. Här ingår utländska kvinnor som nyligen gift sig med en svensk man, papperslösa kvinnor och kvinnor som blivit offer för människohandel för sexuella ändamål. Tolkanvändning är ett måste i vården och man bör t.ex. inte använda anhöriga och som tolk eftersom det försvårar för kvinnan att berätta om våldet 19. 6. Våld mot män Det finns i dag få svenska omfångsundersökningar som specifikt undersöker mäns utsatthet för våld i nära relationer. Män är sammantaget mer utsatta för våld än kvinnor, med den skillnaden att våldet oftare sker i offentliga miljöer och mer sällan i nära relationer. Det är vanligare att män uppger att de har utsatts för psykiskt snarare än fysiskt våld i nära relationer. Det psykiska våldet kan bestå av verbala angrepp (förlöjligande och mobbning), isolering (social eller ekonomisk), svartsjuka, hot om fysiskt våld, hot om skilsmässa och förstörelse av personlig egendom. Män utsätts även för sexuellt våld (framför allt i samkönade relationer), såsom kränkande sexuella handlingar, våldtäktsförsök och våldtäkt 20. I Danmark har man publicerats en rapport med särskilt fokus på våld mot män 21. Olika datakällor har använts och resultaten har bland annat visat att i omkring 10 procent av tillfällen av våld mot män, rapporterade i en frågeundersökning från 2005, var förövaren en nuvarande eller tidigare partner. Analyser av kriminalregistret visar att i 69 procent av de händelser som kan definieras som partnervåld (förövaren sammanboende med offret) var våldsutövaren en man och i 31 procent en kvinna. Bland dessa finns dock även andra än offrets partner (t.ex. en son eller dotter). 7. Våld i samkönade relationer Våld i samkönade relationer är relativt outforskat. Omfångsundersökningar i Sverige visar varierande frekvenser både bland lesbiska par och bland homosexuella män. Urvalet är selektivt eftersom det inte finns generell befolkningsstatistik över vilka som lever i samkönade relationer och för att man främst har undersökt våld i etablerade parrelationer. Generellt liknar våldet det i heterosexuella relationer, dvs. fysiskt, psykiskt och sexuellt våld samt ekonomisk kontroll och hot om våld. I ett antal prevalensstudier där förekomsten av våld i lesbiska parrelationer undersökts redovisas en variation mellan 17 till 52 procent vilket kan delvis förklaras av att man haft olika definitioner av begreppen fysiskt våld och aggressivt beteende. Några undersökningar har studerat lesbiskas erfarenhet av att utöva våld och resultaten där visar att mellan 12 och 68 procent av hade varit våldsamma mot sin partner. De 18 Holmberg, C., Smirthwaite, G., Nilsson A. 2005 19 Larsson, M 2011 20 Stolt, E 2011 21 Ibid 5

prevalensstudier som specifikt studerat våld i homosexuella mäns parrelationer är betydligt färre till antalet, men visar ungefär samma frekvenser som ovan 22. 8. Våld mot äldre Äldre utsätts för våld i nära relationer inom familjen eller i vården. Det är vanligast att närstående är förövare och våldet kan ta sig många olika uttryck, fysiskt och psykiskt våld, försummelse och/eller vanvård. Men utsatta återfinns även inom hälso- och sjukvården, på geriatriska, ortopediska och gynekologiska mottagningar och avdelningar, på vårdcentraler och på akutmottagningar och inte minst inom den kommunala äldrevården 23. En omfångsstudie i Umeå visar att 34 kvinnor av 1 000 och 54 män av 1 000 har någon gång utsatts för hot eller trakasserier av en nuvarande eller tidigare partner sedan de fyllt 65 år. Männen är oftare utsatts för enstaka händelser av trakasserier, medan kvinnor oftare har utsatts för upprepade trakasserier eller upprepade hot. Många rapporterar att de också utsatts för försummelse. Sjukdom och funktionshinder samt hög ålder ökar risken för våld eller övergrepp för kvinnorna men inte för männen 24. 9. Våld mot personer med funktionsnedsättning Olika former av fysiska och/eller psykiska funktionsnedsättningar ökar risken för att utsättas för våld. Ofta befinner sig personen i olika beroendesituationer som försvårar möjligheterna att söka hjälp och stöd eller att ta sig ur en våldspräglad relation. I forskningen är det framför allt kvinnor med intellektuella och psykiska funktionshinder som omnämns som riskgrupper, särskilt i samband med sexuella övergrepp. Studier visar att var femte kvinna med funktionsnedsättning varit utsatt för våld, hot eller sexuella övergrepp av en man hon bott eller bor ihop med. Bland kvinnor med funktionshinder tillkommer också ytterligare grupper av förövare i form av anställd vårdpersonal och andra vårdtagare. Vad gäller män med omfattande rörelsehinder eller psykiska funktionshinder verkar deras utsatthet vara större än andra mäns i totalbefolkningen och företrädesvis ske inomhus, i hemmet, i särskilda boendeformer eller institutioner och utövas av personer de är bekanta med 25. 10. Våld mot ungdomar Ungdomar (15-24 år) är den grupp i samhället som är mest utsatt för våld. Undersökningarna visar att unga kvinnor oftare utsätts för psykiskt och sexuellt våld och att våldet generellt utövas i hemmet. I en enkätstudie från 2007 om ungdomars utsatthet för våld gjord på nio ungdomsmottagningar visar på tydliga könsskillnader. De unga kvinnorna var generellt mer utsatta för psykiskt och sexuellt våld och de unga männen mer för fysiskt våld. 33 procent av kvinnorna och 18 procent av männen uppgav att de det senaste året utsatts för någon form av psykiskt våld, medan 18 procent av kvinnorna och 27 procent av männen utsatts för någon form av fysiskt våld. Skillnaderna för det sexuella våldet var störst; 14 procent av kvinnorna och 4 procent av männen hade varit utsatta för något sexuellt våld senaste året. Det fanns också stora skillnader mellan könen på vem man rapporterade som förövare. Bland unga kvinnor var det vanligare att förövaren var någon som stod dem nära, det vill säga förälder, partner eller tidigare partner. De unga männen uppgav oftare en kompis eller en okänd som förövare 26. 22 NCK 2009 23 Saveman, 2011 24 Brottsfoffermyndigheten 2001 25 Brå 2007 26 Danielsson, 2011 6

11. Hedersrelaterat våld och förtryck Bland ungdomar som är offer för hedersrelaterat våldet och förtryck är en högre andel flickor än pojkar enligt en studie från Stockholms universitet 27. Man genomförde våren 2008 en enkätundersökning bland cirka 2 300 elever i årskurs nio på n36 grundskolor i Stockholm stad. De frågeområden som undersöktes var bl.a. om ungdomarna förväntas vara oskuld tills äktenskapet. Ungefär dubbelt så stor andel flickor som pojkar förväntas vara oskuld när de gifter sig och tillåts inte ha ett förhållande med någon av motsatta könet och har inskränkningar när det gäller vänskapsrelationer. En dryg tiondel av ungdomarna av båda kön uppger att de har utsatts för hot och våld från familjemedlemmar eller andra närstående s fler än en gång under högstadietiden. En signifikant högre andel flickor än pojkar uppger att de minst en gång har blivit utsatta för sparkar eller slag, 18 procent respektive 13 procent, eller blivit dragna i håret, nupna eller spottade på av någon närstående minst en gång, 20 procent respektive 13 procent. En signifikant högre andel flickor än pojkar uppger att någon i familjen/släkten har ignorerat dem, sagt att man skäms över dem eller kallat dem för kränkande saker. 11. Barn som upplever våld i hemmet Barn som lever i familjer där det förekommer våld är en ytterst viktig grupp att identifiera tidigt. Att barnen fångas upp och familjen erbjuds hjälp har en betydande preventiv effekt. Rädda barnen uppger att ca.200 000 barn upplever våld i hemmet per år. Barn till misshandlade kvinnor har ofta samma symtom som barn som far illa av andra orsaker. Ungefär 50 60 % utvecklar kliniska symtom och är beroende av barnets ålder, plats i syskonskaran och andra faktorer i familjen ss. funktionshinder, familjens ekonomi och missbruksproblematik. Men en del barn uppvisar inga symtom men kan ändå komma att utveckla anpassningsproblem senare under uppväxten. Posttraumatiska symtom som uppkommit hos barn som bevittnat våld i hemmet kan finnas kvar långt upp i vuxen ålder 28. Idag vet vi också att våld och försummelse i tidig ålder också påverkar hjärnans utveckling. När det gäller spädbarn kan det handla om att "barnet aldrig tar sig". De växer kanske inte enligt normalkurvan eller har ökad infektionsbenägenhet. I förskoleåldern märks tydligast beteendeproblem och sociala problem. Barnet har svårt att utveckla empati och har en låg självkänsla. Att leva med en kronisk rädsla leder till psykosomatiska symtom som t.ex. huvudvärk, magvärk, sömnsvårigheter, mardrömmar, rädslor, fobier, tics, sängvätning. Många förskolebarn tror att mamma kommer att dö under misshandeln 29. Skolbarn drabbas av skuld- och skamkänslor, aggressivitet men kan också bli inåtvända, sorgsna och deprimerade. De har nedsatt koncentrationsförmåga och sämre skolprestation 30, får svårigheter att skapa sunda relationer, pojkarna kan bli nya förövare. De har lärt sig också att våld är något som man kan använda för att uppnå sina syften. De känner ilska (inåt- eller utåtriktad) och ansvar för mamma och syskon som leder till kontroll och en förlorad barndom 31. Det finns risk för att de barn som växer upp med misshandel som vuxna utsätter andra för liknande brott 32. Det framkommer av den kartläggning som Stockholms länsstyrelse gjort våren 2008 av socialtjänstens stöd till våldsutsatta flickor, kvinnor och barn som bevittnat våld att det är 27 Schlytter A, m.fl. 2009 28 Socialstyrelsen 2002 29 Holt S, Buckley H & Whelan S 2008 30 Som ovan 31 Holt S, Buckley H & Whelan S 2008 32 Socialstyrelsen, 2002 7

mycket få vårdgivare inom hälso- och sjukvården som kontaktar socialtjänsten i ärende som gäller våld i nära relationer eller barn som lever i våldsutsatta familjer 33. Ett urval av kunskapsunderlag inom SLL: Fokusrapport Akut omhändertagande av misshandlade kvinnor och deras barn SLL, 2003. Kan hämtas på http://www.vardsamordning.sll.se/global/vardsamordning/dokument/publikation er/fokusrapporter/fr_akut_omh%c3%a4ndertagande_av_misshandlade_kvinno r_och_barn.pdf Handlingsprogram Omhändertagande av våldsutsatta kvinnor, 2005. 2:a upplagan 2007. http://www.vardsamordning.sll.se/sv/publikationer/omhandertagande-avvaldsutsatta-kvinnor/ Regionalt kunskapsunderlag på akutmottagningen för våldtagna kvinnor, Södersjukhuset, 2009. VISS program, Omhändertagande av våldsutsatta kvinnor, 2011. http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykisk-ohalsa/valdsutsattakvinnor/ VISS program, Misstanke om att barn far illa, 2011 http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykisk-ohalsa/misstanke-om-attbarn-far-illa1/ Misstanke om fysisk misshandel av späda barn, 2011. Regionalt vårdprogram. Kan hämtas på http://www.vardsamordning.sll.se/global/vardsamordning/dokument/publikation er/vardprogram/rvp_misshandel_sp%c3%a4dbarn_2011_webb.pdf Handlingsplan för våldsutsatta brukare. Brukare utsatta för våld eller andra övergrepp samt allvarliga missförhållanden, 2010 http://www.habilitering.nu/gn/export/download/dok_extern_intern_visning/handli ngsplan_vald.pdf Se, identifiera, agera. Vägledning för chefer. Under 2010 har en vägledning för chefer och personalhandläggar- konkreta tips och råd om våld i den anställdes nära relation. Kan hämtas på http://www.sll.se/upload/personalstrategiska/se,%20identifiera,%20agera.pdf 33 Länsstyrelsen i Stockholm, 2009 8

Kartläggning över insatser för män som utövar våld mot kvinnor - Ett kunskapsunderlag för framtida utvecklingsarbete. Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2011:3. Kan hämtas på http://www.folkhalsoguiden.se/ Referenser Breiding, Black och Ryan (2008).Chronic disease and health risk behaviors associated with intimate partner violence-18 U.S. states/territories, 2005. Ann Epidemiol. 2008 Jul;18(7):538-44. Epub 2008 May 20. Brottsförebyggande rådet (2007). Våld mot personer med funktionshinder. Rapport 2007:26 Brottsförebyggande rådet (2009). Våld mot kvinnor och män i nära relationer. Våldets karaktär och offrens erfarenheter av kontakter med rättsväsendet. Rapport 2009 Brottsoffermyndigheten(2001). Våld mot äldre kvinnor och män - en omfångsundersökning i Umeå kommun Coker AL, m.fl.(2002) Physical and mental health effects of intimate partner violence for men and women. Am J Prev Med. 2002 Nov;23(4):260-8 Cronholm PF, Fogarty CT, Ambuel B, Harrison SL.(2011). Intimate partner violence. Am Fam Physician. 2011 May 15;83(10):1165-72 Danielsson, Ingela (2011). Våldsutsatthet hos unga kvinnor och män. Kapitel i antologin Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen. Nationellt centrum för kvinnofrid. NCKrapport 2010:4 Daphneprogrammet i EU har tre tydliga målgrupper: barn (under 18 år), ungdomar (12-25 år) och kvinnor. http://ec.europa.eu/justice/funding/daphne3/funding_daphne3_en.htm Glenngård- Häger A, m.fl.(2011). Ekonomiska konsekvenser av våld mot kvinnor - En kunskapsöversikt samt kostnadsberäkningar utifrån tre typfall. IHE- rapport 2011:1 Hilden M, Schei B. m.fl (2004) A history of sexual abuse and health: a Nordic multicentre study. BJOG. 2004 Oct; 111(10):1121-7 Holmberg, C., Smirthwaite, G., Nilsson A. (2005). Mäns våld mot missbrukande kvinnor ett kvinnofridsbrott bland andra Holt S, Buckley H & Whelan S (2008). The impact of exposure to domestic violence on children and young people: A review of the literature, Child Abuse & Neglect. 32; 8, s. 797 810. 9

Karolinska Institutets folkhälsoakademi (2011). Kartläggning över insatser för män som utövar våld mot kvinnor. Ett kunskapsunderlag för framtida utvecklingsarbete., 2011:3 Krantz, Gunilla Östergren, P.O. (2000). The association between violence victimisation and common symptoms in Swedish women. Journal of Epidemiology and Community Health, nr. 54(11), 2000, s. 815-21 Larsson, Margareta (2011). Att fråga kvinnor med olika etnisk och kulturell bakgrund om våld i en nära relation en fokusgruppsstudie. Kapitel i antologin Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen. Nationellt centrum för kvinnofrid. NCK-rapport 2010:4 Lundgren, Eva m.fl. (2001). Slagen dam Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige. En omfångsundersökning Länsstyrelsen i Stockholm (2009). Tillsyn av socialtjänstens arbete med våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Tillsynsresultat från nio kommuner och stadsdelar i Stockholms län Mechanic MB, Weaver TL, Resick PA (2008). Mental health consequences of intimate partner abuse: a multidimensional assessment of four different forms of abuse. Violence Against Women. 2008 Jun;14(6):634-54 Nationellt centrum för kvinnofrid (2009). Våld i samkönade relationer en kunskaps- och forskningsöversikt. NCK-rapport 2009:2 Nationellt centrum för kvinnofrid (2011). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen. NCK-rapport 2010:4 Saveman, Britt-Inger (2011). Våld i nära relationer bland äldre. Kapitel i antologin Att fråga om våldsutsatthet som en del i anamnesen. Nationellt centrum för kvinnofrid. NCK-rapport 2010:4 Schlytter A, Högdin S, Ghadimi M, Backlund Å and Rexvid D (2009). Oskuld och heder. En undersökning av pojkar och flickor som lever under hedersrelaterad kontroll i Stockholm stad omfattning och karaktär. Stockholm: Stockholm Stad Socialstyrelsen (2002). Barn i skuggan av våldet. Socialstyrelsen (2006). Kostnader för våld mot kvinnor - En samhällsekonomisk analys Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorappor. Kap 12. Stenson, Kristina (2004). Men's Violence Against Women. A Challenge in Antenatal Care. Avhandling Stockholms läns landsting ((2005, 2:a upplagan 2007). Omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. Handlingsprogram. Kan beställas från: informationsmaterial.lsf@sll.se WHO (2002). World report on violence and health. 10

11