EXAMENSARBETE. Kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan. En litteraturstudie. Jennifer Lundin Helena Persson 2015

EXAMENSARBETE Kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan En litteraturstudie Jennifer Lundin Helena Persson 2015 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan en litteraturstudie Women s experience of how menopause affects the health a literature study Jennifer Lundin Helena Persson Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2015 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Carina Nilsson

2 Kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsa en litteraturstudie Jennifer Lundin Helena Persson Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Alla kvinnor som lever längre än medelåldern kommer att genomgå klimakteriet, den tid där kvinnan går från att vara fertil till infertil. Syftet med denna studie var att beskriva kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan. Litteraturstudien baserades på 11 kvalitativa vetenskapliga artiklar. Dessa 11 artiklar analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. I resultatet framkom sex kategorier, att känna sig skamsen och ofräsch, att bli begränsad av ett förändrat jag, att ha existentiella tankar, att relationer försämras, att bli stark i sig själv och att se klimakteriet som en naturlig och harmonisk del av livet. Kvinnors känslor var individuella och det fanns många olika upplevelser av klimakteriet. I resultatet framkom att kvinnor upplever ett dåligt stöd, vårdpersonal kan vara ett stöd och en resurs för kvinnor i klimakteriet. Partnern och familjen är ett viktigt stöd och kvinnors hälsa kan främjas genom att träffa personer i samma situation. Kvinnors hälsa kan stödjas genom att de får öppna sig och prata om sina känslor, samt genom information om klimakteriet. Nyckelord: Klimakteriet, livskvalitet, hälsa, välbefinnande, upplevelse, transition, kvalitativ innehållsanalys, litteraturstudie

3 Kvinnors hälsa påverkas på olika sätt i samband med klimakteriet (Meleis, Sawyer, Im, Messias & Schumacher, 2000). Olika termer används för den förändring som kvinnor går igenom under medelåldern. I Sverige benämns denna fas oftast med klimakteriet. Andra begrepp som ses som synonyma med klimakteriet, som exempelvis menopause används ofta i vetenskapliga studier. Olika stadier infinner sig för kvinnor i och med medelåldern, dessa kan alla sammanfattas som förändringen i livet (Meleis et al., 2000). Inom omvårdnad är hälsa ett centralt begrepp. Hälsa är ett fenomen som kan diskuteras och definieras på olika sätt och är berört ur många olika perspektiv. Enligt Nordenfelt (2004, s.72) är hälsa svårt att beskriva och känneteckna. Hälsa pendlar vanligtvis mellan två olika perspektiv, ett holistiskt perspektiv som fokuserar på människan som helhet. I detta perspektiv är fokus på begrepp som handlingsförmåga, välbefinnande, smärta och ångest. Det handlar om människans grundläggande engagemang och intresse för sin hälsa. Hälsa är ett fenomen som påverkar människans handlingsförmåga. Det andra perspektivet kallar Nordenfelt (2004, s.74) för det analytiska/biologiska statistiska perspektivet, detta perspektiv fokuserar huvudsakligen på biologiska, kemiska eller statistiska begrepp. I detta perspektiv ligger intresse vid enskilda organ och vävnader ur både strukturell och funktionell synvinkel. Ursprunget till detta perspektiv är läkekonsten och den medicinska vetenskapen. De två perspektiven utesluter inte varandra eftersom det inte går att få en rimlig förståelse för hälsa och ohälsa om det bara utgår från det ena perspektivet. Nordenfelt (1987, s.145) definierar hälsa som en människas förmåga att under normala omständigheter uppnå sina grundläggande mål som är nödvändiga för välbefinnande. Välbefinnande definieras av Nordenfelt (1987, s.145) som graden av lycka. Det finns andra definitioner av hälsa. I denna uppsats definieras hälsa enligt Antonovsky (2005, s.37-39) som beskriver att hälsa kan ses från ett salutogent perspektiv och ett patogent perspektiv. Det patogena perspektivet klassificerar människor som friska eller sjuka. Den salutogena infallsvinkeln handlar om att istället för att klassificera människor som friska eller sjuka, kunna se var de befinner sig mellan hälsa och ohälsa på ett kontinuum. Individen har en position på ett kontinuum och kan förflytta sig efter detta, för att uppnå bättre hälsa så kan personen skapa sig en rörelse mot den friska polen. Vi är alla, så länge det finns minsta liv i oss, i någon bemärkelse friska (Antonovsky, s.27). Nordenfelt (1987, s.145) menar även att hälsa kan försämras av andra faktorer än bara sjukdom, exempelvis stora förändringar i livet.

4 Transition är ett begrepp som kan beskrivas som en övergång, och är något som sker över tid. Transition sker när en människa behöver acceptera nya situationer eller omständigheter, för att kunna integrera förändringar i sitt liv. Transition innebär slutet på någonting som har varit och början på någonting nytt (Kralik, Visentin & van Loon, 2006). Alla kvinnor går igenom en förändring i livet som innebär att gå från att vara fertil till infertil. Detta är en omställningsfas och kan ses som en transition i livet. Denna transition kan påbörjas redan i 40-årsåldern och upplevelsen är individuell. Äggstockarnas funktion minskar gradvis för att till slut tappa funktionen helt och hållet. Detta innebär att kvinnans fertila period avslutas och klimakteriet påbörjas. I slutet av klimakteriet får kvinnan sin sista mens, detta kallas för menopaus. För att kallas menopaus innebär det att det måste ha gått ett år utan några blödningar. Därför kan diagnosen menopaus inte sättas tidigare än ett år efter att den inträffat (Borgfeldt, Åberg, Anderberg & Andersson, 2010, s.158). Sjuksköterskor möter ständigt kvinnor som befinner sig i medelåldern och äldre medelåldern i olika sammanhang. Att lyfta kvinnors perspektiv om hur klimakteriet påverkar dem bidrar till ökad förståelse för deras behov hos vårdspersonal. Om vårdpersonal får ökad förståelse och kunskap kring upplevelsen av klimakteriet underlättar detta att ge stöd till kvinnor som är i behov av vård. Därför var syftet med denna litteraturstudie att beskriva kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan. Metod Litteraturstudien baserades på kvalitativa vetenskapliga artiklar. Genom att granska tidigare forskning fördjupas kunskaperna inom området, vilket är målet med en litteraturstudie (Polit & Beck, 2012, s.94-96). Kvalitativ metod med ett inifrånperspektiv har valts, eftersom syftet med studien var att beskriva upplevelser. Kvalitativ metod ger en ökad förståelse för ett fenomen (Holloway & Wheeler, 2010, s.3). Litteratursökning En pilotsökning genomfördes, för att få en uppfattning om hur kunskapsläget såg ut inom området. Inför litteratursökningen kontrollerades ämnesorden i Mesh och Booleeska sökoperatorer användes. Det är viktigt att använda adekvata databaser, som i denna studie bestod av Cinahl och Pubmed. Dessa databaser användes på grund av att de omfattar omvårdsrelaterad forskning (Polit & Beck, 2012, s.100). För att finna artiklar som var

5 relevanta för syftet var inklusionkriterierna för litteratursökningen att artiklarna till analysen var peer reviewed, skrivna på engelska, och publicerade mellan år 2000 och 2014. Tidsbegränsingen gjordes för att få så aktuell forskning som möjligt. De utvalda artiklarna till analysen skulle beskriva kvinnors egna upplevelser om hur deras hälsa påverkades av klimakteriet. De sökord som användes var: climacteric, menopause, quality of life, health, well-being och experience. I de artiklar med titel som svarade mot studiens syfte, lästes abstrakt igenom. Om artikeln verkade relevant för studien utifrån abstraktet granskades artikeln i sin helhet vidare. Litteratursökningen kompletterades med manuell sökning, vilket innebär att granska artiklars och böckers referenslistor (Willman, Stoltz & Bahtzevani, 2011, s.88). Två av de valda artiklarna till analysen hittades på detta sätt då de ansågs relevanta i förhållande till studiens syfte. Tabell 1. Översikt av litteratursökning Syftet med sökningen: Kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan. Söknummer *) Söktermer Antal sökträffar Antal valda artiklar CINAHL 2015-01-26 1 FT Climacteric 68 2 FT Menopause 779 3 FT Health 138 337 4 FT Well-being 4600 5 FT Experience 19 225 6 FT Quality of life 10 810 7 #1 OR #2 817 8 #3 AND #4 3110 9 #7 AND #3 451 10 #9 AND #4 83 3 11 #10 AND #5 71 12 #11 AND #6 69 2 PubMed 2015-02-02 1 FT Climacteric 27 530 2 FT Menopause 26 800 3 FT Health 1 33 623 4 FT Well-being 1 887 469 5 FT Experience 198 270 6 FT Quality of life 145 107

6 7 #1 OR #2 27 531 8 #3 AND #4 1 333 679 9 #7 AND #3 9806 10 #9 AND #4 9805 11 #10 AND #5 566 12 #11 AND #6 133 4 *FT - Fritext Kvalitetsgranskning Artiklarna som valdes ut till analysen kvalitetsgranskades enligt Willman et al. (2011, s.175) protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod. Detta protokoll valdes på grund av att det var lättförståeligt och trovärdigt, samma protokoll användes för alla artiklar för att de skulle bli bedömda utifrån samma förutsättningar. Protokollet har modifierats efter studiens design, författarna har valt bort frågor som exempelvis frågan Råder datamättnad, har strukits i studier där det inte har varit relevant. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s.96) tilldelas en poäng till delfrågor som anses ge ett positivt svar i granskningen av studien. Noll poäng tilldelas delfrågor som ger ett negativt svar. På så sätt sker en bedömning som ger en poängsumma som kan räknas om i procent av den totala poängsumman. Den procent som studien fick gav en gradering av artikelns kvalitet, där 60-69 procent motsvarar låg kvalitet, 70-79 procent motsvarar medel kvalitet och 80-100 procent motsvarar hög kvalitet. Alla artiklarna granskades av båda författarna individuellt. Resultaten i granskningarna mellan författarna skiljde sig inte så pass mycket att procenten ändrades. Författarna har exkluderat 2 artiklar som hade låg kvalitet för att höja trovärdigheten i litteraturstudien. Endast artiklar med 70 procent eller mer har tagits med i analysen.

7 Tabell 2. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=11) Författare, år, land Typ av studie Deltagare Metod Datainsamlingsm etod/analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, medel, låg) Berterö 2003 Sverige Kvalitativ 39 Semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ innehållsanalys. Kvinnor var medvetna om de fysiska och psykiska förändringarna som sker vid klimakteriet, dock saknade kvinnor kunskap kring hur de själva kunde lindra sin symtom och förebygga problem. Hög, 91% Busch, Barth- Olofsson, Rosenhagen & Collins 2002 Sverige Kvalitativ 150 Semistrukturerade intervjuer. Grounded theory. Kvalitativ innehållsanalys. Deltagarna uttryckte att klimakteriet kan vara en period med potential att vara en positiv fas för många kvinnor. Medel, 78% Dare 2011 Australien Kvalitativ 40 Semistrukturerade intervjuer. Etnografisk studie. Kvalitativ innehållsanalys. Klimakteriet accepterades väl av kvinnor. Istället var det andra problem som oroade dem mer, t.ex. rädsla att åldras, skilsmässa och att de egna föräldrarna avlider. Hög, 100% Fonsêca, Giron, Miguéis Berardinelli & Garcia Penna 2014 Brasilien Kvalitativ 9 Semistrukturerade intervjuer. Explorativ, deskriptiv studie. Kvalitativ innehållsanalys. Alla deltagare upplevde en förändrad livskvalitet i samband med klimakteriet. Hög, 90% Giron, Fonsêca, Miguéis Berardinelli & Garcia Penna 2012 Brasilien Kvalitativ 9 Semistrukturerade intervjuer. Explorativ, deskriptiv studie. Kvalitativ innehållsanalys. Deltagarna var kvinnor i klimakteriet som arbetade som sjuksköterskor, de tyckte att arbetet var utmattande, de fysiska förändringarna av klimakteriet orsakade förändringar i kvinnors personliga liv. Hög, 91%

8 Forts. Tabell 2. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=11) Författare, år, land Typ av studie Deltagare Huvudfynd Metod Datainsamlingsm etod/analys Kvalitet (Hög, medel, låg) Im, Lee & Chee 2010 USA Kvalitativ 20 Ett kvalitativ onlineforum med feministiskt perspektiv. Tematisk innehållsanalys. Kvinnor rapporterade ingenting eller väldigt lite kring sina symtom, detta relaterades till att många av kvinnor trodde att de var ensamma om att uppleva dessa besvär. Många deltagare betonade vikten av utbildning kring klimakteriet och dess symtom. Hög, 83% Lindh-Åstrand, Hoffman, Hammar & Kjellgren 2007 Sverige Kvalitativ 20 Semistrukturerade intervjuer. Fenomenologisk studie. Kvalitativ innehållsanalys. Klimakteriet beskrivs som en naturlig process i livet. Två huvudkategorier som hittades var olika fysiska förändringar och både positiva och negativa psykologiska förändringar. Hög, 91% Mackey 2007 Australien Kvalitativ 18 kvinnor Ostrukturerade intervjuer. Fenomenologisk studie. Van Manens analysmetod. Studien visade på att kvinnans välbefinnande inte påverkades av upplevelsen av förändringen i kroppen eller av symtomen orsakade av klimakteriet. Hög, 100% Morris & Symonds 2004 England Kvalitativ 11 Semistrukturerade fokusgruppsinterv juer. Tematisk innehållsanalys. Flera deltagare upplevde dåligt stöd från sina anhöriga och deras arbetsgivare under klimakteriet. Hög, 82% Price, Storey & Lake 2014 Canada Kvalitativ 25 Fokusgruppsinter vjuer och individuella intervjuer. Tematisk innehållsanalys. Deltagarna uttryckte ett behov av mer information kring klimakteriet och dess symtom och hur det förändrar en både fysisk och psykiskt. De beskrev att upplevelsen av klimakteriet hade en signifikant påverkan på personliga relationer. Hög, 86%

9 Forts. Tabell 2. Översikt av artiklar som ingår i analysen (n=11) Författare, år, land Typ av studie Deltagare Huvudfynd Metod Datainsamlingsm etod/analys Kvalitet (Hög, medel, låg) Sampselle, Harris, Harlow & Sowers 2001 USA Kvalitativ 30 Semistrukturerade fokusgruppsinterv juer. Kvalitativ innehållsanalys. Vita kvinnor uttryckte i större grad rädsla över fysiskt åldrande än svarta kvinnor, som istället uttryckte att klimakteriet var en normal och välkommen fas i livet. Hög, 91% Analys Analys av data utfördes med kvalitativ manifest innehållsanalys med ett induktivt förhållningssätt. Analysen utfördes enligt Graneheim och Lundman (2004), eftersom syftet med studien var att förstå människors upplevelser. Att använda en manifest ansats i analysen innebär att vara så textnära som möjligt utan egna tolkningar (Graneheim & Lundman, 2004). Analysen inleddes med att läsa igenom resultaten i de artiklar som hade valts ut till analysen, för att få en känsla av helhet av det som beskrevs i textenheterna, samt se likheter och skillnader (jfr. Graneheim & Lundman, 2004). Analysen fortsatte genom att organisera meningar och fraser det vill säga textenheter som svarar mot syftet. Textenheterna översattes till svenska från engelska. För att göra innehållet i textenheterna mer överskådligt och lättläst så kondenserades dessa, vilket innebär att texten kortades ned men kärnan i innehållet behölls. För att garantera att författarna varit så textnära som möjligt, återgick de ständigt till originalkällan Efter att textenheterna hade kondenserats, sorterades dessa i kategorier utifrån dess innehåll. Kategoriseringen gick till på så sätt att författarna klippte ut samtliga textenheter, de textenheter som passade ihop pusslades ihop med gem. I senare steg sorterades kategorierna in i ytterligare kategorier, exempelvis om två eller fler kategorier passade ihop så hamnade de i en ny, egen kategori. Kategoriseringen skedde i 5 steg innan huvudkategorierna var färdiga. Resultat I resultatet framkom sex kategorier som framgår i tabell 3. Kategorierna presenteras med brödtext och styrks med citat från de artiklar som ingår i analysen.

10 Tabell 3. Översikt av kategorier (n=6) Kategorier Att känna sig skamsen och ofräsch Att bli begränsad av ett förändrat jag Att ha existentiella tankar Att relationer försämras Att bli stark i sig själv Att se klimakteriet som en naturlig och harmonisk del av livet Att känna sig skamsen och ofräsch I flertalet studier (Berterö, 2003; Dare, 2011; Giron, Fonseca, Miguéis Berardinelli & Garcia Penna, 2012; Lindh-Åstrand, Hoffman, Hammar & Kjellgren, 2007; Mackey, 2007; Morris & Symonds, 2004) framkom att kvinnor i klimakteriet kan drabbades av vallningar och svettningar. Problemen bidrog till en känsla av skam (Berterö, 2003; Dare, 2011; Fonsêca, Giron, Berardinelli & Penna, 2014; Giron et al., 2012; Lindh-Åstrand et al., 2007; Mackey, 2007; Morris & Symonds, 2004) och en känsla av ofräschhet (Berterö, 2003; Giron el al., 2012; Morris & Symonds, 2004). Kvinnor beskrev vallningarna som en intensiv känsla av hetta som kom plötsligt, det kunde kännas som att de höll på att brinna upp inifrån. Samtidigt kom svettningarna och kvinnor kände hur de blev högröda i ansiktet och att ansikte och hår blev blött av svett (Giron et al., 2012). Kvinnor uppgav att vallningar och svettningar kunde komma när som helst oavsett fysisk ansträngning (Berterö, 2003) och upplevdes synliga för alla vilket bidrog till att de kände sig utelämnade och sårbara för nedlåtande kommentarer (Morris & Symonds, 2004). Kvinnor beskrev att deras vallningar och svettningar bidrog till att det kändes besvärligt att vistas bland folk (Giron et al., 2012; Morris & Symonds, 2004). You think everyone can see what you are having, you feel as though you have gone very, very red. Your face and your hair is getting wet and you think, My God people can see you, it makes it ten times worse (Morris & Symonds, 2004, s.315).

11 Att bli begränsad av ett förändrat jag Studier (Berterö, 2003; Dare, 2011; Fonsêca et al., 2014; Mackey, 2007) visade att kvinnor i klimakteriet kände sig förändrade på många olika sätt och att detta begränsade dem i vardagen. Berterö (2003) beskrev att den psykiska påverkan som upplevdes bestod bland annat utav känslor av ångest. Kvinnor kände ångest över att lukta äckligt eller svettas. Fonsêca et al. (2014) betonade att kvinnor som arbetade som sjuksköterskor under deras klimakterietid upplevde en stark ångest. En annan känsla som beskrevs av Dare (2011) var att ångesten inte var hanterbar eftersom den inte kunde stängas av. Dare (2011) beskrev även att kvinnor upplevde panikattacker som började kring 45-års åldern. Att bli deprimerad var inte heller någonting ovanligt. Depressionen kännetecknades av att ingenting längre var kul och att initiativförmågan därför förlorades (Berterö, 2003). Enligt Dare (2011) så beskrev kvinnor att deras symtom var irriterande och okontrollerbara och att detta påverkade deras känsloliv. Kvinnor upplevde att humöret förändrades snabbt och kunde inte kontrolleras (Berterö, 2003; Dare, 2011; Giron et al., 2012; Lindh Åstrand et al., 2007; Price, Storey & Lake, 2008) De kände sig känslomässigt instabila och mer känslosamma (Dare, 2011; Giron et al., 2012; Lindh Åstrand et al., 2007). Känslorna var ett stort problem, det var vanligt förekommande att kvinnor blev störda emotionellt (Giron et al., 2012). Berterö (2003) beskrev att kvinnor kunde börja gråta för minsta bagatell och kände ilska vilket bidrog till att inte tycka om den personen som de höll på att bli. Kvinnor beskrev att deras temperament förändrades och att det gamla jaget förändrades (Berterö, 2003; Dare, 2011; Lindh Åstrand et al., 2007). Det var skönt att kunna prata om det och skratta åt det ibland, men detta varade inte länge innan de var tvungna att ta hand om ilskan igen (Dare, 2011). Enligt Dare (2011) var det en utmaning att få kontroll över dessa utbrott, och därför kände kvinnor att de var tvungna att försöka hålla masken och måla upp en fasad av att de mådde bra. Humörsvängningarna kunde vara snabba, extrema och väldigt skarpa, såsom en känsla av att inte ha tålamod och att försöka få folk att göra saker snabbare. Kvinnor beskrev att det fanns

12 dagar som var okej och sedan kom dagar då deras humör beskrevs som mycket dåligt (Giron et al., 2012). You feel okay, but after a while you do not have patience with anything, everything annoys you [] I ve become less patient (Giron et al., 2012, s. 742). Även det motsatta beskrevs. Enligt en studie (Mackey, 2007) beskrevs att ingen av de kvinnor som deltog beskrev några symtom såsom irritabilitet, ångest, humörsvängningar eller depression. I en annan studie (Sampselle, Harris, Harlow & Sowers, 2002) framkom det att kvinnor upplevde att deras humörsvängningar inte var så stora som de hade tänkt sig att det skulle vara, innan de gick igenom klimakteriet. De trodde att allting skulle vara mer negativt än vad det var. Att ha existentiella tankar Kvinnor beskrev att de ofta hade existentiella tankar (Busch, Barth-Olofsson, Rosenhagen & Collins, 2003). I och med klimakteriet beskrev kvinnor att de börjar tänka på att de blivit äldre (Price et al., 2008), att livet går fort och är kort (Sampselle et al., 2002), att livet inte kommer att vänta (Lindh-Åstrand et al., 2007) samt rädsla för döden (Busch et al., 2003). We re starting to see some of our friends die off (it) brings back the reality of how long our life might be or might not be (Sampselle et al., 2002, s.356). Sampselle et al. (2002) beskrev att kvinnor insåg att tiden kommer att passera oavsett om de är redo för det eller inte. Förutom att vännerna avlider beskrev Lindh Åstrand et al. (2007) att kvinnor oroade sig för sina föräldrar som började bli äldre och att de snart själva skulle vara äldsta generationen. Existential thoughts were common in this group and helped evaluating the past ( Is this it ) and redirecting to future goals ( What do I want to do with the rest of my life? ) (Busch et al., 2003, s. 184). I en studie av Price et al. (2008) beskrevs hur kvinnor plötsligt blev medvetna om sin ålder och dödlighet. De beskrev klimakteriet som en tid att reflektera över det förflutna och att blir införstådd om en begränsad framtid. Denna omställning inkluderade återkommande tankar

13 och rädslor av att bli oförmögen till att göra saker, att avlida och att vara död. De beskrev en rädsla av att känna sig begränsad i livet (Price et al., 2008). Att relationer försämras I studier beskrevs att relationer förändras på olika sätt. Relationen till kollegorna (Fonsêca et al., 2014), till familjen (Dare, 2011; Mackey, 2007; Morris & Symonds, 2004), och till sin partner (Berterö, 2003; Giron et al., 2012; Lindh-Åstrand et al., 2007; Price et al., 2008) förändrades. I en studie (Fonsêca et al., 2014) beskrevs att klimakteriet påverkade relationer till kollegor. Kvinnor var rädda att kollegorna skulle missuppfatta dem Morris och Symonds (2004) och Dare (2011) beskrev att kvinnor upplevde ett dåligt stöd från sin familj under klimakteriet, detta var något som bidrog till känsla av förtvivlan och förvirring. Det upplevdes att de inte hade något självbestämmande i hushållet, utan att istället bara finnas där för familjens bekvämlighet. Även Dare (2011) beskrev att kvinnor kände att familjen förväntade sig att kvinnan skulle orka finnas för sina barn, få sitt äktenskap att fungera, men även göra något för sig själv. Mackey (2007) beskrev att en stor familj kunde bidra till en ökad känsla av stress hos kvinnan, och att hon kunde känna att hon varken hade tid eller ork till att hinna med alla sina barn och sitt äktenskap. En studie (Price et al., 2008) beskrev att kvinnor upplevde det svårt att deras partner rörde dem eller var nära dem. De kände sig känsliga av att ha människor runt omkring sig och de kunde absolut inte tolerera att bli rörda intimt. De utryckte också en oro och ånger över detta och att de förlorat sin sexuella intimitet och sexlust med sin partner. Kvinnor kände att sex inte längre hade någon mening och att sexlivet var mindre tillfredsställande. De menade att meningen med sex var att reproducera, och när det inte längre gick fanns ingen anledning till att ha sex heller (Berterö, 2003). Women sometimes found it difficult to have their partners even touch them. Whenever their partners got close, they would respond with don t even bother me or don t touch me. (Price et al., 2008, s.506). Giron et al. (2012) beskrev det motsatta, att det fanns kvinnor som kände sexlust och ville bli berörda intimt, men inte klarade av det på grund av att det var obekvämt att ha sex och att de

14 då blev rädda för att ha sex. Kvinnor uppgav att de tyckte att sexlivet blev bättre när de inte behövde oroa sig att bli gravid, att det var en känsla av sexuell frihet. De upplevde att sexlivet blev mer tillfredsställande än vad det varit tidigare (Berterö, 2003). De uttryckte även en lättnad att slippa behöva tänka på preventivmedel och alla biverkningar som hormonella preventivmedel för med sig (Berterö, 2003; Lindh-Åstrand et al., 2007). Att bli stark i sig själv I studier (Im, Lee & Chee, 2010; Lindh Åstrand et al., 2007; Morris & Symonds, 2004; Sampselle et al., 2002) beskrevs att kvinnor fick en ökad självkännedom och självkänsla eftersom de ändrat sätt att tänka, samt att de vågade sätta ned foten mer utan att bry sig om vad andra tycker. Morris och Symonds (2004) och Sampselle et al. (2002) beskrev att kvinnor blev starkare i sig själv. Sampselle et al. (2002) beskrev att kvinnor brydde sig mindre om vad andra tycker. De beskrev att många män inte förstod att när de kommer i en viss ålder, så kommer de att prioritera sig själva i större utsträckning än tidigare. Kvinnor beskrev att de uttrycker sina åsikter i större omfattning, saker som de förut inte skulle ha vågat säga. All of a sudden I got so strong within myself and right now I m still very much into me the maturity steps in and you start thinking it s my turn (Sampselle et al., 2002, s. 357). De upplevde sig mer produktiva och detta gav kvinnor självacceptans (Sampselle et al., 2002). Vidare beskrevs i Price et al. (2008) att bli stark i sig själv genom att dela sina upplevelser med andra som förstår. Kvinnor blev starka genom att nyckeln till deras hälsa och välbefinnande var att ha ett godkännande från andra, en bekräftelse att det som kändes onormalt var helt normalt (Price et al., 2008). Att se klimakteriet som en naturlig och harmonisk del av livet I studier (Berterö, 2003; Giron et al., 2012; Im et al., 2010; Lindh Åstrand et al., 2007; Mackey, 2007; Morris & Symonds, 2004) beskrevs att kvinnor såg klimakteriet som en naturlig process i åldrandet som var välkomnat. Im et al. (2010) beskrev att kvinnor var glada över att ha levt så pass länge att de fått uppleva klimakteriet, samt att de var stolta. De beskrev att håret gärna fick vara grått och ofärgat. Kvinnor som tidigare alltid hade färgat håret, kände nu att de vågade vara sig själva och

15 slappnade av i det. Enligt Morris och Symonds (2004) sågs klimakteriet av en del kvinnor som en normal del av åldrandeprocessen och någonting som de accepterade. Klimakteriet och åldrandet gav deltagarna andrum att luta sig tillbaka och observera. Detta var någonting som många kvinnor tyckte om. I en studie av Lindh-Åstrand et al. (2007) beskrev kvinnor att det var naturligt att den fertila perioden var över och naturligt att inte längre kunna ha fler barn. I en studie av Giron et al. (2012) beskrev en kvinna att ingenting förändrades och hon fortsatte bara att vara sig själv trots klimakteriet, vilket sågs som mycket naturligt. Mackey (2007) beskrev att kvinnor inte ens kände när de nådde klimakteriet. De menade att det var så naturligt. Berterö (2003) beskrev att kvinnor ansågs sig mer harmoniska när de nått sin mogna fas i livet. every phase has its own characteristics and here comes a new phase which gives a peaceful and calm feeling (Berterö, 2003, s. 112). Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelse av hur klimakteriet påverkar hälsan. Denna litteraturstudie resulterade i sex kategorier; att känna sig skamsen och ofräsch, att bli begränsad av ett förändrat jag, att ha existentiella tankar, att relationer försämras, att bli stark i sig själv och att se klimakteriet som en naturlig och harmonisk del av livet. I resultatet i litteraturstudien framkommer det att kvinnor kan ha en känsla av skam och känna sig ofräscha. Även enligt Madden, St. Pierre-Hansen, Kelly, Linkewich och Payne (2010) och Duffy, Iversen, Aucott och Hannaford (2013) är skam någonting som förekommer hos kvinnor som går igenom klimakteriet. Enligt Madden et al. (2010) kan detta ha att göra med hur mycket information och kunskap kvinnan har om klimakteriet. Om ingen har pratat om vad klimakteriet innebär försvårar det att hantera de symtom som uppkommer i samband med klimakteriet. Det är få kvinnor som vet vad klimakteriet innebär och detta gör det svårare för dem när de väl når åldern. Enligt Madden et al. (2010) beskrev kvinnor ett behov av mer information och en ökad medvetenhet, vad som kan förväntas och en vilja att förstå processen bättre. Vid större förståelse kan kvinnor bli mer bekväma med förändringarna som

16 sker i kroppen. Schumacher (1994) menar att nivån av bekvämlighet påverkar välbefinnandet under transitionen. I resultatet i litteraturstudien framkommer att kvinnor upplevde att de förändrades på många sätt. De upplevde ångest, depression och humörsvängningar, vilket begränsade deras vardag. Shumacher (1994) beskriver att när människor genomgår en transition i livet är det viktigt att skapa en medvetenhet hos patienter om meningen med transitionen, vilket är nödvändigt för att patienten ska få en god upplevelse. Shumacher beskriver fortsatt att när människor genomgår en transition i livet är det många känslor inblandade, exempelvis ångest och depression. Kvinnor har olika förväntningar på klimakteriet, och dessa styr hur kvinnor upplever hälsan under klimakteriet. I denna litteraturstudie har hälsa definierats enligt Antonovsky (2005, s. 37-39) som menar att en individ har en position på ett kontinuum och kan förflytta sig efter detta för att uppnå förändring i sin hälsa. För att uppnå bättre hälsa ska en rörelse mot den friska polen skapas. En viktig faktor för att kunna upprätthålla sin position på kontinuitet är känslan av sammanhang, KASAM. Detta begrepp består av tre delkomponenter; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (Antonovsky, s.43). Begriplighet innebär i vilken grad individen upplever exempelvis information som sammanhängande, strukturerad och ordnad (Antonovsky, s. 44). Resultatet i denna litteraturstudie visar att kvinnor upplevde stora humörsvängningar och att temperamentet förändrades, vilket skulle kunna innebära att information upplevs som kaotisk, oordnad och oförklarlig. Detta skulle innebära ett lågt värde på begripligheten. I litteraturstudiens resultat framkommer att kvinnors medvetenhet om att de blivit äldre tydliggjordes i samband med klimakteriet, vilket kunde innebära tankar och rädslor för döden. I en studie av Hvas (2006) framkommer att när kvinnor når klimakteriet är det vanligt att de börjar tänka att livet är kort och att döden närmar sig. Hvas beskrev även det motsatta, att kvinnor började fundera vad de verkligen ville göra med sina liv, de lär sig prioritera och de får på så sätt uppleva mer saker som de har drömt om. Detta innebär att existentiella tankar kan vara både skrämmande, men också positiva. Det är beroende på hur var och en hanterar tankarna och som slutligen själv bestämmer hur det påverkar hälsan. I resultatet i litteraturstudien framkommer att kvinnors relationer till andra såsom familj, kollegor och partners kunde påverkas i samband med deras klimakterium. Cohen, Soares och Joffe (2005) menar att detta kan leda till sämre kvalitet på relationen till familjen eftersom

17 barnen och maken inte förstår vad som händer i kvinnans kropp. Irritation kan uppstå och sätta press på relationerna. Detta innebär att det är en stor press på kvinnor som genomgår klimakteriet, att försöka hålla ihop relationer när hon genomgår dessa känslosvall. Genom information till familjen så kan de förstå på ett annat sätt och det behöver inte bli sämre kvalitet på relationen. Kvinnor upplevde dåligt stöd från sin partner och familj. I en studie av Ballard, Kuh och Wadsworth (2001) beskrev kvinnor att de kände sig stressade över att deras relation till sin partner förändrats. Ballard et al. (2001) beskrev att kvinnor upplevde ett sammanbrott i deras relation till sin partner, men att det inte nödvändigtvis sågs som någonting negativt. Enligt Walter (2000) var kvinnors partners ointresserade av att prata om klimakteriet, trots att de flesta kvinnor önskade att deras partner visade mer intresse och vilja att förstå vad de går igenom. Kvinnor uppgav att deras partner inte tog klimakteriet på allvar och detta orsakade att deras relation försämrades (Walter, 2000). Kvinnor beskrev att klimakteriet hade varit enklare att gå igenom om de hade haft en stark, intim relation till sin partner, där de kunde dela med sig av sina reaktioner och känslor. De uppgav också att de önskade att de kunde dela med sig av sina upplevelser med sina vänner, men att de var rädda för det ifall vännen var yngre än dem själv. De upplevde att vännen inte skulle förstå eller bli rädd (Walter, 2000). Detta innebär att hälsan kan stärkas hos kvinnor i klimakteriet om de får dela med sig av sina reaktioner och känslor med andra och även få hjälp och stöd att ha/behålla en bra relation med sin partner. Antonovsky (2005, s.45) beskrev att hanterbarhet innebär till vilken grad de sociala resurser en person har upplevs tillgängliga. Dessa resurser kan vara under ens egna kontroll eller av andra, exempelsvis ens partner, barn, vänner, sjuksköterska. Resursen ska vara någon som personen litar på och räknar med. Eftersom att kvinnor beskrev att de upplevde dåligt stöd från sin partner och familj, att de inte hade något självbestämmande i hushållet och att mer förväntades av de än vad dem orkade, så innebär detta ett lågt värde på hanterbarheten. I litteratursstudiens resultatet framkom att kvinnors sexlust och intimitet till sin partner påverkades under klimakteriet. Gonçalves och Merighi (2009), Woods, Mitchell och Smith- Di Julio (2010) och Wood, Mansfield och Koch (2007) beskrev att sexlusten sjunker vid klimakteriet och kvinnor inte längre njuter i samma utsträckning av sex. Woods et al. (2010) beskrev att sexlusten hos kvinnor kan sjunka ju längre in i klimakteriet de kommer. Stress kan orsaka minskad sexlust, likadant med hur svåra symtom kvinnan hade, t.ex. vallningar, ångest, svårigheter att somna, vaken under natten, vakna tidigt på morgonen, att vara

18 utmattad och depression. Dessa symtom, beroende på svårighetsgrad, kan ha negativ effekt på sexlusten hos kvinnan. Däremot kvinnor som rapporter bättre bevarad hälsa, lägre stressnivåer, mer motion och ett högre alkoholintag, uppgav sig ha en större sexlust (Woods et al., 2010). Många kvinnor ville bara ha kramar och pussar för att vara nära sin partner, utan att behöva ha sex. Kvinnor kände att värmevallningar och svettningar gjorde dem irriterade och därmed ointresserade av sex (Wood et al., 2007). I resultatet framkommer att kvinnors självkännedom och självkänsla ökade i och med klimakteriet och att de kände sig mer stark i sig själv. Kvinnor kunde även känna sig stark i sig själv när de fick dela sina upplevelser med andra. Även i Hvas (2006) beskrev kvinnor att de upplevde sig själva som mer erfarna och kompetenta. De var mer mogna, oberoende, bättre på att ta ansvar och lösa konflikter. De hade blivit bättre att lyssna på andra människor, blivit mer uppmärksam och toleranta. De kände sig modigare, som om de var bättre på att hålla fast vid sin åsikt, var mer självsäker och kunde ställa krav (Hvas, 2006). Detta visar att vissa kvinnor blir mer mogen och stark under klimakteriet vilket medför att de vågade stå upp för sina åsikter, mer ansvarsfulla och bättre på att lyssna och lösa konflikter. I resultatet i litteraturstudien framkommer att klimakteriet sågs som en naturlig process av åldrandet som var välkomnat av många kvinnor, något de var stolta över och en process som gav en känsla av harmoni och lugn. Enligt Hvas (2006) beskrev kvinnor att varje ålder har sin egen charm, men att de inte gärna ville byta plats med de unga kvinnorna. Detta kan tolkas som att en del kvinnor upplever en ökad trygghet och nöjdhet i och med att klimakteriet. Enligt Antonovsky (2005, s. 45-46) innebär meningsfullhet motivation, att personen har ting som är betydelsefulla och som inneburit en investering av känslor. Personen känner att livet har en känslomässig innebörd, exempelvis kan en person med hög känsla av meningsfullhet uppleva att det finns en mening även med olyckliga situationer i livet (Antonovsky, 2005, s.45-46). Eftersom att det i vårt resultat framkom att kvinnor såg klimakteriet som en naturlig och harmonisk del av livet, att de var glada över att den fertila perioden i livet var över, samt att de klev starkare ut på andra sidan med ökad självkännedom och självkänsla så innebär detta ett högt värde av meningsfullhet. Metodkritik För att en kvalitativ forskning ska ha hög kvalitet ska forskningen ha trovärdighet. Enligt Polit och Beck (2008, s. 539) finns det fyra kriterier som beskriver trovärdighet;

19 tillförlitlighet, pålitlighet, bekräftbarhet och överförbarhet. Tillförlitlighet innebär säkerheten i sanningen av data och tolkningen av den. Pålitlighet innebär stabiliteten av data över tid och förutsättningar. Bekräftbarhet innebär potentialen för överensstämmelse om datas riktighet mellan två eller flera oberoende personer. Överförbarhet innebär generalisering av data, om resultatet i studien kan överföras på andra grupper (Polit & Beck, 2008, s.539). I den här litteraturstudien har en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats använts. Graneheim och Lundman (2004) beskrev att analysera det manifesta innehållet innebär att vara så textnära som möjligt, med så lite tolkningar som möjligt. Genom att vi varit två författare under hela analysprocessen så minskar risken för att egna tolkningar dragits, och därmed stärks tillförlitligheten i resultatet. Däremot eftersom forskaren/författaren i en kvalitativ studie är det främsta instrumentet så kan det ske att denna omedvetet gör egna tolkningar till en viss mån. Detta innebär att studien inte helt kan upprepas och generera samma resultat (Holloway & Wheeler, 2010, s.298-299). Resultatet i denna studie kan härledas till dess originalkälla då vi under studien och analysarbetets gång refererat till datas, textenheterna, ursprung. Överförbarhet kan till viss mån uppnås av denna studies resultat, då resultatet kan överföras på kvinnor i ett större sammanhang (Holloway & Wheeler, 2010, s.300), exempelvis att kvinnor kan känna igen sig i delar av resultatet. Dock är känslor och upplevelser högst individuella. Dataanalysprocessen är en omfattande och tidskrävande process vid en kvalitativ innehållsanalys. Mer data hade kunnat hittas vid litteratursökningen om författarna hade använt sig av det Booleska sökordet OR istället för AND. Detta blev en begränsning vid litteratursökningen. En annan begränsning i studien kan vara att den litteratur som ingått i analysen varit skriven på engelska. Detta innebär att det kan ha försvunnit viktiga delar i översättningsfasen. Vid översättning är det även lätt att egna tolkningar sker. Eftersom studier under 60% (låg kvalitet) exkluderats i denna studie, så finns risk att viktiga nyanseringar och aspekter förlorats. För att stärka trovärdigheten i analysen så utfördes delar av analysen individuellt av båda författarna. Sedan jämfördes materialet och författarna kom överens om vilka textenheter som faktiskt svarade mot studiens syfte. För att försäkra sig om att författarna varit textnära återgick de till originalkällan ständigt under analysens gång.

20 Slutsats Det är sjuksköterskans roll att främja hälsa och förebygga ohälsa. Kvinnors känslor är individuella och det finns många olika upplevelser av klimakteriet. Genom att ha kunskap om hur kvinnor kan hantera klimakteriet på olika sätt, vad som händer i kroppen under klimakteriet och ha förståelse för upplevelser, så kan sjuksköterskan stödja kvinnor. Sjuksköterskan kan hjälpa patienter att underlätta deras vardag genom att stödja dem utifrån deras individuella behov. Att lyssna och visa förståelse för de problem som kvinnor kan ha i klimakteriet kan vara ett bra stöd. I de fall när kvinnor är orolig för klimakteriet, så är det viktigt att lyfta fram att det finns andra kvinnor som upplevt klimakteriet som en lugn och harmonisk del av deras liv. Hur kvinnor upplever klimakteriet kan påverkas av vilken kunskap och förståelse kvinnan har för förändringen. Sjuksköterskor kan även föreslå stödgrupper till kvinnor. Där kan kvinnor få träffa andra i samma situation och istället söka stöd hos dem. Att träffa andra kvinnor i samma situation kan ge utrymme för ventilation av känslor och kvinnor kan känna sig mindre ensamma i sina problem under klimakteriet. Det är viktigt att kvinnor själva vågar prata om detta utan att känna skam. Detta kan bidra till att stödja kvinnors hälsa i klimakteriet. Som hälso- och sjukvårdspersonal är det av vikt att lyssna och visa förståelse för vad kvinnorna går igenom. Att gå igenom en transition i livet kan vara påfrestande för den individen och hälso- och sjukvårdspersonal bör underlätta transitionen i största möjliga mån. Kvinnors behov och upplevelser bör uppmärksammas och tillgodoses av hälso- och sjukvårdspersonal. Förslag till vidare forskning är att undersöka vilka copingstrategier som är mest effektiva för kvinnor i klimakteriet, samt hur man kan hjälpa kvinnor att jobba upp en självkänsla i klimakteriet. Det behöver genomföras ytterligare forskning om hur sjuksköterskor kan stödja kvinnor i klimakteriet till en god hälsa och vilka strategier som kan tillämpas i klinisk praxis för att skapa en god hälsa. Vidare behövs mer kunskap kring vilka förväntningar kvinnor har på klimakteriet och vården i samband med denna transition, och hur information kan påverka dessa förväntningar.

21 Referenser Artiklar som ingått i analysen * Al-Safi, Z. A., & Santoro, N. (2014). Menopausal hormone therapy and menopausal symptoms. Fertility and Sterility, 101(4), 905-915. Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. (2. utg.) Stockholm: Natur och kultur. Ballard, K. D., Kuh, D. J., & Wadsworth, M. E. (2001). The role of the menopause in women s experiences of the change of life. Sociology of Health & Illness, 23(4), 397-424. *Berterö, C. (2003). What do women think about menopause? A qualitative study of women's expectations, apprehensions and knowledge about the climacteric period. International Nursing Review, 50(2), 109-118. Borgfeldt, C., Åberg, A., Anderberg E., & Andersson, U. B. (2010). Obstetrik och gynekologi. (4., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur AB. *Busch, H., Barth-Olofsson, A. S., Rosenhagen, S., & Collins, A. (2003). Menopausal transition and psychological development. Menopause, 10(2), 179-187. Canguilhem, G. (1989). The normal and the pathological. New York: Zone Books. Cohen, L. S., Soares, C. N., & Joffe, H. (2005). Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. The American Journal of Medicine, 118(12), 93-97. *Dare, J. S. (2011). Transitions in midlife women's lives: Contemporary experiences. Health Care for Women International, 32(2), 111-133. Duffy, O. K., Iversen, L., Aucott, L., & Hannaford, P. C. (2013). Factors associated with resilience or vulnerability to hot flushes and night sweats during the menopausal transition. Menopause, 20(4), 383-392.)

22 *Fonsêca, T. C., Giron, M. N., Berardinelli, L. M. M., & Penna, L. H. G. (2014). Quality of life on climacteric nursing professional. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste-Rev Rene, 15(2). Forssén, A., & Carlstedt, G. (2001). Kvinnors ansvarstagande kan leda till ohälsa. Läkartidningen,(16), 98, 1930-3. *Giron, M. N., Fonsêca, T. C., Miguéis Berardinelli, L. M., & Garcia Penna, L. H. (2012) Repercussions of the climacteric among nurses an exploratory study. Online Brazilian Journal of Nursing, 11(3), 735-750. Gonçalves, R., & Merighi, M. (2009). Reflections on sexuality during the climacteric. Revista Latino-Americana De Enfermagem (RLAE), 17(2), 160-166. Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 (2), 105-112. Hvas, L. (2006). Menopausal women s positive experience of growing older. Maturitas, 54(3), 245-251. Holloway, I. & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare. (3., [updated] ed.) Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell. Im, E. O., Ko, Y., Hwang, H., & Chee, W. (2012). Symptom-Specific or Holistic : Menopausal Symptom Management. Health Care for Women International, 33(6), 575-592. *Im, E. O., Lee, S. H., & Chee, W. (2010). Black women in menopausal transition. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 39(4), 435-443. Kralik, D., Visentin, K. & Van Loon, A. (2006). Transition: a literature review. Journal of Advanced Nursing, 55, 320 329. doi: 10.1111/j.1365-2648.2006.03899.x

23 *Lindh Åstrand, L., Hoffmann, M., Hammar, M., & Kjellgren, K. I. (2007). Women's conception of the menopausal transition a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 16(3), 509-517. *Mackey, S. (2007). Women s experience of being well during peri-menopause: A phenomenological study. Contemporary Nurse, 25(1-2), 39-49. Madden, S., St Pierre-Hansen, N., Kelly, L., Cromarty, H., Linkewich, B., & Payne, L. (2010). First nations women s knowledge of menopause experiences and perspectives. Canadian Family Physician, 56(9), e331-e337. Meleis, A. I., Sawyer, L. M., Im, E. O., Messias, D. K. H., & Schumacher, K. (2000). Experiencing transitions: an emerging middle-range theory. Advances in Nursing Science, 23(1), 12-28. *Morris, M. E., & Symonds, A. (2004). We ve been trained to put up with it : real women and the menopause. Critical Public Health, 14(3), 311-323. Nordenfelt, L. (1987). On the nature of health: an action-theoretic approach. Dordrecht: Reidel. Nordenfelt, L. (2004). Livskvalitet och hälsa: teori & kritik. (2. uppl.) Linköping: Univ., Institutionen för hälsa och samhälle. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8. ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. *Price, S. L., Storey, S., & Lake, M. (2008). Menopause experiences of women in rural areas. Journal of Advanced Nursing, 61(5), 503-511.

24 *Sampselle, C. M., Harris, V., Harlow, S. D., & Sowers, M. (2002). Midlife development and menopause in African American and Caucasian women. Health Care for Women International, 23(4), 351-363. Schumacher, K. L. (1994). Transitions: a central concept in nursing. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 26(2), 119-127. Walter, C. A. (2000). The psychosocial meaning of menopause: women's experiences. Journal of Women & Aging, 12(3-4), 117-131 Williams, L. (2004). Women's health: A guide to health promotion and disorder management. B. H. Mayer (Ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (3., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Wood, J. M., Mansfield, P. K., & Koch, P. B. (2007). Negotiating sexual agency: postmenopausal women's meaning and experience of sexual desire. Qualitative Health Research, 17(2), 189-200. Woods, N. F., Mitchell, E. S., & Smith-Di Julio, K. (2010). Sexual desire during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women's Health Study. Journal of Women's Health, 19(2), 209-218.