Bedömning av ST-läkares kompetensutveckling. Pedagogiskt projektarbete. Kerstin Johansson. ST-läkare. Ledarskapsutbildning med pedagogisk inriktning

Bedömning av ST-läkares kompetensutveckling Pedagogiskt projektarbete Kerstin Johansson ST-läkare Ledarskapsutbildning med pedagogisk inriktning Handledare: Mats Wahlqvist Maj 2016

Bakgrund Efter elva terminers läkarutbildning och en allmäntjänstgöring på 21 månader blir en läkare legitimerad. Det är då dags att välja specialitet och en femårig utbilning som ST-läkare inom vald specialitet tar vid. Detta är en speciell situation eftersom man då är legitimerad att utföra sitt yrke och således får ta fullt ansvar t.ex. för de beslut man fattar samtidigt som man fortfarande är under utbildning. Socialstyrelsen sätter upp föreskrifter för vad som ska gälla för specialiseringstjänstgöringen (ST) för läkare i Sverige. Detta gör de genom att besluta om målbeskrivningar för de olika specialiteterna. I maj 2015 trädde nya omarbetade målbeskrivningar i kraft för alla specialiteter i Sverige. I dessa är det ännu tydligare än tidigare uttryckt att handledare och verksamhetschef på ST-läkarens klinik kontinuerligt ska bedöma ST-läkarens kompetensutveckling med utgångspunkt i målbeskrivningar och utbildningsprogram, att denna bedömning ska dokumenteras och att bedömningen bör göras med på förhand kända och överenskomna metoder. (1) Detta är således något som varje klinik som utbildar ST-läkare har att förhålla sig till. Ingen klinik eller ST-läkare har alternativet att välja att avstå från detta. Socialstyrelsen har däremot inte uttalat sig om vilka metoder som skall användas för bedömningarna, eller hur ofta dessa ska göras. Det är upp till varje klinik eller sjukhus att själv avgöra vilka bedömningsmetoder de anser är mest lämpade. Här måste hänsyn tas till varje specialitets och kliniks särskilda förutsättningar. För att kunna göra ett avvägt ställningstagande till lämpliga tillvägagångssätt är det rimligen också värdefullt att ha satt sig in i metodernas användbarhet, eventuellt kända reliabilitet, validitet etcetera. Neuropsykiatriska kliniken är en liten klinik inom Sahlgrenska universitetssjukhuset. Kliniken har i nuläget sex stycken ST-läkare. Klinikens uppdrag handlar framför allt om utredning och behandling av psykisk sjukdom, inklusive minnessjukdomar, hos äldre personer. Neuropsykiatriska kliniken har ökat antalet ST-läkare och har tidigare inte haft mer än enstaka ST-läkare anställda. Det finns därför inte någon sedan tidigare utarbetad policy för hur, när och med vilka metoder bedömningarna av ST-läkare ska ske. Så som det går till idag så är det mycket upp till den enskilda ST-läkaren och dennes handledare att själva komma överens om hur man vill göra. 2

Jag, som är anställd som ST-läkare vid neuropsykiatriska kliniken, har sedan två och ett halvt år tillbaka gått en sjukhusövergripande Ledarskaps-ST med pedagogisk inriktning. Under denna tid har jag fått möjlighet till utbildning och personlig utveckling inom områdena ledarskap, pedagogik och förbättringskunskap. När det var dags för mig att bestämma ämne för mitt avslutande pedagogiska projekt inom pedagogiskt ledarskaps-st så diskuterade jag med klinikens studierektor vilka frågor med pedagogisk beröringspunkt som det fanns behov av att fördjupa sig i på kliniken. Vi diskuterade socialstyrelsens nya mål och det faktum att det inte fanns någon samlad policy på kliniken kring hur bedömningarna av ST-läkarna skulle gå till. Utifrån detta har jag därför fått i uppdrag att arbeta fram ett förslag till hur vi ska arbeta och vilka metoder vi ska använda på Neuropsykiatriska kliniken. Pedagogiska utgångspunkter ST-läkarnas lärande pågår självklart inte i ett vakuum. Som läkare inom sjukvården ingår de i en gemenskap där de hela tiden interagerar och lär sig i samarbete med kollegor, andra yrkesgrupper och patienter. Enligt Lave och Wengers praxisgemenskapsteori så finns det en social relation mellan den som ska lära sig och communityt i vilket lärandet fortgår. Genom sitt deltagande i verksamheten så utvecklas ST-läkaren till en fullfjädrad expert, samtidigt som STläkaren också påverkar praxisgemenskapen. Man kan naturligtvis förvänta sig att en ST-läkare ska ha kommit längre i denna process än t.ex. en läkarstudent. ST-läkaren förväntas inte längre vara endast en legitim perifer deltagare som framför allt observerar eller anförtros enkla uppgifter med låg risk, utan de förväntas i allt högre grad arbeta självständigt, men med möjlighet till handledning. ST-läkaren bör under sin ST-utbildning kunna bli en allt mer central medlem i praxisgemenskapen. (3, 5) Enligt teorierna för erfarenhetsbaserat lärande så är lärande genom erfarenhet något man kan utsättas för på två sätt, antingen bara genom att leva. Vi utsätts ju alla för erfarenheter genom livet och lär oss förhoppningsvis av det. Det andra sättet är genom att vi förses med en erfarenhet till exempel genom en bedömningssituation. Kolb och Fry har här utvecklat en lärcykel: Kolbs lärcykel med en konkret upplevelse som följs av observation och reflektion utifrån det upplevda. Detta följs av abstrakt begreppsbildning och därefter kommer aktivt experimenterande och återkoppling. Därefter är man tillbaka vid konkret upplevelse. Lärcykeln är ständigt pågående, det går att stiga på eller av vid alla stegen och den tillåter uppbyggnad av allt mer erfarenhet och därmed också kunskap. (3, 4) 3

Det är mot denna bakgrund och i denna verklighet med av ett för ST-läkaren allt mer påtagligt införlivande i praxisgemenskapen och ett ständigt pågående erfarenhetsbaserat lärande som socialstyrelsens krav på formella bedömningsmetoder för att mäta kompetensutvecklingen ska implementeras. Syfte Att undersöka vilka metoder för bedömning av kompetensutveckling av ST läkare det finns och hur de fungerar och att med detta som utgångspunkt arbeta fram ett förslag på hur man på Neuropsykiatriska kliniken ska arbeta för att bäst bedöma ST-läkarnas kompetensutveckling. Metod Denna projektrapport grundar sig huvudsakligen på olika former av litteraturstudier. Under utbildningen i pedagogiskt ledarskap har jag kontinuerligt studerat pedagogisk litteratur kring vuxenlärande och medicinsk utbildning. Urvalet av denna litteratur har utgjorts av det som varit obligatoriskt under utbildningens olika delar. En del av denna litteratur har jag nu återläst och för projektarbetet väsentliga delar har sammanställts som pedagogiska utgångspunkter och teorier för vuxenlärande. För att hitta relevanta möjliga modeller för bedömningsmetoder och för att sätta mig in i dessa har jag dels letat i ovan nämnda litteratur, dels specifikt för detta projekt gått en endags utbildning i bedömningsmetoder av ST-läkare som framför allt berörde metoderna mini-cex och specialistkollegium. Eftersom detta är ett ämne som intresserat mig redan innan jag påbörjade projektet har jag också lagt sådant som berör ämnet kompetensutveckling för STläkare och som framkommit vid föreläsningar och andra utbildningsaktiviteter under utbildningens gång på minnet. Ett exempel på detta är brittisk mottagning som jag första gången hörde talas om under en föreläsning vid kongressen "Klinisk utbildning 2015" i Örebro i maj 2015. Jag har läst artiklar som berör den senaste tidens internationella forskning kring användbarheten av olika bedömningsmodeller. Artiklarna har jag hittat genom sökning på pubmed med sökord så som "workplace based assesment" och "medical education" i kombination med ord som "junior doctor", "trainee" "resident doctor" etcetera. Jag har därefter läst flera abstract för att fördjupa mig mer i och läsa artiklar som jag utifrån abstract bedömde som relevanta för projektet. Jag har sökt vidare efter artiklar genom att läsa referenslistorna på relevanta artiklar. 4

Efter att själv ha satt mig in i ämnet har jag bokat enskilda tider för samtal med klinikchef, studierektor och två handledare på Neuropsykiatriska kliniken. Jag har inte genomfört strukturerade intervjuer, utan detta har rört sig om relativt informella samtal där jag sett till att områden så som "hur det fungerar sedan tidigare", "hur man önskar att det skulle fungera", "farhågor och förhoppningar" tagits upp. Jag har fört anteckningar under samtalen och sammanställt detta i ett särskilt avsnitt i rapporten. Huvudsyftet med dessa samtal har varit att samla in synpunkter och förankra det arbete jag håller på med på kliniken för att på så sätt underlätta framtida implementering. Resultat Teorier för vuxenlärande: Socialstyrelsens målbeskrivningar för ST-läkare är omfattande och det handlar också om en oerhört komplex kunskap som ska bedömas. ST-läkaren behöver utvecklas och lära sig inom en mängd olika områden och på olika nivåer för att efter fem år vara framme vid målet att vara en tillräckligt kompetent specialist. Olika försök har gjorts för att systematisera olika nivåer av kunskap. Enligt Blooms taxonomi så delas kunskapen upp i sex hierarkiska nivåer: fakta, förståelse, tillämpning, analys, syntes och värdering. (2) För en specialistläkare är det naturligtvis viktigt att kunskaperna sträcker sig ända upp på den översta nivån. Det är därför viktigt att om man fullt ut ska kunna bedöma kompetensutvecklingen så måste man ha redaskap till att bedöma inte bara fakta, förståelse och tillämpning utan också förmågan till analys, syntes och värdering. (3) Av en specialist bör man också kunna förvänta sig en förmåga att göra väl övervägda och underbyggda ställningstagande i olika kliniska situationer. Detta är en process som i idealfallet bör utvecklas över tid och vägen dit har illustrerats av Boud och Fallichov (2) i en stege med följande steg: att identifiera sig som aktivt lärande att identifiera sin kunskapsnivå och sina kunskapsluckor att prova och bedöma utfall att utveckla färdigheter över tid att införliva ett engagerat, reflekterande förhållningssätt. 5

Stegen i den här modellen överlappar varandra och kan ibland på individnivå komma i en delvis annan ordning. För en ST-läkare som har fem år på sig att nå fram till målet att bli specialist så bör det kunna vara givande att reflektera utifrån den här stegen. Millers Pyramid (fig. 1) är en annan modell för bedömningen av kliniska kompetenser utvecklad av George Miller. Pyramiden har en bas som består av Vet vad, dvs. faktakunskaperna inom det berörda området. Detta följs av Vet hur som handlar om att förstå samband. Sedan följer Visar hur som motsvarar att kunna genomföra en undersökning, ta upp en anamnes och ge förlag till åtgärder och behandling under handledning. I toppen på pyramiden finns Gör. Detta innebär att man arbetar i yrket och tillämpar kunskapen från de lägre nivåerna som alltså är en förutsättning för att nå toppen på pyramiden. (3, 4). Det är alltså på denna översta nivå som ST-läkarna behöver bedömas. De förväntas att under sin ST nå den nivån inom sin specialitet och genom att den översta nivån förutsätter de undre så bedöms helheten genom att den översta nivån bedöms. Målbeskrivningarnas krav på handledare och på kontinuerlig värdering. Att göra den här typen av bedömningar på en ganska så hög nivå ställer krav på ST läkarnas handledare. Socialstyrelsen kräver att alla handledare för ST-läkare ska ha en utbildning inom handledning, pedagogik, metoder för bedömning, kommunikation och etik. (1). Trots detta så sker idag mycket att den fortlöpande bedömningen av ST-läkarna genom mer eller mindre regelbundna handledningsträffar där man diskuterar olika situationer, fall och upplevelser. Detta kan självklart fungera som en del av bedömningen, men för att säkerställa en god kvalité 6

i bedömningarna så bör det också finnas en mer strukturerad del som är på något sätt mätbar och som är liknande för alla klinikens ST-läkare. (6) Möjliga bedömningsmodeller De metoder som ska användas för att bedöma ST-läkarnas utveckling behöver inte bara vara utformade så att de mäter förmågor på toppen av Millers pyramid, eller de översta av Blooms förmågor. Det är också viktigt att metoderna är sådana att det faktiskt är möjligt att använda dem i vardagen, att de är praktiskt genomförbara. ST-läkarna utgör en viktig del av klinikens läkare. Både de och deras handledare lägger den alla största delen av sin tid till att arbeta kliniskt, att producera sjukvård. I idealfallet skulle bedömningen av ST-läkaren kunna ske på ett sådant sätt att de blir en del av den kliniska vardagen utan att de i sig tar allt för mycket extra tid i anspråk. Det finns fyra stycken bedömningsinstrument som utvecklats i Storbritannien för AT- och STläkare och som översatts till svenska. Dessa är Mini-CEX, DOPS, CBD och 360 grader. Bedömningsinstrumenten är utformade för att kunna mäta nivån Gör i Millers pyramid. Gemensamt för dem är att de har en sexgradig bedömningsskala och att ST-läkaren ska bedömas utifrån kompetenskraven på en färdig specialist, inte utifrån den rimliga nuvarande nivån. Bedömningsinstrumenten mäter förutom klinisk skicklighet också andra områden såsom uppträdande, kommunikationsförmåga, professionalism, medicinska kunskaper och teamförmåga. I formulären för alla fyra instrumenten är det specificerat vad som mäts och det finns checklistor med påståenden till hjälp för bedömare. (6) Mini-CEX Vid Mini-CEX observeras ST-läkaren vid ett patientmöte. Detta är således en strukturerad form av sit-in (se bilaga 1 och 2). ST-läkaren bedöms inom områden så som anamnestagande, status, bemötande, professionellt förhållningssätt, klinisk bedömningsförmåga, effektivitet etcetera. Till hjälp för handledaren finns en manual med bland annat positiva indikatorer att leta efter hos ST-läkaren inom varje område. Det går att använda mini-cex vid endast en begränsad del av konsultationen för att specifikt fokusera på ett visst område och för att underlätta så att inte varje bedömningstillfälle blir allt för omfattande. (6) 7

DOPS DOPS står för direct observation of clinical procedural skills. Det är ett instrument som används för att bedöma den kliniska skickligheten vid ett praktiskt moment. Här bedöms både till exempel praktisk färdighet och förmåga till kommunikation med patienten. (6) CBD CBD står för Case based dicussion och är en metod som kan användas för att bedöma förmågan till kliniskt tänkande. Här ska ett verkligt fall som ST-läkaren handlagt presenteras för handledaren och ST-läkaren bedöms inom förmågor så som att skriva journal, få fram relevant klinisk information, göra bedömning, dra slutsatser och behandla (se bilaga 3 och 4). Liksom vid Mini-CEX kan man välja att fokusera på ett mindre antal av områdena för att kunna fördjupa diskussion och feedback inom något område utan att bedömningen behöver ta allt för mycket tid i anspråk. (6) 360 grader 360 grader är en metod som inte används direkt i den kliniska situationen, utan här handlar det om ett formulär som besvaras både av ST-läkaren och av ett antal medarbetare som ST-läkaren väljer ut. Här är det bland annat ledarskap, pedagogisk förmåga, relation till patienter, anhöriga och kollegor som ska bedömas. ST-läkaren går tillsammans med handledaren igenom sammanställningen av kollegornas formulär och jämför med ST-läkarens det för att se bland annat hur väl ST-läkarens egen uppfattning stämmer överens med kollegorna. (6) Brittisk mottagning Det finns också något som ibland brukar benämnas Brittisk mottagning som skulle kunna användas för bedömning av ST-läkaren. Detta kan gå till på lite olika sätt beroende på antal STläkare men det handlar om att få tid till praktisk handledning i direkt anslutning till patientmötena. Om man tänker sig att man endast har en handledare och en ST-läkare kan man till exempel göra så att man bokar en mottagning så att ST-läkaren har lite mer tid avsatt för varje patient men att både ST-läkare och handledare har lika glest mellan patienterna. Om det till exempel är en timme mellan patienterna och handeldaren förutsätts kunna klara av sina patienter på 45 minuter och ST-läkaren på en timme så skulle det ge 15 minuters möjlig handledning för ST läkaren för varje patient. Denna tid kan till exempel ägnas åt att ST-läkaren med patienten och handledaren närvarande i rummet sammanfattar vad som framkommit under 8

besöket och ger ett förslag på fortsatt handläggning eller behandling. På detta sätt skulle både ST-läkarens kliniska färdigheter och bemötande av patienten kunna bedömas och patienten får en specialistbedömning trots att den till största delen av tiden träffat en läkare under utbildning. Specialistkollegium Specialistkollegium är ett sätt att få fler än den specifika handledaren involverade i bedömningen av ST-läkaren. Vid specialistkollegium träffas klinikens alla specialistläkare, och om det är aktuellt specialister från andra kliniker, för att tillsammans strukturerat utvärdera STläkarens kompetensutveckling och komma fram till vilka styrkor och svagheter man ser för att kunna peka på vad ST-läkaren särskilt behöver arbeta på att förbättra och utveckla. Till hjälp och för att bedömningen ska bli rättvis och strukturerad finns formulär som specialisterna ska fylla i före mötet (se bilaga 5). (6) Idealt antal bedömningar Den forskning som gjorts visar att ju fler bedömningar en ST-läkare får genomgå desto mer reliabla blir resultaten Om man gör så många som 12-14 stycken per år så får man en tillfredställande reliabilitet inom hela skalan, men även vid fyra bedömningar per år så kan men se en reliabilitet inom två steg (godkänd och icke godkänd). Idealt anser man att man bör göra minst sex bedömningar per år. (6, 7) I Region Skåne har man i sina gemensamma riktlinjer för ST-läkare satt som mål att varje ST-läkare ska bedömas sex gånger per år. (8) Vidare forskning kring bedömningsinstrumenten och dess användbarhet Det går att se att Arbetsplatsbaserade bedömningar tjänar minst två olika syften. De skapades från början som en formativ övning med det primära målet att hjälpa den som utvärderades att utvecklas. Över tiden så har detta utvecklats till att också inkludera en kvalitetssäkrande aspekt och som en metod att tidigt identifiera problemområden. Under senare år har en del forskning genomförts för att ta reda på hur väl bedömningarna svarar upp till förväntningarna utifrån dessa två olika syften. På Irland blev Arbetsplatsbaserade bedömningar en obligatorisk del av innehållet under specialisttjänstgöring för läkare inom några geografiska områden år 2010. Alla skulle göra minst en mini-cex och minst en CBD per år. Genom att läkarnas portföljer är datoriserade så har man kunnat få ut resultatet av dessa anonymiserat för forskningen. Sammanfattningsvis så 9

ser man där att efter att de här bedömningsmetoderna gjordes obligatoriska så genomförs de, men utifrån de data man kunnat få ut går det inte att på gruppnivå se om de haft någon effekt för kompetensutveckling. Det går inte att se om majoriteten av läkarna har fått någon effektiv feedback eller att bedömningarna har haft någon formativ verkan. Det går dock utifrån det skriftliga materialet inte att säga i vilket utsträckning ST-läkarna fick verbal feedback, och i så fall av vilken kvalitet. I ett fåtal fall kan man se att något problemområde identifierats men det går inte att se om och i så fall hur detta följdes upp. Samtidigt så är det tydligt att man på Irland, åtminstone initialt valt att lägga sig på en låg nivå vad det gäller antalet bedömningar och som tidigare konstaterat så bedöms reliabiliteten öka om man gör fler bedömningar per år. (9) Ett Irländskt forskarlag håller just nu på med en studie där de undersöker om Arbetsplatsbaserade bedömningar kan användas för att identifiera de som underpresterar och vad det i så fall är i värderingsverktygen som specifikt bidrar till dess användbarhet. Några resultat från denna studie finns dock ännu inte men bakgrunden är kunskapen om att många handledare känner sig obekväma med att ge negativ feedback och med att hjälpa den som behöver det att strukturera upp en plan för hur förbättring ska kunna komma till stånd. Dock är det naturligtvis mycket viktigt att identifiera den som riskerar att inte prestera tillräckligt bra. Utan klara indikationer riskerar man att utlämnas till subjektiva bedömningar och åsikter. (10) Arbetsplatsbaserade bedömningar används världen över i allt större utsträckning och ett av de länder som kanske kommit längst när det kommer till detta är Storbritannien där de bland annat används för att bedöma vår motsvarighet till AT-läkare. Det är AT-läkaren själv som där är ansvarig för att initiera att detta blir av och för att se till att resultaten kommer in i den e-portfölj som varje AT-läkare har. Handledarna skickar separat och frånkopplat från dessa bedömningar signaler om de bedömer att AT-läkaren har problem inom områdena uppförande, utförande eller personlig hälsa som skulle kunna innebära svårigheter för dem i utförandet av läkaryrket. Man har i en studie tittat på om det finns något samband mellan de läkare som av handledare bedöms ha sådana svårigheter (4-6% årligen)och deras poängresultat på de arbetsplatsbaserade bedömningarna. När man analyserade siffrorna kunde man se att det fanns ett visst samband mellan resultaten på mini-cex och CBD och kända svårigheter, men sambandet var inte särskilt starkt och inte tillräckligt för något predikativt värde. Metoderna bedöms alltså här kunna användas formativt för att definiera styrkor och svagheter på en individuell nivå och för att involvera läkaren under utbildning i en reflekterande process kring sin utveckling, men de kan inte förväntas användas kvantitativt för att säkert avgöra vilka läkare som har allvarliga svårigheter i sitt yrkesutövande. (11) 10

Det verkar alltså inte som att man i allt för stor utsträckning ska förvänta sig att kunna använda resultat från arbetsplatsbaserade bedömningar som enda verktyg för att identifiera de ST-läkare som har problem inom ett eller flera områden. Enligt Miller och Archers review artikel "Impact of workplace based assesssment on doctor's education and performance" (12) ligger det dock nära till hands att tänka sig att eftersom en arbetsplatsbaserad bedömning kräver en komponent av feedback och eftersom feedback kan leda till lärande och förbättrad prestation så kommer implementering av arbetsplatsbaserade bedömningar att ha en direktverkande positiv effekt på läkarnas lärandeprocess och prestationer. Dock är det så att det inte finns mycket stöd för detta antagande i litteratur kring medicinsk utbildning. Miller och Archer genomförde därför en systematisk litteraturgenomgång för att ta reda på evidensen för att arbetsplatsbaserade bedömningar påverkar lärande och prestation. Den starkaste evidensen för att de förbättrar prestationerna hos läkare fann man i studier där feedback kom från flera källor (såsom 360 grader). Det ter sig dock som att individuella faktorer såsom kontexten har mycket stor inverkan på resultatet. Man hittar ingen direkt evidens för att mini-cex, CBD eller DOPS leder till förbättrade prestationer. Däremot så såg man positiva resultat vad gäller nöjdheten hos den som bedömdes. Somliga upplevde subjektivt att de förbättrades, men det har tyvärr inte gått att mäta objektivt. (12) Synpunkter på neuropsykiatriska kliniken kring bedömningsmetoder av STläkare Vid samtal med personer på neuropsykiatriska kliniken som på ett eller annat sätt är involverade i bedömning av ST-läkare: Klinikchef, Studierektor och handledarare har några synpunkter framkommit. Jag har här valt att sammanställa och sammanfatta dessa synpunkter. Överlag är man positiv till att införa en förbättrad struktur kring hur vi bedömer våra ST-läkare. Socialstyrelsen är ju också tydlig med att bedömningarna bör ske skriftligen och med i förväg kända metoder, varför det är det vi har att förhålla oss till. Klinikchefen påpekar att när han skriver på intyget innan det skickas till socialstyrelsen inför ansökan om intyg om specialistkompetens så är han beroende av att kunna lita på andra personers bedömningar. Han anser att ökad ambition och ökade underlag här bara kan vara positivt. Även om det inte går att vara helt säker på att arbetsplatsbaserade bedömningar leder till nytta i form av att man säkert kan hitta personer med problem inom något område eller genom att de säkert leder till förbättrade prestationer så är uppfattningen att de inte är till skada. Vilken nytta de gör på det individuella planet är svårt att avgöra. 11

Alla är överens om att specialistkollegium, som sedan tidigare förekommer på kliniken upplevs som positivt. Det uppfattas som bra att man är flera som tillsammans resonerar kring bedömningar, i synnerhet om det handlar om komplicerade fall och kanske svåra beslut. För handledare underlättar det att ha klinikens specialister i ryggen när det kanske krävs mod för att ta upp en del av det som framkommer med ST-läkaren. Det som man uppfattar som riskfyllt är om det skulle bli en dålig jargong på specialistkollegium, det har dock inte hänt ännu och där ser studierektor sin funktion i att hålla i mötet så att diskussionen hålls på en god nivå. En annan farhåga som framkommer är att det skulle kunna vara svårt för handledare att på rätt sätt hantera det som kan komma fram på specialistkollegium. Studierektor påpekar att det vore önskvärt med tillfällen till samskattning för handledare vid arbetsplatsbaserade bedömningar för att bättre veta om man bedömer likadant eller helt olika. Diskussion Utifrån Boud och Fallichovs lärandeteori är det naturligt att tänka sig att alla ST-läkare bör identifiera sig själva som aktivt lärande. De kan behöva ta hjälp av sin handledare för att identifiera sin kunskapsnivå och sina kunskapsluckor och det är delvis här som bedömningarna kommer in. De behöver få pröva och bedöma utfall, utveckla sina färdigheter över tid och på sikt införliva ett engagerat och reflekterande förhållningssätt. En praktisk klokskap behöver varje specialist i psykiatri tillägna sig. Också här behöver bedömningar komma in. I den kliniska vardagen finns och verkar ST-läkarna inom sin praxisgemenskap. Hur de utför sitt arbete märks säkert av de som finns runt omkring dem. Det är dock inte säkert att eventuella problem eller områden som behöver förbättras och/eller förändras spontant uppmärksammas och förs fram av kollegorna i gemenskapen. Det är därför rimligt att det, precis som socialstyrelsen påpekar, också finns behov av formella bedömningar som dokumenteras så att kompetensutvecklingen kan följas och eventuella problemområden uppmärksammas på ett tidigt stadium. Som det framkommit i denna rapport är det dock svårt att utifrån forskningen få en klar bild av vad resultatet av att genomföra olika former av strukturerade bedömningar blir. Det som är klart är att reliabiliteten ökar om man utsätts för många bedömningar. Samtidigt är det inte helt klart att man kan hitta fler ST-läkare som har problem inom något område med de här metoderna än vad man kan göra med andra metoder. Det går inte heller att säkerställa att ST-läkarna överlag kan använda eller använder resultatet från bedömningarna i sig till att förbättra sina prestationer. 12

Kanske är det ändå i större utsträckningen ST-läkarens införlivande och deltagande i praxisgemenskapen som spelar roll, naturligtvis förutsatt att den står för god kompetens och god klinisk praxis. Det är dock svårare att med kvantitativ forskning mäta det. Vi vet också att de flesta som är under utbildning i någon form ofta efterfrågar mer feedback och att man upplever det som positivt att få feedback. Enligt teorierna för erfarenhetsbaserat lärande och Kolbs lärcykel bör ju också bedömningar genom till exempel mini-cex kunna fungera som startpunkt för ett varv i lärcyklen. Det ter sig alltså viktigt för att bedömningarna ska kunna verka som ett kompetensutvecklande verktyg att man lägger vikt vid feedbackaspekten av situationen, inte bara vid den formella bedömningen. Använda på det sättet tror jag att arbetsplatsbaserade bedömningar kan vara utvecklande för ST-läkarna. Alla de ovan beskrivna metoderna har sina fördelar, men jag gör bedömningen att det är några som specifikt skulle kunna vara lämpliga att på det här stadiet börja använda mer strukturerat på neuropsykiatriska kliniken. Några av de andra metoderna vore det sannolikt positivt att införa, men jag anser av olika skäl inte att det är dem vi ska prioritera i första hand. Här följer en genomgång av metodernas användbarhet och genomförbarhet i nuläget på neuropsykiatriska kliniken. Redan idag gör ST-läkare på Neuropsykiatriska kliniken sit-in, både med kliniska handledare och med huvudhandledare. Detta är dock i dagsläget inte formaliserat, det går att använda vilken mall man vill, eller ingen mall alls, och det är inte tydligt uttalat hur ofta varje ST-läkare ska göra sit-in. I de flesta fall sker det så vitt jag känner till ganska glest. Jag anser att det vore en fördel om direktivet blev att alla ST-läkare ska använda sig av mini-cex och att detta ska göras minst två gånger/år. Utifrån kunskapen om att fler bedömningar ökar reliabiliteten så vore det önskvärt med kanske tre eller fyra mini-cex per år, men jag tror att det i nuläget skulle vara svårt att från ingenting införa det kravet. CBD (Case based discussion) är inte något som används idag, men jag ser stora fördelar med att försöka införa det. Det ter sig som en relativt enkel metod. ST-läkare och handledare träffas redan idag regelbundet och alla ST-läkare handlägger många patienter självständigt. Det borde därför vara relativt enkelt att införa CBD genom att ST-läkare vid överenskomna handledarträffar tar med sig fall som de själva handlagt för en kliniskt baserad diskussion med handledaren. Metoden ter sig också har en fördel genom att den inte kräver närvaro eller inblandning från något tredje part och genom att den kan genomföras var som helst. Jag tror att man som handledare har mycket att vinna i kunskap om var ST-läkaren befinner sig i sin 13

kompetensutveckling genom en strukturerad diskussion kring journalföring, anamnestiska och diagnostiska resonemang, behandling etc. Jag anser att det vore rimligt att i ett första steg begära att CBD ska göras minst två gånger/år. När det gäller DOPS så är det inom psykiatrin få kliniska procedurer som man som ST-läkare förväntas lära sig. Jag anser därför inte att detta ska införas som obligatorium. Dock förväntas alla ST-läkare i psykiatri som har placering på minnesmottagningen bli bekväma med att utföra lumbalpunktion. DOPS skulle eventuellt kunna användas där. I och med att 360 grader är en metod med feedback från flera källor så skulle den möjligen kunna ha större verkan på eventuell kompetensförbättring än ovan nämnda metoder. Jag tror dock inte att det i dagsläget är rimligt att införa denna metod på neuropsykiatriska kliniken. Specialistkollegium som redan används har också en aspekt av feedback från multipla källor och jag bedömer att det i nuläget är bättre att fortsätta att utveckla det. Jag skulle tycka att det vore mycket intressant att pröva någon form av brittisk mottagning för ST-läkare på vår öppenvårdsmottagning. Jag ser det som en metod som om den fungerar skulle ha många vinster både pedagogiskt och för patientsäkerheten. Jag tror också att den skulle fungera på ett bra sätt för att ge handledaren en bredare bild av ST-läkarens kompetens utan att ta för mycket tid från kliniskt arbete även om det inte är en lika strukturerad metod som de övriga när det gäller själva bedömningen. Jag tror dock att det krävs en engagerad och villig specialist på aktuell mottagning som i så fall åtar sig att driva ett sådant projekt, och jag bedömer inte att det är aktuellt i nuläget. Specialistkollegium är en metod som redan idag används på kliniken och som fungerar bra när det genomförs. Jag tror att det bästa vore att planera in regelbundna specialistkollegium en eller två gånger per år och att då ta upp de av klinikens ST-läkare som är aktuella för genomgång. Rimligt är att en ST-läkare tas till specialistkollegium tre gånger under sin ST: under det första året, vid ungefär halva ST och under sista året. Ett problem här är dock att ST-läkare i psykiatri vid Sahlgrenska universitetssjukhuset randar sig väldigt mycket och det kan vara svårt att få kvalitét i bedömningarna under speicalistkollegium om ST-läkaren varit mycket lite på hemkliniken sedan den senaste bedömningen. I samklang med Socialstyrelsens riktlinjer anser jag att det bör vara ST-läkaren som tar initiativ till mini-cex och CBD. Studierektor sammankallar till specialistkollegium och handledare anmäler sin ST-läkare vid de tillfällen det är dags för ST-läkaren att bedömas där. ST-läkaren 14

ansvarar för att få in underlag från kliniska handledare från andra kliniker, alternativt om det är möjligt bjuda in dem att delta i specialistkollegium. Jag tror att genom att kombinera formaliserade bedömningar och genom att se till att ST-läkare blir en del av praxisgemenskapen så kan vi både formaliserat och informellt försäkra oss om att de klarar av sitt arbete på en nivå i den övre delen av Millers pyramid och att de kan befinna sig på alla nivåer i Blooms taxonomi och i Boud och Fallichovs stege. Konklusion Socialstyrelsen kräver att ST-läkares kompetensutveckling bedöms och att bedömningen dokumenteras med i förväg kända metoder. De metoder som finns är, om de används tillräckligt ofta, reliabla för att bedöma kompetensnivån. Det går dock inte att säga säkert om de ensamma är tillräckligt bra på att avgöra om ST-läkare ej når upp till förväntad nivå, här behöver de användas tillsammans med andra metoder. Det går inte heller att säkerställa om bedömningsmetoderna i sig bidrar till kompetensutveckling, men tillsammans med tid för feedback bör de kunna göra det. Mitt förslag är att ST-läkare på neuropsykiatriska kliniken genomför minst två mini-cex och minst två CBD per år och att målet är att de bedöms vid tre stycken specialistkollegium under sin ST-tid. Jag planerar att börja implementera detta genom inplanerade möten med handledare och ST-läkare i början av september 2016 och planerar en första uppföljning våren 2017. I framtiden kan antalet bedömningar och metoder komma att utökas. Betydelse för framtida pedagogiskt arbete Eftersom Socialstyrelsen för ett år sedan skärpte kraven för dokumentation av hur ST-läkarnas kompetensutveckling bedöms så är det sannolikt att det finns fler kliniker inom Sahlgrenska, Västra Götaland och resten av landet som behöver besluta vilka metoder man ska använda sig av och med vilken frekvens bedömningarna ska ske. Det är också tydligt att det behövs ytterligare forskning på hur bedömningarna kan användas utöver deras funktion som rena kompetensbedömningsverktyg. Kan de förbättras för att bli säkrare verktyg i behovet av att hitta de som inte når upp till lägsta acceptabla nivå? Vidare forskning kring i vilken utsträckning bedömningarna i sig kan bidra till kompetensutveckling vore också önskvärt. Personligen så ser jag detta arbete som en spännande början på mitt arbete på Neuropsykiatriska kliniken med att utveckla vårt arbete med bedömningar av ST-läkare. 15

Referenser (1) Socialstyrelsen (2015). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Läkarnas specialiseringstjänstgöring. Målbeskrivningar 2015. Tillgänglig på: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19796/2015-4-5.pdf (2) Elmgren och Henriksson (2013). Universitetspedagogik. Lund: Studentlitteratur. (3) Dornan, Mann, Scherpbier och Spencer (2013). Medical education theory and practice. Elsevier. (4) Aspegren, Danielsen, Edgren (2012). Medicinsk pedagogik en handbok för lärare i läkarutbildningar. Lund: Studentlitteratur. (5) Silén, Bolander Laksov (red) (2013). Att skapa pedagogiska möten i medicin och vård. Lund: Studentlitteratur (6) Björgell och Uddenfeldt Wort, (2015). ST-boken, Lund: Studentliteratur. (7) Norcini, Burch. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide No. 31. Medical Teacher 2007; 29: 855-871. (8) Regionala riktlinjer och anvisningar för Specialisttjänstgöring för region Skåne. Tillgängliga på http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/st/ (9) Barrett, Galvin, Steinert, Scherpbier, O Shaughnessy, Walsh, Horgan. Profiling postgraduate workplace based assessment implementation in Ireland: a retrospective cohort study. SpringerPlus (2016) 5:133 (10) Barrett, Galvin, Steinert, Scheripbier, O Shaughnessy, Horgan, Horsley. A BEME (Best Evidence in Medical Education) systematic review of the use of workplace-based assessment in identifying and remediation poor performance among postgraduate medical trainees. Systematic Reviews (2015) 4:65 (Protocol) (11) Mitchell, Bhat, Herbert, Baker. Workplace-based assessments of junior doctors: do scores predict training difficulties? Medical education 2011; 45: 1190-1198. (12) Miller, Archer. Impact of workplace based assessment on doctor s education and performance: a systematic review. BMJ 2010; 341: c5064 doi:10.1136/bmj.c5064 16

Bilagor: Bilaga 1: Mini-CEX formulär Bilaga 2: Mini-CEX instruktion Bilaga 3: CBD formulär Bilaga 4: CBD instruktion Bilaga 5: Specialistkollegium 17

Bilaga 1 Hela formuläret finns på http://vardgivare.skane.se/siteassets/3.-kompetens-ochutveckling/st/regionalt-st-lakare/5--mini-clinical-evaluation-form.pdf 18

Bilaga 2 Hela instruktionen finns på http://vardgivare.skane.se/siteassets/3.-kompetens-ochutveckling/st/regionalt-st-lakare/4--instruktioner-for-bedomning--mini-cex.pdf 19

Bilaga 3 Hela formuläret finns på http://vardgivare.skane.se/siteassets/3.-kompetens-ochutveckling/st/regionalt-st-lakare/formular-for-cbs.pdf 20

Bilaga 4 Hela instruktionen finns på http://vardgivare.skane.se/siteassets/3.-kompetens-ochutveckling/st/regionalt-st-lakare/instruktioner-for-cbd.pdf 21

Bilaga 5 Hela dokumentet finns på http://vardgivare.skane.se/siteassets/3.-kompetens-ochutveckling/st/regionalt-st-lakare/formular-for-specialistkollegium.pdf 22