Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Specialistvård Ögon Skåne

2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialistvård Ögon Skåne

Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Ögon Skåne. Jag skulle här vilja lyfta fram verksamhetens mycket höga patientnöjdhet. Patienterna rekommenderar mottagningarna till andra. Dessutom har arbetet med att vitalisera avvikelsehanteringen medfört en högre patientsäkerhet. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier 2015 22 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 24 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 26 Uppföljning genom egenkontroll 29 Riskanalys 30 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten 31 Samverkan 33 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 39 Mål och strategier för kommande år 43 Miljöbokslut 43 Miljömål för 2016 47 Sammanfattning

Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka 10 000 medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4

Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 och ISO/IEC 17025:2005. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO 15189:2012 14001:2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 18001:2007 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som tar hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8 9

uppdatera HoN grafen på sid 29 med värdena (jan 76, feb 76, mars 76, apr 77, maj 77, jun 77, jul 77, aug 77, sept 78, okt 77, nov 78, dec 78) målvärdet är detsamma som året innan. 100 80 60 NSP 100 80 60 40 40 20 20 0 2015 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG S RESULTAT MÅL Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter. 10 11

Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna 100 80 60 40 20 0 2015 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT % Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12 13

Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Anmälningsärenden Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare. 14 15

Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9 % Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Öppna jämförelser (2015) Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16 17

Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris specialistvård Ögon Skåne Aleris Specialistvård Ögon Skåne erbjuder specialiserad ögonsjukvård av erfarna ögonspecialister eller ögonsjuksköterskor. Vi behandlar bl. a. glaukom och åldersförändringar i gula fläcken, genomför screening av ögonbotten samt bedriver en omfattande operationsverksamhet. Vi erbjuder också barnögonsjukvård med ortoptistverksamhet. Aleris driver ögonkliniken på uppdrag av Region Skåne och samarbetar med övriga ögonkliniker i närområdet. 18 19

Tabell 2. 2015-års kvalitetsmål, strategier och uppföljningsmodell Kvalitetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Rapportering till kvalitetsregister, 100 procent Rapportera över tid Verksamhetschef Jämförelse med eget operationsregister Bra medicinska resultat Resultat över riksgenomsnitt i nationella register för katarakt och makula Mäta över tid Verksamhetschef Redovisa resultaten för personalen vid APT. Mål och strategier 2015 För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Nöjda patienter > 70 NPS patientnöjdhetmätning HappyOrNot (mottagning) > 90 procent av patienterna känner sig väl bemötta > 90 procent välinformerade patienter Mäta över tid Verksamhetschef Resultatet för patientnöjdheten diskuteras vid varje APT / läkarmöte Genomföra Nationell patientenkät Genomföra Nationell patientenkät Alla Chefläkare Resultatet diskuteras vid APT / läkarmöte Följa upp samt diskussion kring resultatet Våra mätbara kvalitetsmål är; bra medicinska resultat, god patientsäkerhet och nöjda patienter. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god och effektiv samarbetspartner. Jämlik vård 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Produktionsplanering och uppföljning Verksamhetschef Veckovis produktionsuppföljning med personalen Tabell 1. Patientsäkerhetsmål för 2015 Patientsäkerhetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning God patientsäkerhetskultur Säker vård Verksamhetschef Månadsvis uppföljning vid ledningsgruppsmöte. Uppföljning och utvärdering regelbundet på APT. God och effektiv samarbestpartner 100 procent Hit-rate på befintliga avtal Tillgänglighet > 80 procent för besök Årsplanering av produktionen med nyckeltal Verksamhetschef Månadsvis produktionsuppföljning Bemanna efter behov Verksamhetschef Veckovis uppföljning av bokningsläget Patientsäkerhet Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar < 2 procent postoperativa infektioner Säker vård Verksamhetschef Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte. Säker vård Verksamhetschef Följa upp och diskutera alla postoperativa infektioner vid APT och läkarmöten. Uppföljning av komplikationsregistret. Tillgänglig vård 95 procent ska få tid inom vårdgarantin för kataraktoperation Produktionsplanering Verksamhetschef Veckovis uppföljning av bokningsläget 20 21

Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Specialistvård ögon Skåne bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljöoch patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Kvalitets-, miljöoch patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Stödfunktioner för kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet Utöver affärsområdets och verksamhetens organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom regionen. Kvalitets- & miljöchef med övergripande ansvar för division Sjukvårds kvalitets- och miljöarbete. Divisionen har två kvalitetsamordnare med övergripande samordningsfunktioner. Divisionen har två verksamhetsutvecklare med övergripande ansvar för intern verksamhetsutveckling. Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria- anmälningar. Struktur för uppföljning och utvärdering Kvalitetschef Specialistvård Övriga Sverige ansvarar för en gemensam strategi för kvalitetsarbetet och uppföljning inom Aleris Specialistvård övriga Sverige. Interna revisorer ansvarar för planering, genomförande och uppföljning av interna revisioner. Specialistvård Ögon Skåne har en tydlig struktur för de forum som sammanställer, analyserar och rapporterar kvalitets-, miljö- och patientsäkerhet. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet i affärsområdet är: Verksamhetschefen Övergripande ansvar. Planerar, leder och kontrollerar verksamheten så att kravet på god vård tillgodoses och att patientsäkerhetsarbete bedrivs enligt fastställda styrdokument och direktiv. Ger information till patient/närstående vid vårdskada. Utreder och rapporterar anmälningsärenden. Stänger avvikelser. Ansvarar för att risk- och händelseanalyser genomförs. Upprättar och fastställer kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. Enhetschef Stödjer verksamhetschef i ovanstående uppgifter. Säkerställa att de rutiner som erfordras dokumenteras. Tar fram underlag inför planering, uppföljning och utvärdering. Utreder avvikelser. Medicinskt ansvarig läkare Verksamhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet, vid utarbetande av medicinska rutiner samt vid avvikelse- och anmälningsärenden. Medarbetare Varje enskild individ ansvarar för kvaliteten i sitt eget dagliga arbete. Medverkar i förbättringsarbetet genom att anmäla observerade risker och registrerar avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Nedan beskrivs rapportering och uppföljning. Struktur Frekvens Redovisning Ledningens genomgång 1 gång / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Interna revisioner Enligt plan Revisionsrapporter, handlingsplaner Chefsgrupp (verksamhetschefer) Månadsrapport (ekonomi och uppföljning) 4 gånger / år Information och redovisning av verksamheternas pågående arbete och resultat Månatligen Rapport, eventuell uppdaterad handlingsplan Arbetsplatsträff Månadsvis Mötesanteckningar Rapportering av inkommande avvikelser och klagomål Riskanalyser Månadsvis vid APT Vid större förändringar, införande av ny teknik eller nytt uppdrag Mötesanteckningar Rapport och handlingsplan Händelseanalyser Vid allvarliga avvikelser Rapport och handlingsplan 22 23

Tabell 4. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års kvalitetsmål Kvalitetsmål Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller. Det innebär att kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med klinisk verksamhet. Nöjda patienter Bra medicinska resultat Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits För att nå 2015 års kvalitets- och patientsäkerhetsmål har ett antal aktiviteter gjorts, se tabell 3 och 4. Vem Aktiviteter Rapportering till kvalitetsregister, 100 procent Verksamhetschef Uppmuntrat personalen till uppföljning och forskning. Lyft fram resultat i personalgrupperna. Resultat över riksgenomsnitt i nationella register för katarakt och makula Verksamhetschef Följsamhet till checklistor. Medverkat vid kongresser och konferenser. Stående punkt på läkarmöten. Patientfall. > 70 NPS patientnöjdhetmätning HappyOrNot (mottagning) Verksamhetschef Införskaffat mätverktyg. Utifrån uppföljning av veckooch månadsvisa resultat vidtas eventuella åtgärder. Presenterat resultat på APT. > 90 procent av patienterna känner sig väl bemötta Alla Analyserat resultat av Nationella patientenkäten. Uppföljning i personalgrupperna. Engagera patienter vid rapporterade avvikelser. >90 procent välinformerade patienter Chefläkare Analysera resultat av Nationella patientenkäten. Följt upp i personalgrupperna. Engagerat patienter vid rapporterade avvikelser. 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Verksamhetschef Produktionsplanerat. Kontinuerligt följt upp produktionstal för varje avtal. Återkopplat till verksamheten och beställare. Tillgänglighet > 80 procent för besök Verksamhetschef Följt upp faktisk väntetid varje vecka. 95 procent ska få tid inom vårdgarantin för kataraktoperation Verksamhetschef Följt upp faktisk väntetid varje vecka. Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års patientsäkerhetsmål Verksamhetschef Aktiviteter Infört webbaserat avvikelsehanteringssystem Utbildat i avvikelsehanteringssystem. Följt upp avvikelser på APT Följt upp antal och typ av IVO-anmälningar i verksamhetens ledningsgrupp Genomfört patientsäkerhetskulturmätning. All personal har gått HLR och brandutbildning All personal har SITHS-kort Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar Verksamhetschef Jämlik vård God patientsäkerhetskultur Vem God och effektiv samarbestpartner Patientsäkerhetsmål Stämt av hur gammal äldsta diktatet är och vid behov vidtagit åtgärder. < 2 procent postoperativa infektioner Verksamhetschef Informerat patient skriftligt och muntligt att kontakt ska tas vid tecken på infektion. Diskuterat alla postoperativa infektioner på APT och läkarmöten. Infört koncernens komplikationsregistrering. Rapporterat i Infektionsverktyget och uppföljning av resultat. Tillgänglig vård Patientsäkerhet Stående punkt vid ledningsgruppsmöte

Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel Utifrån certifieringskraven sker ledningens genomgång där uppföljning och analys av verksamheten görs. Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten Agera Händelseanalyser lyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Studera Vår modell för egenkontroll: Uppföljning genom egenkontroll För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål tillämpar vi egenkontroll. Det innebär en kontinuerlig process med systematisk planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten. Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också verksamhetens resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Vi identifierar områden som vi kan förbättra för att sedan förändra verksamheten till det bättre. Därefter följer vi upp med ny egenkontroll. ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN 26 27

Riskanalys Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter. Rutiner och mallar för att genomföra en riskanalys finns inom divisionen. Vid större avvikelser, förändringar i verksamheten och patientklagomål genomförs riskanalyser. Ansvarig för att göra analysen är verksamhetschef. När analyser och handlingsplaner är genomförda kommuniceras resultaten till berörda parter. Därefter sparas analysen i en databas som hela personalgruppen har tillträde till. Verksamheterna vid division sjukvård använder modellen Riskanalys och händelseanalys som Socialstyrelsen och SKL står bakom. FÖREBYGGANDE RISKBEDÖMNING RISKER IDENTIFIERAS ANALYSERAS HANTERAS 28 29

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten Personalen uppmuntras att rapportera in avvikelser i Aleris interna system. En avvikelse är händelser som har kunnat medföra skada, t.ex. bristande rutiner eller maskiner som inte fungerat som de ska. Avvikelser tas upp systematiskt på möten. Vid allvarliga avvikelser eller i de fall flera avvikelser av liknande slag inkommer inom kort tid, görs en händelseanalys. I detta fall används Säkra vården -modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom. Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp ytterligare en gång i verksamhetens ledningsgrupp som kommer att vidta lämpliga åtgärder eller lämna förslag på åtgärder. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser görs en händelseanalys. Svaren till IVO ska också registreras centralt hos Aleris chefläkare och rapporteras till styrelsen. Vid inträffade vårdskador görs alltid en händelseanalys där inblandad personal intervjuas om händelseförloppet. Vi kontaktar även patienten som på detta sätt blir involverad. Större patientklagomål räknas som avvikelser. Personalens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsehanteringsystemet. En del arbetsmiljöfrågor tas upp enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan upprättas och frågan hanteras då i ledningsgruppen. Inom Aleris finns ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden, även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet Samverkan Utöver uppföljningsmöten med Region Skåne har Aleris specialistvård ögon Skåne en god samverkan med ett flertal optiker vilket gynnar såväl patienterna som region Skåne genom snabba vårdflöden. Samverkan med patienter och närstående Enligt socialstyrelsen skall patienterna involveras i vården genom egenvård i så stor utsträckning som möjligt. Vid större patientklagomål skrivs avvikelser och ibland genomförs händelseanalyser. Verksamhetschefen kontaktar berörd patient direkt för att få en fullständig bild av klagomålet. SAMARBETEN MELLAN MÅNGA AKTÖRER Samverkan för ständig förbättring SAMARBETEN PÅ FLERTAL PLAN RUTINER/SYSTEM FÖREBYGGA VÅRDSKADOR FÖRBÄTTRAD INDIVIDANPASSAD VÅRD 30 31

Goda resultat under året 100 % UPPFYLLNADSGRAD AV ÅTAGNA UPPDRAG 100 % FICK TID INOM VÅRDGARANTIN FÖR KATARAKTOPERATION MYCKET NÖJDA PATIENTER (96-100 NPS) Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål Ögon Skånes uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. Generellt nåddes flertalet av målen, se tabell 5 och 6. Många av målen uppnåddes under året och arbetet mot ännu högre patientsäkerhet fortsätter. Tabell 5. Resultat för patientsäkerhetsarbetet under 2015 Patientsäkerhetsmål Utfall Mål 2015 God patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskulturmätning utförd. Centuri avvikelsehantering införd. All personal har SITHS-kort. All personal har genomgått HLR och brandutbildning. Målet är uppnått Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar Första sex månaderna inom 10 dagar, efter det blev målet uppfyllt. Målet är delvis uppnått Patientsäkerhet < 2 procent postoperativa infektioner < 1 procent Målet är uppnått 32 33

Tabell 6. Resultat för Kvalitetsarbetet under 2015 Kvalitetsmål Utfall Mål 2015 Rapportering till kvalitetsregister, 100 procent 100 procent Målet är uppnått Bra medicinska resultat Resultat över riksgenomsnitt i nationella register för katarakt och makula Kataraktregistret Riket: 90,1 Malmö: 88,7 Hbg: 93,8 Krstd: 92,6 Ählm: 89,3 Macularegistret Saknas resultat för riksgenomsnitt. Målet är uppnått för 2 av 4 kliniker på Kataraktregistret. Målet är ej uppnått för Macularegistret Nöjda patienter > 70 NPS patientnöjdhetmätning HappyOrNot (mottagning) Mycket nöjda patienter (96-100 NPS) Målet är uppnått > 90 procent av patienterna känner sig väl bemötta Nationell patientenkät genomfördes ej 2015 Målet är ej uppnått > 90 procent välinformerade patienter Nationell patientenkät genomfördes ej 2015 Målet är ej uppnått Jämlik vård 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag 100 procent Målet är uppnått God och effektiv samarbestpartner Tillgänglighet > 80 procent för besök 100 procent Målet är uppnått Hög patienttillfredsställelse skapar en bättre vård Tillgänglig vård 95 procent ska få tid inom vårdgarantin för kataraktoperation 100 procent Målet är uppnått 34 35

Patientsäkerhetskulturmätningen Det finns ett stort engagemang för patientsäkerhet och patientsäkerhetskulturmätningen som genomfördes hösten 2015 visar på styrkor och förbättringsområden. Förbättringsområden utgör grund för patientsäkerhetsmålen under 2016. Specialistvård Ögon Skånes styrkor Ängelholm Malmö/Helsingborg/Kristianstad Öppenhet i kommunikation Information och stöd till personal vid negativ händelse Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet Samarbete inom vårdenheten Samarbete mellan vårdenheterna Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Specialistvård Ögon Skånes förbättringsområden Ängelholm Malmö/Helsingborg/Kristianstad Nationella register Nationella register Ansvarig Målindikator Nationella kataraktregistret Svenska Makularegistret Professor Charlotta Zetterström, Karolinska institutet Stockholm Inger Westborg, RC syd/eyenet Sweden Att rapportera alla katarakter som utförts hos Aleris Ögon Skåne. Att möjliggöra uppföljningar efter katataktkirurgi. Att stimulera kvalitetsförbättring. Att dokumentera utfall. Att rapportera all behandling av våt makuladegeneration. Att kvalitetssäkra och stimulera till kvalitetsförbättring. Benägenhet att rapportera händelser Återföring och kommunikation kring avvikelser Benägenhet att rapportera händelser Återföring och kommunikation kring avvikelser Studier & kvalitetsuppföljningar Studier & kvalitetsuppföljningar Ansvarig Syfte MultiBit studie Peter Hovstadius Målsättningen med studien är att få mer information om och mäta effekten av regelbunden synmätning med hjälp av MultiBit syntest i hemmet på patienter med en sjukdom i gula fläcken. 36 37

Specialistvård Ögon Skåne ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting framstår som ett förstahandsval Mål och strategier för kommande år För att fortsätta utvecklas som division och åtgärda identifierade brister används gemensamma målområden enligt Socialstyrelsens God vård. Gemensamma mål har tagits fram där det är möjligt. Förändringen innebär att vi har kvar en del mål, medan några mål har tagits bort eller formulerats om och slutligen har andra mål tillkommit. Strategin med aktivt utvecklingsarbete på en vetenskaplig nivå fortsätter Aleris specialistvård ögon Skåne kommer som ett led i det pågående förbättrings- och utvecklingsarbetet att revidera ledningssystemet för kvalitet och miljö mot de nya utgåvorna av standarderna ISO 9001:2015 och ISO 14001:2015. Större delen av 2016 kommer att riktas på processkartläggning, miljöaspekter och struktur i kvalitets- miljö- och patientsäkerhetsarbetet. Tabell 9. Patientsäkerhetsmål för 2016 Patientsäkerhetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Registrera alla komplikationer i Aleris komplikationsregister Hög medicinsk kvalitet Registrering och uppföljning av Aleris egna komplikationsregister Uppföljning kvartalsvis Över 50 procent uppklarade avvikelser inom 90 dagar Använda och utveckla avvikelsehanteringssystemet Förtydliga rutin och roller inom avvikelsehanteringen Följa och rapportera avvikelser: - Antal avvikelser och andel allvarliga avvikelser - Antal anmälningar och andel anmälningar som avslutas med kritik Uppföljning och utvärdering vid APT Återföring och kommunikation kring avvikelser är en naturlig del i hantering av avvikelser Använda och utveckla avvikelsehanteringssystemet Avvikelser är en stående punkt på APT där korrigerande åtgärder kopplas tydligare till händelsen. Månatligen Återföring och kommunikation kring patientsäkerhetsrisker är en naturlig del i hantering av avvikelser Använda och utveckla avvikelsehanteringssystemet Patientsäkerhetsrisker är en stående punkt på APT där förebyggande åtgärder kopplas tydligare till händelsen. Månatligen Säker vård Postoperativa infektioner < 2 procent Säker vård Patientinvolvering Fortsätta med postoperativ anknytning. Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion. Uppföljning i infektionsregistret och komplikationsregistret 38 39

Tabell 8. Kvalitetsmål för 2016 Kvalitetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning 100 procent rapportering till kvalitetsregister Rapportera över tid Uppmuntra personalen till uppföljning och forskning. Jämförelse med eget operationsregister. Lyfta fram resultat i personalgrupperna. Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Resultat över riksgenomsnitt i nationella register Mäta över tid Följa de huvudsakliga resultaten i nationella kvalitetsregister. Redovisa resultaten för personalen. HappyOrNot > 90 NPS Patientinvolvering Analysera och följa upp resultaten Analysera resultatet, eventuellt vidta åtgärder. Följa upp resultatet i nationella patientenkäten med nästa mätning (2018). 95 procent av patienterna uppger att de får ett bra bemötande och respekt Patientinvolvering Genomföra nationell patientenkät Följa upp resultatet i nationella patientenkäten Nöjd patient Uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag, 100 procent Vara en tillförlitlig avtalspartner - kundinvolvering. Kontinuerlig uppföljning av efterfrågan och produktionstal för varje avtal. Uppföljning, analys och åtgärd veckovis. Effektiv vård Tillgänglig vård Hög produktivitet 90 procent tillgänglighet inom vårdgarantin Bemanna efter behov Bemanna efter behov Mäta produktivitet Följa upp väntetider till mottagning och operation. Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgrupps- och produktionsmöten Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgrupps- och produktionsmöten Vi arbetar aktivt med VÅRA KVALITETSMÅL 40 41

Miljöbokslut VI ARBETAR FÖR Specialistvård Ögon Skåne tar miljöhänsyn och arbetar aktivt med miljöarbetet. GRÖN MILJÖ Miljöarbetet pågår kontinuerligt och miljöfrågor tas upp löpande vid möten. Vid avvikelser används rutiner och strukturer som för övriga frågor. Det finns specifika miljörutiner och de följer samma struktur som kvalitetsledningssystemet. Verksamheterna bedrivs i flera fastigheter där även andra vårdgivare/verksamheter finns och är i stor utsträckning samordnade med de övriga verksamheterna i huset, t.ex. hanteringen av avfall och farligt avfall. I verksamheten sorteras avfall i ett flertal fraktioner. L E T A Läkemedel Energi Transport Avfall Miljömålen fokuseras liksom tidigare, på områdena läkemedel, energi, transporter och avfall, vilket också är divisionens miljömål. För att få en bättre koppling mellan aktiviteter och resultat sätts måltal för varje miljömål. Specialistvård Ögon Skåne hade fyra miljömål 2015 Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön Resultat: Målet ej uppnått. Minska energiförbrukningen jämfört med föregående år Resultat: Målet ej uppnått, siffror saknas. Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan Resultat: Målet delvis uppnått, Aleris resepolicy är implementerad. Minimera avfallspåverkan genom att minska andelen brännbart avfall Resultat: Målet delvis uppnått, sortering infört. 43

Specialistvård Ögon Skåne fortsätter arbetet med miljöhänsyn Revidera ledningssystemets delar som omfattar miljö och upprätta lokala rutiner för att följa miljöprestanda Syfte: För att systematiskt reducera negativ miljöpåverkan. Aktivitet: Följa affärsområdets projektplan, upprätta lokala rutiner och mätetal där det går att hämta. Utvärdering: Uppföljningsbar miljöprestanda gällande miljöaspekterna LETA (påverkar nedanstående mål). 2016 ATT ARBETA VIDARE MED Upprätta lokala rutiner för att följa miljöprestanda. Ersätta läkemedel med negativ miljöpåverkan. Fortsätta att aktivt försöka att få ner energiförbrukningen för att uppnå miljömålet. Minska negativ miljöpåverkan från transporter och förbränning. Miljömål för 2016 Affärsområdet Specialistvård Övriga Sverige där Aleris Specialistvård Ögon Skåne ingår har som huvudsakligt miljömål för 2016 att revidera och certifiera ledningssystemet mot ISO 14001:2015. Miljöaspekterna LETA kommer att vara desamma och ska utgöra grund för miljömål där det är applicerbart. Miljöaspekterna är gemensamma för Aleris division sjukvård. Ersätta läkemedel med negativ miljöpåverkan Syfte: För att reducera negativ miljöpåverkan ska de läkemedel som kan ersättas bytas ut. Aktivitet: a) Identifiera läkemedel som kan ersättas. Lyfta frågan till förskrivande läkare. b) Eventuellt genomföra en föreläsning / e-learning Utvärdering: Följa upp statistik där det är möjligt. Minskad onödig energiförbrukning Syfte: Minska negativ miljöpåverkan som är ett resultat av energiframställan. Aktivitet: a) Genomföra en släcka lampan-kampanj. b) Se om Aleris kan få separat uppföljning av förbrukning från fastighetsägaren/leverantören Utvärdering: Följa upp statistik där det är möjligt. Minimera onödiga transporter Syfte: Minska negativ miljöpåverkan som uppstår till följd av utsläpp av växthusgaser från transporter, såväl leverans av inköpta produkter som medarbetarnas tjänsteresor. Aktivitet: 1. Ha en effektiv inköpsprocess, d.v.s. inte genomföra småköp. 2. Följa Aleris resepolicy att välja tåg framför bil och flyg vid resor i tjänsten. 3. Öka andelen resebokningar via reseleverantören för att inhämta statistik. Utvärdering: Följa upp statistik där det är möjligt. Effektiv källsortering Syfte: Minska negativ miljöpåverkan från växthusgaser som uppkommer vid förbränning av avfall och istället bidra till ökad återvinning. Aktivitet: a) Fortsätta sopsorera. b) Kontakta transportören för att se om statistik kan erhållas. Utvärdering: Följa upp statistik där det är möjligt. 44 45

Sammanfattning Medarbetarna bidrar till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Avvikelserapportering- och hanteringen har vitaliserats, förenklats och blivit säkrare genom att samtliga inblandade kan följa avvikelsen från rapport till utfall av vidtagna åtgärder. Effektivt vårdflöde Patienterna rekommenderar Aleris till andra! Vi har höga resultat genom dagliga svar på denna fråga En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien Plan för att certifiera hela affärsområdet mot nya standarderna ISO 9001:2015 och ISO 14001:2015. Det innebär en översyn av ledningssystemet. Patientsäkerhetskulturmätning har genomförts och utgör underlag till fokusområden

Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef karin.kaloczy@aleris.se Ida Ankar Verksamhetschef ida.ankar@aleris.se Henrik Kennedy, Press +46 70 682 71 23 henrik.kennedy@aleris.se www.aleris.se