Uppföljning och kvalitetsutveckling av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Uppföljning och kvalitetsutveckling av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsens och Försäkringskassans gemensamma lägesrapport om utvecklingen under 2008 Wimi 2005 FK90005_002_G

2 Innehållsförteckning Sammanfattning...3 Inledning...5 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd...5 Del 1. Socialstyrelsens redovisning av arbetet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet...7 Introduktion av beslutsstödet i hälso- och sjukvården...7 Läkarnas användande av det försäkringsmedicinska beslutsstödet...7 Preliminära data från KI:s nationella enkätstudie...7 Hur känt är beslutsstödet?...9 Intervjuundersökning med läkare...9 Kvalitetsutveckling av beslutsstödet...9 Vetenskaplig transparens, träffsäkerhet och omfattning...10 Socialstyrelsens fortsatta arbete med försäkringsmedicinskt beslutsstöd...11 Del 2. Försäkringskassans redovisning av arbetet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet...12 Introduktion och användande av beslutsstödet i Försäkringskassan...12 Webbenkät till samtliga handläggare...13 Kunskap och förståelse...13 Hur används beslutsstödet?...14 Avvikelser från rekommenderad sjukskrivningstid...16 Försäkringskassans plan för verksamheten 2009...18 Beslutsstödets effekter...18 Slutsatser...20 Referenser...21

3 Sammanfattning En första version av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd publicerades i oktober 2007. Stödet blev i sin första version komplett i maj 2008. Det har därmed funnits i mindre än ett år. Beslutsstödet har introducerats i en miljö präglad av förändring, bl.a. omfattande regelförändringar inom sjukförsäkringen och stora organisationsförändringar inom Försäkringskassan. Det kan inte uteslutas att detta påverkat hur beslutsstödet tagits emot och används, varför slutsatser bör dras med visst förbehåll. De undersökningar som rapporten bygger på talar för att kunskapen om vad beslutsstödet är och har för syfte, är utbredd både i hälso- och sjukvården och bland Försäkringskassans handläggare. Preliminära data talar för en generellt positiv inställning till beslutsstödet. Socialstyrelsens och Försäkringskassans uppfattning är att introduktionen av beslutsstödet gett en tillfredställande bas att utgå ifrån i myndigheternas fortsatta engagemang. Mycket arbete återstår dock innan stödet används och fungerar som det är tänkt. I korthet visar rapporten att: Beslutsstödet är väl känt i hälso- och sjukvården. De flesta läkare har använt beslutsstödet någon gång. Inom primärvården uppger 22 procent av läkarna att man använder stödet minst en gång i veckan. Användandet av beslutsstödet är dock fortfarande inte fullt utvecklat. Ca 42 procent av läkarna uppger enligt preliminära data att man aldrig eller nästan aldrig använt stödet. En majoritet av Försäkringskassans handläggare har fått utbildning om beslutsstödet och de flesta anser att det är tydligt hur beslutsstödet kan vara ett stöd i handläggningen och har vid ett flertal tillfällen sökt efter rekommendationer på nätet. De flesta handläggare uppger dock att de inte alltid begär kompletteringar när sjukskrivningstiden överskrids och motivering saknas. De främsta skälen till att inte alltid begära komplettering uppges vara att de inte anser sig ha tid och att alla läkare inte använder stödet. Socialstyrelsen har under 2008 fokuserat på att utveckla beslutsstödets vetenskapliga bas, rekommendationernas träffsäkerhet och att komplettera stödet med nya rekommendationer. En uppdaterad version av stödet är planerad att publiceras våren 2009. Försäkringskassan har under 2008 fokuserat på att följa om och hur beslutsstödet används av handläggarna, samt att identifiera och korrigera eventuella problem i tillämpningen. Detta arbete kommer att fortsätta under 2009.

De två myndigheterna har initierat baslinjemätningar bl.a. avseende frekvens, längd och spridning vad gäller sjukskrivning för olika diagnoser. Mätningarna ska upprepas under 2009 och de båda myndigheterna räknar då med att kunna presentera resultat beträffande om och hur sjukskrivningsmönster påverkats av beslutsstödet. 4

5 Inledning Regeringen uppdrog 2008-03-13 åt Socialstyrelsen och Försäkringskassan att följa upp och utvärdera det försäkringsmedicinska beslutsstödet i enlighet med deras rapport Uppföljning av en ny sjukskrivningsprocess Socialstyrelsens och Försäkringskassans plan för hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet och ett nytt arbete med sjukskrivning kan utvärderas och kvalitetssäkras. Myndigheterna ska senast i januari 2009 och i januari 2010 rapportera till Socialdepartementet hur arbetet med beslutsstödet fortskrider. De två myndigheterna har valt att lämna en gemensam rapport där insatser och erfarenheter beskrivs i var sitt huvudavsnitt och sammanfattas i några gemensamma slutsatser. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsen och Försäkringskassan redogjorde i en rapport till regeringen i december 2006 för olika insatser för en ny och effektivare sjukskrivningsprocess (1). En central insats i den processen är dels införandet av ett nationellt försäkringsmedicinskt beslutsstöd för vägledning vid bedömning av arbetsförmåga, dels lämplig sjukskrivningsstrategi till stöd för läkare och för Försäkringskassans tjänstemän (2). Beslutsstödet, som består av övergripande principer gällande all sjukskrivning (3) och ett hundratal specifika rekommendationer för enskilda diagnoser, fastställdes i sin nuvarande form i maj 2008. Den första kompletta versionen av beslutsstödet har funnits i ett drygt halvår. Under samma tid har det skett omfattande förändringar i de förutsättningar och den miljö som stödet ska fungera i. En av de största förändringarna är en kraftig minskning vad gäller antal och längd på nya sjukskrivningar och en påtagligt ökad medvetenhet om försäkringsmedicinska frågor bland berörda aktörer. Sedan 2007 har ohälsotalet 1 sjunkit markant. I december 2007 var talet 38,3 dagar och ett år senare var det 35,8 dagar. Bland möjliga förklaringar ingår bl.a. användande av det försäkringsmedicinska beslutsstödet och förändrade beteenden hos de försäkrade. Andra förändringar som spelat in är en genomgripande omorganisation på Försäkringskassan och omfattande förändringar av regelverket för sjukskrivning. Till detta kommer fördröjningar vad gäller introduktion av det nya sjukintyget. Det nya intyg, anpassat till beslutsstödet, som tagits fram har på sina håll varit svårt att få in i aktuellt journalssystem. De inledande erfarenheterna av arbetet med beslutsstödet har således gjorts i en tid med många förändringar där det kan vara svårt vid en första uppföljning att tydligt se vad som är effekt av vad. Implementeringen av beslutsstödet är en del av en 1 Ohälsotalet är Försäkringskassans mått på frånvarodagar som ersätts från sjukförsäkringen under en 12- månadersperiod. Sjuk- och aktivitetsersättning står för den större delen av ohälsotalet, medan sjukpenning och rehabiliteringspenning står för den mindre. Varje tiondel i ohälsotalet motsvarar cirka 600 000 dagars sjukfrånvaro.

omfattande förändringsprocess med många olika, både samverkande och motverkande, inslag. Socialstyrelsen och Försäkringskassan har i enlighet med tidigare redovisad plan (4) under hösten 2008 påbörjat en rad uppföljnings-, utvärderings- och kvalitetssutvecklingsinsatser gällande det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Dessa insatser kommer efterhand att ge information om hur stödet fungerar och vad det gett för resultat. Arbetet kan också förutsättas leda till vissa revideringar och kompletteringar av beslutsstödet, men också av myndigheternas arbete med att få till stånd rätt användande av det. Den här rapporten fokuserar på att beskriva de insatser som pågår, att redovisa resultat som hittills föreligger samt att ge besked om inriktning och tidplan för den fortsatta processen. De båda myndigheterna har under 2008 haft olika fokus för arbetet. Detta har medfört att rapportdelarna skiljer sig något i omfång och detaljeringsnivå. 6

7 Del 1. Socialstyrelsens redovisning av arbetet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet Introduktion av beslutsstödet i hälso- och sjukvården Under hösten 2007 genomförde Sveriges kommuner och landsting (SKL) ett antal utbildningsdagar med de personer som inom landstingen skulle ansvara för informationen om beslutsstödet inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen och Försäkringskassan medverkade med information under dessa utbildningsdagar som omfattade ca 250 personer. Under 2008 har de två myndigheterna fortsatt att delta i konferenser och utbildningar runt om i landet för att introducera beslutsstödet. Ute i landsting och regioner har ett omfattande introduktionsarbete genomförts. SKL har sammanställt inrapporterade utbildnings- och introduktionsinsatser (5). Landstingens och regionernas beskrivningar av insatserna har lite olika karaktär, men ger i stort intryck av omfattande och ambitiösa insatser. Vissa landsting/regioner har fokuserat på primärvården, medan andra har inkluderat samtliga verksamheter. Vissa landsting/regioner har dessutom riktat informationen till lednings- och styrningsnivå. I flera fall har man byggt upp en pool av vad man ofta betecknar som vidareförmedlare. Dessa har ofta engagerats som utbildningsledare i mindre sammanhang, lämpade för dialog och reflektion. Läkarnas användande av det försäkringsmedicinska beslutsstödet Socialstyrelsen kan redovisa data rörande hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet används i hälso- och sjukvården från två olika källor: preliminära data från en nationell enkätstudie omfattande landets samtliga läkare och kvalitativa data från en intervjustudie genomförd av Socialstyrelsen. Därutöver kan statistik över besök på webbsidan där beslutsstödet finns ge en viss ledning. Preliminära data från KI:s nationella enkätstudie Karolinska institutet (KI) har under hösten 2008 genomfört en omfattande enkät till landets samtliga läkare med frågor kring försäkringsmedicinsk praxis och erfarenheter av det försäkringsmedicinska beslutsstödet (8). Vid tidpunkten för denna rapport pågick fortfarande datainsamlingen. De preliminära resultaten bygger på de svar som hittills inkommit. Bland dessa har 12 385 läkare från hela Sverige svarat att de minst en gång per vecka träffar patienter som är sjukskrivna eller aktuella för sjukskrivning. I KI:s undersökning ställs frågan Hur ofta i Ditt kliniska arbete använder du Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd - vägledning vid sjukskrivning? De preliminära resultaten framgår av tabellen nedan.

8 Tabell 1. Hur ofta läkaren i sitt kliniska arbete använder Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd, 11 727 svar. klinik/mottag Fler än 6 ggr i veckan 1-5 ggr i veckan Någon gång i månaden Ngr. ggr/år Aldrig/ i stort sett aldrig Ej svar Totalt Företagshälsov. 443 svar Gynekologi 704 svar Ortopedi 834 svar Psykiatri 969 svar Vårdcentral 3 869 svar Övriga 4 908 svar 12 % 21 % 35 % 15 % 16 % 1 % 100 % 2 % 7 % 17 % 20 % 53 % 2 % 100 % 3 % 7 % 17 % 19 % 53 % 2 % 100 % 3 % 8 % 23 % 18 % 45 % 2 % 99 % 4 % 19 % 34 % 19 % 23 % 2 % 100 % 1 % 5 % 14 % 18 % 57 % 5 % 100 % Primärvårdsläkarna står för en mycket stor andel av alla sjukskrivningsbedömningar och enligt de preliminära resultaten uppger 22 procent att de använder beslutsstödet minst en gång i veckan. Inom företagshälsovården är motsvarande andel 33 procent. För att kunna bedöma vilken frekvens som är önskvärd eller acceptabel krävs kunskap om hur de faktiska bedömningssistuationerna i vården ser ut. Användningsfrekvenser måste till exempel relateras till antalet bedömningssituationer där beslutsstödets innehåll inte är känt för den sjukskrivande läkaren. På motsvarande sätt kan specialistläkarnas betydligt lägre användande av stödet bedömas. I den specialiserade vården bedömer en läkare normalt färre sjukdomstillstånd vilket borde ge förutsättningar för att läkarna relativt snabbt kan sätta sig in i beslutsstödets rekommendationer och därför inte behöver konsultera det lika ofta. Enligt svarsfördelningen i tabellen ovan svarar ca 42 procent av samtliga läkare att man aldrig eller nästan aldrig använt stödet. Detta kan inte betecknas som något annat än en för hög andel. Antalet besök per vecka på webbsidan som innehåller beslutsstödet varierar mellan 2 000 och 18 000. Under hösten 2008 låg frekvensen på ca 5000 besök per vecka. Den siffran rymmer dock långt ifrån bara användare av stödet och är därför svårbedömd. Ett sammanfattande konstaterande är att de i sjukskrivningssammanhang så viktiga läkarna inom primär- och företagshälsovård har varit först ut med att ta till sig och använda stödet, men att användandet av beslutsstödet generellt i läkarkåren ännu är långt ifrån fullt utvecklat.

9 Hur känt är beslutsstödet? Preliminära resultat från en annan fråga 2 i refererade KI-studie visar att endast ca 8 procent av samtliga läkare anger att de inte använt rekommendationerna. Med beaktande av att 3 procent inte svarat på frågan blir slutsatsen att minst 89 procent av läkarna någon gång använt det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Intervjuundersökning med läkare Socialstyrelsen har under hösten 2008 genomfört en pilotstudie där 20 läkare runt om i landet via telefonintervjuer frågats om hur de har blivit informerade om beslutstödet och om hur de använder det i sin kliniska vardag. Studien har fokuserat på kvalitativa aspekter. En av Socialstyrelsens ambitioner har varit att söka ta reda på vad som snabbt bör och kan göras för att öka stödets användarvänlighet. Pilotstudiens preliminära resultat visar bl.a. att det försäkringsmedicinska beslutsstödet är väl känt, att de flesta av de intervjuade läkarna har både fått utbildning om det försäkringsmedicinska beslutsstödet och hur det ska användas, att beslutsstödet i stort har blivit väl mottaget och att avsikten med beslutsstödet - att det ska vara ett stöd vid bedömning och dialog tydligt tycks ha nått fram. Användningen av stödet varierar dock både vad gäller omfattning och karaktär. Vissa av de intervjuade uppger att de i början ofta konsulterade stödet, men att allteftersom man konstaterat att rekommendationerna överensstämmer med den egna praxisen, använder beslutsstödet mindre ofta. Bland intervjuerna finns flera beskrivningar av hur stödet används som stöd i en interaktiv och konstruktiv dialog mellan patient och läkare. De läkare som Socialstyrelsen intervjuat har uppfattat stödet som lätt att hitta i och lätt att använda. De flesta uppger att man via direktlänkar når beslutsstödets rekommendationer när man i sjukintyget (på skärmen) anger en diagnos. De som saknar sådan länk efterlyser detta. För att komma tillrätta med några av de svårigheter som identifierats har Socialstyrelsen verkat för att få in det nya sjukintyget i samtliga journalssystem som landstingen använder. Försäkringskassan har dessutom initierat ett samarbete med SKL som syftar till att få till stånd elektronisk överföring av sjukskrivningsblanketten från hälso- och sjukvården in till Försäkringskassan. I villkoren för överenskommelsen om den s.k. sjukvårdsmiljarden för 2007 (6) ingår att landsting och regioner förbinder sig att vidta åtgärder för att öka användandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Kvalitetsutveckling av beslutsstödet Socialstyrelsen har under hösten 2008 påbörjat arbetet med att kvalitetsutveckla det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Arbetet består av fyra olika moment: att tydliggöra rekommendationernas medicinskt vetenskapliga grund, att validera träffsäkerheten i de angivna tidsgränserna, att komplettera stödet med angelägna rekommendationer, samt att utveckla stödets användarvänlighet. 2 På frågan Hur problematiskt tycker Du i allmänhet att det är att skriva sjukintyg i enlighet med Socialstyrelsens diagnosspecifika försäkringsmedicinska rekommendationer var ett av svarsalternativen: Har ej använt dem

10 Det försäkringsmedicinska beslutsstödet har två delar: en som omfattar övergripande principer som gäller vid alla sjukskrivningsbedömningar och en del som består av specifika rekommendationer för ett antal diagnoser som är vanliga i sjukskrivningssammanhang. De övergripande principerna publicerades i tryckt form och ca 180 000 exemplar av skriften har distribuerats, i första hand till landsting och regioner. Beslutsstödets andra del, de specifika rekommendationerna, finns endast publicerade elektroniskt via Socialstyrelsen webbplats (9). Detta skapar förutsättningar för att på ett enkelt sätt kunna komplettera och revidera rekommendationerna och att säkra att berörda parter har tillgång till senaste versionen av stödet. Rekommendationerna finns tillgängliga via ett särskilt arbetsverktyg som Socialstyrelsen har utvecklat. Ambitionen är att kontinuerligt utvärdera och utveckla verktyget och dess sökvägar. Under hösten 2008 har exempelvis en genomgång och komplettering av diagnosnamn och diagnoskoder, i syfte att tillåta sökning på fler alternativa sätt, genomförts. Vetenskaplig transparens, träffsäkerhet och omfattning För varje diagnosområde som ingår i beslutsstödet har aktuell och relevant forskning tagits fram. Ett stort antal medicinskt sakkunniga inom aktuella diagnosgrupper eller diagnoser har påbörjat arbetet med att granska litteraturen och bedöma om de nuvarande rekommendationerna behöver revideras på någon punkt. Rekommendationerna ska även granskas och bedömas gentemot befintliga nationella riktlinjer, nationella kvalitetsregister och regionala vårdprogram, där sådana finns. Samtliga referenser som bedömningarna bygger på kommer att publiceras i anslutning till rekommendationerna. Den vetenskapliga kunskapen gällande optimala sjukskrivningstider är begränsad. Som ett första steg i riktning mot en metodik för att utvärdera tidsangivelserna i rekommendationerna har ett hundratal läkare rekryterats till en panel för validering av rekommendationernas tidsgränser. Deltagande läkare har, under tre veckor, observerat sina sjukskrivningar och dokumenterat de rekommendationer som de anser behöver korrigeras. Dessa synpunkter ska därefter värderas av experter på diagnosområdet. Socialstyrelsen planerar att följa upp med ytterligare insatser av samma slag. Socialstyrelsen planerar dessutom att tillsammans med Försäkringskassan följa upp frekventa avvikelser från beslutsstödets rekommendationer för att via den källan få indikationer på tidsgränser som eventuellt kan behöva modifieras. Socialstyrelsens ambition är att det ska finnas specifika rekommendationer för ca 75 procent av alla bedömningar gällande sjukskrivning och har påbörjat arbetet med att ta fram nya rekommendationer. Uppslag gällande tillstånd som beslutsstödet skulle kunna behöva kompletteras med kommer från två källor: dels uppmaningar från sjukskrivande läkare, dels genom att i Försäkringskassans register söka efter sjukskrivningsorsaker som inte täcks av beslutsstödet, men som är grunden till sjukskrivning av mer betydande omfattning.

Socialstyrelsens fortsatta arbete med försäkringsmedicinskt beslutsstöd En ny reviderad version av det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska enligt Socialstyrelsens planer fastställas innan sommaren 2009. En kommitté bestående av experter med särskild kompetens på det försäkringsmedicinska området har rekryterats under hösten 2008. Gruppen har representanter för allmänmedicin, ortopedi och psykiatri och kommer i början av 2009 att få ta del av förslag till revideringar som på olika sätt identifierats. Efter kommitténs granskning och godkännande fattar Socialstyrelsen beslut om reviderat stöd. Under 2008 har ett styrdokument för arbetet med försäkringsmedicinskt beslutsstöd tagits fram. Dokumentet syftar till att klargöra grunden i arbetet och bidra till att säkerställa en långsiktig kvalitet. Ett led i ambitionen att stärka beslutsstödet kvalitet och legitimitet är att när så är möjligt koppla stödets försäkringsmedicinska innehåll till Nationella riktlinjer för god vård. I de riktlinjer för depression och ångest som Socialstyrelsen planerar att publicera 2009 har exempelvis rekommendationer för sjukskrivning hämtade från beslutsstödet arbetats in som delmoment i en sammanhållen beskrivning av tidig diagnostik och behandling av depression och ångesttillstånd. Socialstyrelsen planerar att under 2009 slutföra uppföljningen av introduktion och användande av beslutsstödet bland läkare. Resultatet ska ligga till grund för beslut om åtgärder för förbättrad kunskap och ökad användarvänlighet. Socialstyrelsen planerar vidare att vidareutveckla och fullfölja det kvalitetsutvecklingsarbete som inletts. En förstudie gällande en uppföljning av hur berörda patienter uppfattat stödet planeras också att genomföras. 11

12 Del 2. Försäkringskassans redovisning av arbetet med det försäkringsmedicinska beslutsstödet Introduktion och användande av beslutsstödet i Försäkringskassan Införandet av beslutsstödet i Försäkringskassan omfattar bl.a. utbildningssatsningar, etablerandet av nya rutiner, samt framtagande och införande av metodstöd och nya blanketter och mallar. Under januari - februari 2008 genomfördes ett stort antal endagsutbildningar om det försäkringsmedicinska beslutsstödet och dess användande. Målgrupperna var bl.a. handläggare, specialister, försäkringsläkare, föredragande, beslutsfattare, och samverkansansvariga. Totalt deltog 3 900 personer vid 79 utbildningstillfällen i hela landet. Dessutom genomfördes information till kundtjänst, chefer och andra med behov av att känna till beslutsstödet. Utbildningens mål var att samtliga deltagare skulle förstå beslutsstödets bakgrund, syfte och innebörd, inklusive dess övergripande principer. Utbildningen skulle också ge förutsättningar för att korrekt kunna handlägga ärenden där sjukskrivningstiden enligt beslutsstödet överskrids. En ambition var också att förmedla ett bra förhållningssätt och kompetens att använda beslutsstödet som ett dialoginstrument i kontakterna med sjukskrivande läkare. Inför införandet av det försäkringsmedicinska beslutsstödet reviderades och kompletterades olika interna väglednings- och metodstödsdokument samt ett antal blanketter och mallar. Försäkringskassan tog också fram informationsmaterial för pressen och för information för Försäkringskassans webb för vårdgivare, privatpersoner och arbetsgivare. Ett nytt intyg för sjukskrivning, Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom, direkt anpassat till det försäkringsmedicinska beslutsstödet, fastställdes under sommaren 2007. Därefter behövdes tid för att uppdatera IT-systemen inom landstingen för det nya intyget. Försäkringskassan kom överens med SKL att detta skulle vara genomfört till den 1 mars och att det nya intyget då skulle kunna börja användas. Detta visades sig dock vara alltför optimistiskt. Det nya intyget har därför under våren och sommaren 2008 inte funnits tillgängligt och kunnat användas av samtliga läkare. Det försäkringsmedicinska beslutsstödet publicerades i oktober 2007 och började användas inom Försäkringskassan i mars 2008. I samband med att rekommendationerna för psykiska sjukdomar, smärta och symptom publicerades i maj 2008, beslutades i samförstånd med Socialstyrelsen och SKL, att dessa rekommendationer först efter sommaren 2008 skulle användas av Försäkringskassan vid bedömning av inkomna medicinska underlag. Detta för att läkarna skulle hinna få information och utbildning om de nytillkomna rekommendationerna.

13 Genom den fördröjning det inneburit att alla diagnoser inte fanns med från början och genom att det nya sjukintyget inte funnits tillgängligt för alla läkare, har genomförandet inte fått den självklara starttidpunkt som hade varit önskvärd. Samtidigt med genomförandet i mars genomförde också Försäkringskassan en omfattande organisationsförändring som gjorde att många andra frågor behövde hanteras av handläggarna. Genom detta har införandet tappat viss kraft. Webbenkät till samtliga handläggare För att undersöka om handläggarna har förutsättningar att använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet så som det är tänkt skickade Försäkringskassan i november 2008 ut en webbenkät till samtliga handläggare med befattningen personlig handläggare sjukförsäkring och handläggare tidig bedömning. Enkäten ska svara på frågor som: har handläggarna fått utbildning, stöd och support i att använda beslutsstödet, har handläggarna förstått hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska tillämpas? Totalt fick 3985 handläggare enkäten och svarsfrekvensen var 67 procent (2687 personer). En viss andel (17 procent) av dessa tillhörde inte målgruppen och utgick därför. Resultaten är beräknade på 2232 respondenter, varav 1741 är personliga handläggare inom sjukförsäkringen och 491 arbetar i tidig bedömning. Kunskap och förståelse Av enkäten framkom att majoriteten av de handläggare som ska använda det försäkringsmedicinska beslutsstödet har fått utbildning i detta. 68 procent har gått en av Försäkringskassan centralt organiserad utbildning, 9 procent uppgav att de har deltagit i en lokalt organiserad utbildning. 23 procent har dock inte deltagit i någon utbildning alls. Det senare kan bero på Försäkringskassans omorganisation och på att många handläggare är nyanställda och att de ännu inte hunnit gå någon utbildning. Av dem som deltagit i Försäkringskassans centrala utbildning uppgav majoriteten, 73 procent, att utbildningen höll god kvalitet, medan övriga 28 procent uppgav att utbildningen höll låg kvalitet. Att förstå på vilket sätt beslutsstödet kan vara ett stöd i handläggningen är av grundläggande betydelse för användandet av beslutsstödet. För Försäkringskassan del handlar det om att rekommendationerna kan ge stöd när det gäller att förstå läkarens bedömning av den försäkrade och ge ledning när det gäller sjukskrivningens längd. Beslutsstödet är dock inte ett beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning utan bör i stället ge en impuls till utredning i de fall läkaren har gjort avsteg från den rekommenderade sjukskrivningstiden. Att läkaren motiverar ett eventuellt avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid ger förutsättningar för en bra dialog mellan Försäkringskassan och läkaren. Mer än hälften av de tillfrågade handläggarna uppgav att de i stor utsträckning anser att det är tydligt på vilket sätt det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan vara ett stöd i handläggningen se diagram 1. Detta sammanvägt med att flertalet handläggare (73 procent) har tagit del av de övergripande principerna indikerar att majoriteten av handläggarna har en övergripande förståelse för syftet med beslutsstödet och dess koppling till den egna verksamheten.

14 Diagram 1. Andel som instämmer i att det är tydligt hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan vara ett stöd i handläggningen Nej, inte alls 3 Ja, men bara i liten utsträckning 25 Ja, i ganska stor utsträckning 54 Ja, i mycket stor utsträckning 18 0 10 20 30 40 50 60 n=2185 Procent För att få en uppfattning om kunskapsnivån och om handläggarna på Försäkringskassan har förstått hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska tillämpas fick handläggare även svara på en rad kunskapsfrågor. Frågorna var dels ställda i form av fallbeskrivningar där handläggaren fick uppge hur han eller hon skulle göra i olika situationer, dels som rena kunskapsfrågor. Svaren visade att det finns en osäkerhet bland handläggarna kring hur beslutsstödet ska tillämpas bland annat i situationer när den försäkrade har fler diagnoser samt i samband med från och med vilken tidpunkt den rekommenderade sjukskrivningstiden ska räknas. Enkätsvaren visade inte någon skillnad mellan handläggarna hade deltagit i utbildning och de som inte gjort det. Under hösten har förtydliganden om användningen av beslutsstödet förts in i Försäkringskassans styrande och stödjande dokument vid handläggning av sjukpenningärenden. Hur används beslutsstödet? I Försäkringskassans och Socialstyrelsens gemensamma plan för uppföljning och utvärdering av en ny sjukskrivningsprocess ingår att Försäkringskassan ska följa om Försäkringskassans personal använder beslutsstödet som avsett. Försäkringskassan har valt två olika tillvägagångssätt för att fånga detta. Dels genom den i denna rapport redovisade enkäten, dels via en aktstudie som kommer att genomföras under första kvartalet 2009 (se avsnittet om motiv till avvikelser från rekommenderad tid). Resultaten från webbenkäten ger viss information om i vilken utsträckning som handläggare på Försäkringskassan använder beslutsstödet. Det visar på handläggarnas uppfattning om hur ofta de tittat i det, hur ofta de begärt kompletterande information, och om de haft nytta av stödet. En mer fördjupad bild av hur beslutsstödet används kommer i samband med resultaten av den planerade aktstudien.

15 Diagram 2. Antal gånger har handläggare sökt efter rekommendationerna på nätet efter det att stödet införts 30 eller fler 31 20-29 gånger 19 10-19 gånger 28 1-9 gånger 17 Aldrig 5 n=2127 0 5 10 15 20 25 30 35 Procent De allra flesta av de handläggare (95 procent) som svarade uppgav att de någon gång varit inne och sökt bland sjukskrivningsrekommendationerna på nätet. Majoriteten uppgav dessutom att de varit inne minst 30 gånger, se diagram 2. Likaså hade majoriteten (73 procent) tagit del av de övergripande principerna för sjukskrivning. 41 procent uppgav även att de någon gång hade hänvisat till de övergripande principerna i dialog med läkare se tabell 2. Majoriteten av handläggarna uppgav att de har haft nytta av beslutsstödet i handläggningen. Fem procent uppgav däremot att de inte alls har haft någon nytta av beslutstödet se diagram 3. Det senare kan bero på att dessa handläggare endast hanterar korta sjukfall. En annan orsak kan vara att de är nyanställda i organisationen. Av intresse kan nämnas att resultatet av enkätsvaren visade att det är en större andel handläggare som angett att det i stor utsträckning är tydligt hur beslutstödet kan vara ett stöd i handläggningen (diagram1) än de som angivit att de i stor utsträckning haft nytta av beslutsstödet i handläggningen. Tabell. 2. FK-handläggarnas erfarenheter av de övergripande principerna Andel Jag har hört talas om de övergripande principerna för sjukskrivning 84 % Jag vet var jag kan hitta de övergripande principerna för sjukskrivning 75 % Jag har tagit del av de övergripande principerna för sjukskrivning 73 % Jag har någon gång hänvisat till de övergripande principerna för sjukskrivning i dialog med läkare 41 % n=2147

16 Diagram 3. Andel som anser sig ha haft nytta av det försäkringsmedicinska beslutsstödet i handläggningen Nej, inte alls 5 Ja, men bara i liten utsträckning 50 Ja, i ganska stor utsträckning 35 Ja, i mycket stor utsträckning 10 0 10 20 30 40 50 60 n=2185 Procent Avvikelser från rekommenderad sjukskrivningstid Läkaren kan alltid göra avsteg från den sjukskrivningstid som rekommenderas i beslutsstödet eftersom bedömningen ska göras utifrån den enskilda individens unika tillstånd. I sådana fall ska läkaren motivera varför det krävs en längre sjukskrivning i just det fallet. Försäkringskassan ska först ta ställning till om uppgifterna i sjukintyget är tillräckliga för att kunna göra en bedömning eller om det behövs en komplettering. Detta gäller även för den motivering som läkaren ska ange i de fall sjukskrivningen är längre än den som rekommenderas i beslutsstödet. När det finns tillräckliga uppgifter ska Försäkringskassan ta ställning till om arbetsförmågan kan anses nedsatt och om motiveringen till den längre sjukskrivningsperioden kan godtas. I de fall det saknas en motivering till varför sjukskrivningsperioden överskrids ska Försäkringskassan begära in en komplettering. Det går inte att generellt ange vilka motiveringar som ska godtas. Försäkringskassan måste alltid göra en individuell bedömning där motiveringen vägs samman med vad som övrigt framgår av ärendet. Diagram 4. Andel som begärt komplettering av läkarintyget om sjukskrivningsperioden överskridit den rekommenderade tiden och motivering saknas Ja, varje gång 17 Ja, ibland 63 Nej, jag har inte stött på något läkarintyg där den rekommenderade tiden varit överskriden 9 Nej, jag har hittills inte använt eller uppmärksammat det försäkringsmedicinska beslutsstödet i mitt arbete 11 n=2185 0 10 20 30 40 50 60 70 Procent

17 Omkring 17 procent av de handläggare som svarade uppgav att de begärt in en komplettering av läkarintyget varje gång medan 63 procent uppgav att de begärt in en komplettering ibland. Av de svarande uppgav 9 procent att de inte stött på något sjukintyg där rekommenderad tid varit överskriden och 11 procent att de hittills inte har använt eller uppmärksammat det försäkringsmedicinska beslutsstödet i sitt arbete se diagram 4. Skälen till att handläggare avstår från att begära in komplettering av läkarintyg när den rekommenderade sjukskrivningsperioden är överskriden varierade. Den vanligaste orsaken var att handläggaren inte anser att han eller hon har tid att begära komplettering i alla ärenden där det skulle behövas. Ett annat skäl var att det försäkringsmedicinska beslutsstödet enligt handläggarna inte verkar användas av läkarna. Försäkringskassan har med anledning av detta resultat kommit överens med SKL att medicinska underlag som inte innehåller motivering till avvikelser från beslutsstödet ska skickas tillbaka till läkaren. Det har också tydligt markerats från högsta ledningsnivå om vikten att använda stödet. Handläggarna tillfrågades även om läkarnas inställning till beslutstödet (tabell 3). Här uppgav 35 procent att de uppfattat att läkarna är negativa till beslutstödet medan 26 procent ansåg att läkarna är positivt inställda. Majoriteten av handläggarna (40 procent) hade dock ingen uppfattning om läkarnas inställning till beslutstödet. Tabell 3. FK-handläggarnas uppfattning om inställningen till beslutsstödet hos de läkare man varit i kontakt med Inställning andel Mycket positiv inställning 1 % Ganska positiv inställning 25 % Ganska negativ inställning 30 % Mycket negativ inställning 5 % Vet ej/ej aktuellt 39 % n=2119 100 % Även handläggarnas erfarenheter vad gäller begäran om motivering av sjukskrivande läkare med anledning av att sjukskrivningsperioden överskridit den rekommenderade tiden varierade se diagram 5. Resultaten visar på att 3 av 4 handläggare någon gång har fått in en motivering av god kvalitet och att en lika stor andel har fått en motivering av dålig kvalitet. Vidare visade resultaten att 43 procent av handläggarna har erfarenheter av att ha begärt motivering av sjukskrivande läkare utan att lyckas få in det.

18 Diagram 5. Motiv till avvikelser från rekommenderad sjukskrivningstid Har begärt motivering av sjukskrivande läkare utan att få det. 43 Har begärt motivering av sjukskrivande läkare och fått in en motivering av dålig kvalitet. 74 Har begärt motivering av sjukskrivande läkare och fått in en motivering av god kvalitet. 75 Har begärt motivering men läkaren uppger sig inte ha hört talas om det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 13 n=2068 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Procent För att analysera huruvida läkarnas motiveringar till avvikelser från rekommenderade sjukskrivningstider är adekvata och acceptabla behöver de medicinska underlagen granskas. Försäkringskassan planerar att i februari 2009 genomföra en aktstudie. Studien kommer dels visa hur de motiveringar som finns ser ut, dels visa i vilken utsträckning beslutsstödet används. Både fysiska och psykiska diagnoser som är vanliga och där rekommendationen är tillräckligt tydlig kommer att väljas ut. Ett slumpmässigt urval på cirka 1 000 ärenden kommer att studeras. Försäkringskassans plan för verksamheten 2009 Försäkringskassan planerar att slutföra uppföljningen av introduktionen av beslutsstödet under 2009. Resultaten ska ligga till grund för beslut om åtgärder för förbättringar som på bästa sätt tar tillvara och utvecklar beslutsstödets och den nya sjukskrivningsprocessens förutsättningar. Försäkringskassan kommer att tillsammans med Socialstyrelsen analysera läkarnas motiveringar till avvikelser från rekommenderade sjukskrivningstider. Analyserna ska komma fram till vad som är adekvata och acceptabla formuleringar. Om behov finns kan analysen resultera i ett policydokument. Underlaget kommer att hämtas från den aktstudie som planeras i februari 2009. Studien kommer dels visa hur de motiveringar som finns ser ut, dels visa i vilken utsträckning beslutsstödet används. Både somatiska och psykiska diagnoser som är vanligs och där rekommendationen är tillräckligt tydlig kommer att väljas ut. Analys av sjukskrivningsmönstret efter diagnoser och diagnosgrupper, spridning i sjukskrivningstider för olika diagnosgrupper samt skillnader mellan kön och olika landssting ska vidare göras under 2009. Detta i syfte att undersöka om beslutsstödet och en förbättrad sjukskrivningsprocess leder till minskade skillnader mellan olika grupper. Beslutsstödets effekter Utvärderingen av beslutsstödet (och en till detta kopplad utvecklad sjukskrivningsprocess) kommer av flera skäl att bli en grannlaga uppgift. Detta

beror bl.a. på att effekterna av en rad samtidiga processer kan vara svåra att särskilja och på att datafångsten i sig är komplicerad. Datainsamling förväntas ske vid olika tidpunkter för att spegla utveckling över tid. Utvärderingen bör vidare fånga olika aspekter av de områden som berörs. Hittills har Försäkringskassan och Socialstyrelsen vidtagit åtgärder med ambitionen att kunna avläsa förändringar avseenden frekvens och längd på sjukskrivningar, samt sjukskrivningsmönster, före och efter beslutsstödets införande. Det senare bl.a. mätt som spridningen kring medelvärdet av sjukskrivningslängd för olika tillstånd. Geografiska skillnader, samt skillnader mellan kön ska också uppmärksammas. Förhoppningen är att det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska bidra både till kortare sjukfall och en utjämning av skillnader i sjukskrivningsmönster. Försäkringskassan och Socialstyrelsen planerar för två typer av datauttag ur Försäkringskassans register: avlutade sjukfall vid givna tidsperioder före och efter beslutsstödets införande samt påbörjade sjukfall vid givna tidsperioder före och efter beslutsstödets införande. Eftersom beslutstödet för somatiska och psykiska sjukdomar införts vid olika tidpunkter görs uppföljningen i två omgångar. Den första omgången fokuserar på de somatiska sjukdomar som omfattas av beslutsstödet från mars 2008. Den andra omgången fokuserar på de psykiska sjukdomar som omfattas av beslutsstödet from augusti 2008. Eftersom det finns säsongsvariationer i sjukskrivningsmönstren görs jämförelsen för påbörjade sjukskrivningar under samma månader före och efter beslutsstödets införande. Den första jämförelsen för somatiska sjukdomar avser således påbörjade sjukskrivningar våren 2007 som jämförs med påbörjade sjukskrivningar våren 2008 (som pågått minst 15 dagar). Den andra jämförelsen avser psykiska sjukdomar och avser hösten 2007 som jämförs med hösten 2008. 19

20 Slutsatser Introduktionen av det försäkringsmedicinska beslutsstödet är, trots en del initiala svårigheter och hinder, genomförd med i stort sett tillfredsställande resultat. Beslutsstödet är känt både i hälso- och sjukvården och inom Försäkringskassan, och de flesta läkare och handläggare har använt beslutsstödet någon gång. Fortfarande saknas mer ingående kunskap om hur och i vilka situationer stödet används. Användandet av beslutsstödet är fortfarande inte fullt utvecklat. Ca 42 procent av läkarna uppger att man aldrig eller nästan aldrig använt stödet och Försäkringskassans handläggare begär långt ifrån alltid kompletteringar när sjukskrivningstiden överskrids och motivering saknas. Till viss del beror brister i användandet på hinder av praktisk natur, t.ex. finns fortfarande inte det nya sjukintyget i vissa av de journalsystem som används. Mycket arbetet återstår för att öka beslutsstödet användarvänlighet. Det finns behov av ytterligare utbildningsinsatser med fokus på speciellt svåra eller principiellt viktiga frågor i samband med tillämpningen av stödet. Teman och ämnen för sådana utbildningsinsatser kan förväntas avteckna sig i takt med att stödets användande utvecklas och blir till en självklar rutin i sjukskrivningsprocessen. Introduktionen av beslutsstödet så här långt har gett en bra bas inför det fortsatta arbetet. För Socialstyrelsens del handlar det i första hand om att på olika sätt utveckla kvaliteten i stödets innehåll, att komplettera det så att det täcker relevanta frågeställningar, samt att tillgängligheten och användarvänligheten förbättras. För Försäkringskassans del handlar det om att ta ytterligare steg för stringensen i tillämpningen av stödet.