Kvaliteten på intyg och utlåtanden från läkarna

Transkript

1 1 (8) Socialdepartementet STOCKHOLM Kvaliteten på intyg och utlåtanden från läkarna Uppdraget Försäkringskassan ska redovisa kvaliteten på intyg och utlåtanden från läkarna. En redovisning ska lämnas senast den 30 april Försäkringskassan ska verka för en väl fungerande sjukskrivningsprocess som präglas av tidiga och aktiva insatser. Detta dels för att undvika långvarig sjukfrånvaro, dels för att fler personer som har sjukpenning under längre tid eller sjuk- och aktivitetsersättning ska återfå arbetsförmågan och ges förutsättningar att återgå i arbete. Sammanfattning Med anledning av det uppdrag som regeringen har gett Försäkringskassan har en granskning av 500 läkarintyg gjorts. Utgångspunkten har varit att särskilt granska de uppgifter som är obligatoriska vid bedömningen av sjukpenningrätt. 1 Resultatet visar att läkarintygen har bristfällig kvalitet på flera punkter. Med bristfällig kvalitet avses här att läkaren inte i tillräcklig utsträckning har fyllt i de uppgifter som Försäkringskassan behöver för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Följande frågor, tagna från Medicinskt underlag för bedömning av förmåga att arbeta vid sjukdom (FK7263), uppvisar sämst resultat: o Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning) cirka 71 procent av läkarintygen har tillräckliga uppgifter o Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå (aktivitetsbegränsning) cirka 43 procent av läkarintygen har tillräckliga uppgifter 1 Med obligatoriska avses här att uppgifterna måste finnas för att Försäkringskassan överhuvudtaget ska kunna bedöma rätten till sjukpenning. Postadress Besöksadress Telefon Stockholm Vasagatan E-post Internetadress Telefax Org.nr huvudkontoret@forsakringskassan.se

2 o Jag bedömer patientens förmåga i förhållande till ca 58 procent av läkarintygen har tillräckliga uppgifter 2 2 (8) o Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att 63 procent av läkarintygen har tillräckliga uppgifter 3 Sammantaget innehöll bara cirka 26 procent av de granskade läkarintygen samtliga obligatoriska uppgifter. Övriga läkarintyg, alltså ca 74 procent, saknade tillräckliga uppgifter på en eller flera punkter. Bakgrund Uppgifterna i läkarintyget är avgörande för i vilken utsträckning de kan vara underlag för beslut om sjukpenning. Tidigare studier som har redovisats visar att läkarintygen ofta har bristfällig kvalitet. 4 Det leder i sin tur till en ökad arbetsinsats från såväl Försäkringskassan som läkarna när kompletteringar krävs. Avgränsning Undersökningen har endast behandlat medicinska underlag (FK7263) dels på grund av tidsbrist, men också på grund av detta underlag utgör ett absolut krav för att kunna bedöma rätten till sjukpenning. Exempelvis ett läkarutlåtande om hälsotillstånd (LoH) bygger på ett läkarintyg som ligger till grund för en sjukskrivning. Analys En snabb, effektiv och korrekt handläggning förutsätter att läkarintygen håller hög kvalitet. Undersökningen visar att läkarintygens kvalitet håller en oacceptabelt låg nivå. Sjukdomens begränsning måste beskrivas av läkarna, i annat fall kan handläggaren inte göra en bedömning av den. Försäkringskassan ska begära komplettering av ofullständiga läkarintyg. Undersökningen visar att det inte görs i tillräcklig omfattning. Utifrån de fasta tidpunkterna i rehabiliteringskedjan är det viktigt att rätt uppgifter finns vid rätt tid. När ett läkarintyg måste kompletteras löper dagar i rehabiliteringskedjan. 2 Under denna punkt ska läkaren göra sin bedömning i förhållande till patientens arbetsuppgifter. Om patienten är arbetslös ska bedömningen göras mot den reguljära arbetsmarknaden. 3 Denna uppgift är obligatorisk för att det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska få avsedd effekt. Överenskommelse har gjorts mellan Statens kommuner och landsting (SKL) och Försäkringskassan att uppgiften ska finnas med och användas. 4 Här kan exempelvis rapporten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patientens sjukskrivning nämnas.

3 3 (8) Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektör Adriana Lender i närvaro av chefsjurist Eva Nordqvist, stabschef Per Åkesson, försäkringsdirektör Svante Borg, försäkringsdirektör Ann Persson Grivas, försäkringsdirektör Gunnar Johansson, t.f. försäkringsdirektör Ingrid Strandman, enhetschef Tommy Sundholm, verksamhetsansvarig Magnus Liefvendahl, och verksamhetsutvecklare Daniel Gunhamre, den senare som föredragande. Adriana Lender Daniel Gunhamre

4 4 (8) Bilaga Metod För att kunna uttala sig om läkarintygens kvalitet har fem granskare (bestående av verksamhetsutvecklare och processteamsmedlemmar) inom förmånsslaget sjukpenning granskat 500 läkarintyg (FK7263) och bedömt dem utifrån de obligatoriska uppgifter som läkaren ska fylla i. Intygen är förstagångsintyg, slumpvis utvalda över hela riket, och ärendet har påbörjats i november 2008 eller senare. Granskningen genomfördes koncentrerat och experterna har på så vis kunnat kalibrera sina bedömningskriterier i grupp. De obligatoriska uppgifter som omnämns ovan finns i Försäkringskassans metodstöd Kvalitetssäkring och komplettering av läkarintyg. 5 Dessa uppgifter är: o Patientens personnummer och namn (2) o Klinik eller mottagning och läkarens namn (3) o Diagnos/diagnoser för sjukdom/symtom som orsakar nedsatt arbetsförmåga (4) o Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning) (5) o Hur begränsar sjukdomen patientens förmåga/aktivitet på individnivå? (6) o Jag bedömer patientens arbetsförmåga i förhållande till (7) 6 o Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är (8) 7 o Jag bedömer att patientens arbetsförmåga är nedsatt längre tid än den som det försäkringsmedicinska beslutsstödet anger, därför att (9) 8 5 Vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering, version 11, sid Under denna punkt ska läkaren göra sin bedömning i förhållande till patientens arbetsuppgifter. Om patienten är arbetslös ska bedömningen göras mot den reguljära arbetsmarknaden. 7 Under denna punkt ska läkaren bedöma för vilken tid och i vilken omfattning som patientens arbetsförmåga är nedsatt. 8 Denna uppgift är obligatorisk för att det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska få avsedd effekt. Överenskommelse har gjorts mellan Statens kommuner och landsting (SKL) och Försäkringskassan att uppgiften ska finnas med och användas.

5 5 (8) o Underskrift (10) Det har lämnats till granskarna att bedöma huruvida intygsskrivande läkare i tillräcklig omfattning har fyllt i de obligatoriska fälten. Samtidigt som krav kan ställas på varje enskilt fält går det inte att bortse från läkarintygets helhet. I de fall där det är uppenbart att informationen är överflödig, alternativt att informationen finns att inhämta någon annanstans på intyget, har detta bedömts vara tillräckliga uppgifter. Vissa av de obligatoriska uppgifterna är dikotoma, exempelvis fråga (2) och (3). Endera finns uppgifterna eller inte. Bedömningsfrågorna, såsom (5), (6) och (7) ställer högre krav på granskaren och risken finns att olika granskare gör olika bedömningar ett s.k. reliabilitetsproblem. För att minimera detta problem kalibrerade granskarna gemensamt sina bedömningar under granskningens gång. Fältet för aktivitetsbegränsning (6) är problematiskt och måste sättas i relation till fältet som anger arbetsuppgifter (7). Om det under fält (6) anges i behov av vila kan detta aldrig vara tillräcklig information. Däremot kan koncentrationssvårigheter, sömnbrist och trötthet utgöra tillräckligt underlag om det framgår på vilket sätt detta hindrar patienten från att utföra sina arbetsuppgifter. Undersökningens fokus har varit på läkarintygens kvalitet och därför har ingen hänsyn tagits till handläggarnas beslut utifrån den information som de har fått från läkarintygen. Resultat Resultatet av granskningen påvisar bristfällig kvalitet på flera punkter. De frågor som uppvisar sämst resultat är de som är föremål för bedömningar och beskrivningar från läkarens sida. De dikotoma frågorna (2), (3), (8) och (10) uppvisade samtliga ett resultat där minst 97 procent var i enlighet med de kvalitetskrav som fastställs i de obligatoriska uppgifterna för ett läkarintyg. Endast i undantagsfall har således läkarna inte fyllt patientens namn och personnummer, diagnos, underskrift och namnförtydligande mm. På fråga (5), avseende status och objektiva undersökningsfynd på organnivå (funktionsnedsättning), har läkarna i 71 procent av samtliga ärenden i tillräcklig omfattning angivit vad han eller hon har funnit vid sin undersökning. I ungefär vart tredje läkarintyg är alltså informationen bristfällig och i vissa fall saknas informationen helt. Beskrivningar som klar diagnos, postop CRP 14 T 37,0 streptotest neg. och AT: trött har som regel betraktats som otillräcklig beskrivning, men måste ändå sättas i relation till diagnos och aktivitetsbegränsning samt arbetsuppgifter. Information som redogör för patientens upplevelser är heller inte tillräcklig, läkaren har i dessa fall inte själv tagit ställning till patientens status.

6 6 (8) På fråga (6) har läkarna i 42,5 procent i tillräcklig omfattning angivit hur sjukdomen begränsar patientens förmåga eller aktivitet. I Vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering, version 11 anges att informationen som läkaren ska lämna i detta fält är det mest centrala för bedömningen av rätten till sjukpenning. Det framgår även att det ska finnas en tydlig beskrivning av hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga eller aktivitet i det dagliga livet. Särskilt viktigt är det vid icke specifika psykiatriska diagnoser eftersom gränsen mellan vad som betraktas som sjukdom och inte kan vara svår att dra. 9 När läkaren endast anger kan inte arbeta som städare har han eller hon inte tagit ställning till hur sjukdomen begränsar den försäkrades förmåga eller aktivitet. Inte heller har svårt att koncentrera sig, affektlabil innehåller ett ställningstagande. Andra exempel är Pat är trött och nedstämd, Pat:s arbetsförmåga är generellt nedsatt av skäl som anges ovan och klarar ej heltidsarbete som chaufför. Resonemanget som har förts kring detta fält är detsamma som ovan, d.v.s. om det tydligt framgår av övrig information på intyget kan detta vara tillräckligt, men oftast är det inte det. Ett exempel på en tillräcklig motivering lyder Allt svårare att klara lyft och vridningar på grund av svåra smärtor och låsningar i ryggen. Nästan alla arbetsuppgifter består av rörelser som hon får besvär av. 9 Vägledning 2004:2 Sjukpenning och samordnad rehabilitering, version 11, sid. 72

7 Läkarintyget måste alltid innehålla information om i förhållande till vad läkaren bedömt nedsättningen av arbetsförmågan. På fråga (7) har läkarna i 57,6 procent lämnat tillräcklig information om mot vad arbetsförmågans nedsättning är bedömd. Av läkarintyget framgår att arbetsuppgifter alltid ska anges och därför är det sällan tillräckligt att endast ange yrke. Om läkaren exempelvis anger att den försäkrade arbetar som lärare har han eller hon således inte tagit ställning till huruvida patienten, i sin roll som lärare, har ett fysiskt tungt arbete eller enbart ett stillasittande administrativt arbete. Inte heller personlig assistent ansågs vara en tillräcklig beskrivning med samma motivering som ovan. Däremot ansåg experterna att snickare var en tillräcklig beskrivning för att kunna göra en bedömning av sjukpenningrätten utifrån påtalad aktivitetsbegränsning. I flera fall har läkaren inte angivit något alls i fältet. Vid enstaka tillfällen kan man anta att läkaren anser att yrke är ovidkommande, men detta bör naturligtvis framkomma av övrig information på läkarintyget. 7 (8) Frågan som rör det försäkringsmedicinska beslutsstödet (9) får handskas med viss försiktighet. Bortfallet är relativt stort (153 av 500 ärenden) på grund av att läkarintyg vars diagnoser inte ryms inom beslutsstödet har sorterats bort. Av de återstående intygen har läkaren i 63 procent endera i tillräcklig utsträckning motiverat varför han eller hon har frångått det försäkringsmedicinska beslutsstödet, eller sjukskrivit inom de tidsgränser som anges i beslutsstödet. Huvuddelen av intygen tillhör den senare kategorin. Resterande 37 procent har således en motivering som inte anses vara tillräcklig för att avvika från beslutsstödets rekommendationer.

8 8 (8) Sammanfattningsvis kan sägas att få läkarintyg innehåller samtliga obligatoriska uppgifter. Endast 25,8 procent av intygen uppfyller detta kriterium. De största problemen uppvisar fälten i vilka läkaren ska göra en bedömning och således ta ställning till exempelvis sjukskrivningsgrad i förhållande till arbetsförmågans nedsättning.