Fortsatt sjukpenning. de bakomliggande skälen till ställningstagandet

Transkript

1 1 (21) Socialdepartementet Stocksholm Fortsatt sjukpenning de bakomliggande skälen till ställningstagandet Postadress Besöksadress Telefon Stockholm Vasagatan E-post Internetadress Telefax Org.nr

2 2 (21) Innehållsförteckning Fortsatt sjukpenning... 1 de bakomliggande skälen till ställningstagandet... 1 Innehållsförteckning... 2 Sammanfattning Inledning Uppdraget Vad omfattar studien? Bakgrund Metod Underlaget och bortfall Generaliserbarhet Resultat Besluten Skälen till besluten Underlag och Försäkringskassans utredning Tillräckliga underlag samtliga ärenden Tillräckliga underlag - avslagsärenden Tillräckliga underlag - beviljade ärenden Sjukdomens konsekvenser för allmäntillståndet Brister i underlagen Det medicinska underlaget FMR-konsultation Uppgifter från den försäkrade Bakomliggande faktorer Diagnoser Skillnader mellan kön och Försäkringskassans fyra verksamhetsområden Ersättning från sjukförsäkringen Får den försäkrade rätt form av ersättning från sjukförsäkringen? Får den försäkrade någon ersättning från sjukförsäkringen efter beslut om avslag? Avslutande diskussion och slutsatser Bilaga Hur ser gruppen ut...18 Bilaga Tabeller...20

3 3 (21) Sammanfattning I regleringsbrevet för 2009 fick Försäkringskassan i uppdrag att följa upp sjukförsäkringsreformerna. I uppdraget ingår att redovisa de bakomliggande skälen till ställningstagande om avslag på ansökan (första beslut) om fortsatt sjukpenning vid mycket allvarlig sjukdom. Syftet med studien är att belysa de bakomliggande skälen och ställningstagandena i besluten om synnerliga skäl för att bevilja fortsatt sjukpenning för att få kunskap hur lagens intentioner efterlevs. Försäkringskassan har mot denna bakgrund valt att även studera ärenden med beviljad fortsatt sjukpenning och beslut som fattats när en försäkrad som har fortsatt sjukpenning lämnar in ett nytt medicinskt underlag till Försäkringskassan (beslut efter nytt anspråk). Försäkringskassan har genomfört en aktstudie med fokus på skälen för beslutet, beslutsunderlagen och bakomliggande faktorer. Samtliga beslut som fattades under andra kvartalet 2009 har granskats och omfattar ärenden varav beviljade och 227 avslag. Studien redovisar skälen till beslut samt bakomliggande faktorer bland andra diagnos. Studien redovisar även hur underlagen ser ut inför ställningstagande till sjukersättning. Granskningen utfördes av specialister inom sjukförsäkringen på lokala försäkringscenter (LFC). Specialisterna granskade inte ärenden från det egna verksamhetsområdet. Granskaren har gjort en egen bedömning av underlaget. Bedömningen kan endast ses som en indikation på om kriterierna för fortsatt sjukpenning är uppfyllda eller inte. För att få fortsatt sjukpenning måste den försäkrade första gången lämna in en ansökan (första beslut). För att få ersättning ytterligare en period måste ett nytt medicinskt underlag (beslut efter nytt anspråk) lämnas in. Vanligast är att ansökan beviljas. Andelen avslag är drygt en femtedel i första beslutet jämfört med under en procent i besluten efter nytt anspråk. I avslagsärendena får den försäkrade i 98,1 procent av ärendena istället förlängd sjukpenning, rehabiliteringsersättning, sjukersättning eller aktivitetsersättning. Skälet till att bevilja fortsatt sjukpenning är, enligt de regler som gäller till och med december 2009, att det finns synnerliga skäl. Synnerliga skäl finns när allmäntillståndet är så påverkat att den försäkrade kan anses vara mycket allvarligt sjuk. I avslagsärenden framgår skälen av motiveringen till beslutet. De två huvudsakliga skälen i avslagsärendena är att det medicinska underlaget och utredningen i övrigt inte styrker att den försäkrade är allvarligt sjuk och att den försäkrade har en allvarlig sjukdom men allmäntillståndet är inte så påverkat att den försäkrade kan anses vara mycket allvarligt sjuk. Under år 2009 skattas antalet personer som får avslag på sin ansökan på grund av att han eller hon inte är allvarligt sjuk till personer respektive inte är mycket allvarligt sjuk till personer.

4 4 (21) Ett tillräckligt beslutsunderlag är grunden men även andra faktorer som skulle kunna påverka vilket beslut som fattas. I studien har granskaren gjort en egen bedömning av om underlaget är tillräckligt eller inte. Granskarens bedömning är att underlaget är tillräckligt i drygt fyra femtedelar av ärendena. Störst andel tillräckliga underlag finns i första beslut efter ansökan jämfört med beslut efter nytt anspråk. I avslagsärenden är andelen tillräckliga underlag mycket hög (98,7 %). I mindre än en procent av dessa ärenden indikerar granskarens egen bedömning att allmäntillståndet är så påverkat att den försäkrade kan anses som mycket allvarligt sjuk, dvs. att kriterierna för fortsatt sjukpenning är uppfyllda. I beviljade ärenden är andelen tillräckliga beslutsunderlag lägre. Ett tillräckligt underlag finns i drygt fyra femtedelar av ärendena. I första beslut är underlagen oftare tillräckliga jämfört med beslutet efter nytt anspråk. Enligt granskarens egen bedömning indikerar underlagen att Försäkringskassan i vissa ärenden har varit för generös. Behöver handläggaren hjälp med att tolka det medicinska underlaget kan den försäkringsmedicinske rådgivaren (FMR) konsulteras. Denna konsultation är det underlag som oftast är otillräckligt i avslagsärenden. Det medicinska underlaget och uppgifter från den försäkrade är otillräckligt i betydligt färre ärenden. I beviljade ärenden är det FMR-konsultationen och det medicinska underlaget som är otillräckliga. Uppgifter från den försäkrade är otillräckliga i betydligt färre ärenden. En faktor i bedömningen är diagnosen. Huvuddiagnosen ligger i nästan tre fjärdedelar av de beviljade ärendena inom diagnoskapitlet för tumörer. De tre därefter största diagnoskapitlen rör sjukdomar i nervsystemet/sinnesorganen, faktorer av betydelse för hälsotillståndet och cirkulationsorganens sjukdomar. Diagnospanoramat är ett annat jämfört med de så kallade långa sjukfallen där psykiska sjukdomar och sjukdomar i muskuloskeletala systemet är vanligast. Detta tyder på att fortsatt sjukpenning beviljas för den avsedda gruppen försäkrade. Faktorer som kan inverka på bedömningen är bl.a. kön och handläggningen i olika delar av landet. I analysen har skillnader mellan kön och Försäkringskassans fyra verksamhetsområden testats. Resultatet visar att varken könsskillnader eller skillnader mellan verksamhetsområdena har kunnat fastställas.

5 5 (21) 1 Inledning 1.1 Uppdraget I regleringsbrevet för 2009 fick Försäkringskassan i uppdrag att följa upp sjukförsäkringsreformerna. I uppdraget ingår att redovisa de bakomliggande skälen till ställningstagande om avslag på ansökan om fortsatt sjukpenning vid mycket allvarlig sjukdom. Uppdraget ska redovisas i december Vad omfattar studien? Syftet med studien är att belysa de bakomliggande skälen och ställningstaganden i besluten om fortsatt sjukpenning för att få kunskap om lagens intentioner efterlevs. Försäkringskassan har mot denna bakgrund valt att även studera ärenden med beviljad fortsatt sjukpenning och beslut efter nytt anspråk. 1.3 Bakgrund Bakgrunden till uppdraget är de nya regler som infördes inom sjukförsäkringen den 1 juli Reglerna innebär att sjukpenning kan betalas ut med 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten (SGI) i högst 364 dagar. Om det, enligt de regler som gäller till och med december 2009, finns synnerliga skäl kan en försäkrad, efter ansökan, få sjukpenning med 80 procent av sin SGI, trots att sådan sjukpenning redan har betalats ut i 364 dagar under den så kallade ramtiden. Denna sjukpenning kallas för fortsatt sjukpenning. Bestämmelsen har kommit till för att skydda mycket svårt sjuka personer mot tidsgränsen så att dagarna med sjukpenning inte tar slut eftersom det inte anses vara rimligt att tidsbegränsa sjukpenningen för en person som lider av en mycket allvarlig sjukdom när tidsgränsen sannolikt saknar betydelse för att den försäkrade snabbare ska återgå i arbete 1. Tillämpningen av rätten till fortsatt sjukpenning ska vara restriktiv, vilket också begreppet synnerliga skäl visar. För att synnerliga skäl ska anses finnas krävs både att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom och att sjukdomen är mycket allvarlig. Exempel på sjukdomar som kan ge rätt till fortsatt sjukpenning är vissa tumörsjukdomar, neurologiska sjukdomar som ALS eller om den försäkrade väntar på transplantation av ett vitalt organ 2. Hur påverkad den försäkrade för närvarande är av sjukdomen, om tidsgränsen saknar betydelse för snabbare återgång i arbete eller om det finns ovisshet om den försäkrades framtida arbetsförmåga är frågor som handläggaren ska ta ställning till vid beslut om rätt till fortsatt sjukpenning. 1 Regeringens proposition 2007/08:136 En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete 2 Prop. 2007/08:136

6 6 (21) För att få fortsatt sjukpenning måste den försäkrade första gången lämna in en ansökan till Försäkringskassan. Om den försäkrade inte bedöms ha rätt till fortsatt sjukpenning fattar Försäkringskassan ett beslut om avslag. Samtidigt fattar Försäkringskassan ett beslut om rätten till sjukpenning vilket i de flesta fall innebär att den försäkrade istället beviljas sjukpenning med 75 procent av SGI:n, så kallad förlängd sjukpenning. Om den försäkrade bedöms ha rätt till fortsatt sjukpenning får han eller hon sjukpenning med 80 procent av sin SGI. Den försäkrade kan därefter göra anspråk på ytterligare tid med fortsatt sjukpenning genom att lämna in ett nytt medicinskt underlag. Försäkringskassan prövar då om den försäkrade fortfarande uppfyller kraven för fortsatt sjukpenning, och fattar beslut på samma grunder som vid ansökan. 2 Metod För att belysa de bakomliggande skälen till ställningstagandena i besluten om fortsatt sjukpenning och för att få kunskap om lagens intentioner efterlevs har en aktstudie genomförts under tre veckor i september/oktober Försäkringskassan har bl.a. granskat de underlag som låg till grund för beslutet. Granskningen av ärenden utfördes av specialister inom sjukförsäkringen i LFC-organisationen. Specialisterna granskade inte ärenden från det egna verksamhetsområdet. De huvudsakliga frågeställningarna i denna studie har varit om beslutsunderlagen är tillräckliga eller inte och vilka åtgärder Försäkringskassan har vidtagit för att få ett tillräckligt underlag. Målgruppen för undersökningen är: - Individer som har fått fortsatt sjukpenning utbetald - Individer som har fått ett avslagsbeslut I båda grupperna ingår både de individer som fått beslut om fortsatt sjukpenning efter ansökan och efter anspråk, se avsnitt 3.1 Besluten. 2.1 Underlaget och bortfall Studien omfattar alla beslut om fortsatt sjukpenning som fattades under kvartal två Studien omfattar totalt ärenden varav var beviljade och 227 avslag. Utsökningen av ärenden gav ett något större antal. Den visade sig bland annat omfatta ett antal ärenden som inte nått 365 dagars sjukskrivning under kvartal två och därför inte var aktuella för fortsatt sjukpenning. Det finns också ett visst bortfall. Detta beror bl.a. på att beslut fattade vid annan tidpunkt än kvartal två hade granskats. I ett fåtal ärenden hade både ett beslut om avslag och ett beslut om beviljad fortsatt sjukpenning fattats under kvartal två. Även dessa ärenden ingår i bortfallet.

7 7 (21) 2.2 Generaliserbarhet Besluten under kvartal två har analyserats som ett urval representerande samtliga beslut under Detta baseras på en bedömning att dessa beslut inte avviker från övriga beslut under året. Därigenom används de granskade ärendena för att göra skattningar som kan generaliseras till alla beslut under året. Skattningarna redovisas främst i form av andelar. Osäkerheten i dessa skattningar i form av 95-procentiga konfidensintervall kan beskrivas på följande sätt. För avslagsärenden är konfidensintervallen för andelar runt 50 procent lika med ± 6,5 %-enheter och för andelar vid 10 och 90 procent ± 4 %-enheter. För beviljade ärenden är konfidensintervallen för andelar runt 50 procent lika med ± 2 %-enheter och för andelar vid 10 och 90 procent ± 1 %-enheter. De senare konfidensintervallen gäller också vid skattningar för samtliga ärenden. I vissa delar har granskaren gjort en egen bedömning t.ex. om underlagen är tillräckliga eller otillräckliga. Osäkerheten i dessa bedömningar kan inte heller anges på samma sätt som för konfidensintervallen. Detta bör läsaren vara medveten om..

8 8 (21) 3 Resultat Resultatredovisningen inleds med en generell beskrivning av besluten. Om underlagen är tillräckliga eller inte och vad som brister i de underlag som inte är tillräckliga redovisas i avsnittet om underlag och Försäkringskassans utredning. I avsnittet ingår även bakomliggande faktorer som t.ex. diagnospanoramat i beviljade ärenden. Därpå följer vilken ersättning från sjukförsäkringen de försäkrade, som fått avslag, har i direkt anslutning till beslutet. Rapporten avslutas med en avslutande diskussion. I bilaga 1 finns en beskrivning av hur gruppen som ingår i studien ser ut. Det finns även en tabellbilaga. 3.1 Besluten Drygt en tredjedel av besluten är första beslut efter ansökan. För både första beslut (ca ärenden 2009) och beslut efter nytt anspråk (ca ärenden 2009) är det mest vanligt att fortsatt sjukpenning blir beviljad. Det är få beslut om avslag och det är en stor skillnad mellan första beslut (ca 900 ärenden 2009) och beslut efter nytt anspråk (ca 25 ärenden 2009). Av första besluten är drygt en femtedel avslag. Motsvarande andel för beslut efter nytt anspråk är under en procent. Diagram 1 Andel beviljade och avslagsärenden fördelade på första beslut eller beslut efter nytt anspråk 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 77,6% 99,7% 91,7% 30% 20% 10% 0% 22,4% 8,3% 0,3% Första beslutet Beslut efter nytt anspråk Samtliga Beviljade Avslag Det finns flera förklaringar till att avslagsbesluten är färre i beslut efter nytt anspråk jämfört med i första beslut. Vid ansökan första gången kan den försäkrade ha svårt att veta om han eller hon ska söka fortsatt sjukpenning eller förlängd sjukpenning. Vid ett nytt anspråk har den försäkrade redan bedömts uppfylla villkoren för fortsatt sjukpenning minst en gång. Mot bakgrund av

9 9 (21) diagnospanoramat är det naturligt att rätt till fortsatt sjukpenning finns under lång tid, se avsnitt Diagnoser Skälen till besluten När fortsatt sjukpenning beviljas är skälet alltid att det finns synnerliga skäl för att bevilja fler dagar med sjukpenning motsvarande 80 procent av SGI:n dvs. att den försäkrade är allvarligt sjuk och allmäntillståndet är så påverkat att den försäkrade kan anses vara mycket allvarligt sjuk. Skälen till beslut om avslag varierar. Det finns två huvudsakliga skäl till beslut om avslag. I drygt tre femtedelar av ärendena styrker inte det medicinska underlaget och utredningen i övrigt att den försäkrade är allvarligt sjuk. I drygt en femtedel av ärendena har den försäkrade en allvarlig sjukdom men allmäntillståndet är inte så påverkat att den försäkrade kan anses vara mycket allvarligt sjuk. Under år 2009 skattas antalet personer som får avslag på sin ansökan på grund av att han eller hon inte är allvarligt sjuk till personer respektive inte är mycket allvarligt sjuk till personer. Skälen har sin grund i motiveringen till beslutet om avslag. Diagram 2 Skälen till beslutet om avslag 100% 90% 80% 70% 66,1% 60% 50% 40% 30% 22,9% 20% 10% 9,3% 0% Det med. underlaget och utredningen styrker inte att den försäkrade är allvarligt sjuk Allmäntillståndet är inte så påverkat att den försäkrade kan anses som mycket allvarligt sjuk 0,9% 0,4% 0,4% Arbetsförmågan är inte nedsatt pga sjukdom Transplantationen avser inte ett vitalt organ Den försäkrade har ansökt om förlängd sjukpenning på fel blankett Annat Det är få försäkrade som har fått avslag på sin ansökan om fortsatt sjukpennin på grund av att arbetsförmågan inte är nedsatt på grund av sjukdom. Det är naturligt eftersom samtliga personer har haft nedsatt arbetsförmåga och fått sjukpenning i minst 364 dagar, flertalet under en sammanhängande period. Avslagsanledningen att den försäkrade har sökt om förlängd sjukpenning på fel blankett innebär att den försäkrade aldrig har avsett att ansöka om fortsatt sjukpenning. Avslaget innebär inte att sjukpenningen dras in utan att Försäkringskassan istället fattar ett beslut om förlängd sjukpenning. 3.2 Underlag och Försäkringskassans utredning Det är endast möjligt att bedöma om kriterierna för rätt till fortsatt sjukpenning är uppfyllda i de ärenden som har ett tillräckligt underlag. Granskaren har gjort

10 10 (21) en egen bedömning av underlaget. Bedömningen kan endast ses som en indikation på om kriterierna för fortsatt sjukpenning är uppfyllda eller inte. Det förekommer att granskaren kommer till en annan bedömning än den ursprungliga beslutsfattaren Tillräckliga underlag samtliga ärenden Det finns ett tillräckligt underlag i drygt fyra femtedelar av samtliga ärenden. Första beslut har störst andel tillräckligt underlag. Beslut efter nytt anspråk har en lägre andel tillräckliga underlag. Diagram 3 Fördelning mellan tillräckligt och otillräckligt underlag samtliga ärenden 100% 90% 80% 70% 60% 50% 87,1% 7,3% 81,0% 82,9% 8,5% 8,2% 40% 79,7% 72,5% 74,7% 30% 20% 12,9% 19,0% 17,2% 10% 0% Tillräckligt underlag Otillräckligt underlag Första beslut efter ansökan Beslut efter nytt anspråk Samtliga Tillräckliga underlag - avslagsärenden I avslagsärenden är andelen tillräckliga underlag mycket hög. I under en procent av dessa ärenden indikerar underlaget, enligt granskarens egen bedömning, att allmäntillståndet är så påverkat att den försäkrade kan anses som mycket allvarligt sjuk, dvs. att kriterierna för fortsatt sjukpenning är uppfyllda.

11 11 (21) Diagram 4 Fördelning mellan tillräckligt och otillräckligt underlag Avslagsärenden 100% 90% 98,7% 98,4% 0,9% 94,7% 0,8% 80% 70% 60% 50% 40% 97,8% 94,7% 97,8% 30% 20% 10% 0% Tillräckligt underlag 5,3% 1,3% 1,6% Otillräckligt underlag Första beslut efter ansökan Beslut efter nytt anspråk Samtliga Tillräckliga underlag - beviljade ärenden Andelen tillräckliga beslutsunderlag är lägre i beviljade ärenden än i avslagsärenden. Ett tillräckligt underlag finns i drygt fyra femtedelar av de beviljade ärendena. Det finns skillnader mellan första beslut och beslut efter nytt anspråk. I första beslut är underlagen oftare tillräckliga jämfört med beslutet efter nytt anspråk. Enligt granskarens egen bedömning indikerar underlagen att Försäkringskassan i vissa ärenden (7,5 %) har varit för generös. Diagram 5 Fördelning mellan tillräckligt och otillräckligt underlag Beviljade ärenden 100% 90% 80% 89,7% 5,9% 81,1% 8,4% 84,2% 7,5% 70% 60% 50% 40% 83,8% 72,7% 76,7% 30% 20% 10% 10,3% 18,9% 15,8% 0% Tillräckligt underlag Otillräckligt underlag Första beslut efter ansökan Beslut efter nytt anspråk Samtliga

12 12 (21) Sjukdomens konsekvenser för allmäntillståndet I närmare nio tiondelar av samtliga ärenden framgår det vilka konsekvenser sjukdomen medför för den försäkrades allmäntillstånd. Konsekvenserna framgår oftare i beviljade ärenden än i avslagsärenden. Uppgifterna om vilka konsekvenser sjukdomen medför för den försäkrade är en nödvändig del för att handläggaren ska kunna ta ställning till om den försäkrades allmäntillstånd är så påverkat att han eller hon kan anses vara mycket allvarligt sjuk. Vanligast är att beskrivningen finns i det medicinska underlaget. Det förekommer även att den försäkrade själv har beskrivit konsekvenserna eller att beskrivningen finns i andra underlag som ligger till grund för beslutet. Diagram 6 Framgår sjukdomens konsekvenser för den försäkrades allmäntillstånd? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 86,2% 74,6% 85,9% 30% 25,4% 20% 10% 13,8% 14,1% 0% Ja Nej Beviljade Avslag Samtliga 3.3 Brister i underlagen Det finns tre grundläggande underlag för bedömningen om rätten till fortsatt sjukpenning, medicinskt underlag från intygsskrivande läkare, information från en konsultation med en av Försäkringskassan anställd medicinsk rådgivare och information från den försäkrade eller en anhörig till denne. Ett tillräckligt medicinskt underlag är nödvändigt för att kunna bedöma om den försäkrade är allvarligt sjuk. Behöver handläggaren hjälp med att tolka det medicinska underlaget kan FMR konsulteras. Den försäkrades egna uppgifter är det tredje underlaget. Som framgår av avsnitt 3.2 finns brister i underlagen i 17,2 procent av samtliga ärenden. Det är stor skillnad mellan beviljade ärenden (15,8 %) och avslagsärenden (1,6 %). Det är dock viktigt att poängtera att avslagsärendena har en mycket högre andel tillräckliga underlag oavsett typ av underlag i jämförelse med de beviljade ärendena.

13 13 (21) Det som framförallt brister är det medicinska underlaget och att FMR inte har konsulterats när behov finns. Bristerna är mindre när det gäller uppgifter från den försäkrade eller anhörig till den försäkrade. Det finns skillnader mellan avslagsärenden och beviljade ärenden. I avslagsärenden är det oftast FMR-konsultationen som brister. Brister i det medicinska underlaget och uppgifter från den försäkrade finns i betydligt färre ärenden. I beviljade ärenden är det FMR-konsultationen och det medicinska underlaget som är otillräckliga. Uppgifter från den försäkrade är otillräckliga i betydligt färre ärenden. Diagram 7 100% 90% Vad brister i underlagen? 80% 70% 73,1% 72,9% 73,4% 73,3% 66,7% 60% 50% 40% 30% 20% 33,3% 33,3% 24,3% 24,4% 10% 0% Det medicinska underlaget FMR konsultation Uppgifter från d.f. eller anhörig Beviljade Avslag Samtliga En möjlig anledning till att det medicinska underlaget är otillräckligt i färre avslagsärenden än i beviljade ärenden är att om den försäkrade inte är allvarligt sjuk behöver det medicinska underlaget inte innehålla lika många uppgifter som när fortsatt sjukpenning beviljas. En möjlig anledning till att uppgifter från den försäkrades eller anhörig är otillräckliga i betydligt lägre grad kan vara att de uppgifter som behövs för att kunna fatta beslut framgår av utredningen i övrigt Det medicinska underlaget Är det medicinska underlaget inte tillräckligt ska handläggaren i första hand begära en komplettering av den intygsskrivande läkaren. Granskarna har gjort en egen bedömning av om det finns behov av att komplettera det medicinska underlaget. I avslagsärenden är det medicinska underlaget, med eller utan komplettering, tillräckligt i 97,4 procent. Det är mycket sällan underlaget inte har kompletterats om behov finns. I beviljade ärenden är motsvarande andel 86,4 procent. I drygt vart åttonde ärende har det medicinska underlaget, trots att behov finns, inte kompletterats.

14 14 (21) Diagram 8 Har Försäkringskassan begärt komplettering av det medicinska underlaget? 100% 90% 80% 74,7% 85,0% 75,6% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11,7% 12,4% 11,7% 13,6% 2,7% 12,6% Ja Nej, borde kompletterats Nej, behöver ej kompletteras Beviljade Avslag Samtliga FMR-konsultation Behöver handläggaren hjälp att tolka det medicinska underlaget kan FMR konsulteras. Granskarna har gjort en egen bedömning av om det finns behov av att konsultera FMR. För att svara Ja på frågan om FMR hade konsulterats var kravet att det skulle finnas ett skriftligt yttrande från FMR. I drygt hälften av totala antalet ärenden finns inte något behov av att konsultera FMR. Behovet är större i beviljade ärenden jämfört med i avslagsärenden. I de beviljade ärenden där det finns behov av FMR-konsultation (46,9 %) har i drygt en åttondel av dessa ärenden, FMR inte konsulterats trots att behovet finns enligt granskarnas egen bedömning. I avslagsärenden finns behov att konsultera FMR i 37,2 procent. Det är endast i ett fåtal av dessa som FMR inte har konsulterats.

15 15 (21) Diagram 9 Har Försäkringsmedicinsk rådgivare (FMR) konsulterats? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 53,1% 62,8% 53,9% 40% 30% 30,8% 33,2% 31,0% 20% 16,1% 15,1% 10% 4,0% 0% Ja Nej, men borde Nej, inget behov Beviljade Avslag Samtliga Uppgifter från den försäkrade Granskarna har gjort en egen bedömning av om det finns behov av att komplettera uppgifter från den försäkrade själv eller från anhörig till den försäkrade. Det är i få ärenden som det finns behov av att komplettera uppgifterna. I totalt 6,9 procent av ärendena borde en sådan komplettering ha gjorts. Det finns en skillnad mellan beviljade och avslag. I beviljade ärenden borde ärendet ha kompletterats i 7,5 procent. Motsvarande andel för avslagsärenden är 1,2 procent Bakomliggande faktorer Diagnoser De ärenden som beviljats fortsatt sjukpenning uppvisar ett helt annat diagnospanorama jämfört med diagnospanoramat i de så kallade långa sjukfallen där psykiska sjukdomar och sjukdomar i muskuloskeletala systemet är vanligast. Detta tyder på att fortsatt sjukpenning beviljas för den avsedda gruppen försäkrade. I studien ligger huvuddiagnosen i nästan tre fjärdedelar av de beviljade ärendena inom diagnoskapitlet för tumörer. De tre därefter största diagnoskapitlen rör sjukdomar i nervsystemet/sinnesorganen, faktorer av betydelse för hälsotillståndet och cirkulationsorganens sjukdomar som tillsammans berör drygt 16 procent av de beviljade ärendena. Övriga diagnoser står för drygt 10 procent. 4 Utöver huvuddiagnosen har det i 5,5 procent av ärendena också registrerats minst ytterligare en diagnos och i 2,1 procent av de övriga diagnoserna också en tumördiagnos. 3 Tabell 2 bilaga 2 4 Tabell 1 bilaga 2

16 16 (21) Skillnader mellan kön och Försäkringskassans fyra verksamhetsområden I analysen har även skillnader mellan kön och Försäkringskassans fyra verksamhetsområdena testats. Det finns inga könsskillnader. Det finns inte heller några skillnader i andelen tillräckliga underlag mellan verksamhetsområdena. I övrigt finns små spridda skillnader mellan verksamhetsområdena men de är försumbara då det inte går att se någon systematik i skillnaderna. 3.5 Ersättning från sjukförsäkringen Får den försäkrade rätt form av ersättning från sjukförsäkringen? En försäkrad som har rätt till ersättning från sjukförsäkringen kan inte själv välja i vilken form han eller hon ska få ersättning. Handläggaren ska fortlöpande ta ställning till om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt (sjukersättning) eller nedsatt för minst ett år (aktivitetsersättning). Ett sådant ställningstagande finns dokumenterat i 10,7 procent av ärendena 5. I hälften av dessa ärenden har den försäkrade, vid tidpunkten för granskningen, fått ett beslut om sjukersättning eller aktivitetsersättning. I cirka en fjärdedel av ärendena har en utredning startat och i knappt en fjärdedel av ärendena har utredningen inte startat Får den försäkrade någon ersättning från sjukförsäkringen efter beslut om avslag? Samtidigt med beslutet om avslag på ansökan eller anspråk på fortsatt sjukpenning fattas ett beslut om den försäkrades rätt till annan ersättning från sjukförsäkringen. I 98,1 procent av ärendena får den försäkrade någon annan form av ersättning. Flertalet, 96,5 procent, får förlängd sjukpenning, 0,4 procent får rehabiliteringspenning och 1,3 procent får sjukersättning eller aktivitetsersättning. Är arbetsförmågan inte nedsatt med minst en fjärdedel på grund av sjukdom kan den försäkrade inte få någon ersättning från sjukförsäkringen. Det förekommer i 1,8 procent av ärendena. 7 Under år 2009 skattas antalet personer som inte får någon ersättning från sjukförsäkringen efter ett avslag om fortsatt sjukpenning till personer. 4 Avslutande diskussion och slutsatser De nya reglerna som infördes den 1 juli 2008 innebar att en ny form av sjukpenning infördes fortsatt sjukpenning. Skälet att bevilja fortsatt sjukpenning är, enligt de regler som gäller till och med december 2009, att det finns synnerliga skäl. Synnerliga skäl finns när allmäntillståndet är så påverkat att den försäkrade kan anses som mycket allvarligt sjuk. Det är alltså inte tillräckligt att den försäkrade är allvarligt sjuk. I förarbetena till lagen angavs att bedömningen ska vara restriktiv. Fortsatt sjukpenning innebär att den 5 Tabell 3 bilaga 2 6 Tabell 4 bilaga 2 7 Tabell 5 bilaga 2

17 17 (21) försäkrade får sjukpenning med 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten även efter det första året med sjukpenning. Vid ett avslagsbeslut får den försäkrade, i de flesta fall, istället sjukpenning med 75 procent så kallad förlängd sjukpenning. Studien visar på att Försäkringskassan i mycket stor utsträckning fattar beslut på tillräckliga underlag i avslagsärendena. I några få fall där underlaget är tillräckligt indikerar granskarens egen bedömning, att kriterierna för fortsatt sjukpenning är uppfyllda trots ett avslagsbeslut. Detta resultat indikerar att Försäkringskassans tillämpning inte är för restriktiv. Studien indikerar således snarare att Försäkringskassan varit för generös och ibland beviljat fortsatt sjukpenning trots att det inte funnits synnerliga skäl. En förklaring kan vara att det fortfarande finns en osäkerhet om vad som avses med synnerliga skäl. I de ärenden som beviljats fortsatt sjukpenning ligger huvuddiagnosen i närmare tre fjärdedelar inom diagnoskapitlet för tumörer. De tre därefter största diagnoskapitlen rör sjukdomar i nervsystemet/sinnesorganen, faktorer för betydelse för hälsotillståndet och cirkulationsorganens sjukdomar. Diagnospanoramat är ett annat jämfört med diagnospanoramat i de så kallade långa sjukfallen där psykiska sjukdomar och sjukdomar i muskuloskeletala systemet är vanligast. Detta tyder på att fortsatt sjukpenning beviljas för den avsedda gruppen försäkrade.

18 18 (21) Bilaga 1 Hur ser gruppen ut Tabell 1 Beskrivning av individerna med avseende på kön, ålder, diagnos, födelseland och typ av beslut (Procent) Kvinnor Män Samtliga Kön 58,1 41,9 100 Ålder - 29 år 2,0 2,2 2, år 9,8 7,3 8, år 21,2 17,5 19, år 41,4 40,0 40,8 60 år 25,5 33,0 28,7 Diagnoskapitel (ICD10) Infektionssjukdomar 0,2 0,6 0,4 Tumörer 74,1 59,8 68,1 Sjukdomar i blod/immunsystem 0,1 0,3 0,1 Sjukdomar i Endokrina syst/ämnesomsättning 0,8 1,9 1,2 Psykiska sjukdomar 2,1 2,3 2,2 Sjukdomar i Nervsystemet/Sinnesorganen 6,1 5,9 6,0 Cirkulationsorganens sjukdomar 2,6 6,3 4,2 Andningsorganens sjukdomar 0,8 1,2 1,0 Matsmältningsorganens sjukdomar 1,1 2,4 1,6 Hudsjukdomar 0,1 0,2 0,1 Sjukdomar i Muskuloskeletala systemet 2,5 2,3 2,4 Sjukdomar i Urin och Könsorgan 4,1 9,7 6,5 Vissa perinatala tillstånd 0,0 0,1 0,0 Medfödda missbildningar 0,4 0,8 0,6 Symtom etc. 0,6 0,1 0,4 Skador och förgiftningar 0,8 1,4 1,0 Yttre orsaker till sjukdom och död 0,0 0,1 0,0 Faktorer av bet. för hälsotillst. etc. 3,7 4,5 4,0

19 19 (21) Födelseland Sverige 86,7 87,9 87,2 Norden utom Sverige 4,5 3,1 3,9 EU27 utom Norden 2,6 2,9 2,7 Övriga Europa 2,0 2,1 2,0 Afrika söder om Sahara 0,4 0,3 0,4 Asien utan Mellanöstern 1,1 0,5 0,8 MENA + Turkiet 1,9 2,0 1,9 Nordamerika 0,3 0,4 0,3 Sydamerika 0,7 0,8 0,7 Typ av beslut Beviljande 92,0 91,3 91,7 Avslag 8,0 8,7 8,3

20 20 (21) Bilaga 2 Tabeller Tabell 1 Diagnosfördelning (Diagnoskapitel ICD10) för beviljade och avslag I Infektionssjukdomar II Tumörer III Sjukdomar i Blod/Immunsystem IV Sjukdomar i Endokrina syst/ämnesomsättning V Psykiska sjukdomar VI Sjukdomar i Nervsystemet/Sinnesorganen IX Cirkulationsorganens sjukdomar X Andningsorganens sjukdomar XI Matsmältningsorganens sjukdomar XII Hudsjukdomar XIII Sjukdomar i Muskuloskeletala systemet XIV Sjukdomar i Urin och Könsorganen XVI Vissa perinatala tillstånd XVII Medfödda missbildningar XVIII Symtom etc. XIX Skador och Förgiftningar XX Yttre orsaker till sjukdom och död XXI Faktorer av bet. för hälsotillst. etc. Total Vilket beslut har fattats? Beviljade Avslag Total,4%,4%,4% 72,7% 16,4% 68,1%,2%,0%,1% 1,2% 1,8% 1,2%,9% 16,4% 2,2% 5,4% 13,3% 6,0% 3,4% 12,8% 4,2%,8% 2,7% 1,0% 1,4% 4,0% 1,6%,1%,4%,1% 1,0% 18,1% 2,4% 6,9% 1,8% 6,5%,0%,4%,0%,5% 1,8%,6%,3% 1,8%,4%,6% 5,3% 1,0%,0%,0%,0% 4,2% 2,7% 4,0% 100,0% 100,0% 100,0% Tabell 2 Har Försäkringskassan begärt skriftlig och/eller muntlig komplettering från den försäkrade eller anhörig till den försäkrade? 17. Vilket beslut har fattats? Total Den försäkrade har beviljats fortsatt sjukpenning Den försäkrade har fått avslag på sin ansökan om/anspråk på 10. Har Försäkringskassan begärt skriftlig och/eller muntlig komplettering från den försäkrade eller anhörig till den försäkrade? Ja Nej, borde ha kompletterats Nej, behöver inte kompletteras Total 7,8% 7,5% 84,7% 100,0% 8,8% 1,2% 90,0% 100,0% 7,9% 6,9% 85,2% 100,0%

21 21 (21) Tabell 3 Har handläggaren bedömt om arbetsförmågan är stadigvarande nedsatt eller nedsatt för minst 1 år? Ja Nej Total Procent 10,7 89,3 100,0 Tabell 4 Har handläggaren, i de ärenden där ovanstående bedömning gjorts, startat en utredning i syfte att byta ut sjukpenningen till sjukersättning eller aktivitetsersättning? Ja Ja, och den försäkrade har fått beslut om sjukersättning eller aktivitetsersättning Nej Total Procent 25,3 50,8 23,9 100,0 Tabell 5 Hade den försäkrade någon ersättning från sjukförsäkringen direkt efter beslutet om avslag? Ja, förlängd sjukpenning Ja, rehabiliteringsersättning Ja, sjukersättning eller aktivitetsersättning Nej, hade ingen ersättning från sjukförsäkringen Total Procent 96,5,4 1,3 1,8 100,0