Grammatisk förmåga och språklig medvetenhet hos barn med cochleaimplantat

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Grammatisk förmåga och språklig medvetenhet hos barn med cochleaimplantat Författare: Charlotte Molde och Linda Ristolainen Handledare: Ing-Mari Tallberg, Enheten för logopedi och foniatri, CLINTEC Elisabet Östlund, Logopedkliniken/Sektionen för cochleaimplantat, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Grammatisk förmåga och språklig medvetenhet hos barn med cochleaimplantat Sammanfattning Bakgrund: Idag finns möjlighet för barn med grav hörselnedsättning/dövhet att få hörsel via cochleaimplantat (CI) som genom elektroder i snäckan stimulerar hörselnerven. Detta möjliggör talspråksutveckling, även om talspråksförmågan i gruppen barn med CI befunnits vara varierande. Tidigare studier har kopplat god talspråksförmåga till faktorer som operationsålder, språkmiljö, psykosociala faktorer samt en rad individuella faktorer, men då tekniken fortfarande är relativt ny behövs mer forskning, och även vidare kartläggning av svenska förhållanden. Syfte: att studera hur barn med CI tillägnat sig grammatiska kunskaper och språklig medvetenhet jämfört med normalhörande barn, samt hur bakgrundsfaktorer påverkar språkförmågan inom CI-gruppen. Metod: 20 barn med CI och 32 normalhörande barn undersöktes. De normalhörande barnen delades in i grupper för att kunna jämföra CI-gruppen med kontrollgrupper i samma kronologiska ålder respektive samma hörselålder. Dessutom analyserades samband inom CI-gruppen. Resultat och slutsatser: CI-gruppen hade signifikant lägre resultat gällande både grammatisk förmåga och språklig medvetenhet vid kronologisk åldersmatchning. Vid hörselåldersmatchning hade CIgruppen endast signifikant lägre resultat gällande språklig medvetenhet, medan inga signifikanta skillnader förelåg beträffande grammatisk förmåga. Inom CI-gruppen var en hög ålder signifikant korrelerad med god språklig medvetenhet, samt en låg operationsålder signifikant korrelerad med god grammatisk förmåga. Inga signifikanta korrelationer fanns mellan språkförmåga och undersökta bakgrundsfaktorer. Grammatical ability and linguistic awareness in children with cochlear implants Abstract Background: Today some children with profound hearing loss receive the ability to hear through a cochlear implant, which stimulates the auditory nerve via electrodes inserted into the cochlea. This enables the acquisition of spoken language, although the results vary. Good linguistic performance has been explained by age at implantation, language environment, psycho-social factors and various individual factors. Further research is still needed since cochlear implantation is a relatively new technique. Objectives: To investigate grammatical ability and linguistic awareness and to investigate the influence of background factors previously held important. Method: 20 implanted and 32 normally hearing children were investigated. The normally hearing children were divided into two groups to enable comparisons with respect to chronological and hearing age. Correlations within the implanted group were also examined. Results and conclusions: The implanted group had significantly lower results when compared to hearing children of the same chronological age. When compared to hearing children of the same hearing age, the implanted group only had significantly lower results regarding linguistic awareness, whereas there were no significant differences regarding grammatical abilities. Within the implanted group significant correlations between high age and linguistic awareness, and low age at implantation and grammatical ability were found. No correlations regarding other background factors were found.

1. INLEDNING... 1 2. BAKGRUND... 1 2.1 COCHLEAIMPLANTAT (CI)... 1 2.1.1. Historik... 1 2.1.2 Så fungerar ett CI... 1 2.1.3 Diagnostisering och interventioner... 2 2.1.4 Mål och resultat av CI-behandling... 3 2.1.5 Indikationer och kontraindikationer för CI... 3 2.2 SPRÅKUTVECKLING... 4 2.2.1 Hörande barns språkutveckling... 4 2.2.2 Döva barns språkutveckling... 5 2.2.3 Tvåspråkighet hos döva och hörselskadade barn... 6 2.3 TALSPRÅKSUTVECKLINGEN HOS BARN MED CI... 7 2.3.1 Ålder vid operation... 8 2.3.2 Miljöfaktorer... 9 2.3.3 Implantat/hörselfaktorer... 10 2.3.4 Övriga faktorer... 11 2.4 SYFTE... 12 3. MATERIAL OCH METOD... 12 3.1 FÖRSÖKSPERSONER... 12 3.1.1 Översikt över CI-gruppen... 13 3.1.2 Matchning mellan CI-gruppen och den kronologiskt åldersmatchade kontrollgruppen (KÅK)... 14 3.1.3 Matchning mellan CI-gruppen och den hörselåldersmatchade kontrollgruppen (HÅK)... 15 3.2 UNDERSÖKNINGSMATERIAL... 15 3.2.1 Nya Lundamaterialet... 15 3.2.2 Bedömning av språklig medvetenhet... 16 3.3 PROCEDUR... 17 3.4 DATABEARBETNING... 18 3.5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 18 4. RESULTAT... 18 4.1 JÄMFÖRELSE MELLAN CI-GRUPPEN OCH NORMALHÖRANDE BARN... 19 4.1.1 Grammatisk förmåga relaterad till ålder hos de matchade grupperna... 19 4.1.2 Språklig medvetenhet relaterad till ålder hos de matchade grupperna... 21 4.1.3 Samband mellan språklig medvetenhet och grammatisk förmåga... 22 4.2 SPRÅKFÖRMÅGA OCH BAKGRUNDSFAKTORER INOM CI-GRUPPEN... 22 4.2.1 Grammatisk förmåga relaterat till bakgrundsfaktorer i CI-gruppen... 22 4.2.2 Språklig medvetenhet relaterat till bakgrundsfaktorer i CI-gruppen... 23 5. DISKUSSION... 24 5.1 DISKUSSION AV MATERIAL OCH METOD... 24 5.1.1 Undersökningsmaterialen... 24 5.1.2 Skillnader mellan undersökningsmaterialen... 25 5.1.3 Stickprovet... 26 5.1.4 Hantering av data och statistiska problem... 27 5.2 CI-GRUPPEN I JÄMFÖRELSE MED KONTROLLGRUPPEN... 28 5.3 SPRÅKFÖRMÅGA OCH BAKOMLIGGANDE FAKTORER INOM CI-GRUPPEN... 29 5.3.1 CI-gruppens grammatiska förmåga... 29 5.3.2 CI-gruppens språkliga medvetenhet... 31 5.4 ÖVRIGA REFLEKTIONER... 32 6. SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER... 32 7. TACK... 33 8. REFERENSER... 34 9. BILAGOR... 39 9.1 BILAGA 1 BREV MED FÖRFRÅGAN OM DELTAGANDE... 39 9.2 BILAGA 2 RÄTTNINGSMALL... 41

1. Inledning Idag finns cirka 1 080 000 personer i Sverige med olika grad av hörselnedsättning. Varje år föds cirka 100 döva eller hörselskadade barn i Sverige, och enligt statistik från den svenska skol- och hörselvården finns det minst 9152 hörselskadade och döva i åldern 0-20 år (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Hörselskadades Riksförbund, HRF, 2006). Den vanligaste hörselskadan (90 %) är inneröreskada (cochleär), det vill säga en sensorineural skada, och ärftlighet är den vanligaste orsaken. Andra orsaker kan vara förvärvade skador på grund av meningit eller förlossningskomplikationer. Några barn får skadan under uppväxten, och den kan då vara av progredierande art. Cirka 70 % av de hörselskadade har nedsättningen som enda symptom medan resterande 30 % av hörselskadorna ingår i ett syndrom med till exempel synskador eller missbildningar i huvud/öron (Hjälpmedelsinstitutet, 2002). Denna studie berör gruppen barndomsdöva, som har en medfödd eller tidigt förvärvad omfattande hörselskada. Denna grupp kan inte tillägna sig språk via hörseln; inte heller med hjälp av hörapparat. Deras förstaspråk blir oftast teckenspråk medan skriven svenska ofta blir andraspråk (Göransson & Westholm, 1995). Genom utvecklandet av cochleaimplantat (CI) har man kunnat ge vissa i denna grupp möjlighet att höra och därmed chans att kunna utveckla talspråksförståelse och produktion. Då gruppen döva med CI gradvis växer finns ett ökande behov av forskning inom området, och det behövs fler studier som belyser svenska förhållanden. 2. Bakgrund 2.1 Cochleaimplantat (CI) 2.1.1. Historik Forskare har länge försökt ge döva hörsel, och 1975 kunde den första CI-operationen genomföras i USA. Därefter har tekniken gradvis förfinats och sedan år 1990 har operationer även utförts på barn (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:6). I Sverige har 1147 personer fått CI, 428 av dem är barn (HRF, 2006). Utvecklingen har under de senaste decennierna gått mot alltmer komplexa implantat. I begynnelsen var förhoppningen med CI att döva skulle kunna uppfatta ljud. Idag kan personer med CI förutom att bli medvetna om omgivningsljud få möjlighet till talperception och produktion (Moller, 2006). Forskning pågår i laboratorier världen över, där man ständigt försöker utveckla ett CI med fler elektroder och bättre ljudupptagningsförmåga. Allteftersom forskningen och tekniken inom området avancerar, kommer det att finnas potential att förbättra hörseln för en ännu större skara hörselskadade och med en alltmer naturtrogen ljudkvalitet än idag (Rubinstein, 2004). 2.1.2 Så fungerar ett CI Enligt Nationalencyklopedin definieras CI som en form av hörapparat för helt döva. Den består av en mikrofon kopplad till en talomvandlare, som i sin tur överför ljudvibrationerna till elektriska signaler, som går till en i skallbenet inopererad mottagare. Via till denna anslutna elektroder, vilka är insatta i innerörat, stimuleras hörselnerven och hjärnan uppfattar ljud. (Nationalencyklopedin, 2007) I snäckan (cochlea) i innerörat sitter hårceller, vars uppgift är att omvandla ljud till nervimpulser. Dessa vidarebefordras sedan till hjärnan via hörselnerven. En orsak till 1

dövhet/hörselskada kan vara att hårcellerna är för få för att vidarebefordra impulserna korrekt. Trots detta kan hörselnerven vara intakt. Ett CI är ett hjälpmedel som ersätter snäckans funktion och stimulerar hörselnerven med hjälp av elektricitet för att ge personer med grava sensorineurala hörselskador/dövhet möjlighet att uppfatta ljud. Hjälpmedlet består av en inre och en yttre del. Implantatet placeras under huden bakom örat genom operation. Från detta utgår elektroder som förs in i snäckan genom skallbenet. Den utvändiga delen placeras bakom örat och består av en mikrofon som fångar upp ljudet, och omvandlar det till en elektrisk signal. Signalen skickas via sändarspolen till implantatet under huden som i sin tur sänder den vidare till elektroderna i snäckan i form av elektriska impulser. Dessa stimulerar hörselnerven som för vidare impulserna till hörselcentrum i hjärnan (Medical Electronics, 2006). Figur 1. Bild av hörselorganen med ett CI. 1: mikrofon, 2: sladd till sändarspole, 3: sändarspole, 4: ledare till elektroderna, 5: elektroder införda i snäckan. Källa: Möllerström Medical. 2.1.3 Diagnostisering och interventioner Idag har neonatal hörselscreening fått genomslag i de flesta av Sveriges landsting (HRF, 2006). Studier visar att en majoritet av föräldrarna är positiva till tidig hörselscreening (Magnuson, 2000). Då en stor del av språket grundläggs under de första åren och möjlighet till tal och talförståelse minskar gradvis med åldern, gör detta en tidig diagnos av eventuell hörselnedsättning/dövhet mycket viktig (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Hörselvården är organiserad på olika sätt i de olika landstingen när det gäller pedagogisk, medicinsk och teknisk hörselvård (HRF, 2006). Vårdprogram har därför tagits fram i syfte att samla insatserna för diagnostisering, behandling och habilitering för att göra habiliteringen av barn med CI mer homogen (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Hjälpmedelsinstitutet, 2002). När en hörselnedsättning upptäcks kan en behovsanalys göras med utgångspunkt från kommunikation, medicinska och psykosociala faktorer. Åtgärderna kan sedan bestå av exempelvis tekniska insatser som CI eller psykosociala insatser, kommunikationsträning, information till förskola/skola samt pedagogiska insatser som att utveckla kommunikationen mellan barnet och dess familj. Föräldrarna kan vid behov få lära sig teckenspråk. Genom att informera familjen om diagnosen, vilka konsekvenser för kommunikations- och 2

språkutvecklingen den har, och vilka hjälpmedel som finns, kan man minska oron och därigenom hjälpa barnet. Vidare är det viktigt att båda föräldrarna får den information de behöver (Hjälpmedelsinstitutet, 2002; HRF, 2006). 2.1.4 Mål och resultat av CI-behandling Målet med CI är enligt Socialstyrelsen att barnen ska få möjlighet att tillägna sig talat språk (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Även Tvingstedt, Preisler & Ahlström (1999) menade att målet är att barn med CI ska få tillgång till hörselintryck och därmed en chans att lära sig uppfatta, förstå och producera talspråk. I en studie av samma forskargrupp intervjuades personalen på CI-teamen i Lund och Stockholm kring förväntningar och mål med operationerna. De framhöll att det varierar; ett lyckat resultat kan vara allt från att barnet vill använda sitt CI, utvecklar ljudmedvetenhet, uppfattar varningsljud, utvecklar tal till att barnet blir sant tvåspråkigt, det vill säga har tillgång till både talspråk och teckenspråk (Preisler, Tvingstedt & Ahlström, 1999). Hur barn med CI egentligen hör kan vara svårt att beskriva eftersom det beror på vilken aspekt av hörseln och vilken individ man beaktar. Ett tonaudiogram mäter enbart förmåga att detektera rena toner av olika styrka och frekvens, och säger i många fall mycket lite om taluppfattningsförmågan och kapaciteten för framtida talspråksutveckling. Barn med sämre hörsel enligt tonaudiometri kan komma att bli goda talare medan barn med mildare nedsättningar och CI kanske inte alltid utvecklar bra taluppfattning/produktion. Att dra slutsatser utifrån tonaudiogrammet är således mycket svårt, och även olämpligt i vissa fall eftersom kvalitén på den hörsel individen har också påverkar (Nelfelt, 1998a). För taluppfattning krävs förutom förmåga att detektera ljud också frekvensdiskriminering (för att höra skillnad på olika språkljud) och uppfattning av temporala aspekter (för att upptäcka förändringar i talsignalen över tid). Hörselsinnet består alltså dels av att kunna uppfatta ljuden, dels av att kunna tolka dem. Hos ett barn som just fått CI är hörseln nyfödd i fråga om tolkningsförmåga. Barnet har en hörsel som inte motsvarar dess kronologiska ålder. Intensiv habilitering är nödvändig för ett bra resultat och det krävs regelbundna kontroller. Habilitering kan bestå av hörselträning, läppavläsning samt behandling som främjar talspråksutvecklingen (Preisler, 2001). 2.1.5 Indikationer och kontraindikationer för CI Föräldrarna behöver mycket information om CI-operationen, teckenspråk med mera eftersom de måste fatta beslutet om operation på sitt barn i samråd med personalen inom hörselvården och CI-enheterna (Osberger, Chute, Pope et al., 1991). Sådana enheter finns idag i Lund, Linköping, Göteborg, Uppsala, Stockholm samt Umeå (HRF, 2006). Det finns audiologiska, psykosociala och medicinska kriterier för vilka som kan dra nytta av ett CI. Det krävs att man är döv eller har en grav bilateral sensorineural hörselnedsättning (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Det ska inte gå att korrigera med hörapparat. Vidare är det viktigt att omgivningen är motiverad och har realistiska förväntningar av resultatet. Barnet bör även ha möjlighet att utveckla sin hörsel under uppväxten genom att vistas bland normalhörande personer som använder tal, hemma eller i skolan/förskolan (Preisler, 2001). Den övre gränsen för operation vid medfödd eller tidigt förvärvad dövhet har betydelse för framtida språkinlärning, men för personer med förvärvad dövhet finns möjlighet att få CI vid högre åldrar (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Hörselscreeningen på spädbarn har ökat antalet barn som diagnostiseras tidigt. Barnen som uppvisar en hörselnedsättning i någon grad eller bedöms ligga i riskzonen remitteras vidare för utredning, och numera görs en 3

eventuell CI-operation vanligtvis under de två första levnadsåren. Barnet kan då lättare vänja sig vid ljudet som sinnesintryck, och inte minst vid att ha CI bakom örat (HRF, 2006). Om barnets hörselnedsättning är av progredierande art kan man vinna på att operera innan barnet blir helt dövt. Detta med tanke på hur förödande plötslig förvärvad dövhet kan vara för ett barns kognitiva, känslomässiga och språkliga utveckling (Osberger, Pope, Chute et al., 1991). Kontraindikationer kan vara skador och missbildningar i och kring innerörat, sjukdomar som omöjliggör operation (exempelvis om personen inte klarar narkos), eller en alltför bra hörsel. Om situationen kring den efterföljande habiliteringen är oklar och ingen fungerande kommunikation ännu är etablerad mellan familj och hörselvård bör man avvakta en tid med operation (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Andra hinder kan vara emotionella eller sociala problem, beteendeproblem eller nedsatt motivation (Preisler, 2001). Vid blindhet är indikationen stark för CI men vid autism och grava utvecklingsstörningar är beslutet svårt att fatta eftersom det kan vara nästintill omöjligt att i förväg skatta vilken nytta barnet kan komma att få av ett CI. Detsamma gäller även vid flerhandikapp eftersom associerade handikapp kan innebära en negativ prognos (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Rajput, Brown & Bamiou 2003; Medical Electronics, 2006). 2.2 Språkutveckling 2.2.1 Hörande barns språkutveckling Det finns många teorier kring hur barn tillägnar sig språk. De flesta baseras på samspel, imitation och barnets medfödda vilja att interagera med sin omgivning (Söderbergh, 1988; Rödstam, 1991; Crystal, 1997). Vid bedömning av barns språkutveckling kan det underlätta att ha riktlinjer eller milstolpar för vad barnen bör kunna vid en given ålder, även om detta kan vara svårt då många saker händer parallellt och i olika rytm. Normalvariationen är också mycket stor (Fenson, Dale, Reznick et al., 1994; Bruce, Kornfalt, Radeborg et al., 2003). Barns tidiga jollerutveckling ser likadan ut oberoende av vilket modersmål föräldrarna har. De första ljuden är ofta vokaler, därefter kommer bakre ljud (velarer och glottala ljud). Sedan går utvecklingen mot främre ljud (Roug, Landberg & Lundberg, 1989). Vid tre-fyra månaders ålder kan man höra att barnet börjar leka med ljuden och stimuleras av dem (Rödstam, 1991; Crystal, 1997). Barnet och den vuxne kan ha långa dialoger där de jollrar och talar växelvis, något som barnet klarar vid tre månaders ålder (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999). Vid cirka sex månaders ålder kommer stavelsejoller med CV-struktur (konsonant- och vokalkombinationer). Under andra halvåret utvecklar barnet detta joller från likadana till olika konsonanter i stavelser efter varandra: /ba-ma-ba/. Här experimenterar även barnet med konsonantljuden, olika artikulationssätt prövas på olika artikulationsställen: först bak i munnen, sedan fram och till sist i mitten. Från joller går utvecklingen gradvis till de första orden (Roug, Landberg & Lundberg, 1989). Utvecklingen av språkförståelse börjar i och med att barnets blick söker sig utåt i rummet och den vuxne kommenterar det barnet ser. Vid sju till nio månaders ålder kan de flesta barn etablera gemensamt fokus med den vuxne. Att delta i samspel där den vuxne sätter ord på de gemensamma upplevelserna ökar barnets språkförståelse. Barnet lär sig förstå dessa vardagliga ord som ofta återkommer, och när barnet själv börjar tala får ett ord symbolisera en hel situation (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999). Språkförståelse föregår således produktion. 4

Vid nio månaders ålder försöker barnet härma den vuxnes talljud. Vid cirka tio månaders ålder klarar barnet att använda vokal- och konsonantljud i långa serier (Roug, Landberg & Lundberg, 1989). Snart kan barnet producera CVC-stavelser (/mam/). Vid 10 månaders ålder använder hörande barn ofta jollerramsor som låter som riktiga meningar i prosodin, och vid 10-12 månader kommer de första orden (Dixon & Marchman, 2007). När barnet blivit runt året kan det använda ettordssatser, där variation i prosodi ger olika betydelser. CV-kedjorna är förkortade så att de mer liknar ord (/ma-ma/, /ba-ba/) (Davis, MacNeilage, Matyear et al., 2000). Vid cirka 2-2,5 års ålder börjar barnet producera tvåordssatser med innehållsord (substantiv, verb, adjektiv), exempelvis pappa komma, nalle dum. Vid 2,5-3 års ålder blir meningarna längre, med tre eller flera ord. Barnen börjar använda ändelser såsom genitiv, plural och bestämd form (Rescorla & Mirak, 1997; Dixon & Marchman, 2007). De laborerar med ordföljden, och ändelser och böjningar övergeneraliseras ofta till en början (Marcus, Pinker, Ullman et al., 1992). Tre- till fyraåriga barn klarar ofta regelbunden böjning av plural och verb i förfluten tid. De förstår och använder alltfler rumsprepositioner (framför, bakom och bredvid). Negationer och frågesatser kan fortfarande vara svåra (Söderbergh 1988; Rescorla & Mirak, 1997). I sexårsåldern kan barn ibland fortfarande ha svårt med passivsatser och oregelbundna former av förfluten tid, men i övrigt behärskar barnet de flesta morfologiska och syntaktiska konstruktionerna i språket (Hansson & Nettelbladt, 2002). Vid cirka fem-sex års ålder brukar även den så kallade språkliga medvetenheten börja utvecklas. Denna innebär förmåga att kunna skifta fokus från språkets innehåll till dess form, och innebär i praktiken förmåga att exempelvis kunna rimma, urskilja fonem i ord, avgöra om ord är korta eller långa eller segmentera stavelser i ord (Nauclér och Magnusson, 1993; Bruce, Kornfalt, Radeborg et al., 2003). 2.2.2 Döva barns språkutveckling Eftersom vissa döva barn hinner påbörja viss teckenspråksutveckling innan CI-operationen kommit till stånd kan det vara av största vikt att ha kunskap om hur döva barns språkutveckling kan se ut. Även döva barn jollrar till en början, men vid tre-fyra månaders ålder då hörande barn börjar stimuleras av sina egna ljud och leka med dem, avstannar ofta jollerutvecklingen hos döva barn, och de utvecklar inte stavelsejoller. Även hos gravt hörselskadade barn kan jollerutvecklingen avvika. Detta då det är nödvändigt att höra sig själv och sin omgivning för att den normala jollerutvecklingen ska fortskrida (Eilers & Oller, 1994). För att döva barn ska kunna följa samma språkliga inlärningstakt som hörande krävs att de får tillgång till teckenspråk (Magnuson, 2000). Inte sällan har föräldrarna dock redan innan diagnosen etablerat en förspråklig kommunikation, alltmer baserad på turtagning och delad uppmärksamhet. Här ingår imitation, tittut-lekar, kroppslekar och tidig föreställningslek, som även normalhörande barn roas av under det första levnadsåret. Förutom talspråket i sig anammar barn de ickeverbala kommunikativa redskap vi använder utöver talet: gester, mimik och pekningar, vilka är tillgängliga även för det döva barnet (Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002). Den förspråkliga kommunikation som barnet upplevt kan sedan utgöra en bas för teckenspråksinlärningen, och relationen är viktig för barnets sociala och emotionella utveckling (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06; Preisler, 2001). Hörande föräldrar till döva barn behöver lära sig det språk som är mest lättillgängligt för barnet. Att föräldrarna och 5

omgivningen lär sig teckenspråk rekommenderas alltid då dövheten diagnostiseras hos ett barn med hörande föräldrar (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Språkutvecklingen hos döva barn överensstämmer i mycket med den hos hörande om man med språkutveckling menar teckenspråksutveckling i en teckenspråkig familj. Språkutvecklingen hos döva barn i tecknande familjer följer den hos hörande barn i talspråkiga familjer. Döva barn kan vid sex månaders ålder uttrycka önskemål och vilja med hjälp av blick och kroppsspråk. Ibland kan de ses imitera tecken. Vid ett års ålder använder de ofta runt 10-12 tecken aktivt (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999). De första satserna kommer något tidigare än hos hörande barn; döva barn börjar ofta kombinera tecken vid ett och ett halvt års ålder. Utvecklingen går från benämning av föremål till korta satser där barnet kombinerar två tecken (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). En skillnad mot talspråket är att den teckenspråkige i mindre utsträckning kan få direkt feedback på sitt eget språk. Tecknen ses från motsatt håll när man själv tecknar, och vissa markörer ligger dessutom utanför synfältet, exempelvis mimik/ögonbryn. Vilka effekter detta har på språkutvecklingen är okänt (Nelfelt & Strömqvist, 1990). 2.2.3 Tvåspråkighet hos döva och hörselskadade barn Barn med CI är döva utan implantaten, medan de har en hörselnedsättning i någon grad då implantatet används. Det är dock inte ett måste att omgivningen väljer ett av språken (antingen tal eller tecken) eftersom man inte i förväg känner till barnets förutsättningar för de olika språken. För att främja språkutvecklingen kan man exempelvis kombinera tal med tecken/teckenspråk och använda tekniska hjälpmedel för att maximera barnets möjlighet att delta i samtal (Magnuson, 2000). För majoriteten av barnen som fått CI tidigt sker parallell tvåspråkig inlärning men det är det enskilda barnets spontana språkliga utveckling som visar vägen för exempelvis framtida skolval (Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002). Barn som behärskar både teckenspråk och talspråk kan växla från talad svenska till teckenspråk när de vill eller behöver. Detta kan de ha nytta av till exempel vid bad då de inte kan ha på sig sitt CI, eller om de i framtiden vill använda teckenspråkstolk vid studier och i arbetslivet för att försäkra sig om att de uppfattar allt (HRF, 2006). Det finns både likheter och skillnader mellan hörselskadade och döva barns språkutveckling. Döva och hörselskadade barn som växer upp i hörande familjer exponeras, åtminstone till en början, för ett teckenspråk som till stor del är annorlunda än modersmålstalares teckenspråk. Deras tillfällen till att vistas i miljöer där personerna talar teckenspråk som modersmål är ofta begränsade. Dock finns för hörselskadade och döva, skillnader i att uppfatta svenska. Båda grupperna kan uppfatta det visuella, exempelvis skriftspråk och läppavläsning, men de hörselskadade kan även uppfatta tal i varierande grad (Nelfelt & Strömqvist, 1990). Normalhörande, döva och hörselskadade barn har samma möjligheter att visuellt uppfatta skriftspråk. Till skillnad från hörselskadade saknar dock döva möjligheten att relatera det lästa till talspråk. Detta gör deras läsinlärning lik inlärningen av ett andraspråk som blir ett komplement till teckenspråket. Teckenspråket fyller samma funktion som talad svenska gör för en svensk, medan svenskan för döva fyller funktion som skriftspråk (Socialstyrelsens vårdprogram, 2000:06). Döva personer kan alltså vara tvåspråkiga i den mening att deras förstaspråk är teckenspråk medan skriven svenska ofta blir deras andraspråk (Göransson & Westholm, 1995). Barn med CI har möjlighet att relatera till talspråket och att utveckla en fonologisk medvetenhet tack vare att de även har den auditiva kanalen att tillgå, och kan 6

därmed ha lättare lära sig läsa jämfört med döva utan implantat (Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002). Om barnet växer upp i en helt döv miljö exponeras det i större grad för teckenspråket, men får däremot färre tillfällen till kontakt med personer med svenska som modersmål (Nelfelt & Strömqvist, 1990). De två komponenterna i döva barns tvåspråkighet blir alltså här teckenspråk och skriven svenska. Det talade språket får ofta en mycket liten del (Svensson, 1999). 2.3 Talspråksutvecklingen hos barn med CI I tidigare studier av språkutveckling hos barn med hörselnedsättning, dövhet och CI har man funnit att CI förändrar ljudproduktionen hos barnen oavsett typ av dövhet. Man har kunnat se en tydlig utvecklingsfas efter operationen (Tvingstedt, Preisler & Ahlström, 1999; Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Tait, Nikolopoulos & Lutman, 2007). Tvingstedt, Preisler & Ahlström (1999) fann i sin studie att flertalet barn började använda rösten mer medvetet inom ett och ett halvt år, till exempel för att påkalla uppmärksamhet. Vissa ackompanjerade nickningar och huvudskakningar med yttranden som ja och nä. Under det andra året med CI började en del barn bygga korta meningar. Studien avslutades när barnen haft CI mellan 2,5 och 3,5 år, och då använde de flesta enstaka ord för att beteckna föremål och påkalla uppmärksamhet, samt utrop och uppmaningsord. Dock var gruppen mycket heterogen. Szagun (2000) studerade grammatikutvecklingen hos tio tyska barn som fått CI (medelålder för operationen var 27 månader). 18 månader efter operationen producerade åtta av barnen två- eller flerordssatser. Åtta barn behärskade pluralböjningar, fem producerade verbböjningar. Kopula, modala hjälpverb och artiklar var svårare medan barnen behärskade pronomina bättre. Barnen befanns ha ett gott ordförråd, och alla barn utom ett hade följt den vanliga utvecklingsgången med fler innehållsord än funktionsord initialt. Ett stort antal studier har dock funnit en försenad tal- och språkutveckling hos barn med CI jämfört med jämnåriga hörande barn, särskilt med avseende på grammatik och syntax, men gruppen har befunnits vara mycket heterogen (Ouellet, Normand & Cohen, 2001; Young & Killen, 2002; Nikolopoulos, Dyar & Archbold et al., 2004; Spencer, 2004;). Spencer (2004) framhöll att den språkliga förmågan hos barnen i studien varierade från mycket sen till åldersadekvat. Barn med nedsatt hörsel riskerar att få svårigheter i sin talspråksutveckling då de inte alltid uppfattar den fullständiga talsignalen. Deras tal riskerar därmed att bli försenat (Magnuson, 2000). Talspråket hos personer med hörselnedsättning varierar därmed. Man har funnit att böjningsmorfologi och funktionsord ofta saknas eller används på ett felaktigt sätt, och ordförrådet kan vara begränsat. Innehållsord kan också övergeneraliseras eller användas felaktigt. Detta verkar även stämma på andra språk än svenska (Nelfelt & Strömqvist, 1990). Dock befanns många barn i en studie av Spencer (2004) ha ett åldersadekvat ordförråd. Man har hittills inte funnit någon faktor som ensam kan predicera språkutvecklingen hos barnet, utan studier visar snarare att det rör sig om en komplex samverkan mellan barnets biologiska förutsättningar och dess möjligheter att samspela med omgivningen (Preisler, 2001). Nedan följer en presentation av bakgrundsfaktorer som i tidigare studier visat sig ha samband med språkutvecklingen efter att barn fått CI. 7

2.3.1 Ålder vid operation För barndomsdöva visar en majoritet av forskningsstudierna under slutet av 1990-talet och början av 2000-talet världen över att en tidig operation är gynnsam för tal- och språkutvecklingen. Därför går också trenden mot att operera barn allt tidigare (Hammes, Novak, Rotz et al., 2002; Miyamoto, Houston, Kirk et al., 2003; Nikolopoulos, Dyar, Archbold et al., 2004; Svirsky, Teoh & Neuburger, 2004; Colletti, Carner, Miorelli et al., 2005; Connor, Craig, Raudenbush et al., 2006; Tait, Nikolopoulos & Lutman, 2007). Jollerutvecklingen hos barn med medfödd dövhet som fått CI före 12 månaders ålder studerades av Colletti, Carner, Miorelli et al. (2005). I den kvalitativa analysen såg man att jollret var mer likt hörande barns ju tidigare barnet fått sitt CI. De som fått CI före två års ålder visade sig ha signifikant bättre resultat på bland annat Reynells språktest än de som fått CI senare i en longitudinell studie av Svirsky, Teoh & Neuburger (2004). Resultaten stärker också teorin om en kritisk period för språkutveckling i studien definierat som a gradual decline in language acquisition skills as a function of age. Geers (2006) framhåller att det som mest gynnar språkutvecklingen är operation av yngre barn, gärna med hörselrester. Geers (2004) konstaterade att 43 % av de barn som fått CI före två års ålder hade åldersadekvata resultat på språktester jämfört med 16 % av dem som opererats som fyraåringar. Frågan om hur tidigt barn måste opereras för att uppnå åldersadekvat språkutveckling har också studerats. Bland 47 barn som fått CI mellan 9-48 månader fanns de bästa resultaten gällande talspråksfärdigheter bland de barn som fått CI före 18 månaders ålder, och flera av dem hade åldersadekvata resultat jämfört med normalhörande barn (Hammes, Novak, Rotz et al., 2002). Alla är dock inte otvetydigt positiva till tidiga operationer. Rubinstein (2002) fann inga signifikanta skillnader gällande språkförmåga mellan tidigt opererade barn och de som opererats vid tre-fem års ålder. Oro kring att ställa diagnos, söva och operera mycket små barn uttrycktes i studien. Även Osberger (1997) menade att det kan vara svårt att hitta rätt kandidater för ingreppet hos mycket små barn, och att rutiner för detta är viktiga. Andra framhåller att fler faktorer tycks spela in än åldern vid operationen. Andelen barn med god talspråksutveckling är visserligen större bland de barn som opererats tidigt, men även i den gruppen finns de som har svårigheter med sin språkutveckling. Anledningarna till detta är fortfarande inte helt klarlagda (Richter, Eissele, Laszig et al., 2002) men det faktum att 30 % av personerna med hörselnedsättning har tilläggshandikapp skulle kunna påverka språkutvecklingen eftersom ett tilläggshandikapp kan innebära svårigheter på flera plan (Hjälpmedelsinstitutet, 2002). För barn med CI kan man både beakta den kronologiska åldern, det vill säga den faktiska åldern, samt hörselåldern, det vill säga hur länge barnet har hört. Enligt Barkensjö & Löfkvist (2001) påverkar en hög hörselålder resultatet, men i deras studie uppnådde endast två barn den förväntade nivån för hörande barn med samma hörselålder. Att hörselålderns längd påverkar språkförmågan bekräftades också i en studie av Connor, Craig, Raudenbush et al. (2006). 8

2.3.2 Miljöfaktorer Under läsåret 2005-2006 gick 35 % av barnen med CI integrerade i vanlig skola. 24 % gick i hörselklass (anpassat efter hörselskadades behov) eller hörselspår (vanlig klass, vissa ämnen i hörselgrupp), och 41 % gick i specialskola (med teckenspråkig undervisning) (HRF, 2006). En faktor som påverkar förskole- och skolplacering är typ och grad av hörselskada. Barn med ensidiga eller lindriga hörselskador går ofta i vanliga förskolor/skolor och lär sig sällan teckenspråk. Vid mer omfattande hörselskada, och om man noterat avvikande eller försenad språkutveckling, finns specialskola och andra skolformer, men valet är inte givet. Man bör enligt Magnuson (2000) utgå från barnets förmåga till talspråk och teckenspråk vid val av förskola. Vid integrering är det viktigt att även lärarna får information om vad det innebär att ha ett CI. Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen (2002) framhåller vikten av att träffa både hörselskadade och normalhörande barn, i en kommunikativ miljö anpassad för barn med hörselnedsättning. De nämner även att de flesta barnen i deras studie använde både tecken och tal i varierande grad; många skiftade modalitet beroende på samtalspartnern. I en avhandling av Nelfelt (1998b) undersöktes några hörselskadade barns användande av tal och tecken. Att kombinationer förekommer i olika grad är intressant då teckenspråk och svenska skiljer sig åt grammatiskt. Vid Tecken Som Stöd använder man istället tecken för att stödja talet. Barnen anpassade medvetet valet av modalitet till samtalspartnerns kompetens, sin egen kompetens inom de båda språken samt till situationen. Man fann att det främsta skälet till en kombination var att optimera kommunikationen genom ökad redundans, vilket skulle förenkla för en själv och lyssnaren/avläsaren och minimera missförstånd. Skillnaden mot så kallad kodväxling * är att de båda språken då står i komplementär relation till varandra. Detta kräver mycket goda kunskaper inom språken hos både talare och lyssnare, medan man genom att kombinera tal och tecken istället ökar redundansen. Här behöver lyssnaren/avläsaren inte nödvändigtvis uppfatta både det talade och det tecknade. En jämförelse kan vara att talspråk med gester och mimik ökar redundansen i budskapet och därmed lyssnarens möjlighet att tolka det sagda, även om någon komponent i det sagda inte förstås eller uppfattas helt (Nelfelt, 1998b). Barkensjö & Löfkvist (2001) framhåller att de flesta barn kompletterade sitt eget tal med tecken under undersökningen (även om testledarna endast använde tal), vilket talar för att många kan känna sig bekväma med en kombination. Barn med CI behöver bra ljusförhållanden, optimal akustisk miljö, tillgång till T-slinga i rummet, eventuellt tillgång till resursperson samt möjlighet till undervisning (och därmed kommunikation) i mindre grupp för att optimera lärandet (Barnplantorna, 2006). Att barnet vistas i en språkmiljö anpassad efter sina egna förutsättningar ger bra förutsättningar för fortsatt utveckling av språk, kamratkontakter och dylikt. Personer med hörselskada behöver nämligen i genomsnitt 10 decibel lägre ljudnivå i omgivningen än normalhörande för att i samma utsträckning kunna följa med i samtal (HRF, 2006). Arbetsmiljöverket (2007) instämmer i detta och poängterar vikten av god ljudmiljö i skolan för att minimera huvudvärk och koncentrationsproblem hos både normalhörande och hörselskadade barn. I en studie fann man att en talspråkig miljö kunde vara av betydelse för talspråksförmågan hos barn med CI (Barkensjö & Löfkvist, 2001). Detta bekräftades i en annan studie där barnen som vistades i en språkmiljö som betonade tal och auditiv förmåga hade större ordförråd, bättre berättarförmåga, lättare att använda bundna morfem, längre yttranden och mer komplex * Att växla mellan två språk under ett och samma yttrande. 9

syntax i spontantal (Geers, Nicholas & Sedey, 2003). Dock beror detta på det enskilda barnets förmåga att bearbeta och tolka ljud i en vanlig skolmiljö. Enligt Mukari, Ling & Ghani (2007) behöver majoriteten av barnen med CI mer stöd än sina jämnåriga för att den integrerade skolgången ska fungera. En eventuell språkförsening kan hindra den personliga och sociala utvecklingen, då denna sker med hjälp av språk och samspel (Preisler, 2001). Föräldrarnas talstil till barnet kan också påverka (Szagun, 1997). Detta gäller även för hörande barn, då så kallat barnriktat tal visat sig gynnsamt för språkutvecklingen. Denna kännetecknas av tydlig språkmelodi och markerad betoning samt ofta ett förhöjt röstläge och en framträdande placering av innehållsorden i satsen (Söderbergh 1988; Crystal, 1997). Även faktorer av psykosocial karaktär har studerats i samband med språk- och talutveckling efter att ett barn fått CI. En livssituation med lagom förväntningar från omgivningen har visat sig kunna påverka resultatet (Erlandsdotter, Johansson, Nilsson et al., 1993). Geers (2006) visade att mindre familjestorlek och högre socioekonomisk status kunde kopplas till god taloch språkutveckling hos barnen. Andra förutsättningar är förstås hörsel och avläsningsförmåga som varierar från barn till barn (Geers, Nicholas & Sedey, 2003). Även den vardagliga pedagogiska miljön är viktig, samt att barnets familj känner trygghet och förtroende för hörselvården (Willstedt-Svensson, 1999). 2.3.3 Implantat/hörselfaktorer Tidigare opererade man endast in CI unilateralt, men under 2006 ökade andelen barn i Sverige med bilaterala CI till 30 % bland det totala antalet opererade barn (HRF, 2006). Studier visar att barn med bilaterala CI har bättre talidentifikation och taligenkänning, vilket indikerar att två CI kan främja språkutvecklingen (Vermeire, Brokx,Van de Heyning et al., 2003). Dessutom kan personer med bilaterala CI få bättre riktningshörsel och därmed lättare att lokalisera ljud i omgivningen (Litovsky, Johnstone & Godar, 2006). Hos vissa barn kan tekniker detektera viss dysfunktion hos implantatet i form av överhörning, kortslutning eller ökad impedans. Exakt vilken och hur stor betydelse dessa faktorer har är oklart. Det är dock viktigt att känna till att värdena kan vara instabila över tid, exempelvis kan en kortslutning gå tillbaka spontant (Personlig kommunikation, Elisabet Östlund). Tonaudiometri blir ofta det diagnostiska verktyg som predicerar språkutveckling och eventuellt vilken undervisningsform som kan komma att passa barnet ifråga. Det finns begränsad forskning om sambandet mellan den auditiva status som framkommer vid audiometri och taluppfattning/produktion i praktiken. Dock kan tonaudiometri ge en fingervisning om den beredskap som omgivningen behöver inför framtiden (Nelfelt, 1998a; Hjulstad, Kristoffersen & Simonsen, 2002). Den ljudstimulans barnet får påverkar också resultatet, och för att maximera förutsättningarna måste processorn vara optimalt programmerad (Willstedt-Svensson, 1999). Vilken typ av hörselnedsättning barnet har innan operationen kan påverka resultatet efter installationen. Både orsaken till dövheten kan påverka, och när den uppkom. En viktig faktor är om barnet haft hörsel tidigare och alltså upplevt ljud. Det ger upphov till ett hörselminne, något som visat sig mycket positivt för utvecklingen efter att barnet fått CI (Erlandsdotter, Johansson, Nilsson et al., 1993). Geers (2004) visade att bland barn med tidigare erfarenhet av normal hörsel, och som fått CI under första året som döva, hade 80 % åldersadekvat språklig förmåga. Har barnet även hunnit utveckla talspråk innan operationen har detta naturligen stor positiv inverkan på resultatet. Förutom tidig operation har preoperativt kommunikationssätt 10

också funnits ha betydelse (Erlandsdotter, Johansson, Nilsson et al., 1993). Geers (2006) konstaterade att hörselförmåga före operationen var överordnat operationsålder. Att hörselerfarenhet från tidigare var viktigt konstaterade även Spencer (2004). Gersdorff (1991) konstaterade tidigt att längden på perioden av dövhet (dövhetsdurationen) innan operationen tycks ha stor betydelse för resultatet efter installationen. Detta har även bekräftats i senare studier (Colletti, Carner, Miorelli et al., 2005). Man vet till exempel att förbening av snäckan efter en meningit är en reell risk, som kan medföra sämre resultat vid en fördröjd operation (Dodds, Tyszkiewicz & Ramsden, 1997) samt att den eventuella språkliga förmågan barnet hade då det drabbades av dövhet snabbt kan försämras eller till och med tappas helt. Dock kan språktillägnandet efter att barnet fått CI gå snabbare om språket funnits där tidigare än om det ska läras in helt för första gången. En fallbeskrivning av en sexårig pojke som drabbades av plötslig bilateral dövhet illustrerar detta. Han tappade allt sitt språk på två månader, fick CI och hämtade igen språket på två år (Ito, Suzuki, Toma et al., 2002). 2.3.4 Övriga faktorer Som tidigare nämnts har studier visat att språkförmågan påverkas av en komplex samverkan mellan barnets biologiska förutsättningar och dess möjligheter att samspela med omgivningen (Preisler, 2001). Alla barn har individuella biologiska förutsättningar, exempelvis hjärnans förmåga att tolka ljud, vilka kan påverka talspråkstillägnandet. Dessutom kan eventuella övriga funktionshinder påverka (Willstedt-Svensson, 1999). I en studie fann man att högre ickeverbal intelligens, det vill säga en hög generell utvecklingsnivå, samt kvinnokön kunde påverka språkförmågan positivt. (Geers, Nicholas & Sedey, 2003). Även arbetsminne kan påverka den lexikala och grammatiska förmågan hos barn med CI (Willstedt-Svensson, Löfqvist, Almqvist et al. 2004). Då hörselvården är upplagd på olika sätt i olika delar av landet påverkas habiliteringen av utbudet i den aktuella kommunen. Alla kommuner har inte en anställd hörselpedagog, och det är kommunen som avgör om barnet får gå i en skola i en annan kommun (HRF, 2006). En hörselvård som fokuserar på tal- och hörselförmåga kan påverka resultatet positivt (Geers, 2006). Även kvalitativa aspekter såsom en lång beslutsprocess inför operationen har visat samband med god språklig förmåga hos barnet. Författaren förklarar det med att de föräldrar som finner beslutet svårt och ägnar det mycket tid kommer att vara mycket engagerade i processen efter installationen av barnets CI (Spencer, 2004). 11

2.4 Syfte Många studier har funnit en försenad talspråkutveckling hos barn med CI, med särskilda svårigheter inom grammatik och syntax. Samtidigt är det inte helt klarlagt hur olika bakgrundsfaktorer kan inverka på talspråksutvecklingen. Ytterligare forskning behövs. Syftet med denna studie var att: studera hur barn med CI har tillägnat sig grammatiska kunskaper och språklig medvetenhet i jämförelse med normalhörande barn i samma kronologiska respektive samma hörselålder. undersöka vilka bakgrundsfaktorer som kan påverka den grammatiska förmågan och den språkliga medvetenheten inom CI-gruppen. 3. Material och metod 3.1 Försökspersoner Totalt ingick 52 barn i studien, varav 20 barn med CI och 32 normalhörande barn (kontrollgrupp). Inklusionskriterierna för deltagande i CI-gruppen var att barnen skulle ha fått sitt CI före tre års ålder, ha en hörselålder på minst tre år, gå på kontroll hos CI-teamet på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och använda sitt CI dagligen. De skulle dessutom ha svenska eller teckenspråk som modersmål. Exklusionskriterierna var konstaterade tilläggshandikapp som bedömdes kunna påverka testresultaten samt om CI enligt medicinskteknisk bedömning visat att barnet har mycket marginell nytta av detta. Inklusionskriterierna för deltagande i kontrollgruppen var en kronologisk ålder på 3-9 år, svenska som modersmål samt en enligt föräldrarna normal språkutveckling. Exklusionskriterierna var övriga diagnostiserade sjukdomar/funktionshinder som bedömdes kunna påverka resultatet samt tidigare kontakt med logoped/talpedagog. Barnen med CI valdes ut genom att en skriftlig förfrågan om deltagande (se Bilaga 1) skickades till 63 familjer som hade barn som uppfyllde inklusionskriterierna vid en sökning i journalsystemet på CI-kliniken. 24 familjer svarade sedan via talong, e-mail eller telefon. Av dessa 24 barn föll fyra barn bort på grund av testledarnas begränsade möjligheter till långa resor, frånvaro vid testtillfället eller ovilja att delta i testningen. Det totala antalet barn som till sist deltog i något av (eller båda) testerna var 20. Gällande kontrollgruppen kontaktades förskolechefer/rektorer i Huddinge kommun då den kommunen enligt Statistiska Centralbyrån, SCB, ligger nära riksgenomsnittet beträffande fördelning över utbildningsnivå (Statistiska Centralbyrån, 2006). Via förskolechefer och rektorer vidarebefordrades vår förfrågan (ett skriftligt informationsblad, se Bilaga 1) till familjer med barn på den förskolan/skolan. I samband med detta fick föräldrarna lämna skriftligt medgivande till sitt barns deltagande i studien. 35 svar lämnades in, varav tre föll bort på grund av ovilja att delta i testningen, för låg kronologisk ålder eller tidigare logopedbehandling enligt exklusionskriterierna. Kontrollgruppen bestod slutligen av 32 barn. Barnens åldrar på testdagen beräknades i år, månader och dagar. Antalet månader avrundades nedåt till och med 15 dagar in på påbörjad månad, och uppåt från och med 16 dagar in på påbörjad månad. I beräkningar från statistikprogrammet SPSS visades barnens åldrar i antal månader. Med t-test för oberoende mätningar (two-tailed) framkom att det fanns signifikanta skillnader i kronologisk ålder mellan CI-gruppen och kontrollgruppen (t 50 =-3,246, p=0,002) medan inga 12

signifikanta skillnader noterades gällande hörselålder. Därför krävdes ytterligare matchning beträffande kronologisk ålder, medan samtliga individer kunde räknas med då hörselåldern skulle beaktas. Slutresultatet blev därför dessa tre grupper: CI-gruppen: samtliga barn med CI (n=20). KÅK: kronologiskt åldersmatchad kontrollgrupp (n=22). HÅK: hörselåldersmatchad kontrollgrupp (n=32). För att uppnå matchning beträffande kronologisk ålder krävdes exklusion av fyra barn i CIgruppen, varför n=16 för CI-gruppen vid de beräkningar som beaktar kronologisk ålder. Att KÅK och HÅK verkligen var matchade med CI-gruppen beträffande kronologisk respektive hörselålder kontrollerades med t-test för oberoende mätningar (two-tailed, α=0,05). Inga signifikanta skillnader kvarstod, vilket innebar att grupperna nu var jämförbara. För att kontrollera att grupperna även var jämförbara med avseende på demografiska faktorer såsom kön och medel av föräldrarnas utbildningslängd gjordes t-test för oberoende mätningar (twotailed, α=0,05). Inga signifikanta skillnader befanns föreligga. I materialet var nio av barnen i CI-gruppen och tre barn i kontrollgruppen flerspråkiga. Eftersom samtliga flerspråkiga barn i materialet uppfyllde inklusionskriterierna (svenska eller teckenspråk som modersmål), togs ingen vidare hänsyn till förekomst av flerspråkighet vid jämförelser mellan CI-gruppen och kontrollgruppen. 3.1.1 Översikt över CI-gruppen Åldersfaktorer och övriga demografiska faktorer: I CI-gruppen ingick 20 barn, varav tio pojkar och tio flickor (se tabell 1 nedan). Deras kronologiska åldrar varierade mellan 4:5-12:9 år, medel 7:6±2:3 år (53-153 månader, medel 89,7±27,2 månader). Deras hörselålder varierade mellan 3:3-10:4 år, medel 5:5±2:1 år (39-124 månader, medel 65,4±25,4 månader). Hörseldebuten * inföll vid mellan 1:0-2:10 års ålder, medel 2:0±0:6 år (12-34 månader, medel 24,3±5,7 månader). Medelvärdet av föräldrarnas utbildningslängd varierade mellan 10-17 år (medel 13,6±1,9 år). Miljöfaktorer: Tolv av barnen gick integrerade i en skolklass/förskolegrupp med normalhörande barn. Vissa av dessa hade resurstimmar i varierande grad. Åtta barn hade anpassad skolgång såsom teckenspråkig skola/förskola eller gick i så kallad hörselklass. När det gäller språkmiljön i hemmet användes enbart tal i nio familjer, enbart tecken i en familj, och en kombination av tecken och tal i tio av familjerna. Nio av barnen var två- eller flerspråkiga med teckenspråk och svenska som kombination i åtta av fallen. I det nionde rörde det sig om två talade språk och teckenspråk. Implantat/hörselfaktorer: Cirka en tredjedel av barnen (sex barn) hade CI på ena örat, resten hade CI bilateralt. Information angående eventuella tekniska anmärkningar inhämtades från journalanteckningen från det senaste besöket hos ingenjör på CI-kliniken för att kunna ta ställning till om dessa kan påverka resultaten. Sju barn hade tekniska anmärkningar på implantatet, exempelvis ökad impedans, överhörning, en del av någon elektrod inaktiverad eller en kortsluten elektrod. 17 av barnen var prelingualt (förspråkligt) döva. Tre barn var postlingualt döva, det vill säga hade påbörjat viss språkutveckling innan dövheten inträffade. Dessa hade drabbats av meningit och haft en dövhetsduration på 6-12 månader innan de fick CI. Övrig etiologi var okända orsaker (9), ärftlighet (4) samt CMV (cytomegalovirus) (4). * Hörseldebuten är tidpunkten vid vilken barnet fick möjlighet att höra, det vill säga vid installationen av processorn, cirka tre veckor efter CI-operationen. 13

Tabell 1. Översikt över CI-gruppen när det gäller åldersfaktorer (månader samt år), övriga demografiska faktorer, miljöfaktorer samt implantat/hörselfaktorer. Medelvärde, standardavvikelse samt spann (inom parentes) är angivna för åldrar och för föräldrarnas utbildningslängd. Antal och procent (inom parentes) är angivna för kön, miljöfaktorer och implantat/hörselfaktorer. Fördelning och procent, CI-gruppen Åldersfaktorer Övriga demografiska faktorer Miljöfaktorer Kronologisk ålder: Hörselålder: Ålder vid hörseldebut: mån: år: mån: år: mån: år: 89,7±27,2 (53-153) 7:6±2:3 (4:5-12:9) 65,4±25,4 (39-124) 5:5±2:1 (3:3-10:4) 24,3±5,7 (12-34) 2:0±0:6 (1:0-2:10) Kön, flickor/pojkar: n=10/10 (50/50 %) Föräldrarnas utb. längd: år: 13,6±1,9 (10-17) Skolform, integrerad/anpassad: n=12/8 (60/40 %) Språkmiljö i hemmet n=9/1/10 (45/5/50 %) (tal/teckenspråk/tal+tss): Ev. två- eller flerspråkighet: n=9 (45 %) Implantat/hörsel Antal implantat, n=6/14 (30/70 %) (ett el. två): Ev. teknisk anm. på CI:t: n=7 (35 %) Pre-/postlingual dövhet: n=17/3 (85/15 %) Totalt antal n=20 3.1.2 Matchning mellan CI-gruppen och den kronologiskt åldersmatchade kontrollgruppen (KÅK) Tabell 2 nedan är en översikt över de individer som ingick i matchningen med avseende på kronologisk ålder (n=16 för CI-gruppen och n=22 för den kronologiskt åldersmatchade kontrollgruppen, KÅK). I tabellen ses att åldersspridningen i CI-gruppen var 4:5-9:11 år, medel 6:7±1:4 år (53-119 månader, medel 78,6±15,7 månader). I KÅK var åldersspridningen 4:5-9:0 år, medel 6:6±1:6 år (53-108 månader, medel 77,9±18,3 månader). Bland barnen med CI fanns åtta flickor och åtta pojkar, medan KÅK innehöll 14 flickor och åtta pojkar. Medelvärdet av föräldrarnas utbildningslängd varierade mellan 11,5 och 17 år (medel 14±1,7 år) för barnen med CI respektive 10-19,8 år för KÅK (medel 14,2±2,3 år). Beträffande tvåeller flerspråkighet fanns sex flerspråkiga barn i CI-gruppen och två i KÅK. Tabell 2. Översikt över matchningen mellan CI-gruppen och KÅK gällande ålder (månader samt år) samt övriga demografiska faktorer. Medelvärde, standardavvikelse samt spann (inom parentes) är angivna för åldrar och för föräldrarnas utbildningslängd. Antal och procent (inom parentes) är angivna för kön. Fördelning och procent CI Kontroller (KÅK) Åldersfaktorer Kronologisk ålder (mån): mån: år: 78,6±15,7 (53-119) 6:7±1:4 (4:5-9:11) 77,9±18,3 (53-108) 6:6±1:6 (4:5-9:0) Övriga demografiska Kön, flickor/pojkar: n=8/8, (50/50 %) n=14/8 (64/36 %) faktorer Föräldrarnas år: 14,0±1,7 (11,5-17) 14,2±2,3 (10-19,8) utb. längd: Totalt antal n=16 n=22 14

3.1.3 Matchning mellan CI-gruppen och den hörselåldersmatchade kontrollgruppen (HÅK) Tabell 3 nedan är en översikt över de individer som ingick i matchningen med avseende på hörselålder (n=20 för CI-gruppen och n=32 för den hörselåldersmatchade kontrollgruppen, HÅK). I tabellen ses att spridningen i hörselålder i CI-gruppen var 3:3-10:4 år, medel 5:5±2:1 år (39-124 månader, medel 65,4±25,4 månader). I CI-gruppen ingick tio pojkar och tio flickor, och föräldrarnas utbildningslängd (medel av båda föräldrarnas värden) varierade mellan 10-17 år (medel 13,6±1,9 år). Det fanns nio flerspråkiga barn i gruppen. För HÅK motsvarar den kronologiska åldern hörselåldern eftersom de hört sedan födseln. Spridningen i hörselålder var därmed 3:4-9:0 år, medel 5:8±1:10 år (40-108 månader, medel 67,5±21,8 månader). I HÅK fanns 14 flickor och 18 pojkar. Föräldrarnas utbildningslängd (medel av båda föräldrarnas värden) varierade mellan 10-20,5 år (medel 14,2±2,3 år). Det fanns tre flerspråkiga barn i gruppen. Tabell 3. Översikt över matchningen mellan CI-gruppen och HÅK gällande ålder (månader samt år) samt övriga demografiska faktorer. Medelvärde, standardavvikelse samt spann (inom parentes) är angivna för åldrar och för föräldrarnas utbildningslängd. Antal och procent (inom parentes) är angivna för kön. Fördelning och procent CI Kontroller (HÅK) Åldersfaktorer Hörselålder mån: år: 65,4±25,4 (39-124) 5:5±2:1 (3:3-10:4) 67,5±21,8 (40-108) 5:8±1:10 (3:4-9:0) Övriga demografiska Kön, flickor/pojkar: n=10/10, (50/50%) n=14/18 (44/56 %) faktorer Föräldrarnas år: 13,6±1,9 (10-17) 14,2±2,3 (10-20,5) utb. längd: Totalt antal n=20 n=32 3.2 Undersökningsmaterial Barnens grammatiska förmåga undersöktes med grammatikdelen (uppgift 27-66) ur Nya Lundamaterialet (Holmberg & Stenkvist, 1983). Dessutom gjordes en del av Bedömning av språklig medvetenhet hos förskolebarn och skolbarn av Nauclér och Magnusson (1993), del 7a+b: Syntaktisk och morfologisk acceptabilitet. 3.2.1 Nya Lundamaterialet Nya Lundamaterialet är ett instrument som i klinisk verksamhet används för att skilja ut barn med språkliga svårigheter. Det undersöker främst de expressiva förmågorna fonologi, morfologi och syntax. Materialet är relativt avgränsat innehållsmässigt, och barnets uttryck styrs av bilder och elicitering. Detta gör att man systematiskt kan gå igenom olika språkliga konstruktioner för att se i vilken mån barnet behärskar dessa. I denna studie användes grammatikdelen. De olika uppgifterna i denna undersöker pluralbildning av substantiv, komparation av adjektiv och adverb, kongruensböjning genus och pluralis samt genitiv. Även possessiva pronomina, prepositioner (lägesprepositioner, riktningsprepositioner och en instrumentell preposition), negationer och ett negerat indefinit pronomen (inga/inte några), samt tempus undersöks. Nya Lundamaterialet är inte standardiserat men ett 60-poängsarbete av Ackheim, Holmberg & Stenkvist gjordes vid Lunds universitet 1976 i vilket förmågan hos normalspråkiga barn undersöktes (Holmberg & Stenkvist, 1983). Då inga nyare referensvärden fanns tillgängliga inkluderades kontrollgrupper i denna studie istället för en jämförelse med värdena från 1976. 15

De eliciteringsstrategier som förekommer i Nya Lundamaterialet är frågeordsstrategin ( vad gör han? ) och avslutningsstrategin ( det här trädet har många blad, men det här trädet har ) där intonationen tydligt ska markera vad som åsyftas. Dessutom används modellstrategin, där testledaren säger en modellmening och barnets uppgift är att säga en mening med nytt innehåll men med samma konstruktion. I denna studie användes samtliga av dessa eliciteringsstrategier. Inför de uppgifter som visat sig svåra att locka fram användes en modellmening och avslutningsstrategin för samtliga barn. Det gäller den instrumentella prepositionen med där barnet fick höra denna modellmening: flickan äter inte med en gaffel utan, samt kongruensböjningsuppgifterna där modellmeningen det här är det lilla bladet och det här är det stora bladet gavs innan barnet fick fylla i slutledet av det här är den lilla blomman, och det här är. 3.2.2 Bedömning av språklig medvetenhet Nauclér och Magnussons test Bedömning av språklig medvetenhet hos förskolebarn och skolbarn (1993) är tänkt att passa barn från fem år och uppåt och avser att mäta förmågan hos barnet att reflektera över språkets form snarare än dess innehåll. Förmågan till språklig medvetenhet har kopplats till läsinlärningen (Nauclér & Magnusson, 1993). Bedömningsmaterialet kan hjälpa till att skilja ut de barn som riskerar att få svårigheter med sin framtida läsinlärning, även om författarna betonar att kopplingen mellan språklig medvetenhet och läsinlärning inte är absolut. Materialet är anpassat för språkstörda barn såtillvida att avvikande uttal, begränsat ordförråd eller brister i arbetsminnet inte ska påverka resultatet. Anledningen till att även barn yngre än fem år fick göra uppgifterna i Bedömning av språklig medvetenhet är att många barn med CI har en kronologisk ålder på fem år och uppåt, men en hörselålder från tre år. För att kunna jämföra med en grupp matchad på hörselålder krävs att det även finns barn i kontrollgruppen med en hörselålder (=kronologisk ålder för normalhörande barn) från tre år och uppåt. Bedömningsmaterialet innehåller sju delar som prövar barnets förmåga till rim- och fonemigenkänning, stavelse- och fonemsegmentering, fonemdeletion samt metateser av fonem. I de delar som användes i denna studie prövas barnets förmåga att skilja ut och korrigera grammatisk (morfologisk och syntaktisk) inkorrekthet. Delarna innehåller nio meningar vars korrekthet barnet ska ta ställning till i A-delen, och korrigera i B-delen. Det ingår även tre frågesatser som inte inkluderades i denna studie för att begränsa antalet uppgifter. De felaktiga meningarna innehåller fel ordföljd, felböjda eller utelämnade ord samt negering med nej istället för inte. Några av meningarna är min katten är snällt, här vi bor och katten nej sova. I manualen står att uppgiften ska instrueras enligt följande: en bild av en mamma och ett litet barn presenteras. Sedan ska barnet efter varje mening avgöra om det tror att det är mamman (hon som vet hur man säger ) eller barnet (som inte lärt sig prata så bra ännu ) som sagt meningen (det vill säga om den är korrekt eller inkorrekt). Med tanke på att flera av barnen i CI-gruppen är äldre och medvetna om sin dövhet och eventuella språk- och talsvårigheter, instruerades barnen istället enligt följande: nu ska du få höra några meningar/saker som en person sagt till mig. Du kommer att höra att en del av dem låter lite konstiga. Det är för att man inte kan säga så, det heter inte så. Personen har sagt lite fel. Och om du hör något som låter konstigt så får du säga till. 16

Sedan presenterades två av övningsexemplen från testblanketten. Dom hästarna är fina ja, så kan man säga, det låter inte konstigt, så heter det. Och sedan Min katten är gulligt nej, det är fel, så kan man inte säga, det låter konstigt. Därefter fick barnen höra de nio testmeningarna. Om barnet angav att en mening var inkorrekt ombads barnet att säga hur det heter istället. Detta gjordes direkt efter att barnet markerat meningen som inkorrekt då barnen i denna studie är yngre än de som testet är avsett för. Bedömningen gjordes därmed att det skulle underlätta för barnen att koncentrera sig på en mening i taget i stället för att gå tillbaka och ombes korrigera meningarna efteråt såsom manualen föreskriver. 3.3 Procedur Efter att föräldrarna lämnat skriftligt medgivande till barnens deltagande i studien kontaktades föräldrarna per telefon för ytterligare information och förfrågan om deras utbildningslängd, eventuell tvåspråkighet samt för barnen med CI även kommunikationssätt i hemmet (tal, tecken som stöd, teckenspråk). Eftersom avsikten var att träffa barnen på dagtid efterfrågades även kontaktuppgifter till barnens förskola/skola. Personalen i skolan kontaktades därefter för att hitta en lämplig tid för vårt besök. Efter avtalat möte med skolpersonalen kontaktades föräldrarna igen så att de skulle kunna förbereda barnet på besök i skolan. De barn som var hemmahörande i stockholmsområdet ingick även i testgruppen i en annan magisteruppsats (Reinert & Tingstadius, 2007). Bedömningen gjordes dock att det var lämpligt att barnen endast fick ett besök i förskolan/skolan. En representant från vardera studien träffade således barnen. Då denna studie även innehöll en kontrollgrupp och barn med CI hemmahörande utanför Stockholm (som enbart deltog i denna studie) bedömdes det lämpligt att barnen gjorde uppgifterna tillhörande denna studie först, för att inte riskera trötthet för den del av stickprovet som deltog i två studier. Allt för att försöka göra testsituationen och villkoren för alla barn så lika som möjligt. Eftersom datainsamlingen gjordes av två personer iakttogs särskild noggrannhet att följa manualerna för de båda testerna, för att säkerställa att de båda testledarna gjorde likadant. Innan datainsamlingens start övades proceduren på varandra, och formuleringar och promptingstrategier stämdes av. Även under testperioden repeterades detta för försäkran om att likheten bestod. Vid t-test för oberoende mätningar (two-tailed, α=0,05) befanns inga signifikanta skillnader i testresultat relaterat till de båda testledarna föreligga. I testsituationen användes enbart talad svenska då detta kan ge indikationer på hur barnen klarar sig i en helt talspråkig miljö. Mp3-spelare (modell iaudio U2 1GB) användes för att komplettera den skriftliga dokumentationen av CI-gruppens svar, då det bedömdes föreligga en risk att på grund av uttalsbrister missa barnens svar i undersökningssituationen. Innan testningen inleddes informerades barnen om att vissa uppgifter kanske kommer att kännas enkla, och andra svårare. I de fall där barnet behövde ha en lärare/resurs med i rummet för att känna sig tryggt instruerades personen att sitta helt tyst för att inte påverka resultatet. För att undvika felkällor kopplade till eventuell trötthet hos barnen slumpades det vilka barn som fick börja med respektive undersökningsmaterial. Det tog barnen cirka 20 minuter att genomföra samtliga uppgifter. Internt bortfall hanterades enligt följande: svarade barnet på samtliga uppgifter på åtminstone ena testet räknades resultatet med (oavsett vilket resultatet blev på testet). Svarade barnet däremot endast på ett fåtal av uppgifterna och sedan inte ville medverka, avbröts testningen och testresultatet på partiellt slutförda test räknades således inte med. Detta bortfall omfattade för Nya Lundamaterialet två av barnen i CI-gruppen samt ett barn i kontrollgruppen, samt för 17