Talförståelighet hos en grupp svensktalande barn med cochleaimplantat i åldrarna 4-12 år - en deskriptiv studie

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Talförståelighet hos en grupp svensktalande barn med cochleaimplantat i åldrarna 4-12 år - en deskriptiv studie Författare: Maria Reinert och Emmeli Tingstadius Handledare: Britta Hammarberg, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Ulrika Johansson, CI-teamet, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet Huvudämne: Logopedi Examensarbete D-nivå, 20 poäng Vårterminen 2007 Talförståelighet hos en grupp svensktalande barn med cochleaimplantat i åldrarna 4-12 år - en deskriptiv studie Sammanfattning Talförståelighet, det vill säga proportionen av en talares yttranden som en lyssnare kan förstå, hos barn med cochleaimplantat (CI) är ett relativt outforskat område. Ett skäl till detta är att behandling med CI vid dövhet hos barn är en förhållandevis ny metod. Hur barn med CI gör sig förstådda är viktigt att undersöka då många barn med CI idag vistas i en integrerad förskole-/skolmiljö. I denna studie var syftet att undersöka talförståelighet hos en grupp barn med CI i åldrarna 4-12 år, samt påverkande faktorer så som hörselålder, respektive kronologisk ålder och skolmiljö. Talmaterial bestående av sammanhängande tal och isolerade ord samlades in från 14 prelingualt döva barn med CI i åldrarna 4-12 år. Varje inspelat yttrande bedömdes av 22 normalhörande lyssnare utan erfarenhet av hörselskadade eller dövas tal. Lyssnarna skrev ned det uppfattade yttrandet och skattade hur förståeligt barnet upplevdes på en VA-skala (10cm). Resultatet för isolerade ord varierade mellan (%) och 3,2-8,4/10 (skattning). För sammanhängande tal varierade resultatet mellan (%) och 0,6-6,6/10 (skattning). Sammantaget för gruppen var medelvärdet för talförståeligheten 63% (SD=22) rätt för både ord och sammanhängande tal och medelskattning var 5,8 (SD=1,7) för ord samt 4,3 (SD=1,9) för sammanhängande tal. Skattningar för ord och procent rätt uppfattade ord var högt korrelerade. Talförståeligheten ökade med användningstiden av CI och den kronologiska åldern för isolerade ord. Korrelationer mellan isolerade ord och sammanhängande tal visade signifikant samband, både för procent rätt och skattning. Resultaten för sammanhängande tal var överlag mindre tydliga vilket gör att det finns skäl att anta att förklaringen delvis finns i metoden. Jämförelse mellan lyssnarnas skattningar och logopedbedömningar utifrån SIR gjordes och vi fann att dessa inte helt stämde överens, vilket till viss del antas bero på att skalorna inte är förenliga. Sammanhängande tal är en bättre grund för studier av talförståelighet än isolerade ord eftersom sammanhängande tal ger en bättre bild av hur förståeligt ett barn är i verkliga situationer. Metoder behöver dock utvecklas och förfinas för att ge tillförlitliga resultat som kan appliceras på verkligheten. I framtida studier rekommenderas jämförelse med kontrollgrupp bestående av normalhörande barn. Speech Intelligibility in a Group of Swedish speaking Children With Cochlear Implants Age 4-12 Years - A Descriptive Study Abstract Speech intelligibility, i.e. the amount of a speaker s output that is understood by a listener, in children with cochlear implant (CI) is a relatively uninvestigated field. One reason may be that treatment with CI is a rather new technique. Since many of the children with CI attend integrated pre-schools/schools, it is important to acquire knowledge about how they are understood by others. This study aimed at investigating speech intelligibility in 14 prelingually deaf children with CI, aged 4-12 and factors that may influence the children s performance, such as chronological age, device experience and school environment. Speech samples of each child were recorded, both words and connected speech. The speech samples were judged by 22 listeners, with normal hearing, who had none or little experience of speech produced by hearing impaired or deaf people. The listeners wrote down and rated the children s utterances on a VA-scale (10 cm). Mean percentages and mean ratings were calculated. Speech intelligibility for words varied between (%) and 3,2-8,4/10 (rating) and for connected speech between (%) and 0,6-6,6/10 (rating). Mean were 63% (SD=22) for both words and connected speech and mean ratings 5,8 (SD=1,7) for words and 4,3 (SD=1,9) for connected speech. Results of ratings for words and percent correctly perceived words were highly correlated. Speech intelligibility for words increased with length of device experience and with chronological age. Correlations between words and connected speech were significant, both for write-down and rating. The results for connected speech were less distinct and there are reasons to believe that this is due to the chosen method. Listener ratings were compared to SIR-scale scores from Speech Language Pathologists assessments, and they were found to differ. One explanation may be that the scales are not compatible. Speech intelligibility is probably better studied through connected speech than through words, since it more accurately describes how a child is understood in real life. Methods for this, though, need to be improved to generate reliable results that can be applied clinically and in real life. In future studies, using a control group of children with normal hearing is desirable.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 INLEDNING BAKGRUND Beskrivning av cochleaimplantat CI-operationer i Sverige Målsättning med CI-behandling Resultat av CI-behandling Beskrivning av talförståelighet Speech Intelligibility Rating (SIR) Talförståelighet hos barn med CI - tidigare studier Faktorer som kan ha betydelse för talförståeligheten hos barn med CI Åldersaspekter Auditiv perception Typ av dövhet Skolmiljö - teckenspråk eller talspråk Syfte Frågeställningar METOD Pilotstudier Talmaterialinhämtning Lyssnarpanelbedömning CI-deltagare Material för inhämtning av tal Testsituation för inhämtning av tal Material för redigering Redigering och urval inför lyssnarbedömning Isolerade ord Sammanhängande tal Arrangemang av talmaterial efter urval (inför lyssnarbedömning) Lyssnardeltagare Material för lyssnarbedömning Testsituation för lyssnarbedömningarna Rättning av lyssnarformulär Databearbetning Forskningsetiska överväganden RESULTAT Interbedömarreliabilitet CI-deltagarnas resultat Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för ord Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för mening Korrelation mellan VAS-skattning ord och mening Korrelation mellan procent rätt ord och mening Korrelation mellan hörselålder i månader och VAS-skattning för ord och mening Korrelation mellan hörselålder i månader och procent rätt för ord och mening Korrelation mellan kronologisk ålder i månader och VAS-skattning för ord och mening Korrelation mellan kronologisk ålder i månader och procent rätt för ord och mening Logopedbedömningar kontra naiva lyssnares skattningar Skolmiljö och kommunikation i hemmet DISKUSSION... 20

4 5.1 Förutsättningar för studien Resultatdiskussion Lyssnarnas bedömningar Barnens resultat för isolerade ord och sammanhängande tal Hörselålder och kronologisk ålder SIR och VAS Skolmiljö och kommunikation i hemmet Material- och metoddiskussion Material för isolerade ord Material för sammanhängande tal Metod Urval och representativitet Vidare forskning SLUTSATSER TACK REFERENSER BILAGOR... 32

5 1 INLEDNING I Sverige genomgick det första barnet operation för att få cochleaimplantat (CI) Sedan dess har 483 barn CI-opererats (HRF, 2006). Varje år föds ca 100 döva och hörselskadade barn som kommer att behöva hörapparat eller CI. Av dessa barn har 90% hörande föräldrar. Endast 10% har döva föräldrar (Socialstyrelsen 2000:06). Intresset för cochleaimplantat (CI) blir allt större och mer forskning behövs inom området, inte minst ur logopedisk synvinkel. I takt med att gruppen barn med CI växer, ökar behovet av och möjligheterna att utvärdera resultaten av CI-behandlingen (Socialstyrelsen 2000:06). Mycket forskning återstår för att kunna förstå och förklara varför barnens talspråkliga kompetens varierar. Närmar vi oss svaret kan vi lättare förutsäga hur mycket och vilken typ av stöd det enskilda barnet behöver. Kliniker som arbetar inom området har god kunskap om hur situationen ser ut för barn med CI. Deras erfarenheter av att ha följt många barn under en lång tid ger mycket värdefull information och skulle behöva sammanfattas, undersökas och verifieras genom vetenskapliga studier. Tidigare forskning kring barn med CI har till stor del fokuserat på talperception/talförståelse, d.v.s. hur barnet uppfattar och förstår talat språk (Fryauf-Bertschy, Tyler, Kelsay, Gantz & Woodworth, 1997). Även sambandet mellan talperception/talförståelse och hur barnen själva producerar talat språk har studerats. Det finns idag både i Sverige och internationellt mycket lite forskning kring talförståelighet hos barn med CI, d.v.s. hur barnen gör sig förstådda med talat språk. Talförståelighet har visat sig vara en avgörande faktor för huruvida ett barn med hörselnedsättning blir en effektiv talspråksanvändare eller ej (Tobey, Rekart, Buckley & Geers, 2004). Att studera talförståeligheten hos barn med CI är också viktigt för att kliniker ska kunna ge föräldrar rätt information och rimliga förväntningar inför eventuell operation (Allen, Nikolopoulos, Dyar & O Donoghue, 2001). I de studier som finns kring talförståelighet har man huvudsakligen fokuserat på isolerade ord (t.ex. Schmidt & Wahl, 2002). En tänkbar anledning till att få studier har gjorts vad gäller talförståelighet i sammanhängande tal är att det är svårt att på ett tillförlitligt sätt räkna antalet ord i ett oförståeligt yttrande (Flipsen, 2006). En annan anledning till detta antas vara att det p.g.a. av barnens unga ålder tidigare inneburit svårigheter att samla in talmaterial då barnen inte haft de grammatiska strukturer som behövs för bedömningen (Osberger, Maso & Sam, 1993). Flipsen (2006) menar att det är studier av ett barns sammanhängande tal som bäst återspeglar verkligheten och därmed bör vara grunden för utvärdering av talförståelighet. Utifrån klinisk erfarenhet av hörselskadade barn och döva barn med CI vet man att hörselskadade barn ofta har bättre talproduktion än talperception medan barn med CI ofta har bättre talperception än talproduktion. Stora individuella variationer föreligger dock inom båda grupperna. Det är betydligt svårare att beskriva talförståelighet än språkförståelse som kan mätas med test. Det är dock en mycket viktig fråga varför många barn med CI kan ha ett resultat på språkförståelsetest som är åldersadekvat men samtidigt har ett tal som är mycket svårt att förstå. Diskrepansen mellan barnens talperception och talproduktion riskerar att påverka barnens utveckling vad gäller att bli goda samtalspartners i talspråk, vilket i sin tur kan påverka deras självkänsla och självförtroende negativt (Johansson U, 2007). Behovet av att studera talförståelighet är således mycket stort, inte minst p.g.a. att många barn med CI idag vistas i en integrerad förskole- och skolmiljö vilket innebär att de behöver göra sig förstådda på talspråk bland normalhörande i samma ålder som de själva. 1

6 2 BAKGRUND 2.1 Beskrivning av cochleaimplantat Cochleaimplantat, förkortat CI, är ett tekniskt hjälpmedel som ger döva och gravt hörselskadade personer möjlighet att uppleva ljud genom elektrisk stimulering av hörselnerven. CI består av en intern och flera externa delar. En mikrofon bakom örat tar upp ljud som leds vidare till ljudprocessorn via en sladd. Ljudprocessorn kodar ljudsignalen som leds vidare i en sladd till sändaren där ljudsignalen överförs som radiovågor genom huden till mottagaren. I mottagaren omvandlas ljudsignalen till elektriska signaler som sedan sänds till olika elektrodkanaler i snäckan. I snäckan stimulerar de elektriska signalerna hörselnerven som skickar nervimpulser till hjärnans hörselcentrum där signalerna tolkas som ljud (Socialstyrelsen 2000:06), se figur 1. Figur 1. Cochleaimplantat ( CI-operationer i Sverige Ungefär ett barn per vecka CI-opereras vid något av de fem sjukhus som har specialiserat sig på cochleaimplantat på barn. De fem sjukhusen är Akademiska sjukhuset Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, Universitetssjukhuset Lund och Universitetssjukhuset Linköping. Varje år finner man med hjälp av neonatal hörselscreening runt 20 barn som är aktuella för CI-operation. Dessutom tillkommer cirka 10 hörselskadade barn vars hörsel successivt försämras, samt barn som förlorat sin hörsel till följd av sjukdom. En ökande andel döva föräldrar till döva barn väljer också CI-operation till sina barn (HRF, 2007). Till skillnad från idag, då de flesta barnen får två CI, opererades tidigare endast ett öra. Under den andra hälften av 1990-talet började man i större utsträckning internationellt diskutera möjligheterna att operera in CI i båda öronen samt vilken patientnytta detta skulle ge. Syftet med bilaterala CI är att ge bättre möjlighet att uppfatta tal, framförallt vid ogynnsamma akustiska förhållanden, exempelvis vid bakgrundsbuller samt att utveckla riktningshörsel. 2

7 Bilaterala CI kan även ge ökad säkerhet eftersom det då finns ett implantat kvar ifall det ena skulle sluta fungera (SBU, 2007). Det finns endast ett fåtal vetenskapliga studier där bilaterala CI har utvärderats. Samtliga av dessa studier har p.g.a. sina upplägg lågt bevisvärde (SBU, 2007). På Sveriges största CI-team Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, opererades under år barn och under samma år fick cirka 28 barn två CI. Bland de barn som opererats vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge är den vanligaste orsaken till dövheten eller hörselnedsättningen okänd. En tydlig tendens är att den genomsnittliga ålder för operation har sjunkit för varje år sedan 1990-talet (Johansson I, Johansson U, Karltorp, Östlund, 2006). Enligt Socialstyrelsens vårdprogram från år 2000 opereras barn mellan 18 månader och 5 år. Idag utförs operationer på barn så tidigt som vid 7-12 månaders ålder (Johansson U, 2007) Målsättning med CI-behandling Målsättningen med CI är att barnen skall få möjlighet till hörselförnimmelser samt att tillägna sig talat språk. Barn med CI har, i likhet med gravt hörselskadade barn med konventionella hörapparater, behov av auditiv stimulans i form av talat språk, men även av teckenspråk som stöd för den språkliga utvecklingen (Socialstyrelsen 2000:06) Resultat av CI-behandling Audiologer menar att hörseln som kan erhållas med CI ligger i nivå med en måttlig till grav hörselskada, men även resultat i nivå med lindrig hörselskada förekommer. CI ger således inte normal hörsel. Utvecklingen av tal och auditiv perceptuell förmåga hos barn med CI varierar mycket från individ till individ vilket gör det svårt att förutsäga resultatet för det enskilda barnet. I grova drag spänner resultatet från förmåga att uppfatta vissa omgivningsljud till att i varierande grad förstå och själv kunna använda talat språk (Socialstyrelsen 2000:06). Svedberg (2005) framhöll att CI i än mindre grad än konventionella hörapparater kan ge normal hörsel och att resultaten varierar, men förbättras gradvis alltefter personen lär sig tolka ljudbilden. Geers (2004) menade däremot att CI utan tvivel är en bra hörapparat i jämförelse med konventionella hörapparater både vad gäller talperception och talproduktion, men underströk samtidigt att stora variationer av resultat förekommer inom gruppen. Även långtidsuppföljningar som t.ex. Allen, Nikolopoulos & O Donoghue (1998) och Fryauf- Bertschy et al (1997) visar att variationen mellan barnen är mycket stor. Variationerna gäller även för barn som opereras vid en tidig ålder, som erhållit lämplig habilitering och som har moderna CI. Talförståeligheten hos barn med CI ser således mycket olika ut. Ett fåtal barn med CI har inte utvecklat någon talproduktion som kan förstås av utomstående efter flera år med CI, medan de flesta barn som använt CI mer än ett år använder enstaka förståeliga ord eller kortare satser (Johansson U, 2007). 2.2 Beskrivning av talförståelighet Termen talförståelighet refererar till den andel av en talares yttranden som en lyssnare kan förstå. Från det att ett barn lär sig tala ökar talförståeligheten kontinuerligt. Hos små barn är diskrepansen ofta stor vid jämförelse mellan enstaka ord och sammanhängande tal, hur förståeligt talet är för en närstående jämfört med utomstående lyssnare samt om samtalsämnet är känt eller inte. Bowen (2006) menar att vid 36 månaders ålder skall ett barn med typisk språkutvecklings tal vara förståeligt till % för okända lyssnare. Enligt Coplan & Gleeson (1988) är normalhörande barn vid ett års ålder ca 25% förståeliga, vid två år till ca 50%, vid tre år till 75% och vid fyra år till 100%. Pascoe (2005) håller med i stort och menar att en treårings spontana tal skall vara förståeligt för en okänd lyssnare till åtminstone 50% 3

8 och vid fyra års ålder skall det spontana talet vara förståeligt för okända lyssnare med enda undantaget för vissa artikulatoriska och fonologiska avvikelser. Mycket lite forskning har gjorts om hörselskadades talförståelighet, som skulle kunna tänkas vara en bättre jämförelsegrupp än normalhörande för talförståelighet hos barn med CI. Argument finns dock för att ändå använda normalhörande som jämförelsegrupp, då man, i de studier som gjorts, funnit att takeffekt uppnås för barn med CI då deras resultat jämförs med hörselskadade barns (Tomblin, Spencer, Flock, Tyler & Gantz, 1999). 2.3 Speech Intelligibility Rating (SIR) För att utvärdera och dokumentera talförståelighet använder logopederna på CI-teamet Stockholm en sexgradig SIR-skala utarbetad av Dee Dyar, Nottingham Pediatric Cochlear Implant Programme. SIR är en hierarkisk skala som beskriver varierande grader av talförståelighet, från oförståeligt tal till tal som är förståeligt för alla lyssnare. Graderingen görs utifrån en helhetsbedömning av barnets tal. Barnets hela förmåga bedöms under kontrollbesök och delar som hur barnet uppfattas vid benämningstest, styrt spontant tal kring temabilder och föremål samt fritt spontant tal vägs in i bedömningen. Vid tveksamheter gällande vilken grad ett barn skall tilldelas, väljs det lägre alternativet. SIR har designats och utarbetats med syfte att vara en verklighetstrogen deskriptiv skala vilket därmed gör den mer lätthanterlig och lättöverskådlig för logopeder och andra kliniker samt för föräldrar. I en studie av Allen, Nikolopoulos, Dyar & O Donoghue (2001) har skalans reliabilitet utvärderats. I studien fann man att olika logopeders bedömningar i hög grad stämde överens med varandra, i synnerhet gällande de barn som skattats högst eller lägst på skalan. Tabell 1. Formulär för kontinuerlig bedömning av talförståelighet, Speech Intelligibility Rating, SIR. Anpassad svensk översättning av CI-teamet i Stockholm. Nivå Beskrivning 1 Barnet kommunicerar genom mimik/gester eller teckenspråk. 2 Talet är oförståeligt men barnet använder vissa läppmönster och försöker säga vissa ord. 3 Talet är oförståeligt. Erfarna lyssnare kan dock följa ett känt ämne via avläsning och sammanhanget. Det är omöjligt att förstå en ljudinspelning. 4 Talet kan förstås av lyssnare som både ser och hör den talande. 5 Talet kan förstås av lyssnare med begränsad erfarenhet av dövas tal. 6 Talet kan förstås av alla lyssnare. Före CI 3 mån I en uppföljningsstudie (Inscoe, 1999) skattades en grupp barn med CI på en sexgradig SIRskala (se tabell 1 för kriterier). Resultatet visade att efter 3 år var 55% av barnen skattade som förståeliga för en erfaren lyssnare (nivå 3). Efter 5 år skattades 33% som förståeliga för samtliga lyssnare (nivå 6) och 50% var skattade som förståeliga även för lyssnare med begränsad erfarenhet av dövas eller hörselskadades tal (nivå 5). Samtidigt använde totalt 11% av barnen teckenspråk som sitt huvudspråk (nivå 2) och 6% av barnen kunde ännu inte använda sig av förståeligt sammanhängande tal (nivå 1). 6 mån 12 mån 24 mån 36 mån 48 mån 60 mån 72 mån 84 mån 4

9 2.4 Talförståelighet hos barn med CI - tidigare studier Gemensamt för tidigare studier av talförståelighet är den stora variationen inom testgruppen. I en svensk studie (Schmidt & Wahl, 2002) var fokus att undersöka talförståelighet vid isolerade ord, huruvida variationer fanns inom gruppen och vad de kunde tänkas bero på. En lyssnarpanel skrev ned barnens yttrande samt skattade på en skala hur säkra de var på vad de hört. Resultaten i studien visade att barnens faktiska talförståelighet varierade mellan 2% och 81%. De fann också att variationerna inte kunde förklaras av tekniska faktorer så som typ av implantat och stimuleringstyp. Det finns ett fåtal internationella studier där huvudsyftet varit att undersöka talförståelighet hos barn med CI. Peng, Spencer & Tomblin (2004) undersökte i sin studie talförståelighet i sammanhängande tal hos en grupp med 24 prelingualt döva barn. Varje barns inspelning bedömdes av tre lyssnare som fick skriva ned det uppfattade yttrandet samt skatta på en skala hur förståeligt barnet uppfattades. De fann i sin studie att det fanns en hög korrelation mellan andel rätt i procent och skattning på skalan. Utifrån dessa resultat drogs bl.a. slutsatsen att skattning på en skala i framtida studier kan användas som ett mera tidseffektivt verktyg än att skriva ned det uppfattade yttrandet vad gäller att bedöma talförståelighet i sammanhängande tal. Enligt Flipsen (2006) är det bl.a. svårigheten med att hitta en pålitlig metod att mäta talförståelighet som är förklaringen till att ämnet är så outforskat, i synnerhet vad gäller sammanhängande tal. Vidare menar han att det är studier av ett barns sammanhängande tal som bäst återspeglar verkligheten. I en långtidsuppföljning (Flipsen & Colvard, 2006) samlades talmaterial från sex barn som opererats före tre års ålder in var tredje månad under en period på månader. Talförståeligheten mättes både yttrande för yttrande och genom en helhetsbedömning. Statistiskt signifikanta skillnader observerades mellan de två olika metoderna. Resultaten i studien indikerar också att talet utvecklades mycket snabbt hos de deltagande barnen. Det sammanhängande talet hos testgruppen visade sig vara klart bättre än de resultat som finns rapporterade i litteraturen från döva barn med konventionella hörapparater, men inte så bra som för normalhörande barn i samma ålder. Allen et al (1998) hade för avsikt att utvärdera utveckling av talförståelighet över tid hos 84 barn med CI. Barnens spontantal bedömdes på en femgradig SIR-skala innan operationen och fram till fem år postoperativt. Resultaten visar att efter fem år med CI var medianen på den skattade förståeligheten för gruppen nivå 4, "förståeligt tal för lyssnare med lite erfarenhet av dövas tal" och medel var nivå 5, "förståeligt tal för alla lyssnare" Faktorer som kan ha betydelse för talförståeligheten hos barn med CI Barn med CI är en heterogen grupp med individuella biologiska förutsättningar som bidrar till varierande resultat av CI-behandling. Studier visar att det inte är möjligt att härleda effekten av CI på enstaka faktorer, utan att det snarare är en komplex samverkan mellan barnets biologiska möjligheter och dess möjligheter att samspela med omgivningen. Tidigare forskning har visat att faktorer så som kognitiva funktioner, ålder vid dövhet, ålder vid inkoppling, hörselålder, användningsgrad, typ av dövhet, eventuella hörselrester och även skolmiljö påverkar talperception och talproduktion (t.ex. Fryauf-Bertschy et al 1997; Miyamoto, Osberger, Robbins, Myres, & Kessler, 1993) Åldersaspekter Hur gammalt ett barn är då de får sitt CI anses vara en av de mest avgörande faktorerna för barnets tal och språkproduktion. I studier där talförståelighet är fokus är det vanligaste att man 5

10 jämför barnens operationsålder eller längd av perioden med auditiv stimulans d.v.s. barnets hörselålder (t.ex. Fryauf-Bertschy et al 1997; Flipsen & Colvard, 2006). Om barnet opereras sent, krävs en stor språklig begåvning för att utveckla en god talspråklig förmåga och ett förståeligt tal. Således lär sig färre att tala bland de sent opererade. Jämförelser med barn som har opererats före och efter fem år ålder görs ofta. Den undre gränsen brukar vara tre år. För prelingualt döva visar en majoritet av internationella forskningsstudier i början av 2000-talet att en tidig operation är gynnsam för talutvecklingen. Positiva resultat från studier gör att man nu opererar döva barn allt tidigare, så tidigt som vid 7-12 månaders ålder. En 15 månaders uppföljningsstudie av det rapporterat yngsta CI-opererade barnet (operation utfördes vid fem månaders ålder) visade att flickans audiogram låg på eller lite över normalhörande tvååringars resultat. Vid tre års ålder hade flickan en bättre talproduktion än de jämnåriga normalhörande barnen i jämförelsegruppen (Schauwers, Gillis, Daemers, De Beukelaer, De Ceulaer, Yperman & Govaerts, 2004). I en studie av Fryauf-Bertschy et al (1997) fann man att det inte fanns någon skillnad mellan barn som fått sitt CI före och efter tre års ålder då barnen fick välja vilket bland flera svarsalternativ som bäst passade med det ord som presenterades. Däremot fanns stora skillnader i barnens talproduktion då barnen själva skulle formulera svaret på en fråga. Här visade de barn som var opererade före fem års ålder och som haft sitt implantat mellan 36 och 48 månader de bästa resultaten. I en uppföljningsstudie av Flipsen & Colvard (2006) undersöktes talförståeligheten i sammanhängande tal hos sex barn med CI. Samtliga barn hade fått sitt CI före tre års ålder och undersöktes var tredje månad under en period av månader. Mätningarna var signifikant korrelerade med hörselålder och användningsgrad av CI, men starkast korrelation fann man med barnets kronologiska ålder. Tye-Murray, Spencer & Woodworth (1995) undersökte i en studie 28 prelingualt döva barn som grupperades efter ålder vid implantat; 2-5 år, 5-8 år, 8-15 år. Samtliga barn hade använt sitt implantat i minst två år. Resultaten i studien visade att barn som haft CI i minst två år hade någon form av förståeligt tal samt att barn som fick sitt CI före fem års ålder visade sig ha bättre förutsättningar för språkutvecklingen än barn som erhöll det efter fem års ålder. I en långtidsuppföljning (Allen et al 1998) beskrevs hur talförståeligheten utvecklades från operationen till fem år postoperativt. Skillnaden var signifikant varje år i fyra år efter operationen. Det är svårt att kartlägga relationen mellan ålder vid implantation och tal då barnets ålder, användningstid av implantatet och ålder vid implantation är ytterst relaterade till varandra. I en studie (McDonald Connor, Craig, Raudenbush, Heavner & Zwolan, 2006) undersökte man om implantat vid ung ålder i sig predicerade ett bättre tal, eller om de observerade skillnaderna främst hade samband med längre användningstid och skulle ge samma resultat oavsett ålder på barnet vid implantation. Resultatet från denna studie visade att barn som fått sitt CI före 2,5 års ålder hade en tidigare utveckling vad gäller konsonantproduktion och ordförråd. Barnen hade även signifikant bättre tal jämfört med barn som fått sitt implantat vid en senare ålder, men haft implantatet lika många år vid testning. Även Geers (2004) hade som främsta syfte att undersöka om ålder vid operation eller hörselålder hade inverkan på resultatet av CI. Hon fann ingen signifikant korrelation mellan användningstid av implantat (hörselålder) och ålder vid implantat. Hon fann även att, de barn som var opererade vid två års ålder i högre grad (43%) uppnådde samma tal- och språkutveckling/förmåga som sina jämnåriga normalhörande i kontrollgruppen än de barn som var opererade vid fem års ålder, där endast 16% var på samma nivå som sina jämnåriga i kontrollgruppen. I samma studie 6

11 visade resultaten även att 80% av de barn som blev döva efter födelsen och opererades inom ett år uppnådde normalt tal och normal språkutveckling. Trots flertalet likartade resultat är de flesta forskare dock överens om att man inte alltid kan ta åldern vid inkopplingen till hjälp för att förklara den uppenbara stora variation som förekommer i barnens kommunikationsförmåga. Det är även svårt att dra några slutsatser om vad de goda resultaten hos barn som opererats tidigt egentligen beror på, då omständigheterna på flera sätt har förändrats sedan de första operationerna (Johansson I, 2006) Auditiv perception Talperception och talproduktion är ömsesidigt beroende av varandra. Allen et al (1998) fann att barn med nedsatt hörsel kan få svårigheter i sin talspråksutveckling då de inte uppfattar fullständiga talsignaler. De perceptuella begränsningarna i att uppfatta information som frekvens, intensitet, och duration i talsignalen gör att det egna talets talförståelighet påverkas negativt. Tye-Murray et al (1995) fann i sin studie att korrelationen mellan talproduktion och talförståelse är hög, d.v.s. barn som förstår tal bättre, kan själva producera ett mera förståeligt tal. Elfenbein, Hardin-Jones & Davis (1994) fann i sin studie att en hörselnedsättning påverkar vissa specifika delar av talproduktionen. Den vanligaste är substitutionen av fonem, där även lätta hörselnedsättningar resulterar i svårigheter att uttala frikativor. I en studie av O Donoghue, Nikolopoulos, Archbold & Tait (1999) hade man för avsikt att fastställa relationen mellan talperception och talförståelighet hos små barn med CI och fann att det var en hög korrelation mellan logopeders bedömning av talförståeligheten på SIRskalan vid bedömning vid fem års ålder och den auditiva perceptionsförmågan vid två, tre, fyra och fem års ålder Typ av dövhet Typen av hörselskada före operationen, d.v.s. etiologin, kan påverka resultatet hos barn med CI (Socialstyrelsen 2000:06). En av de mest betydande faktorerna för resultat av CIbehandling är eventuella hörselrester. Ett barn som har hörselrester och använder hörapparat innan CI-operationen har stort försprång jämfört med de barn som inte hört alls (Johansson I, 2006). Barn med meningit (hjärnhinneinflammation) som orsak till dövhet är en grupp där det är särskilt svårt att förutsäga vilka resultat de kommer att uppnå med CI (Johansson U, 2007). Detta beror på att barnen efter meningiten kan ha erhållit andra skador på hjärnan förutom dövhet. Det finns därför mycket stor variation hos dessa barn vad gäller talutvecklingen. Vissa barn hör och talar mycket bra. Andra har ringa nytta av sitt implantat. Walzman (Socialstyrelsen 2000:06) fann i sin studie inga skillnader på de barn som var födda döva och barn som var prelingualt döva p.g.a. meningit. Cytomegalovirus (CMV) är orsak till en mycket vanlig virusinfektion som de flesta vuxna människor haft utan att märka det eller med lindriga symtom. Får en gravid kvinna CMVinfektion för första gången, en s.k. primär infektion, finns risk att infektionen kan gå över till fostret. En mindre andel barn med medfödd CMV riskerar att bli svårt sjuka och/eller utveckla funktionshinder så som hörselnedsättning eller neurologisk skada. Kartläggning har visat att 10-20% av barn smittade med CMV får en hörselnedsättning. Hörselnedsättningen kan finnas redan vid födelsen men kan också utvecklas under de första levnadsåren (Medical Science 7

12 Online, 2007). Det har tidigare funnits en tveksamhet till effekten av CI för barn med CMV som orsak till dövhet p.g.a. risken för sjukdomar och inlärningssvårigheter. En studie har gjorts med syfte att undersöka talperception samt talförståelighet hos en grupp barn som blivit döva efter CMV (Ramirez Inscoe & Nikolopoulos, 2004). Resultaten hos dessa barn jämfördes med en grupp kongenitalt döva barn med CI. Efter implantationen var resultaten för tal producerat av gruppen som blivit döva av CMV mycket spridda, de varierade från oförståeligt tal till tal som var förståeligt för alla lyssnare. Av barnen med CMV presterade 19% bättre än barnen i den kongenitalt döva jämförelsegruppen, 50% presterade sämre och 31% fick samma resultat som jämförelsegruppen. Resultaten i studien visar att CMV i sig självt inte är en kontraindikation till CI-operation. Vad gäller barn med medfödd eller mycket tidigt förvärvad hörselnedsättning har man tidigare varit mycket tveksam om resultaten. I ett antal stora studier har det dock visat sig att talförståelse och talproduktion, framförallt efter några år, inte kan skiljas från de barn som haft en förvärvad hörselnedsättning. Allen et al (1998) och Calmels, Saliba, Wanna, Cochard, Fillaux, Deguine & Fraysse (2004) fann i sina studier att talförståeligheten utvecklades under de fem första åren både hos kongenitalt och hos prelingualt döva barn. Miyamoto et al (1993) undersökte talperceptionen hos en grupp kongenitalt döva barn och jämförde dem med en grupp barn som blivit döva efter födseln, men före tre års ålder. Resultaten visar att det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan grupperna i 12 av 13 genomförda perceptionstest. Dessa fynd tyder på att barn som är födda döva har samma potential att få samma nytta av ett CI som de barn som exponerats för talat språk innan de blev döva Skolmiljö - teckenspråk eller talspråk Vilken förskola eller skola föräldrar väljer till sitt barn beror på barnets enskilda behov samt sättet på vilket barnet kommunicerar, d.v.s. vilket språk man anser vara barnets första språk. Förskoleverksamheten för barn med CI kan inriktas relativt olika beroende på skilda traditioner samt olika geografiska förutsättningar. Hörselvården samarbetar i regel med någon kommun som driver en förskola med specialpedagogisk verksamhet där hörselvården har några eller flera platser för barn med hörselskada eller dövhet (Socialstyrelsen 2000:06). I skolan finns möjlighet för hörselskadade barn att gå i vanlig klass i en särskild undervisningsgrupp, s.k. hörselklass, eller i specialskola för döva och hörselskadade. Valet av skola görs beroende på individuella behov och förutsättningar (Socialstyrelsen 2000:06). Under läsåret gick 35% av svenska barn med CI integrerat i vanlig klass och 24% gick i hörselklass eller hörselspår (vanlig klass där barnet läser vissa ämnen i hörselgrupp). Resterade 41% av barnen med CI gick i specialskola där undervisningen i huvudsak sker på teckenspråk (HRF, 2006). Från början var det ett krav i Sverige att föräldrar skulle ha börjat lära sig teckenspråk innan barnet beviljades en CI-operation (Socialstyrelsen, 2000:06). Teckenspråket ansågs vara barnets förstaspråk och talspråket ansågs för de flesta vara ett andraspråk, som i bästa fall kunde utvecklas med tiden. Med andra ord var förväntningarna av resultatet av CI mycket låga. I takt med att operationsåldern har sjunkit och ny teknik och habilitering har förfinats och utvecklats, har förväntningarna på resultaten av CI också förändrats. Många barn opereras idag redan före ett års ålder och då har de även haft hörapparater innan de får sitt CI. Förutsättningarna för att komma ikapp sina jämnåriga kompisar före skolstart har därmed ökat betydligt. Enligt Svedberg (2005) får två tredjedelar av de döva barn som opereras före två års ålder så bra hörförståelse att de kan gå i en vanlig klass. 8

13 Många studier understryker vikten av en oral miljö för att få ett bra resultat med CI (t.ex. Borg, McAllister, Edqvist, Reinholdsson & Risberg, 2005). De fann i sin studie att barn som vuxit upp i enbart oral miljö hade bättre talspråk än de som växt upp i teckenmiljö eller kombinationsmiljöer. Det är dock oklart om detta samband beror på att familjerna valt tecken då barnets tal inte utvecklats, eller om teckenmiljön hindrar talspråksutvecklingen. Ahlström, Preisler & Tvingstedt har i sin psykosociala uppföljningsstudie (Socialstyrelsen 1999:01) sett att barn med CI i förskolemiljön bör betraktas som döva och teckenspråksberoende även efter en operation. När det gäller barnet i relation till sin omgivning i sociala sammanhang, visade observationerna i förskolan att barnen socialt fungerade som döva barn även med implantat. De menar att, om teckenspråksutvecklingen inte främjas, kan även deras kognitiva utveckling hämmas. De förordar därför teckenspråk som förstaspråk och talspråk som bonusspråk/andraspråk. I en studie av McDonald Connor, Hieber, Arts & Zwolan (2000) undersökte man om det fanns något samband mellan den lärometod som användes på barnens skola, oral eller kombinerad kommunikation (tecken och talspråk) och barnens konsonantproduktion samt utveckling av ordförråd över tid. Resultaten i studien indikerade att med tiden barnen använder sitt CI, utvecklas både konsonantproduktion och ordförråd oavsett vilken skolmiljö de vistas i. 2.5 Syfte Vi vill i denna studie undersöka talförståelighet för isolerade ord och sammanhängande tal, hos en grupp prelingualt döva barn med CI. 2.6 Frågeställningar Hur förståeliga upplevs barnen av naiva lyssnare? Då lyssnarna fick i uppgift att dels skriva ned barnens yttranden dels att skatta förståeligheten ville vi också undersöka om samband finns mellan den upplevda talförståeligheten, skattningen, och den faktiska andelen rätt. Vilka bakgrundsfaktorer kan tänkas påverka talförståeligheten? Finns samband mellan barnens resultat för isolerade ord och sammanhängande tal? Finns samband mellan hörselålder 1 och isolerade ord respektive sammanhängande tal? Finns samband mellan kronologisk ålder och talförståelighet vid isolerade ord respektive sammanhängande tal? Finns samband mellan de naiva lyssnarnas skattningar av barnen och logopederna på CI-teamets bedömningar? 3 METOD Testmetoden är influerad av flera olika metoder som använts i tidigare studier inom området (Schmidt & Wahl, 2002; Peng et al, 2004; Flipsen, 2006). I texten förekommer termerna sammanhängande tal och mening synonymt. Den åsyftade betydelsen är alltid sammanhängande tal snarare än mening, då termen mening ofta refererar till en syntaktiskt fullständig struktur. I löpande text är mening dock mer hanterbart varför det ibland förekommer trots att termen sammanhängande tal i många fall bättre beskriver yttrandena. 1 Hörselålder räknat från operationsdatum+3v fram till perioden för talmaterialsinhämtningens början. 9

14 3.1 Pilotstudier Talmaterialinhämtning En normalhörande 3-årig flicka testades för utprövning av det valda testmaterialet, teknisk utrustning och procedur. Syftet var främst att uppskatta tidsåtgången per inspelning Lyssnarbedömning En normalhörande 67-årig kvinna utan erfarenhet av hörselskadade eller döva personers tal rekryterades för att utvärdera tidsåtgång, material och testförfarande vid lyssnarbedömningen. 3.2 CI-deltagare Inför studien tillfrågades 63 barn med CI per brev via målsman om att delta. Barnen hämtades ur CI-teamets register och de sållades fram genom sökning utifrån kriterierna att de skulle vara prelingualt döva, ha fått sitt CI före tre års ålder, ha använt sitt CI i minst tre år och vara heltidsanvändare. Utöver dessa kriterier skulle de inte heller ha tilläggshandikapp. Av de tillfrågade tackade 24 ja till att delta i studien. Efter bedömning av rimlig omfattning av projektet beslutades att ytterligare ett kriterium för urval skulle uppfyllas: att de skulle vara boende inom Stockholmsområdet. Därmed kom 14 barn att ingå i studien, åtta pojkar och sex flickor. Samtliga barn hade opererats på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge eller Södersjukhuset och går på kontroll på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Data om barnen framgår av tabell 2. Uppgifterna om barnen inhämtades dels från journalhandlingar och dels från föräldrar och personal på förskola/skola. Barnen kodades slumpmässigt. Tabell 2. Data CI-deltagarna, ålder anges i månader och inom parentes i år och månader. Barn nr Kron. Kön ålder Op. ålder Hörselålder* Etiologi Ant imp Typ av implantat Komm i hem Skolform SIR 1 P 67 (5:7) 27 (2:3) 39 (3:3) okänd 1 Med-El C40+ flerspr tal,tss spec fsk 3 2 F 118 (9:10) 21 (1:9) 84 (7:0) CMV 2 Nucleus CI24 tal, tss integr sk 6 3 P 71 (5:11) 23 (1:11) 48 (4:0) CMV 2 Med-El C40+/ Pulsar tal/tss spec fsk 5 4 F 68 (5:8) 24 (2:0) 43 (3:7) hereditär 2 Med-El C40+/ Pulsar tsp integr fsk 3 5 F 73 (6:1) 17 (1:5) 55 (4:7) meningit 1 Med-El C40+ tal integr fsk 6 6 P 83 (6:11) 15 (1:3) 67 (5:7) okänd 2 Med-El C40+ tal, tss integr fsk 6 7 F 68 (5:8) 22 (1:10) 45 (3:9) CMV 2 Med-El C40+ tal/tss spec fsk 4 8 P 123 (10:3) 23 (1:11) 99 (8:3) okänd 1 Nucleus CI24M tal integr sk 6 9 P 152 (12:8) 28 (2:4) 122 (10:2) meningit 1 Nucleus CI22M tal,tsp spec sk 3 10 P 67 (5:7) 17 (1:5) 49 (4:1) okänd 2 Med-El C40+/ Pulsar flerspr tal,tss spec fsk 3 11 P 105 (8:9) 26 (2:2) 77 (6:5) okänd 2 Med-El C40+/ Pulsar tal hörselklass 5 12 P 72 (6:0) 33 (2:9) 38 (3:2) okänd 2 Med-El C40+/ Pulsar tal integr fsk 3 13 F 127 (10:7) 28 (2:4) 98 (8:2) CMV 1 Nucleus CI24M tal,tsp spec sk 4* 2 14 F 51 (4:3) 11 (0:11) 39 (3:3) hereditär 2 Med-El C40+/ Pulsar tal resursavd fsk 4 *1 Hörselålder beräknad från operationsdatum+3 veckor till start av testning av barngruppen *2 Senaste bedömning ett och ett halvt år tillbaka 3.3 Material för inhämtning av tal Hellquist fonemtest kortversionen användes för bedömning av isolerade ord (Hellquist, 1999). Testet modifierades genom att bilderna från den stora versionen kopierades upp och lades i följd enligt kortversionen så att ett stimulus presenterades i taget. Tillstånd att modifiera fonemtestet för detta ändamål inhämtades av Britt Hellquist/Pedagogisk Design. Anpassningen av testet skedde med syfte att underlätta för barnen att behålla koncentrationen, dra ned talhastigheten samt minska tal utöver stimulusordet. För att studien skulle vara genomförbar med tanke på de utsatta tidsramarna beslutades tidigt att tio ord och två 10

15 meningar per barn skulle användas. Att ett så omfattande material som Hellquist valdes för orddelen (kortversionen innehåller 72 ord), trots att vi endast ville ha tio ord från varje barn, beror på flera olika faktorer. Vi ville gardera oss, så att vi trots varierande medverkan av barnen, överlappande tal, störande bakgrundsljud, otillräcklig talstyrka m.m., ändå skulle ha ett stort material att göra det slutliga urvalet ifrån. Vi ville ha så stor variation som möjligt i lyssnarmaterialet för att undvika inlärningseffekt. Utöver dessa anledningar är Hellquist fonemtest ett material som kan användas för att locka fram tal redan vid ung ålder (Hellquist, 1999). Två temabilder ur Nya Nelli (Holmberg & Sahlén, 2000), bild IX:a och bild IX:b, användes för att locka fram sammanhängande tal. Bilderna visar en huvudhändelse och ett antal parallella delhändelser. Materialet Nya Nelli valdes då vi ville att barnen skulle få tala fritt men samtidigt ha stöd för ämnesval av bilder. Även för det sammanhängande talet var syftet att variationen skulle bli så stor som möjligt. Vi ville få fram många unika yttranden att göra urval ifrån för att lyssnarna inte skulle bli behjälpta av tidigare yttranden. Utgångspunkten var att hälften av barnen skulle tala om bild IX:a och hälften om bild IX:b. I de fall man inte lyckades locka fram något tal från den i förväg bestämda bilden, erbjöds den andra bilden, vilket resulterade i att nio barn talade utifrån bild IX:a och fem barn utifrån bild IX:b. För inspelningen av talet användes en MP3-spelare, IAudio U Testsituation för inhämtning av tal Samtliga barn besöktes i deras egen skolmiljö. Inspelningarna skedde i ett avskilt rum. Inspelningssessionen inleddes med att testledaren presenterade sig och berättade vad som skulle komma att hända. Efter kort kontaktskapande samtal riggades inspelningsutrustningen. Mikrofonen placerades så att avståndet från barnets mun var ca 30 cm. Barnen fick instruktion att de skulle få titta på bilder. Inför orddelen gavs instruktion att de skulle säga vad de såg på bilden eller vad personen på bilden gjorde. De instruerades också att utelämna artikel framför substantiv. Vid inspelning av ett av barnen användes teckentolk som uppmanades att så exakt som möjligt återge barnets yttranden. Tidsåtgången för inspelningarna varierade från ca minuter per barn. Inspelningarna skedde i anslutning till testning för annan studie (Molde & Ristolainen, 2007). 3.5 Material för redigering För redigering av inspelningarna användes en MacIntosh IBook G4 med programvara Switch 1.12, konverteringsprogram för ljudfiler från WMA till MP3 och AIF, samt Logic Express för redigering och arrangering av ljudfilerna. 3.6 Redigering och urval inför lyssnarbedömning Barnen kodades slumpmässigt med nummer redan innan inspelningarna gjordes för att skydda barnens identiteter då redigering till en början skedde med hjälp av tekniskt kunnig utomstående person. Råmaterialet redigerades vart efter det inhämtades och klipptes upp i isolerade ord och sammanhängande tal. Ord och meningar som inte uppnådde tillräcklig ljudkvalitet raderades Isolerade ord I delen för isolerade ord redigerades orden ishockeyklubba, nöff samt de ord där ett barn imiterade testledaren bort innan urvalet gjordes. Ishockeyklubba togs bort för att inget av barnen sade detta. Istället sade barnen klubba, bandyklubba eller benämnde inte bilden 11

16 alls. Nöff togs också bort för att endast ett fåtal av barnen sade det, de flesta gjorde istället onomatopoetiskt läte. Artikel före substantiv redigerades bort i den mån det var möjligt (där koartikulationen inte var för stor) för att lyssnarna inte skulle få ytterligare ledning i möjliga svarsalternativ. När råmaterialet från samtliga barn samlats in, klippts upp och redigerats blev resultatet att vi från tretton av fjorton barn fick ut mellan 40 och 65 ord per barn. Från det fjortonde barnet fick vi endast fram 11 ord. Inför urvalet arrangerades barnens ord i listor. Ordningen i barnens listor följde ordningen i Hellquist fonemtest kortversionen. Utifrån dessa listor valdes sedan slumpmässigt tio ord per barn ut till bidrag i den slutliga lyssnarpanelsprodukten, nio stycken ett- och tvåstaviga ord samt ett trestavigt. Det kontrollerades för att ett ord endast skulle förekomma max tre gånger totalt i lyssnarmaterialet för att undvika inlärningseffekt hos lyssnarna Sammanhängande tal Vid bedömningen av ljudkvalitet under redigeringen konstaterades att det för de flesta barnen endast fanns två möjliga yttranden, varför detta fick styra antalet meningar per barn. Så långt det var möjligt valdes sådana meningar ut som innehöll fler än två ord och var innehållsmässigt och syntaktiskt fullständiga. Några av barnen producerade endast ett yttrande som var mer än två ord i följd utifrån temabilderna. Detta kompenserades för, då det var möjligt, genom att ett längre yttrande utifrån Hellquist-bilderna sparades och användes. Långa yttranden på mer än 15 ord sållades också bort då de förmodades innebära orimlig belastning för lyssnarpanelen. Som ett första steg lyssnade författarna var för sig igenom meningarna flertalet gånger, därefter tillsammans då man också diskuterade innehållet i svårbegripliga meningar. Avvägningar gjordes mellan vad som skedde i situationen för inhämtning av talet och vad som faktiskt hördes på inspelningen. Rättningsmall för barnens yttranden samt kriterier för godtagbara svar upprättades. För barnet där teckentolk användes, ligger dennes uppgifter till grund för vad som senare bedömdes som rätt Arrangemang av talmaterial efter urval (inför lyssnarbedömning) Barnens bidrag, orden och det sammanhängande talet, arrangerades i slumpmässig ordning, med viss styrning. Styrningen skedde i syfte att inlärningseffekt hos lyssnarna skulle undvikas, vi ville ha stor spridning i materialet och ett och samma ord fick endast förekomma tre gånger totalt i hela lyssnarmaterialet. Sammanlagt omfattade lyssnarmaterialet 168 yttranden som sekvenserades i intervall om ca 10 sekunder för ord och ca 20 sekunder för längre yttranden. Det färdiga lyssnarmaterialet brändes på CD-skivor. 3.7 Lyssnardeltagare Tjugotvå personer, 11 män och 11 kvinnor som uppgett sig vara normalhörande och har svenska som modersmål rekryterades från författarnas bekantskapskrets för att bedöma barnens talförståelighet. Åldern varierade från år för männen (M=32 år) och från år för kvinnorna (M=35 år). Ingen av deltagarna hade någon formell utbildning inom området språk och tal och kallas därmed naiva lyssnare. Samtliga hade uppgett att de inte hade någon eller mycket begränsad erfarenhet av hörselskadade eller döva barns tal. Informerat samtycke inhämtades från samtliga lyssnardeltagare. 3.8 Material för lyssnarbedömning Lyssnarformulär bestående av två deluppgifter per yttrande med en visuell analysskala (VAS), 10 centimeter där 0 var helt oförståeligt och 10 helt förståeligt, för skattning och linje 12

17 för nedskrivning av uppfattat yttrande användes. På formulärets försättssida fanns skriftliga instruktioner inför lyssningen. Portabel CD-spelare av märket Panasonic SLMP80 användes tillsammans med hörlurar Sennheiser HD25 för lyssning. 3.9 Testsituation för lyssnarbedömningarna För att möjliggöra de 22 lyssningarna besöktes deltagarna i sina hem. Vid testtillfället fick lyssnarna efter att ha fått information om studien skriva på formulär om informerat samtycke. Därefter fick lyssnarna muntlig och skriftlig information om hur bedömningen skulle gå till. De informerades om att de skulle få lyssna på olika barns tal, ord och längre yttranden, som de skulle få höra en respektive två gånger. De informerades också om att materialet omfattade 168 yttranden, att det skulle ta ca 40 minuter att utföra och att yttrandena skulle komma med ca 10 sek intervall för de kortare yttrandena och med ca 20 sekunders intervall för de längre. De uppmanades att inte ägna varje svar allt för lång tid, att chansa hellre än lämna blankt samt att de inte fick gå tillbaka och ändra sina svar. De fick sedan instruktionerna att 1) skriva ned vad de trodde barnet sade och 2) skatta på skalan hur förståeligt de upplevde barnets tal. Deltagarna placerades var för sig i ett enskilt rum där de lyssnade på och bedömde materialet i hörlurar. CD-skivan med talmaterialet startades av testledaren då lyssnaren uppgav att han/hon var redo Rättning av lyssnarformulär Skattning på VA-skala mättes i centimeter och millimeter, för både ord och sammanhängande tal. Lyssnarnas svar jämfördes därefter med rättningsmallen. Vid rättning av ord godkändes, utöver helt korrekta svar, böjningar för antal och bestämdhet då ordstammen var korrekt. För verb godtogs tempusbyte (ex. där duschar tolkades som duscha ) men inte ordklassbyte (ex. där duschar tolkades som dusch ). Det sammanhängande talet rättades ord för ord utifrån samma kriterier som för isolerade ord. Antal rätt ord och procent per mening räknades sedan ut Databearbetning Lyssnarnas bedömningar av barnens tal sammanställdes i tabeller. Procent rätt för ord och sammanhängande tal beräknades för varje barn. Även medelprocent per lyssnare och per barn beräknades samt medel för VA-skattning per lyssnare och per barn. Spridning och standardavvikelse beräknades för barnens resultat. Korrelationer beräknades med Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient. Korrelationsmatriser för beräkning av interbedömarreliabilitet upprättades utifrån lyssnarnas medelskattning och medelprocent per barn, både för ord och mening. Signifikansprövning (2-tailed) gjordes för korrelationer för barnens resultat. Tabeller, figurer och beräkningar gjordes i Excel och SPSS Forskningsetiska överväganden Barn med CI är en liten grupp och i denna studie ingick endast 14 barn. Detta innebar att stor hänsyn behövde tas till att skydda barnens identitet. Informerat samtycke inhämtades från samtliga barns familjer via brev. Brevet som skickades innehöll information om studien samt uppgift om att familjen när som helst kunde avbryta deltagandet utan konsekvenser. Brevet var formulerat även till barnet då några av barnen börjat komma upp i ålder för att själv kunna besluta om han/hon vill delta, se bilaga 1. Barnen kodades med nummer tidigt i processen och materialet förvarades inlåst enligt rutiner vid enheten. 13

18 4 RESULTAT Vi har valt att presentera erhållna resultat utifrån grupperspektiv, kompletterat med exempel från enskilda försökspersoner. Nedan följer en deskriptiv redogörelse av testgruppens resultat. Korrelationerna bygger på medelvärden för samtliga lyssnares skattningar eller procent rätt för varje barn. 4.1 Interbedömarreliabilitet Korrelationsmatriser över skattningar på VAS och procent korrekt uppfattade yttranden upprättades för att ta fram lyssnarpanelens samstämmighet (Pearson produktmomentkorrelationskoefficient). För skattningar på ordnivå varierade överensstämmelsen mellan r=0,59 och r=0,97. Medelöverensstämmelsen för lyssnarpanelens skattningar på ordnivå, beräknat på varje lyssnares enskilda medel var 0,83, vilket kan betraktas som en god överensstämmelse. Överensstämmelsen för skattningar på meningsnivå var lägre och visade på större variation, mellan 0,08 och 0,94 (M=0,62). För andel korrekt uppfattade ord varierade lyssnarnas samstämmighet mellan 0,57 och 0,97 (M=0,82), vilket kan betraktas som god överensstämmelse, och mellan 0,18 och 0,96 (M=0,71) på meningsnivå. Dessa resultat visar att lyssnarna vad gäller ord är förhållandevis samstämmiga i sina skattningar och procent rätt medan resultaten för sammanhängande tal visar att man inte är lika överens. 4.2 CI-deltagarnas resultat Medelvärde för den faktiska talförståeligheten, d.v.s. andelen korrekt uppfattade svar, blev 63% på både ord- och meningsnivå (SD=22%), med spridningen 17-92% för ord och 6-88% för mening, se figur 2 för illustration av spridning och tabell 3 för aktuella siffror. Vad gäller den upplevda förståeligheten var medelvärdet för gruppen 5,8 (SD=1,7) med spridningen 3,2-8,4 för ord och 4,3 (SD=1,9) med spridningen 0,6-6,6 för mening, se figur 3 för illustration av spridning. Barn 9 hade påfallande låg talförståelighet och högst hörselålder och avvek därmed från gruppen. Korrelationsberäkningar gjordes därför dels med, dels utan barn 9:s bidrag och båda resultaten presenteras i den löpande texten. I samtliga figurer visas samtliga barns resultat, emellanåt förekommer dock överlappning. Tabell 3. Sammanställning av CI-deltagarnas resultat. Ålder visas i månader och inom parentes i år och månader. Barn nr Kron ålder Hörsel-ålder* 2 VAS ord VAS mening Medel VAS ord +mening % rätt ord % rätt mening Medel % rätt ord +mening 1 67 (5:7) 39 (3:3) 4,7 5,4 5, (9:10) 84 (7:0) 7,7 6,3 7, (5:11) 48 (4:0) 3,7 1,5 2, (5:8) 43 (3:7) 5,8 4,8 5, (6:1) 55 (4:7) 5,8 3 4, (6:11) 67 (5:7) 6,8 6,4 6, (5:8) 45 (3:9) 5,8 4,5 5, (10:3) 99 (8:3) 7,8 6,3 7, (12:8) 122 (10:2) 3,2 0,6 1, (5:7) 49 (4:1) 5,0 3,1 4, (8:9) 77 (6:5) 7,8 6,6 7, (6:0) 38 (3:2) 4,5 3,9 4, (10:7) 98 (8:2) 8,4 3,8 6, * (4:3) 39 (3:3) 3,9 4,1 4, *1 Hörselålder beräknad från operationsdatum+3 veckor till start av testning av barngruppen *2 Senaste bedömning ett och ett halvt år tillbaka Logoped bedömn SIR 14

19 Procent rätt Skattningar VAS ,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Ord Mening Figur2. Spridning lyssnarnas medel % rätt för barnen. Barn 9 har skilts från gruppen. Ord Mening Figur3. Spridning lyssnarnas medelskattningar av barnen. 4.3 Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för ord Sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, och korrekt andel uppfattade ord i procent var signifikant (r=0,93; p<0,01). Det innebär att ju högre andel korrekt uppfattade ord lyssnarna fick för ett barn desto högre skattade de också barnet på VA-skalan, se figur 4. VAS och % rätt ord VAS 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, % Barn Linjär (Barn) Figur4. Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-medelskattningar och medelprocent korrekt uppfattade ord för barnen. Vid koordinaterna VAS 7,7-7,8 och 84%, överlappar två barns resultat varandra, n= Korrelation mellan VAS-skattning och procent rätt för mening Sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, och faktisk talförståelighet (procent rätt) för mening är något svagare (r=0,75; p<0,01) än sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, och korrekt andel uppfattade ord, se figur 4 för ord, respektive 5 för mening. Lyssnarnas skattningar (VAS) och bedömningar (%) gick mer isär på meningsnivå jämfört med skattningar (VAS) och bedömningar (%) på ordnivå. Barn 9 skiljde sig från gruppen och bidrog i detta fall till att sambandet stärktes. Då korrelationen beräknades utan barn 9, som fått resultatet 6% rätt och blivit skattad 0,6 på VAS, blev resultatet istället r=0,58 (p<0,05), d.v.s. ytterligare svagare. 15

20 VAS och % rätt mening VAS 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, % Barn Linjär (Barn) Figur5 Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-medelskattningar och medelprocent korrekt uppfattade ord per mening för barnen, n= Korrelation mellan VAS-skattning ord och mening Sambandet mellan upplevd talförståelighet, skattad på VAS, för ord och upplevd talförståelighet, skattad på VAS, för mening var signifikant (r=0,72; p<0,01). Med undantag för barn 13 som skattats 8,4 för ord och 3,8 för mening, kan sägas att resultaten för denna grupp pekar mot att ett barn som upplevts förståeligt på ordnivå genom att ha skattats högt också upplevts förståeligt vad gäller meningar. Ju mer förståeligt ett barn upplevdes av lyssnarna då de yttrade isolerade ord desto mer förståeligt upplevdes det också då de yttrade meningar, se figur 6. VAS ord och mening Ord 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 Mening Barn Linjär (Barn) Figur 6. Plottad korrelation över lyssnarnas VAS-medelskattningar för barnen, ord och sammanhängande tal, n= Korrelation mellan procent rätt ord och mening För faktisk talförståelighet (procent rätt) var sambandet mellan ord och mening signifikant (r=0,76; p<0,01) då samtliga deltagares resultat räknas med. Då barn 9, som fick 17% rätt för ord och 6% rätt för mening, skiljdes från gruppen blev sambandet också signifikant, dock lägre (r=0,59; p<0,05). Ett visst samband finns, de barn som var förståeliga för lyssnarna då de yttrade ord var också förståeliga då de yttrade meningar, se figur 7. 16