Följer allmänläkare rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter? En journalstudie på Liljeholmens vårdcentral

Följer allmänläkare rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter? En journalstudie på Liljeholmens vårdcentral Jessica Carlsson, ST-läkare Liljeholmens vårdcentral Handledare: Teresa Saraiva Leão, spec i allmänmedicin, med dr CeFAM, Rosenlunds vårdcentral VESTA Norra programmet våren 2010

Sammanfattning Depression är en folksjukdom och var den tredje vanligaste diagnosen på Liljeholmens vårdcentral i sydvästra Stockholm under 2009. Syftet med studien var att utifrån sju utvalda kvalitetsmått undersöka i vilken utsträckning läkarna följer rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter. Samt att undersöka eventuella skillnader i handläggningen av olika patientkategorier. Kvalitetsmåtten har valts ut baserade på råd och rekommendationer från främst Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, 2010 samt från www.viss.nu och täcker in utredning, omhändertagande och behandling. Journaler för alla patienter som erhållit diagnosen depression, F32.- på Liljeholmens vårdcentral under 2009 har granskats och handläggningen har poängsatts. Patienterna har delats in i grupper efter ålder och kön för jämförelse. Resultaten från de olika kvalitetsmåtten har slagits samman till en totalpoäng där man ser att läkarna erbjudit god handläggning, det vill säga mer än hälften av den maximala poängen, till 60% av patienterna. Bäst handlades unga kvinnor, 80% god handläggning, medan de äldsta patienterna fick sämre handläggning, med endast 30% god handläggning. De enskilda kvalitetsmått där läkarna lyckats bäst är följsamhet till Kloka listan, 94%, och kontinuitet i läkarkontakten, 80%. Där förelåg heller inga större skillnader mellan de olika patientgrupperna. Bra uppfyllelse av målet uppnåddes också för samtalskontakt, där 73% har eller erbjuds en sådan. Där har dock i den äldsta patientgruppen endast 30% en samtalskontakt av något slag. Studien ger en bild av hur läkarna på Liljeholmens vårdcentral handlägger deprimerade patienter. Den kommer förhoppningsvis leda till en diskussion om hur läkarna kan förbättra omhändertagandet av denna stora patientgrupp. 2

Innehållsförteckning Inledning s. 4 Syfte och frågeställningar s. 5 Etiska överväganden s. 5 Metod s. 5 Resultat s. 8 Diskussion s. 19 Konklusion s. 21 Referenser s. 22 3

Inledning Depression är en folksjukdom som i Sverige drabbar nästan hälften av kvinnorna och lite mer än var fjärde man någon gång i livet. (1) Enligt WHO, World Health Organisation, är depression den fjärde vanligaste orsaken över hela världen till för tidig död och ohälsoorsakat produktionsbortfall. (2) Depression medför därigenom också stora kostnader för samhället. Under 1997 uppskattades den totala summan av indirekta och direkta kostnader för depression i Sverige uppgå till 12 miljarder kronor. (3) Huvuddelen av de vuxna depressionspatienterna söker och får vård i primärvården. (2,4,5) I Socialstyrelsens under våren 2010 utkomna riktlinjer för vård vid depression och ångesttillstånd (4) finns uppställt ett antal kvalitetsmått som syftar till att ge patienterna en så bra vård som möjligt. En del av dessa är endast avsedda för den psykiatriska specialistvården, men många kan även hjälpa till att förbättra omhändertagandet av dessa patienter i primärvården. För ytterligare stöd vid handläggning av olika diagnoser och tillstånd finns www.viss.nu (6), en informationsbank för de som arbetar i primärvården i Stockholms läns Landsting. Där finns information om olika sjukdomstillstånd inkluderat depression och handfasta rekommendationer kring utredning, remissgång och behandling. Det finns inte några fastställda, allmänt vedertagna kvalitetsmått för handläggning av depression i primärvården. Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, under ledning av Kjell Lindström, distriktsläkare, FoUenheten, Landstinget i Jönköpings län, håller på att arbeta fram sådana, men arbetet är ännu inte klart enligt mejlkontakt med Kjell Lindström. Sju olika kvalitetsmått har i den här studien valts ut bland alla rekommendationer och råd i ovanstående källor för att undersöka hur deprimerade patienter handläggs på Liljeholmens vårdcentral i Stockholm. Kvalitetsmåtten har valts ut efter vad som bedömts som angeläget att utföra i handläggningen av deprimerade patienter, samt efter om det är möjligt att i en journalstudie inom ramen för ett ST-projekt studera dessa mått. De utvalda kvalitetsmåtten täcker in både utredning, omhändertagande och behandling. Liljeholmens vårdcentral är sydvästra Stockholms största och bemannades under 2009 av 15 specialister i allmänmedicin, 10 ST-läkare samt vikarier och AT-läkare. På vårdcentralen arbetar också ett psykosocialt team, bestående av två kuratorer och en psykolog. Under 2009 hade vårdcentralen cirka 44000 läkarbesök totalt. Diagnosen depression var tredje vanligast bland läkarbesöken, om man inte räknar med diagnoserna Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom, Waranordination och Hälsoundersökning av barn. Endast diagnoserna Hypertoni och Övre luftvägsinfektion var vanligare 4

Syfte och frågeställningar Syftet med journalstudien är att utifrån sju utvalda kvalitetsmått undersöka i hur stor utsträckning läkarna på Liljeholmens vårdcentral följer de rekommendationer som finns avseende utredning, behandling och uppföljning av deprimerade patienter. Och därigenom se om det går att förbättra omhändertagandet av denna stora patientgrupp och på så sätt bidra till minskat lidande för patienterna och minskade kostnader för samhället. Följer läkarna rekommendationerna? I vilken grad uppfylls de olika kvalitetsmåtten? Finns skillnader i kvaliteten på handläggandet av olika patientgrupper, mellan män och kvinnor eller mellan unga och gamla? Etiska överväganden Då det i princip är förbjudet att läsa journaler på patienter som man inte har någon vårdkontakt med har tillstånd för journalgranskningen inhämtats av verksamhetschef, Henrik Hallberg, på Liljeholmens vårdcentral. Resultaten kan inte kopplas till någon enskild individ, vare sig läkare eller patient och bedöms därför inte utgöra något integritetsproblem. Metod Med hjälp av RAVE 3, ett rapportprogram som används för att extrahera data ur journaler, togs personnummer fram för alla de patienter som erhållit diagnosen depression, F32.- på Liljeholmens vårdcentral under 2009, 622 personer. Dessa patienters journaler har sedan lästs igenom varefter 308 personer inkluderades i studien. De patienter som har inkluderats i studien är vuxna kvinnor och män, det vill säga de som fyller minst 18 år under 2009 och där det av journalen gått att utläsa att de är nyinsjuknade. 310 patienter exkluderades då de inte uppfyllde definitionen av nyinsjuknade enligt nedan, 2 patienter fyllde endast 17 år under 2009 och 2 patienter hade helt uppenbart fått fel diagnos registrerad. Definition nyinsjuknade: 1. Patienter som fått diagnosen depression för första gången vid något tillfälle under 2009 eller där det i journalen inte framgår om de tidigare haft depression eller ej. 2. Patienter som återinsjuknat i depression har inkluderats om de har varit friska från depression minst ett år före återinsjuknandet. 3. Som nyinsjuknade har även personer räknats som haft en enstaka kontakt med psykiatrisk akutverksamhet innan de kommer till vårdcentralen eller som har en pågående samtalskontakt med terapeut, men ej träffat läkare innan. 5

4. Patienter som först har haft en annan diagnos, till exempel trötthet, krisreaktion eller ångest, som kan vara relaterat till depressionen, men där depressionsdiagnosen satts först under 2009, har räknats som nyinsjuknade. Patienter har inte inkluderats om de redan haft en pågående antidepressiv behandling innan diagnosen satts. Patientjournalerna har sedan granskats avseende sju olika kvalitetsmått, hämtade främst från Socialstyrelsens nya riktlinjer (4), men också från www.viss.nu (6), en informationsbank för de som arbetar i primärvården i Stockholms läns Landsting. De sju utvalda kvalitetsmåtten är: 1. Har skattningsskalor, till exempel MADRS, HAD, PHQ-9 eller MINI, använts för diagnossättning, eller någon gång under de tre första månaderna efter att diagnosen satts? (4,6) 2. Finns uppgift om alkohol- eller annat missbruk i journalen under de tre första månaderna efter diagnos, eller någonstans i den tidigare journalen? Hos de patienter där journalen varit för omfattande för att läsas i sin helhet har sökorden drick*, alk*, missb* och drog* använts för att leta i journaltexten. Sedan har också noterats om patienten har ett missbruk eller inte. För att få beteckningen missbruk krävs att det i journalen framgår att patienten har ett känt alkoholmissbruk, har en kontakt med beroendemottagning, har kört rattfull eller dricker sig full varje helg. Missbruk har också angetts för de patienter som använder andra droger oavsett mängd, till exempel hasch, eller som har ett känt tablettmissbruk. (4,6) 3. Har patienten fått kontinuitet i läkarkontakten, det vill säga träffat eller haft telefonkontakt med samma läkare de tre första tillfällena i samband med och efter att diagnosen satts? Där har också räknats med de patienter som endast haft två läkarkontakter och sedan avslutat sin kontakt med vårdcentralen samt de där det framgår av journalen att de haft en telefontid eller ett besök bokat, men uteblivit. Också de patienter som träffat en annan läkare i ett helt annat ärende, till exempel förkylning, emellan de tre första kontakterna har räknats som kontinuitet. Brevkontakt med patienten har inte räknats som kontinuitet, inte heller endast receptförskrivning. (4) 4. Har patienten remitterats till eller påbörjat någon form av professionell samtalskontakt under de första tre månaderna efter att diagnosen satts? Eller har patienten redan en pågående samtalskontakt när diagnosen sätts? Med samtalskontakt menas här exempelvis kontakt med kurator, psykolog, psykiatrisk mottagning, familjeterapeut och beroendemottagning. Där har räknats om läkaren skrivit remiss samt om patienten tagit kontakt på egen hand. Hänvisning till eller rekommendation om samtalskontakt har bara räknats som kontakt om patienten verkligen fått en samtalskontakt som dokumenterats i journalen. (6) 5. Har patienten fått läkemedel förskrivet enligt Kloka listans rekommendationer, det vill säga någon av substanserna citalopram, sertralin, mirtazapin eller venlafaxin? (7) 6

6. Har de patienter som fått antidepressiv medicin följts upp med läkarbesök eller telefonsamtal minst två gånger under den första månaden efter att antidepressivt läkemedel satts in, alternativt haft telefonsamtal eller besök inbokat, men uteblivit? (4) 7. Har enligt www.viss.se rekommenderade blodprover, det vill säga Hb, järn, ferritin, TSH, glukos, folat, kobalamin och calcium, kontrollerats under de tre första månaderna efter diagnos, eller finns tidigare prover som är maximalt sex månader gamla vid diagnossättningen? Ibland finns HbA1c, men ej glukos, men det har räknats som ja för glukos. Där har ansetts som god handläggning om fem eller fler av dessa åtta prover tagits. (6) Patienterna har delats i grupper efter kön och ålder för jämförelser. Åldersgrupperna är 18-29 år, 30-45 år, 46-64 år och 65-93 år. Handläggningen av patienterna har sedan renderat varje individ en totalpoäng med 7 som maximal poäng för de patienter som fått antidepressiva läkemedel utskrivna och 5 poäng maximalt för de som inte fått något antidepressivt läkemedel. För de läkemedelsbehandlade patienterna har 4-7 poäng ansetts som god handläggning och för de icke läkemedelsbehandlade patienterna har 3-5 poäng ansetts som god handläggning. Alla uppgifter tagna från journalerna har sedan förts in i Excel för bearbetning. Statistiska gruppjämförelser gjordes med Chi2-test eller Fishers exakta test i VassarStats. (8) 7

Resultat Av de 308 patienterna som inkluderades i studien var 68% (n=209) kvinnor och 32% (n=99) män i åldrarna 18 till 93 år med en medelålder på 41,7 år och en medianålder på 36 år. Av dessa hade 60% (n=184) haft depression någon gång tidigare och 13% (n=39) hade det inte. Hos de övriga fanns ingen uppgift om tidigare depressionssjukdom i journalen. En del av patienterna i den äldsta åldersgruppen bor på sjukhem i närområdet. (Diagram 1) Diagram 1: Antal patienter i olika åldersgrupper uppdelade i kön som 2009 erhållit diagnos depression på Liljeholmens VC. 8

1. Skattningsskala Skattningsskala för diagnossättning eller utvärdering av behandlingen användes hos 34% (n=105) av patienterna någon gång i samband med eller under de tre första månaderna efter det att diagnosen satts. Hos 50% av patienterna i den yngsta åldergruppen och hos knappt 10% hos patienterna i den äldsta åldersgruppen, vilket är en signifikant skillnad (p<0,0001). Inga signifikanta skillnader ses mellan kvinnor och män. (Diagram 2) Diagram 2: Antal patienter indelade i åldersgrupper och kön där skattningsskala använts i samband med diagnossättning eller inom tre månader efter att diagnosen satts. 9

2. Uppgift om missbruk Uppgift om missbruk eller ej fanns hos 38% (n=117) av patienterna och 10% (n=32) av alla patienter har ett i journalen dokumenterat missbruk. Männen i studien har tillfrågats om detta i högre grad än de kvinnliga patienterna, 55% (n=54) av männen och 30% (n=63) av kvinnorna, vilket är en signifikant skillnad (p=0,00004), men av de tillfrågade har män och kvinnor lika ofta konstaterats ha ett missbruk. (Diagram3) Diagram 3: Antal patienter indelade i åldersgrupper och kön där det finns uppgift om missbruk i journalen. 10

3. Kontinuitet Kontinuitet i läkarkontakten fick 80% (n=247) av patienterna, det vill säga de träffade eller hade telefonkontakt med samma läkare vid tre tillfällen enligt definitionen i punkt 3 ovan. Där fanns inga större skillnader mellan könen eller de olika åldersgrupperna. (Diagram 4) Diagram 4: Antal patienter indelade i åldersgrupper och kön där det varit en kontinuitet i läkarkontakten. 11

4. Samtalskontakt 73% (n= 224) av patienterna hade redan vid diagnostillfället eller fick under de första tre månaderna någon slags samtalskontakt. Vanligast var att ha endast en samtalskontakt, men 17% (n= 52) av patienterna hade, eller fick, två olika kontakter och 2% (n=6) hade kontakt med tre olika samtalsinstanser under de första tre månaderna efter diagnos. I den äldsta åldergruppen var det endast 30% som hade någon samtalskontakt, vilket är en signifikant skillnad jämfört med de andra åldersgrupperna (p<0,0001). Inga skillnader ses mellan kvinnor och män. (Diagram 5) Diagram 5: Antal patienter indelade i åldersgrupper och kön som redan har eller får samtalskontakt under de 3 första månaderna. Vanligast var kontakt med vårdcentralens psykosociala team, 45% (n=137) av patienterna blev remitterade dit under de tre första månaderna efter diagnos och 8% (n=25) hade redan en pågående kontakt där när de fick sin diagnos. Kontakt med psykiatrin var också vanligt, 17% (n=51) fick remiss till eller tog själva kontakt med någon psykiatrisk öppenvårdsmottagning, vanligast Liljeholmens öppenvårdspsykiatriska mottagning. 5% (n=16) remitterades till akutpsykiatrin på S:t Görans sjukhus eller Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. 2% (n=5) fick kontakt med internetpsykiatrin. Några få patienter fick kontakt med beroendevården, terapeut på företagshälsovården, privat psykolog, skolpsykolog, ungdomsmottagning, Stockholms centrum för ätstörningar, Kris- och traumacenter på Danderyds sjukhus, familjeterapeut och samtalskontakt inom socialtjänsten. Ett par patienter remitterades till annan vårdcentral på grund av flytt. 11% (n=34) av patienterna hade en pågående samtalskontakt någon annanstans när de fick depressionsdiagnosen av läkare på vårdcentralen. 12

Vanligast var kontakt med privat psykolog, 6% (n=19). Ett fåtal hade redan en samtalskontakt via företagshälsovården och på ungdomsmottagning. En patient vardera hade vid diagnostillfället en pågående samtalskontakt hos Stressrehabiliteringen på Danderyds sjukhus, familjeterapeut, beroendemottagning, kurator på annan vårdcentral, präst, Barn och Ungdomspsykiatrin samt på sitt skyddade boende. 5. Läkemedelsförskrivning Av de 308 patienterna blev 71% (n=218) insatta på behandling med något antidepressivt läkemedel. Av dessa fick 94% (n=205) läkemedel förskrivet enligt Kloka listan och 5,5% (n=12) fick läkemedel som inte var rekommenderade enligt Kloka listan, vanligen escitalopram. Inga signifikanta skillnader ses mellan grupperna. En patient, boende på sjukhem, fick ett icke namngivet antidepressivt läkemedel insatt. De yngsta kvinnorna fick i högst grad, drygt 40%, inget läkemedel utskrivet. I gruppen med de äldsta kvinnorna fick däremot alla utom en patient, 97%, något antidepressivt läkemedel, vilket är en signifikant skillnad (p=0.000297). (Diagram 6) Diagram 6: Förskrivningsmönster av antidepressiva läkemedel till patienter indelade efter åldersgrupper och kön. 13

6. Uppföljning efter insatt läkemedelsbehandling 39% (n=84) av de totalt 218 läkemedelsbehandlade patienterna följdes upp med telefonsamtal eller återbesök hos läkare vid två tillfällen under den första månaden efter det att läkemedlet satts in. Inga större skillnader ses mellan könen, förutom att bland de äldsta männen fick endast 20% den rekommenderade uppföljningen. Detta är dock inte någon signifikant skillnad. (Diagram 7) De patienter som inte fick något läkemedel har inte studerats avseende uppföljningstäthet. Diagram 7. Uppföljning efter insättning av antidepressivt läkemedel hos patienter indelade efter åldersgrupper och kön. 14

7. Blodprover Fem eller fler av de rekommenderade blodproverna togs på 37% (n=114) av patienterna under de tre första månaderna efter diagnos eller var tagna maximalt sex månader innan diagnos. På några patienter togs färre än fem prover inom den stipulerade tiden och på några togs inga blodprover alls. I åldersgruppen 30-45 år togs fem eller fler prover på cirka 30% av patienterna och i de övriga åldersgrupperna, både yngre och äldre, på ungefär 40%. Denna skillnad är dock inte signifikant. Inga tydliga skillnader ses mellan kvinnor och män. (Diagram 8) Diagram 8: Antal patienter indelade i åldersgrupper och kön där fem eller fler blodprover kontrollerats inom tre månader efter diagnos eller maximalt sex månader innan. De vanligaste proverna var Hb, som togs på 60% (n=182) och TSH, på 57% (n=175). Järn var ovanligast och togs bara på 10% (n=30). Ferritin togs på 25% (n=78), glukos på 39% (n=119), folat på 35% (n=108), kobalamin på 37% (n=115) och calcium på 29% (n=88) av patienterna. 15

Totalpoäng Handläggningen av patienterna har sedan renderat varje individ en totalpoäng med 7 som maximal poäng, det vill säga alla kvalitetsmått är uppfyllda, för de patienter som fått antidepressiva läkemedel utskrivna och 5 poäng maximalt för de som inte fått något antidepressivt läkemedel. För de läkemedelsbehandlade patienterna har 4-7 poäng ansetts som god handläggning och för de icke läkemedelsbehandlade patienterna har 3-5 poäng ansetts som god handläggning. 60% av samtliga patienter, både de som fått antidepressiva läkemedel och de som inte fått det, har fått god handläggning, det vill säga mer än hälften av sin grupps maximala totalpoäng. De yngsta kvinnorna, 18-29 år, och de medelålders männen, 46-64 år, är de som fått högst totalpoäng vad gäller handläggning. Med 80 respektive drygt 70% god handläggning. Bland män och kvinnor i den äldsta åldersgruppen, 64-93 år, har de flesta fått en lägre totalpoäng. Där har knappt 40% av kvinnorna och strax över 10% av männen god handläggning. Jämfört med de yngre åldersgrupperna är skillnaden signifikant (p=0,02). (Diagram 9) Diagram 9: Andel patienter, indelade i kön och åldersgrupper, med god handläggning, det vill säga 4-7 poäng för läkemedelsbehandlade patienter och 3-5 poäng för icke läkemedelsbehandlade patienter. 16

Av de läkemedelsbehandlade patienterna fick 62% (n=134) god handläggning. Av dessa uppnådde 14% (n=30) 6 eller 7 poäng. Vanligast var 4-5 poäng, som 48% (n=104) uppnådde. 2-3 poäng fick 36% (n=79) och 0-1 poäng endast 2% (n=5) av patienterna. Bland de yngsta männen fick 30% något av de två högsta poängen, 6 eller 7, medan ingen av patienterna i den äldsta åldergruppen fick det. Något av de två lägsta poängen, 0 eller 1, har bara kvinnor i de tre äldsta åldersgrupperna samt män 30-45 år fått. (Diagram 10) Diagram 10: Totalpoäng för läkemedelsbehandlade patienter indelade i åldersgrupper och kön. 17

För de 90 patienter som inte fick något antidepressivt läkemedel har 3-5 poäng bedömts som god handläggning och 56% (n=50) fick det. Som mest kunde de få 5 poäng som 6% (n=5) uppnådde. Vanligast bland de icke läkemedelsbehandlade patienterna var 3 poäng som 33% (n=30) uppnådde medan 18% (n=16) fick 0-1 poäng. De kvinnliga icke läkemedelsbehandlade patienterna fick i högre grad god handläggning, 61% (n=41), medan 39% (n=9) av männen fick det. Skillnaden är dock inte signifikant. (Diagram 11) Diagram 11: Totalpoäng för icke läkemedelsbehandlade patienter indelade efter ålder och kön. 18

Diskussion Syftet med studien var att utifrån sju utvalda kvalitetsmått undersöka i vilken utsträckning läkarna på Liljeholmens vårdcentral följer de rekommendationer som finns avseende handläggning av deprimerade patienter. Samt att undersöka eventuella skillnader i handläggningen av olika patientkategorier. Studien visade att läkarna på Liljeholmens vårdcentral erbjudit god handläggning, det vill säga att patienterna hade fått mer än hälften av den maximala totalpoängen, till de flesta av patienterna, 60%. I något högre grad till unga kvinnor, 80%, och medelålders män, 70%. De äldsta patienterna fick sämre handläggning, med endast 30% god handläggning och allra sämst handläggning fick de gamla männen där endast 14% fick god handläggning. En del av förklaringen till varför patienterna i den äldsta åldersgruppen i denna studie fått sämre handläggning kanske går att finna i att en del av dem är boende på sjukhem. I Fastboms och Schmidts studie på 7 sjukhemsavdelningar i Stockholm 2001-2002 såg man att 41 procent av de boende, 79 personer, hade antidepressiv medicinering. Skattningsskala var nästan aldrig använt och i flertalet fall grundade sig indikationen inte på en undersökning av patienten, utan på uppgifter från personal, anhöriga, annan läkare eller journal. Uppföljning av behandlingen var sporadisk och förekom i stort sett bara om anhöriga eller personal på boendet tog initiativ till detta. (9) Kanske ser det ungefär likadant ut på sjukhemmen i vårt närområde? Varför de unga kvinnorna och de medelålders männen fått god handläggning i större utsträckning än andra patientkategorier är mer svårförklarligt. Kanske finns hos läkaren en större rädsla för att just dessa patienter skulle suicidera och därigenom en större noggrannhet i handläggningen. De enskilda kvalitetsmått där läkarna lyckats bäst är följsamhet till Kloka listan, 94% och kontinuitet i läkarkontakten, 80%. Där förelåg heller inga större skillnader mellan de olika patientgrupperna. Bra uppfyllelse av målet uppnåddes också för samtalskontakt, där 73% hade eller hade erbjudits en sådan. Där hade dock i den äldsta patientgruppen, 65-93 år, endast 30% en samtalskontakt av något slag. Sämre uppfylldes de övriga fyra målen där endast en dryg tredjedel av patienterna erhållit god handläggning. För användande av skattningsskala såg man också en stor skillnad mellan de olika åldersgrupperna, där 50% av de yngsta och endast 10% av de äldsta patienterna undersökts med hjälp av skattningsskala. En svaghet i studien är att det ännu inte finns några fastställda kvalitetsmått för god handläggning av depression i primärvården. De kvalitetsmått som använts här är ju därför utvalda med viss godtycklighet utifrån rekommendationer från olika källor. Det är exempelvis ingen allmänt vedertagen sanning att fem eller fler blodprover av de som www.viss.se rekommenderar är tillräckligt många eller att en poäng på minst hälften av det totala värdet motsvarar god handläggning. Inte heller finns fastställda rekommendationer kring hur stor andel av patienterna som skall undersökas 19

med hjälp av skattningsskalor för att det skall anses som tillräckligt. Detta gör också att det är svårt att jämföra resultaten från denna studie med resultat från andra undersökningar. I Jönköpings län genomförde man 2010 en studie där patienter som diagnostiserats med depression ett par månader senare fått en enkät med frågor kring behandling, bemötande och tillfrisknande. De få kvalitetsmått som överensstämmer med dem i denna studie visar ganska stor samstämmighet, bland annat kontinuitet i läkarkontakten som även i Jönköping var cirka 80%. (10) I Örebro läns landsting gjorde man 2006 en enkätstudie där allmänläkare och psykiatriker tillfrågades om behandling av patienter med depression och ångest i öppenvård. Av resultatet framkom det att skattningsskalor även där används i låg omfattning. Man såg även i denna studie en god följsamhet till lokala terapirekommendationer vid val av antidepressiv behandling. (11) År 2005, gjorde FAMMI, familjemedicinska institutet, en audit om depressioner där allmänläkare från nästan alla landsting deltog med uppgifter om 1 863 patienter. Även där såg man att bedömningsinstrument, såsom skattningsskalor, sällan används vid diagnos eller uppföljning av behandling med antidepressiva läkemedel. Och att valet av antidepressivt läkemedel vanligtvis motsvarar aktuella rekommendationer vid depression och ångest. (12) Vid samtal med kollegor på vårdcentralen har bland annat framkommit åsikter kring de rekommenderade blodproverna. Ingen kunde riktigt förstå varför både järn och Ferritin skulle kontrolleras eller varför calcium skulle tas även på unga patienter. Några uttryckte också att det på grund av hög arbetsbelastning är svårt att hinna med att följa upp patienter vid två tillfällen inom en månad efter insättning av antidepressiva. Studien kommer att presenteras på ett läkarmöte på vårdcentralen och då förhoppningsvis leda till en diskussion kring vad man kan förbättra i handläggningen av deprimerade patienter. Förslagsvis kan man då diskutera omhändertagandet av de äldre patienterna och hur man kan förbättra handläggningen av depressioner hos denna patientgrupp. Önskvärt vore också att fundera över varför vissa viktiga kvalitetsmått så ofta, hos två tredjedelar av patienterna, glöms bort, som exempelvis användande av skattningsskala, fråga om missbruk samt kontroll av blodprover. Man kan då också diskutera hur man skulle kunna förbättra uppföljningen av de patienter som sätts in på antidepressiva läkemedel. Det finns många intressanta aspekter att studera vidare för att ytterligare försöka förbättra handläggningen av deprimerade patienter inom primärvården. Denna studie har till exempel inte undersökt hur nöjda patienterna är med vård och bemötande eller i hur stor utsträckning de tillfrisknade. Det hade varit intressant, men blivit för omfattande. Inte heller sjukskrivning har berörts, som ofta blir aktuellt i denna patientgrupp, då det bedömdes vara ett alltför komplicerat område för att kunna tas med som enskilt kvalitetsmått inom ramen för ett ST-projekt. Intressant hade också varit att se om där föreligger skillnader mellan kvinnliga och manliga läkares eller 20

mellan yngre och äldre läkares handläggningsmönster. Kanske är skillnaderna mellan de olika patientgrupperna beroende av att olika läkare träffar olika kategorier av patienter. Kanske har de färdiga specialisterna fler äldre patienter eller kvinnliga läkare fler kvinnor som patienter. Konklusion Denna studie ger en bild av hur läkarna på Liljeholmens vårdcentral handlägger denna stora patientgrupp och den bilden är värdefull även om den inte utgör hela sanningen. 60% av de patienter som under 2009 fick diagnosen depression på Liljeholmens vårdcentral erhöll enligt denna studies kriterier god handläggning. Bäst togs unga kvinnor omhand medan patienterna i den äldsta åldersgruppen fick den sämsta handläggningen. Det finns inga tidigare studier att jämföra med då det ännu inte finns några tydligt fastställda kvalitetsmått för handläggning av depression i primärvården. Det finns många fler intressanta aspekter vad gäller handläggning av deprimerade patienter som skulle vara värdefullt att studera vidare för att öka kunskapen och förbättra handläggningen av denna stora patientgrupp. 21

Referenser 1. Mattisson C, Bogren M, Nettelbladt P, et al. First incidence depression in the Lundby Study: a comparison of the two time periods 1947 1972 and 1972 1997. J Affect Disord. 2005;87:151 60. 2. www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/index.html, 2010-12-30 3. SBU-rapport nr 166. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm, 2004. 4. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 5. Coyne JC, Thompson R, Klinkman MS, Nease DE. Emotional disorders in primary care. J Consult Clin Psychol 2002;70:798-809. 6. www.viss.nu, uppdaterad feb 2009 7. Kloka listan 2009, LÄKSAK, Stockholms läns landsting 8. http://faculty.vassar.edu/lowry/vassarstats.html, 2011-12-13 9. Fastbom J, Schmidt I. Brister vid depressionsbehandling hos äldre på sjukhem i Stockholm. Diagnos ställs på lös grund, uppföljning görs sällan. Läkartidningen 2004:101:3683-3688. 10. www.sfam.se: Ny metod att utvärdera resultat av depressionsbehandling Kjell Lindström, Jönköping, presenterad på Nationella kvalitetsdagen SFAM 2010 11. Jansson, S, Schücher-Ugge, F. Depression och ångest en kartläggning av behandlingsstrategier inom allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Mementum 2006. 12. Socialstyrelsen. Antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa. Studier av praxis i primärvården. 2006. FAMMI. Audit om depressioner. 2005. 22