Handläggning av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom vid Vallentuna Husläkargrupp

Projektrapport VESTA Handläggning av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom vid Vallentuna Husläkargrupp Följsamhet till SFAM`s kvalitetsindikatorer Lena Roth, ST-läkare, Vallentuna Husläkargrupp november 2011 Vetenskaplig handledare Catharina Gåfvels, Medicine doktor, Centrum för allmänmedicin (CeFAM) Klinisk handledare Catharina Lindgren, Specialist i allmänmedicin, Vallentuna Husläkargrupp

Sammanfattning Bakgrund: Primärvårdsläkarna är i frontlinjen när det gäller prevention och tidig upptäckt av KOL (Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom). Trots detta finns det studier som visar att bara hälften med svår KOL får korrekt diagnos. Hur primärvårdsläkare arbetar i klinisk praxis stämmer också dåligt överens med de evidensbaserade rekommendationer som finns. Syfte/frågeställningar: Syftet med denna studie är att med ledning av SFAM`s (Svensk Förening för Allmänmedicin) kvalitetsindikatorer undersöka om Vallentuna Husläkargrupp, (VHG), upprätthåller en god kvalitet när det gäller diagnostisering och dokumentation av patienter med KOL. Metod: Undersökningen är en deskriptiv retrospektiv journalstudie av 43 patienter med diagnos KOL vid VHG. Data utgörs av uppgifter som registrerats mellan 2003-06-01 och 2010-12-31 i patientjournaler om huruvida patienterna hade undersökts med spirometri, om det fanns noterat i journalen hur mycket patienten hade rökt angivet som paketår och hur stor andel av patienterna som var rökfria under studieperioden. Resultat: Trettiofyra av totalt 43 patienter med KOL, (79 %), hade undersökts med spirometri. Åtta patienter hade fått diagnos KOL trots att spirometri inte påvisat KOL. Antal journaler med uppgift om paketår var sex st, (14 %). Tjugoen patienter (49 %) var nu dokumenterat rökfria. Slutsats: Utgående från SFAM`s kvalitetsindikatorer borde fler patienter vid VHG undersökas med spirometri än vad som tidigare gjorts. Det finns tecken på både en underdiagnostik och en överdiagnostik. En mer fullständig tobaksanamnes bör dokumenteras i journalen. VHG når nätt och jämnt SFAM`s kvalitetsmål på rökfrihet hos mer än 50 % av patienterna. 1

Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är den femte vanligaste dödsorsaken i världen och kommer enligt WHO att år 2020 vara den tredje vanligaste. I Sverige beräknas mellan 400 000-700 000 personer ha KOL. Den är en av få kroniska folksjukdomar med en stigande prevalens och sjukvårdkonsumtionen bland patienter med KOL är hög inom primärvården. [1] Överdödligheten är också betydande [2]. KOL är en långsamt progredierande inflammatorisk luftrörs/lungsjukdom som oftast är en följd av tobaksrökning [2]. Ärftligt betingad alfa-1-antitrypsinbrist är orsak till endast ca 1 % av fallen [3]. Lungfunktionsmässigt manifesteras KOL genom sänkt FEV1/VC-kvot, = FEV %, vid spirometri [4]. Det mest använda kriteriet både nationellt och internationellt är en påvisad obstruktiv ventilationsinskränkning där FEV % är mindre än 70 % [5], (i Sverige rekommenderas en lägre gräns på 65 % för personer äldre än 65 år) [2,4,]. Lungfunktionsnedsättningen är irreversibel i den bemärkelsen att patienten aldrig uppnår normalvärden, varken spontant eller efter behandling. Behandling av tobaksberoende i form av rökning är den viktigaste åtgärden vid KOL och ju tidigare rökstopp kan komma till stånd i sjukdomsförloppet desto bättre är prognosen. [4] Det är nu känt att KOL både kan förebyggas och behandlas [6]. Evidensbaserade rekommendationer för behandling och omhändertagande av patienter med KOL har utvecklats genom samarbete mellan ledande experter på KOL och internationella organisationer bl.a. WHO. The GOLD guidelines (internationella riktlinjer för KOL) är ett resultat av detta samarbete och publicerades första gången 2001 för att öka medvetenheten om sjukdomen [7]. En uppdaterad version gavs ut 2010 [5]. Nationella vårdprogrammet i Sverige [4], lokala vårdprogram som t ex Vårdinformation Storstockholm (VISS) [8] samt Läkemedelsverkets rekommendationer från 2009 [2] baserar alla sina rekommendationer på GOLD. Trots tillgängligheten till dessa evidensbaserade rekommendationer har undersökningar visat att medvetenheten och kunskapen om diagnos och behandling av KOL hos primärvårdsläkare har brister. Hur primärvårdsläkare arbetar i klinisk praxis stämmer dåligt överens med rekommendationerna. Detta har bla Rutschmann et al. [9] visat i en schweizisk studie där bara 55 % av primärvårdsläkarna använde spirometri för att påvisa KOL och endast 33 % hade kunskap om GOLD kriterierna. En svensk studie, OLIN-studien (Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten) [10] visar att de flesta med KOL bara har lindriga symptom. Men trots symptom är det bara hälften med svår KOL som får korrekt diagnos. 2

Detta är anmärkningsvärt då det framför allt är till primärvården som patienter med odiagnostiserad KOL söker sig. Dessutom är det primärvårdsläkarna som är i frontlinjen när det gäller prevention samt tidig upptäckt av KOL [11]. Stockholms läns landsting har ett önskemål om att 10 % av alla listade patienter vid en vårdcentral någon gång skall göra lungfunktionstest med hjälp av spirometri [12]. Screening av alla rökare är önskvärt men ofta en resursfråga. Förmodligen kan följsamheten till de evidensbaserade rekommendationerna från GOLD [5] resultera i förbättrat omhändertagande och livskvalitet för hundratusentals patienter bara i Sverige. Hur kan man då mäta god kvalitet när det gäller handläggandet av patienter med KOL? Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) har tagit fram fyra kvalitetsindikatorer för primärvården som kan användas vid värdering av kvalitet. Dessa är kunskap om antal patienter med KOL, andel patienter med diagnos KOL som undersökts med spirometri, dokumentation om rökvanor samt andel patienter med KOL som är rökfria [13]. Vallentuna Husläkargrupp (VHG) är en privat husläkarmottagning i Vallentuna kommun. Mottagningen fick en egen spirometer 2003-06-01. Hur patienter med KOL vid denna mottagning fått sin diagnos är inte kartlagt. Det är inte heller känt hur väldokumenterat förekomsten av rökning är i patientjournalerna eller hur många som fortsatt är rökare trots sin diagnos. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka handläggningen av patienter med KOL vid VHG med ledning av SFAM`s kvalitetsindikatorer och följsamheten till dessa. Frågeställningar; 1) Hur stor andel patienter med KOL vid VHG har undersökts med spirometri? 2) Hur stor andel patienter med KOL vid VHG finns journaluppgifter om hur mycket patienten har rökt? 3) Hur stor andel patienter med KOL vid VHG är rökfria under studieperioden? 3

Material och metod Detta projekt är en deskriptiv retrospektiv journalstudie av patienter med KOL vid Vallentuna Husläkargrupp. Kommunen består av en blandning av småskalig tätort och landsbygd och domineras socioekonomiskt av en medelklassbefolkning som generellt sett är yngre än genomsnittet för hela landet. På mottagningen arbetar 5 specialister i allmänmedicin och en ST läkare. Det finns ca 7500 listade patienter vid Vallentuna Husläkargrupp. Urval: Med hjälp av dataprogrammet ListOn togs uppgiften fram om antal listade patienter vid Vallentuna Husläkargrupp vid tidpunkten 2010-12-31. För att få fram hur många av dessa som fått nydiagnostiserad KOL, (J44.-) vid något besökstillfälle mellan 2003-06-01 och 2010-12-31 användes ett lokalt utvecklat dataprogram kallat NEON. Patienter som avlidit eller flyttat före utgången av 2010 exkluderades. Listade VHG 2010-12-31 7592 st Diagnos J 44.- vid något besökstillfälle 2003-06-01 tom 2010-12-31 50 st Avlidna eller flyttat före 2010-12-31 7 st Undersökningsgrupp 43st Fig.1; Flödesschema. Från det totala antalet listade patienter vid Vallentuna Husläkargrupp togs de som fått nydiagnostierad Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom vid något besökstillfälle under studieperioden. Av dessa exkluderades de som flyttat eller avlidit före studieperiodens slut. Undersökningsgruppen bestod totalt av 43 patienter. Metod: Journalanteckningar gällande undersökningsgruppen granskades och data noterades som täckte områdena; ålder vid diagnostillfället, kön, journalförd spirometri under 4

undersökningsperioden samt uppgifter om rökning i journalen under samma period. Varje patientjournal kodades till en siffra. Data samlades in med hjälp av ett formulär enligt nedan: Nr Ålder Kön Journalförd spirometri Uppgift om paketår Rökfria ja nej ja nej fd rökare/ickerökare rökare uppgift saknas En lista över patienter som gjort spirometri på mottagningen togs fram med hjälp av dataprogrammet Vitalograph Spirotrac IV och jämfördes sedan med dem som fått diagnosen KOL mellan 2003-06-01 och 2010-12-31. Journaler från de patienter som ej gjort spirometri på vårdcentralen genomlästes manuellt för att registrera om de undersökts med spirometri på annan vårdinrättning. Uppgift om hur mycket patienten hade rökt skulle i journalen vara angivet som paketår, dvs.hur många cigarretter/dag samt under hur lång tid. Stod det bara hur mycket patienten har rökt/röker men inte under hur lång tid registrerades dessa data som uppgift saknas. Denna uppgift samt notering om hur många patienter med KOL som var rökfria registrerades också genom manuell genomläsning av journalerna mellan 2003-06-01 tom 2010-12-31. Data om rökfrihet fördelades på fd rökare eller dokumenterat icke rökare/rökare/uppgift saknas. Om uppgifterna skiljde sig åt var det den senaste uppgiften som gällde. Dessa deskriptiva data bearbetades sedan med hjälp av statistikprogrammet Microsoft Excel. Etiska överväganden Att läsa patientjournaler är ett integritetsintrång både gentemot patienten och gentemot den läkare som har skrivit journalen. Alla läkare som berörs ha fått information om studien. Denna risk värderades mot den eventuella nytta som studien kunde ha i form av motivation till bättre diagnostik och uppföljning av KOL patienter vid Vallentuna Husläkargrupp. Journalerna genomlästes enbart för att registrera om patienten genomgått spirometri samt om notering om rökning fanns. Verksamhetschefen vid VHG hade givit sitt tillstånd till att data 5

hämtades från aktuella journaler som ett led i denna studie. Eftersom alla journaler/försökspersoner blev kodade kunde dessa garanteras full anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade materialet hanterades endast av projektledaren som hade skrivit under sekretessavtal. Materialet förvarades inlåst och var endast åtkomligt för projektledaren. Resultat Undersökningsgruppen bestod av 43 patienter som fått diagnosen KOL (J44.-) mellan 2003-06-01 och 2010-12-31. Dessa utgör ca 0,6 % av mottagningens patienter vid tidpunkten 2010-12-31. Vid samma tidpunkt hade 5,4 % av alla listade patienter vid vårdcentralen någon gång mellan 2003-06-01 och 2010-12-31 undersökts med mottagningens spirometer. Av undersökningsgruppens 43 patienter var 29 kvinnor och 14 män. Åldersspannet var 41 till 87 år med en medelålder på 67 år. Två patienter var under 50 år (41 samt 44 år) vid diagnostillfället. Dessa var båda rökare och någon ev. alfa-1-antitrypsinbrist hade inte utretts. 40 35 30 Procent 25 20 15 10 5 0 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Ålder Man Kvinna Fig 2; Andel patienter i varje åldersgrupp uppdelat på kön med diagnos KOL vid Vallentuna Husläkargrupp mellan perioden 2003-06-01 tom 2010-10-31. Andel patienter som gjort spirometri: 34 st (79 %) av de patienter som fått diagnosen KOL mellan 2003-06-01 och 2010-12-31 hade under samma period någon gång undersökts med spirometri. Det var lika stor andel män som kvinnor med KOL som gjort en spirometri. Det var 5 st som hade undersökts med spirometri på annan vårdinrättning. Enligt SFAM`s kvalitetsmål bör mer än 90 % av patienter med diagnos KOL ha undersökts med spirometri. 6

Som ett bifynd noterades att av de 29 patienter med KOL som gjort en spirometri med mottagningens egen spirometer var det 8 stycken som fått diagnos KOL trots att spirometri inte påvisat en sänkt FEV % enligt diagnoskriterierna från GOLD. Uppgift om paketår: I 37 journaler (86 %) fanns uppgifter om rökning med. I 6 st (14 %) fanns det uppgift om hur mycket patienten hade rökt, dvs.hur mycket samt under hur lång tid (paketår). SFAM rekommenderar, för att uppnå god kvalitet, att det i fler än 25 % av journalerna finns uppgift om hur mycket patienten har rökt angivet som paketår. Andel rökfria Av patienterna var 16 st (37 %) fortsatt rökare, 21 st (49 %) var fd rökare men nu rökfria och i 6 st (14 %) av journalerna saknades uppgift under tidsperioden om rökning. Det fanns ingen patient som var dokumenterat icke- rökare i undersökningen. Enligt SFAM`s kriterier för god kvalitet bör fler än 50 % av patienter med KOL vara rökfria. 14% 37% Rökare Rökfria Uppgift saknas 49% Fig. 3; Andel patienter med KOL vid Vallentuna Husläkargrupp mellan 2003-06-01 tom 2010-12-31 som är rökfria respektive forstatt röker. 7

Diskussion Vid VHG var det inte alla av patienterna som fått diagnosen KOL som genomgått en spirometriundersökning. I få fall fanns uppgift om hur mycket patienten hade rökt angivet som paketår. Knappt hälften var rökfria. Denna undersökning stödjer tidigare studier [9] som visat att trots att spirometri utgör en golden standard när det gäller diagnostisering av KOL finns det brister inom primärvården. Att man inte i denna undersökning nådde upp till SFAM`s kvalitetsmål kan bero på att det ha gjorts spirometrier på annan vårdinrättning som inte dokumenterats tydligt i journalen och därför inte tagits med i undersökningen. Tydlig dokumentation är därför viktig. Noteras bör att även om spirometri utfördes under perioden gjordes denna inte alltid i anslutning till diagnostillfället. Ibland kunde flera år förflyta mellan att diagnos sattes till att spirometri utfördes. Två patienter var under 50 år vid diagnostillfället och man borde möjligtvis hos dessa ha utrett en eventuell alfa-1-antitrypsinbrist som underliggande orsak till KOL [8]. Undersökning med spirometri är det enda sättet att ställa diagnosen KOL. Enligt Stockholms läns landsting, SLL, bör 10 % av alla listade vid en vårdcentral någon gång göra ett lungfunktionstest [12]. Även om 5,4 % inte är någon exakt siffra då antalet listade på mottagningen ständigt förändras samt att denna siffra endast räknar dem som gjort spirometri med mottagningens spirometer sedan juni 2003, tyder det ändå på att fler av VHG`s listade patienter bör genomgå denna undersökning. Det är dock en bra siffra i jämförelse med andra vårdcentraler där det framgår av SLL`s kvalitetsårsbokslut från 2009 att spirometri utfördes hos mindre än 1 % av de listade patienterna vid flertalet av vårdcentralerna[12]. Siffror från SLL visar också att andel patienter som besökt en vårdcentral och fått diagnosen KOL var i genomsnitt 0,7 %. Detta kan jämföras med 0,6 % för VHG. Inte heller detta är någon exakt siffra då antalet listade patienter vid mottagningen inte är konstant. De som fått sin diagnos före 2003 är inte heller med i undersökningen. Eftersom KOL-prevalensen bland befolkningen över 45 år nu är närmare 8 % [14] talar dessa siffror ändå för en bristande förmåga att identifiera patienter med KOL. Att just Vallentuna kommun består av en relativt ung befolkning kan inte förklara hela skillnaden. Detta är ett misslyckande då sjukvårdkonsumtionen bland patienter med KOL är hög inom primärvården [1] och överdödligheten är betydande [2]. Spirometri är en enkel och billig undersökning i jämförelse med detta. 8

Mycket talar således för att det finns en stor underdiagnostisering av KOL. Som ett bifynd i denna undersökning noterades dock även en viss överdiagnostisering. Några patienter hade fått diagnosen KOL trots att ingen spirometri gjorts som visat KOL enligt GOLD`s diagnoskriterier. Diagnoskriterierna från GOLD har använts i Sverige sedan 2002 [15]. Detta skulle kunna bero på en otillräcklig erfarenhet hos försöksledaren som instruerar patienten eller kanske en oförmåga hos patienten att genomföra en korrekt undersökning. Det vill säga att diagnosen stämmer men det finns brister i undersökningstekniken. En annan möjlig förklaring kan vara okunskap om gällande diagnoskriterier hos läkarna som också påvisats i tidigare studier [9]. Det tycks även som om en given diagnos får stå kvar och följa patienten trots att diagnosen ställts på fel grunder. Det var få journaler där en fullständig anamnes om rökning registrerats. Oftast fanns bara noterat huruvida patienten var rökare eller hade slutat röka, inte hur länge patienten rökt och hur mycket (paketår). Paketår är ett mått där man lätt kan få en uppfattning om vilken belastning patienten utsatts för. Dock kan man fråga sig hur pass bra mått på kvalitet uppgiften om paketår är. Då många som röker ofta både slutat och börjat röka flera gånger under perioder i livet blir uppgiften osäker. Man vet heller ännu inte varför vissa drabbas av KOL trots relativt låg rökbelastning medan andra inte utvecklar KOL trots lång tid som rökare. En vinst med att ta en noggrann rökanamnes är att det skulle kunna leda till en diskussion om rökstopp samt vad det finns för metoder för att uppnå rökfrihet. VHG uppfyller nätt och jämnt SFAM`s kvalitetsmål vad gäller att mer än hälften av KOL patienterna vid vårdcentralen skall vara rökfria. Detta mål kan tyckas något lågt satt. Anmärkningsvärt var att i några journaler saknades det helt uppgift om rökning under undersökningsperioden! Det fanns inga patienter som var dokumenterat icke-rökare vilket stämmer väl överens med verkligheten då tobaksrökning tycks stå för 80-90 % av risken för att utveckla KOL [3]. Styrkor och svagheter Alla patienter med diagnosen KOL J44.- togs med i undersökningen. Bortfallet var litet, bara 7 st hade avlidit eller flyttat under perioden. Nästan alla patienter (förutom 5 st) hade gjort sin spirometri på vårdcentralen vilket gjorde att uppgiften om genomgången spirometri var säker. Hela undersökningsgruppen bestod av 43 patienter, vilket är ganska få. Uppgifter om genomgången spirometri på annan vårdinrättning, uppgift om paketår samt uppgift om 9

rökning registrerades direkt ur journalen genom manuell genomläsning vilket alltid ger en osäkerhet då noteringar lätt kan missas i en journaltext. Andelen rökfria beräknades med hjälp av patientens egna uppgifter. Det är belagt i flera studier att denna uppgift inte alltid går att lita på. Bland annat en svensk studie gjord på gravida [16] visade på en signifikant under rapportering vad gäller antalet rökta cigaretter per dag. Dessutom visade denna studie att flera som uppgivit sig vara helt rökfria trots detta uppmätte halter av cotinine, (nedbrytningsprodukt av nikotin) i blodet, dvs. var rökare. Framtida studier Trots att VHG i princip uppfyllde SFAM`s kvalitetskrav på att mer än 50 % av patienterna med KOL skall vara rökfria betyder det samtidigt att hälften fortsatt är rökare. Vad får dessa patienter för hjälp till rökstopp? Detta är viktigt att undersöka då rökstopp är den överlägset viktigaste delen i behandlingen för den enskilde patienten samt den effektivaste åtgärden för att minska incidensen av KOL på befolkningsnivå. Det finns också tydliga riktlinjer för vilken medicinsk behandling patienter med KOL bör ha [2,4, 5,8]. Hur väl dessa rekommendationer följs vid VHG är inte kartlagt. Slutsatser Med utgångspunkt från SFAM`s kvalitetsindikatorer är det för få patienter med KOL vid VHG som undersöks med spirometri. Det finns troligtvis en underdiagnostisering av sjukdomen KOL vilket gör att om fler av mottagningens alla listade patienter undersöktes med spirometri skulle antagligen fler med KOL upptäckas. Det skulle också kunna finnas en viss överdiagnostisering, då flera patienter fått sin diagnos trots att spirometri inte visat KOL enligt rådande kriterier. Spirometriundersökningar behöver göras, men också utföras enligt riktlinjer för att undvika feldiagnos. En mer fullständig tobaksanamnes bör dokumenteras i journalen för att uppnå god kvalitet enligt SFAM`s indikatorer. I några få journaler saknades helt uppgift om rökning. En vinst med att ta en noggrann anamnes avseende rökvanor skulle kunna vara att det kan leda till en diskussion om vad det finns för hjälp att få för att sluta röka. Knappt hälften av patienterna med KOL vid VHG var dokumenterat rökfria vilket nätt och jämnt svarar mot SFAM`mål som kan tyckas något lågt satt. 10

Referenser [1] Arne M. KOL- möjligheter till positiv framtidssyn?, Incitament; 2011; 20: 39-41 [2] Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL. Information från Läkemedelsverket 2009; 2: 13-15 [3] Langhammer A. Lungor och luftvägar. I: Hovelius B (red): Allmänmedicin Lund: Studentlitteratur. 2007: 455-485 [4] Nationellt Vårdprogram för KOL, Svensk Lungmedicinsk Förening; [fastställd 2008-03- 29, citerad 2011 april]. Tillgänglig från www.slmf.se/kol [5] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2010). [citerad maj 2011]. Tillgänglig från www.goldcopd.org [6] Bellamy D, Smith J, Role of primary care in early diagnosis and effective management of COPD, Int, Journal of Clinical Practice 2007; 61: 1380-1389 [7] Fromer L, Cooper C B, A review of the GOLD guidelines for the diagnosis and treatment of patients with COPD. Int Journal of Clinical Practice 2008; 62: 1219-1236 [8] Kronisk obstruktiv lungsjukdom, [databas på Internet] [uppdaterad mars 2008, citerad april 2011]. Tillgänglig från www.viss.nu [9] Rutschmann OT, Janssens JP, Vermulen B, Sarasin FP. Knowledge of guidelines for the management of COPD: a survey of primary care physicians. Respir Med 2004; 98: 932-937. [10] Lindberg A, Bjerg A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B, Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking Report from the Obstructive LungDisease in Northen Sweden Studies. Resp Med 2006; 100(2): 264-272 11

[11] Suppli Ulrik C, Lokke A, Dahl R, Dollerup J, Hansen G, Hagge Cording P, Andersen K. Early detection of COPD in general practice. Int. J Chron Obstruct Pulmon Dis; 2011; 6:123-127 [12] Stockholms läns sjukvårdsområde. Kvalitetsbokslut 2009. [citerad okt 2011]. Tillgänglig från http://www.slso.sll.se [13] Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, (fastställd 2004-03-03, citerad juni 2010). Tillgänglig från www.sfam.se [14] Larsson K, Löfdahl CG, Lindèn A, Sandström T, Johansson G. Så blir KOL-vården bättre. Läkartidningen 2011; 35: 1604-1605 [15] Sammanfattande rekommendationer för behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom- KOL. Information från Läkemedelsverket. 2002; 13: 8-21 [16] Lindqvist R, Lendahls L, Tollbom Ö, Åberg H, Håkansson H. Smoking during pregnancy: comparison of self-reports and cotinine levels in 496 women. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 240-244 12