LIF rapport Det finns ingen ursäkt Fokus på nationella riktlinjer och uppnådda behandlingsresultat för astma- och KOL-vården 2009:2 Juni 2009
Detta är LIF LIF är branschorganisationen för forskande läkemedelsföretag verksamma i Sverige. LIF företräder ca 75 företag vilka står som tillverkare för ca 80 % av alla läkemedel som säljs i Sverige. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 2 (28)
Innehållsförteckning Förord... 4 Sammanfattning... 5 Förbättrad diagnos och tidigare upptäckt!... 5 Satsa på fler och bättre specialmottagningar!... 5 Satsa på rökstopp!... 5 Utveckla astma och KOL-register!... 6 Förbättrad följsamhet till läkemedelsordinationer inom astma och KOL-vården!... 6 Astma- och-kol vård en lönsam investering!... 6 1. Metod och material... 7 Epidemiologi och ekonomi... 7 Aktuella riktlinjer... 7 Följsamhet till riktlinjer... 7 2. Astma... 8 Epidemiologi... 8 Aktuella behandlingsriktlinjer... 9 3. KOL... 12 Epidemiologi... 13 Aktuella behandlingsriktlinjer... 15 4. Följsamhet till riktlinjerna... 16 5. Samhällets kostnader för astma och KOL... 18 6. Nuvarande läkemedelsanvändning... 19 7. Läkemedelskostnader enligt riktlinjer... 21 8. Behandlingsvinster... 23 En nollvision för astma... 23 Ställ diagnosen KOL och spar pengar!... 23 En vinst för astma-/kol-patienten och samhället... 24 9. Bilagor... 25 Använda riktlinjer och rekommendationer... 25 SBU:s kunskapsöversikter... 25 Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer... 25 Socialstyrelsens riktlinjer... 25 Läkemedelsboken... 26 Regionala och lokala riktlinjer... 26 Läkemedel för behandling av obstruktiva lungsjukdomar... 26 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 3 (28)
Förord Moderna läkemedel har bidragit till stora vinster i vården av astma. Färre dör och behovet av sjukhusvård har minskat. Men fortfarande dör 150 personer på grund av astma varje år i Sverige. Forskningen visar att patientstödet brister och att många astmatiker använder utskrivna läkemedel på ett felaktigt sätt. Med modern astmabehandling ska ingen behöva dö på grund av astma. Sjukdomen KOL ökar, särskilt bland kvinnor. Fortfarande finns missuppfattningen att KOL varken kan förebyggas eller behandlas trots att vi idag vet att tidig diagnos, rökstopp och effektiv behandling kan minska både lidande och vårdbehov. Många patienter får ingen diagnos och därmed ingen behandling vilket ger ökade kostnader för bland annat sjukhusvård. Det finns idag nationella kvalitetsregister inom många områden. För astma och KOL har det hittills inte funnits några sådana kvalitetssäkringssystem men nu pågår arbete med RiksKOL och ett Nationellt Astmaregister. Vi välkomnar dessa initiativ och hoppas att vården snabbt kommer att ta till sig denna möjlighet till uppföljning. Vi visar i denna rapport att de nationella riktlinjerna inte får tillräckligt genomslag i den kliniska vardagen. En viktig orsak till detta är sannolikt att resultaten av behandlingen i form av uppnådda behandlingsresultat inte följs upp rutinmässigt. Vi vet i dag helt enkelt för lite om vilken nytta sjukvårdens insatser ger. Det gäller både läkemedel och övrig behandling. Satsningar på ökad prevention, bättre måluppfyllelse av nationella riktlinjer och förbättrad hantering av läkemedlen kommer att resultera i minskad belastning på morgondagens sjukvård. Detta vill vi belysa med denna rapport som tagits fram av LIFs Fokusgrupp Astma/KOL i samarbete med Gullers Grupp Informationsrådgivare AB. Vi hoppas att vi med den ska kunna stimulera till fortsatta diskussioner kring hur vi kan förbättra vården av astma- och KOL-patienter i Sverige. Richard Bergström, VD LIF de forskande läkemedelsföretagen Juni 2009 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 4 (28)
Sammanfattning Astma och KOL är två av våra vanligaste folksjukdomar. Under de senaste 20 åren har astmadödligheten halverats och behovet av sjukhusvård har minskat kraftigt. Modern astmabehandling och effektiva läkemedel, har väsentligt förändrat prognosen för sjukdomen. Ändå dör det fortfarande cirka 150 personer per år i Sverige och majoriteten av patienterna lever med symtom som begränsar deras liv. KOL utgjorde redan 1990 den sjätte vanligaste dödsorsaken och år 2020 kommer sjukdomen vara den tredje vanligaste i världen enligt WHO. Till skillnad från astma har antalet vårdtillfällen och dödligheten i KOL ökat. Trots allmänt goda kunskaper och nya läkemedel visar undersökningar att många patienter inte får lämplig förebyggande vård och behandling. Det saknas idag data som beskriver vårdens följsamhet till behandlingsriktlinjer och i vilken utsträckning patienter med astma och KOL når uppsatta behandlingsmål. Däremot har flera studier gjorts som visar att såväl astma som KOL-patienter underbehandlas och felbehandlas. För att förbättra för dagens och morgondagens astma och KOL-patienter måste samhället se till att vården blir bättre, bland annat genom; Förbättrad diagnos och tidigare upptäckt! KOL är en kraftigt underdiagnostiserad sjukdom. Trots att patienterna har symtom diagnostiseras de ofta inte förrän sjukdomen avancerat till ett sent stadium. Det beror till stor del på bristande kunskaper om sjukdomen. Tidig och korrekt diagnos är en självklar förutsättning för preventiva åtgärder och korrekt behandling. Hälso- och sjukvården måste se till att både patienter och personal får ökad kunskap om sjukdomen KOL. Satsa på fler och bättre specialmottagningar! Många studier visar att modern astma/kol-behandling sparar pengar. Vi måste därför utnyttja de behandlingsmöjligheter som finns på bästa sätt. En viktig åtgärd är att se till att det finns särskilda astma/kol-mottagningar inom hela primärvården och att de som redan finns uppgraderas bland att genom att avsätta mer tid till verksamheten. Dessa mottagningar ökar patienternas kunskap vilket i sin tur leder till färre symtom, ökat välbefinnande samt färre akutbesök och sjukskrivningar. De kriterier som tagits fram för att kvalitetssäkra astma/kol-mottagningar måste följas. Satsa på rökstopp! Den enskilt mest effektiva åtgärden för att förhindra uppkomst av sjukdomen KOL är rökstopp. Detta framhålls naturligtvis i både de nya och i de gamla nationella behandlingsriktlinjerna. Förutom att förebygga uppkomsten av KOL bromsar rökstopp också försämringstakten hos de som redan har sjukdomen. Trots detta finns det idag tydliga brister i följsamheten till de nationella riktlinjerna för KOL som förespråkar bland annat rökstopp. Satsning på rökstopp och rökavvänjning måste därför prioriteras. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 5 (28)
Utveckla astma och KOL-register! En annan viktig förutsättning för att uppnå bra vård för astma och KOL-patienter är uppföljning och utvärdering av behandlingsresultaten. Idag saknas i stor utsträckning bra nationella kvalitetsregister inom många terapiområden. Detta gäller bland annat astma/kolområdet men nu har Svensk Lungmedicinsk Förening initierat ett nationellt kvalitetsregister för KOL (RiksKOL) och en arbetsgrupp har bildats med syfte att skapa ett nationellt astmaregister. Uppföljning och utvärdering är en förutsättning för kvalitetsutveckling. Det är därför mycket viktigt att dessa initiativ får starkt stöd så att vården snabbt kan ta dem i bruk. Förbättrad följsamhet till läkemedelsordinationer inom astma och KOL-vården! Bra och effektiva läkemedel är helt avgörande för de flesta astma-/kol-patienters behandlingsresultat. Läkemedel är en del av patientens behandling och ska ordineras utifrån effekten i samverkan med övrigt omhändertagande. Inom astma och KOL är det viktigt att läkemedelsbehandlingen samspelar med andra evidensbaserade åtgärder i vården. I en nyligen publicerad svensk studie använde bara var tredje person med astma och KOL sina receptbelagda mediciner så som läkaren har förskrivit. Nästan hälften av patienterna hämtar ut för lite läkemedel medan var femte hämtar ut för mycket. 1 Samma studie visade att uthämtningsmönstren skiljer sig åt mellan olika läkemedel. Samma patient följde läkarens föreskrifter noggrannare när det gällde diabetesmedicin än vad de gjorde med astmaläkemedel. Med en förbättrad läkemedelsanvändning borde vi kunna sänka samhällets kostnader ytterligare. Astma- och KOL-vård en lönsam investering! Nya svenska studier visar att samhällets kostnader för astma och KOL har fördubblats jämfört med tidigare bedömningar. Den totala kostnaden beräknas uppgå till 16 miljarder kronor per år, 7 miljarder för astma och 9 miljarder för KOL. Både individen och samhället har mycket att vinna på att moderna astma-/kol-behandlingar används enligt aktuella behandlingsriktlinjer. Ett flertal studier visar att så inte är fallet, varken för astma eller för KOL. Uppskattningarna i denna rapport visar att det är fullt möjligt att sänka samhällets kostnader för astma-/kol-vården med cirka 2 miljarder kronor per år. En besparing som till stor del täcker den investering på cirka 2,2 miljarder kronor som behövs för att svenska patienter ska få rekommenderad läkemedelsbehandling. Till det ska läggas de mänskliga vinsterna för alla patienter med astma/kol som får en bättre kontroll av sin sjukdom och därigenom ett bättre liv. 1 K Krigsman, J L G Nilsson, L Ring; Refill adherence for patients with asthma and COPD: comparison of a pharmacy record database with manually collected repeat prescriptions; Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Accepted 13 August 2006 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 6 (28)
1. Metod och material Syftet med denna rapport är att beskriva läkemedlens roll i behandlingen av astma och KOL. Fokus ligger på underhållsbehandling hos vuxna. Epidemiologi och ekonomi Uppgifter om förekomsten av sjukdomstillstånden och olika riskfaktorer, såsom prevalensoch incidensmått, är hämtade från Socialstyrelsens officiella källor, publicerade i nationella riktlinjer eller direkt från patient- och dödsorsaksregistret. Data har även hämtats från Läkemedelsboken 09/10. Officiella källor som använts som underlag redovisas som bilaga. Aktuella riktlinjer Rapporten baseras fram för allt på Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom/kol (2004), Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket, Supplement 1:2007 och Farmakologisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom- KOL- Ny rekommendation, Information från Läkemedelsverket 2:2009 (2009). Följsamhet till riktlinjer Syftet med denna rapport är att initiera en diskussion kring hur vi kan höja kvaliteten i vården av astma och KOL. I kvalitetsbegreppet ligger att vården i största möjliga utsträckning är evidensbaserad samt att ett helhetsperspektiv tillämpas för alla de insatser som vidtas i vården av den enskilde individen. Varje individ ska kunna förvänta sig en individuell bedömning och en individuellt anpassad behandling. Läkemedel är en viktig del av patientens astma/kol-behandling och det är viktigt att läkemedelsbehandlingen kombineras med andra evidensbaserade åtgärder och att det är den samlade effekten som utvärderas. Bland andra åtgärder har framför allt värdet av särskilda astma-/kol-mottagningar visat sig vara stort. Det finns för närvarande cirka 60 nationella kvalitetsregister som innehåller uppgifter om enskilda patienter, deras behandling och resultatet av denna. Dessa har bidragit mycket till utvecklingen av kvalitetsarbetet inom svensk sjukvård. En viktig del i kvalitetsarbetet är framtagandet och förankringen av olika kvalitetsindikatorer som möjliggör uppföljning av vårdens resultat och en kvalitetsfokuserad styrning. Denna utveckling är mycket positiv och måste stödjas samt påskyndas. För astma/kol har det fram till i dag inte funnits några sådana register men nu är två under uppbyggnad, RiksKOL och Nationella Astmaregistret, vilket vi välkomnar. Det kommer dock att dröja flera år tills vi har tillgång till data som mäter kvaliteten i astma/kol-vården i Sverige. Det är därför svårt att utvärdera följsamheten till nationella riktlinjer. Information måste istället hämtas från forskningsstudier och Socialstyrelsens läkemedelsregister, patientregister och dödsorsaksregister. Vi har inte gjort någon egen datainsamling angående följsamhet till riktlinjerna. Framställningen baseras enbart på officiell statistik, publicerad eller beställd, samt resultat från tidigare studier inom området. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 7 (28)
2. Astma Astma är en kronisk inflammatorisk luftvägssjukdom. Pip i bröstet, hosta, andfåddhet och tryck över bröstet är vanliga symtom tillsammans med varierande grad av andningsproblem. Epidemiologi Åtta procent, eller cirka 700 000 svenskar, beräknas i dag leva med astma. Sjukdomen börjar ofta i barndomen. 2 På 1950-talet förekom astma hos cirka 1 procent av alla skolbarn. Idag anges prevalensen bland skolbarnen vara ungefär 8-10 procent. Även i den vuxna befolkningen har astma ökat i förekomst från cirka 1 procent under 1950-talet till dagens 8 procent. 2 Luftvägsinfektioner är ofta den utlösande faktorn hos små barn, medan allergi är den vanligaste faktorn hos barn och ungdomar. Hos vuxna utlöses astma av både allergiska och av icke-allergiska orsaker t ex tobaksrök och ogynnsam inomhusmiljö. 2 Grova uppskattningar ger att ungefär hälften av astmapatienterna (350 000 vuxna personer) har tillfälliga besvär, en gång i veckan eller mer sällan. En fjärdedel (175 000 vuxna personer) har kontinuerliga besvär och resterande 175 000 vuxna personer har måttliga till svåra besvär. Med dagens astmabehandling behöver få utnyttja slutenvård. Antalet vårddagar för astmapatienter har mer än halverats under en knapp 10-årsperiod, från 28 400 under 1998 till 13 110 år 2007 3. Enligt Socialstyrelsen motsvarar det 67 miljoner i minskade kostnader, från 212 miljoner kronor 1998 till 145 miljoner 2006. Modern astmabehandling har även bidragit till att antalet dödsfall minskat med nästan 70 procent under en 20-årsperiod, men fortfarande dör cirka 150 personer per år som en direkt följd av astma. 3 Figur 1. Mortalitet astma huvuddiagnos 1987 20063 600 500 400 300 200 100 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom/kol 2004, Socialstyrelsen 2004 3 Utdrag från Socialstyrelsens Patientregister, september 2008 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 8 (28) Antal dödsfall
Aktuella behandlingsriktlinjer Riktlinjerna för underhållsbehandling hos vuxna med astma ger tydliga rekommendationer för vilka läkemedelsgrupper som ska användas till patientgrupper med olika svårighetsgrad av sjukdomen. 4 Tyvärr har dock inga kvalitetsindikatorer eller målvärden kopplats till rekommendationerna. Hörnstenen vid all astmautredning och behandlingsuppföljning är en utförlig mätning av lungfunktionen med spirometri eller PEF, Peak Expiratory Flow. En ny metod för diagnostik och behandlingsuppföljning mäter kväveoxidhalten i utandningsluften, FENO (fraction of exhaled nitric oxide) och har potentialen att förenkla diagnostiken i framtiden. Målet för all astmabehandling är att patienterna ska uppnå så fullgod kontroll som möjligt över sin sjukdom. Men ett stort antal studier, i både Sverige och internationellt, visar att flertalet patienter inte når dessa behandlingsmål som sammanfattas enligt nedan 5 : (1) symtomfrihet (2) ingen begränsning av dagliga aktiviteter (3) normal lungfunktion (4) inga akutbesök (5) fullgod livskvalitet (6) inga allvarliga läkemedelsbiverkningar Läkemedelsbehandlingen ska anpassas till astmans svårighetsgrad, ålder, biverkningsrisk, eventuell allergi och social situation. Svårighetsgraden kan dessutom variera över tid hos en och samma individ varför patient kan befinna sig på olika steg behandlingstrappa över tid. I bilagan beskrivs de vanligaste astmaläkemedlen. Figur 2. Underhållsbehandling vid astma - barn från 7 år och vuxna. 4 Primärvård Specialmottagning Specialistklinik Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdialterare Lågdos ICS Låg-medelhög dos ICS + LABA Andrahandsalternativ ICS + LTRA Medelhög-hög dos ICS + LABA Eventuellt ytterligare tillägg med LTRA o/l teofyllin Orala CS o/l omalizumab ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister, LTRA=Leukotrienreceptorantagonist, CS = kortikosteroider 4 Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket Supplement 1:2007 5 Läkemedelsboken 09/10 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 9 (28)
Primärvården sköter flertalet vuxna personer med astma och särskilda astma-/kolmottagningar har inrättats på två tredjedelar av landets vårdcentraler. Strukturerade utredningar, lungfunktionsmätningar och patientutbildningar är de huvudsakliga uppgifter på dessa mottagningar. Studier visar att mottagningarna ger ett bättre omhändertagande av patienterna. Patienterna ökar sin kunskap, visar färre symtom, får ökat välbefinnande samt drabbas av färre akutbesök och sjukskrivningar. 6 Verksamhetsformen möjliggör även förbättrad dokumentation och uppföljning av patienterna. 7 Det finns idag tydliga kriterier för vad en fullvärdig astma/kol-mottagning ska erbjuda i form av vård och kompetens. Kriterierna säger bland annat att varje vårdcentral bör avsätta minst 0,5 timmar/vecka och 1000 listade patienter. En aktuell svensk studie visar att det trots detta finns stora brister. 8 Det är bakgrunden till att SFAMs (Svensk Förening för Allmänmedicin) nätverk för astma- och allergiintresserade läkare hösten 2008 presenterade nya kriterier för astma/kol-mottagningar, som ställer betydligt högre krav på verksamheten bland annat att varje vårdcentral bör avsätta minst 1,5 tim/vecka och 1000 listade patienter. 9 Oberoende av organisationsform har patientutbildning - i astmaskolor, på internat eller individuellt - en självklar plats i modern astmabehandling. Målet är delaktiga patienter som har kunskap om hur de ska minimera risken för nya astmaattacker. Forskning visar att patientutbildning på ett kostnadseffektivt sätt ger patienterna bättre livskvalitet och lungfunktion genom ökad användningen av inhalationssteroider och ökad följsamhet till behandlingen. Patientens följsamhet till läkarens ordination Vad gäller astmabehandling är det troligtvis inte läkarnas följsamhet till rekommendationer som är ett problem utan snarare patienternas följsamhet till läkarens ordination vilket flera oberoende studier visar. Den första svenska studien som studerade följsamheten vid långtidsmedicinering visade bland annat att endast 34 procent av patienterna med inhalationssteroider hämtade ut den mängd läkemedel som motsvarade 80-120 procent av läkarnas ordinationer. 10 I en nyligen publicerad svensk studie använde bara var tredje person med astma och KOL sina receptbelagda mediciner så som läkaren har förskrivit. Nästan hälften av patienterna 6 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom/kol 2004, Socialstyrelsen 2004 7 Att utveckla astmamottaningar vid vårdcentraler, Rapport från Arbets- och miljömedicin, Stockholms läns landsting, 2004:1 8 Praxisstudien astma/kol, Björn Ställberg, Karin Lisspers, Björn Ställberg, Christer Janson, 2007/2008 9 Muntlig kontakt med Björn Ställberg, distriktsläkare Trosa Vårdcentral, medlem i SFAM:s nätverk för astma- och allergiintresserade läkare 10 Andersson K, Melander A, Svensson C, Lind O and Nilsson JLG. Repeat prescriptions: refill adherence in relation to patient and prescriber characteristics, reimbursement level and type of medication. Eur J Public Health 2005; 15: 621-6. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 10 (28)
hämtar ut för lite läkemedel medan var femte hämtar ut för mycket. 11 Samma studie visade att uthämtningsmönstren skiljer sig åt mellan olika läkemedel. Samma patient följde läkarens ordination noggrannare när det gällde diabetesmedicin än vad de gjorde med astmaläkemedel. ALMA-studien (Att Leva Med Astma) visade att många patienter använde inhalationssteroider endast i perioder, i strid mot nuvarande behandlingsrekommendationer. Författarna angav att orsakerna till detta var att många undervärderar sina besvär samt att många avstår från att hämta ut läkemedel på grund av kostnaden. Det senare var vanligare hos yngre patienter. 12 En europeisk jämförelse av 1 771 personer i åldrarna 21-47 år med astma i 14 länder visade att följsamheten var låg i samtliga länder (genomsnitt 67 procent), men med stor variation mellan länderna. USA, Australien och Sverige hade signifikant lägre följsamhet. I Sverige var följsamheten cirka 50 procent. Ett viktigt fynd var att sjukdomens svårighet inte påverkade patienternas följsamhet. 13 Via Läkemedelsregistret kan man analysera antalet personer som återkommande hämtar ut sina astmaläkemedel. Bland personer som hämtat ut ett recept med inhalationssteroider eller antikolinergika under 12-månadersperioden juli 2005-juni 2006 var det ungefär hälften av patienterna som hämtade ut 9 månaders behandling eller mindre. Under den följande tvåårsperioden hämtade hela 25 procent bara ut ett recept och fyra av tio hämtade ut två recept. 14 11 K Krigsman, J L G Nilsson, L Ring; Refill adherence for patients with asthma and COPD: comparison of a pharmacy record database with manually collected repeat prescriptions; Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Accepted 13 August 2006 12 Ställberg B, Nyström Kronander U, Olsson P, Gottberg L, Rönmark E. Lundbäck B. Living with asthma in Sweden the ALMA Study. Respir Med, 2003; 97(7):835-43. 13 Cerveri et al, International variations in asthma treatment compliance; the results of the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J, 1999 Aug; 14 (2): 288-294. 14 Utdrag ur Socialstyrelsens Läkemedelsregister, februari 2008 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 11 (28)
3. KOL Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt, successivt fortskridande och irreversibel lungsjukdom. Sjukdomen smyger sig på, vilket bidrar till att patienten omedvetet anpassar sig till en sämre lungfunktion. Underdiagnostiken är därför stor, även vid svår KOL, vilket leder till underskattning av kostnader, samsjuklighet och dödlighet. 15 KOL är en ofullständigt kartlagd folksjukdom orsakad av ogynnsam yttre påverkan, så som tobaksrökning och arbetsplatsrelaterad exponering. 16 Det står allt mer klart att KOL är en systemsjukdom som påverkar många organ i kroppen. Avancerad KOL försämrar inte bara lungfunktionen utan ger även undernäring, avmagring, muskelsvaghet, benskörhet samt försämrad psykologisk och social funktion. 17 Akut försämring, ofta på grund av en luftvägsinfektion, s.k. exacerbation, innebär ökade andningssvårigheter, hosta, trötthet, matleda och ångest samt ökad risk för hjärtsvikt. Det kan ta flera veckor innan patienten är tillbaka vid utgångsvärdena, och i vissa fall återställs lungfunktionen aldrig. Dödligheten är hög hos patienter med svåra exacerbationer. 18 Andnöd är huvudsymtom både vid astma och KOL men kan även orsakas av flera andra sjukdomar, vanligtvis hjärtsvikt. Kombination av lungsjukdom och hjärtsvikt är också vanligt. 19 Med hjälp av peak flow-mätare kan obstruktivitet avslöjas och med ett blodprov som mäter probnp kan hjärtsvikt uteslutas. Några entydiga undersökningar som skiljer astma och KOL finns inte och båda sjukdomarna kan förekomma hos en och samma person. 15 Lindström M, Jönsson E, larsson K, Lundbäck B. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in northern Sweden. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;6(1):74-84 16 Augusti A. COPD a multicomponent: Implications for management. Resp Med 2005;99:670-89 17 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom /KOL 2004 18 Almagro P, Calbo E, Ochoa de Echaguen A, Barreiro B, Quintana S, Heredia JL, et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest 2002;12(5)1441-8. 19 Temanummer om KOL i Läkartidningen Nr 13/2007 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 12 (28)
Tabell 1. Viktiga skillnader mellan astma och KOL 20 Astma KOL Ålder Ofta, men inte alltid debut i unga år Debut efter 40 års ålder Anamnes Attackvisa symtom som utlöses av exponering eller vid infektion Smygande debut med tilltagande andnöd Rökare Rinit Ofta Sällan Känslighet för irritanter/kyla Tydlig Mindre tydlig Status Ofta normal Beror på sjukdomens svårighetsgrad Lungröntgen Normal Normal i tidigt skede Ofta typisk vid emfysem Lungfysiologi PEF-kurvan Kan vara normal. Vid symtom ses obstruktiv bild med oftast påvisbar reversibilitet Ökad variabilitet PEF ökar efter beta-2-agonist Obstruktiva förändringar med liten eller ingen reversibilitet Små variationer Obetydlig PEF-ökning efter beta- 2-agonist Effekt av steroider Påtaglig Mindre påtaglig Prognos God Kan leda till respiratorisk insufficiens och för tidig död Epidemiologi I Sverige uppskattas andelen av den vuxna befolkningen med KOL vara 6-8 procent, vilket motsvarar mellan 400 000-700 000 personer. 21 Sjukdomen ökar kraftigt med stigande ålder. Den årliga incidensen av KOL har i Sverige beräknats till 15/1000 individer bland rökare och år och 2/1000 individer och år bland icke-rökare. 22 KOL diagnostiseras med hjälp av spirometri. Svårighetsgraden bestäms utifrån patientens lungfunktion. Patientens vårdbehov och risken för komplikationer ökar och prognosen försämras med ökad svårighetsgrad. Läkemedelsverkets nya rekommendationer utgår från fyra stadier. Stadium I, som motsvarar lindrig KOL enligt internationella riktlinjer, Stadium II (medelsvår KOL), Stadium III (svår KOL) och Stadium IV (mycket svår KOL). Denna skillnad i benämning påverkar inte innehållet i rekommendationerna. Svenska studier visar att merparten patienter som diagnostiseras har stadium I eller II. Patienter med stadium I kan dock vara svårt handikappade av sin lungsjukdom. 20 Läkemedelsboken 09/10 21 Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Ny rekommendation, Information från Läkemedelsverket 2:2009 22 Temanummer om KOL i Läkartidningen Nr 13/2007 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 13 (28)
Tabell 2. Förekomst av KOL med olika svårighetsgrad Svårighetsgrad Andel (%) Prevalens (%) Stadium I (internationellt = lindrig) 57 8,2 Stadium II (internationellt = medelsvår) 37 5,3 Stadium III (internationellt = svår) 5 0,7 Stadium IV (internationellt = mycket svår) 1 0,1 22 23 KOL är en kraftigt underdiagnostiserad sjukdom. Svenska studier visar att endast var tredje eller var fjärde person med KOL har identifierats inom vården. Det medför att patienterna inte erbjuds effektiv rökavvänjning och vård i tid vilket skulle minska lidande och spara samhällsresurser. En undersökning från vårdcentraler i Uppsala-Örebroregionen visar att andelen patienter som sökt i primärvården och fått diagnosen KOL endast utgjorde cirka 0,5 procent av upptagningsområdenas totala befolkning vilket ska jämföras med den förväntade nivån 6-8 procent. 24 En korrekt genomförd spirometri är en förutsättning för korrekt diagnos och värdering av svårighetsgrad. Majoriteten av landets vårdcentraler har idag spirometrar. Ett optimalt omhändertagande av både astma- och KOL-patienter beräknas kräva 60 spirometriundersökningar per tusen invånare och år. I medeltal gjordes i Uppsala-Örebroregionen endast 13 undersökningar per tusen invånare och år. 25 Utbildning och erfarenhet hos personalen samt tillräckligt med tid är vad som krävs för att genomföra fler undersökningar. En bra organisationsform för det är astma-/kol-mottagningar i primärvården. KOL utgjorde redan 1990 den sjätte vanligaste dödsorsaken i världen med mer än 2 miljoner dödsfall per år. Enligt beräkningar från WHO kommer KOL att vara den tredje vanligaste dödsorsaken år 2020. I Sverige har dödligheten på grund av KOL nästan fördubblats under de senaste tio åren. Enligt dödsorsaksregistret dör drygt 2 000 personer i Sverige varje år i kronisk obstruktiv lungsjukdom. 26 Under de senaste 10 åren har antalet KOL-relaterade vårdtillfällen ökat med 40 procent. År 2006 orsakade KOL, 78 871 vårdtillfällen, varav 29 898 (38 procent) inom öppenvården och 48 973 (62 procent) inom slutenvård. Mellan åren 2002-2005 har antalet akuta vårdtillfällen i öppenvård minskat med 28 procent medan de ökat med 22 procent inom slutenvård. Det motsvarar idag mer än 80 procent av alla vårdtillfällen för KOLpatienter. 27 23 Lindberg A, Bjerg-Bäcklund A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attrubutable fraction of smoking. Respir Med 2006;100(2):264-72. 24 Hasselgren M. Epidemiological aspects of asthma in primary care/licentiatavhandling. Uppsala: Uppsala Universitet; 2005 25 Lisspers K, Ställberg B, Hasselgren M, Johansson G, Svärdsudd K. Organisation of sthma care in primary health care in Mid-Sweden, Report from the AIM-study group. Prim Care Resp J. 2005;14:147-53.) 26 Utdrag ur Socialstyrelsens Dödsorsaksregister, februari 2008 27 Utdrag ur Socialstyrelsens Patientregister februari 2008 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 14 (28)
Figur 3. Mortalitet KOL 1987-2006 28 2500 2000 1500 1000 Antal dödsfall 500 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Aktuella behandlingsriktlinjer Rökstopp är den enda behandling som på ett avgörande sätt kan påverka prognosen för patienter med KOL. Rökstopp minskar symtom och dödlighet. Rökavvänjning är högt prioriterad och rekommenderas alltid oavsett svårighetsgrad. Motion och fysisk aktivitet är en annan hörnsten vid behandling och rehabilitering av KOL. Fysisk träning höjer livskvalitten och minskar symtomen. 29 Undernäring vid KOL är ett illavarslande symtom förknippat med dålig prognos. Målsättningen med nutritionsbehandling är att förhindra viktförlust och förbättra allmänstatus. KOL är i många fall underbehandlad. Alltmer framhävs vikten av att sjukvården ser KOL som en sjukdom där behandling kan minska symtom och förbättra livskvaliteten. Målet med läkemedelsbehandlingen är att minska symtom som andnöd och hosta samt minska risken för akuta försämringsepisoder. 29 Symtomens svårighetsgrad och patientens risk att drabbas av upprepade försämringsperioder avgör valet av behandling. Läkemedel vid behandling av KOL är desamma som för astma, med tillägg av antikolinergika, se beskrivning i bilagan. 28 Utdrag ur Socialstyrelsens Dödsorsaksregister, september 2008 29 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom/kol 2004 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 15 (28)
Figur 4. Underhållsbehandling vid KOL 30 Stadium1-2 utan symtom FEV 1 50% Stadium1-2 med symtom FEV 1 50% Stadium 3 30 FEV 1 < 50% Stadium 4 FEV 1 < 30% Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till akuta försämringsperioder och nedre luftvägsinfektioner är en vanlig orsak till inläggning på sjukhus vid KOL. Vaccinationsprofylax är därför rekommenderat 31 liksom långtidsprofylax med slemlösande acetylcystein för patienter med frekventa exacerbationer. Benskörhet är så vanligt vid KOL att profylax alltid bör övervägas. Personer med svår KOL och kronisk andningssvikt i vila kan erbjudas långtidssyrgasbehandling (LTOT) vilket fördubblar överlevnaden. 31 4. Följsamhet till riktlinjerna Nationella studier visar att sjukvården inte följer Socialstyrelsens riktlinjer för omhändertagande av patienter med KOL. Sympatistudien 32 visar att vårdcentralernas och mottagningarnas resurser skiljer sig avseende kontroll, uppföljning och vårdprogram samt hur mycket tid som avsattes per patient. Hela 18 procent av vårdcentralerna uppgav att de inte hade ett vårdprogram. Mer än var fjärde vårdcentral saknade läkare med särskilt ansvar för astma/kol men 87 procent hade en ansvarig sjuksköterska. Dessa sjuksköterskor avsatte enligt studien 0,5-1,0 timmar i veckan per 1000 patienter. Så gott som alla enheter hade tillgång till spirometer. 30 Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Ny rekommendation, Information från Läkemedelsverket 2:2009 31 Läkemedelsboken 09/10 32 Study to Map out PATIents, Expertgruppen för KOL under ordförandeskap av Kjell Larsson, KI. Studien är finansierad av AstraZeneca. GSK, AGA, Pfizer och Boehringer., LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 16 (28)
Praxisstudien 33 konkluderar att det är stor skillnad mellan Socialstyrelsens riktlinjer och den vård KOL-patienterna erbjuds. En tredjedel av patienterna får sin KOL-diagnos utan att spirometri utförs och samma andel av KOL-patienterna i primärvården är fortfarande rökare. Endast en liten del av dessa patienter rapporterar att de erhållit rökavvänjningsstöd. Vidare visar studien att mer än hälften av KOL-patienterna i primärvården använder inhalationssteroider och att användningen av kombinationsläkemedel är utbredd. Endast ett litet antal patienter har en skriftlig instruktion/behandlingsplan för medicinändring vid försämring av sin KOL. 33 Praxisstudien astma/kol, K Lisspers, B Ställberg, C Janson, 2007/08. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 17 (28)
5. Samhällets kostnader för astma och KOL Den senaste hälsoekonomiska studien inom astma/kol visar en årlig samhällsekonomisk kostnad på 7,0 miljarder kronor varav merparten, 70 procent, härrör från indirekta kostnader. Samma studie uppskattar kostnaden för KOL till totalt 9,1 miljarder kronor, drygt 40 procent (3,8 miljarder kronor) direkta sjukvårdskostnader och knappt 60 procent (5,3 miljarder kronor) indirekta kostnader. 34 I beräkningarna ingick direkta kostnader för läkemedel, sjukvård och hjälpmedel samt indirekta kostnader i form av förtidspensioneringar och sjukfrånvaro. Den genomsnittliga kostnaden per KOL-patient beräknades till 13 400 kronor per år. Den lilla gruppen med svår sjukdom svarar för hela 30 procent av kostnaderna. Av de indirekta kostnaderna stod förtidspensioner för 90 procent. Vid sidan av förtidspensioner, var sjukhusvård den mest kostnadsdrivande faktorn. Denna studie kan jämföras med de beräkningar Socialstyrelsen gjorde i början av 1990- talet som uppskattade samhällets kostnader för astma och KOL till nästan 6 miljarder kronor årligen lika fördelade mellan de båda sjukdomarna. De direkta kostnaderna uppgick till 37 procent och de indirekta kostnaderna till 63 procent av den totala kostnaden. Kostnaden för astma minskade med 16 procent under 1990-talet. Främst har de indirekta kostnaderna minskat på grund av färre nybeviljade förtidspensioner. Minskningen motsvarar en besparing på nästan en halv miljard kronor. Parallellt har kostnaderna i öppenvården ökat som en följd av fler besök. Under samma period ökade läkemedelskostnaderna med 75 procent, från ca 350 miljoner till 600 miljoner. Skifte från slutenvård till öppenvård sammanfaller väl med introduktionen av inhalationssteroider. 35 En annan studie har visat att nästan 60 procent av de totala kostnaderna för KOL är kopplade till försämringsperioderna, i synnerhet allvarliga sådana som medför sjukhusinläggning. 36 34 Jansson SA, Andersson F, Borg S, Ericsson A, Jönsson E, Lundbäck B. Costs of COPD in Sweden according to disease severity Chest. 2002 Dec; 122(6):1994-2002. 35 Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom/kol 2004, Socialstyrelsen 2004 36 Hilleman DE, Dewan N. Malesker M et al Pharmacoeconomic evalutation of COPD; Chest 2000;118:1278-85 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 18 (28)
6. Nuvarande läkemedelsanvändning I princip förskrivs alla astma/kol läkemedel, 98 procent, på recept. År 2007 uppgick försäljningen till 1 622 Msek eller 159 miljoner dygnsdoser (DDD). Om man utgår ifrån att varje patient använder 365 DDD per år motsvarar denna försäljning uppskattningsvis 550 000 årsbehandlingar. Hur stor andel som används vid respektive sjukdom är svårt att uppskatta, eftersom diagnoskodning saknas på recept i Sverige. Tabell 3. Medel vid obstruktiva lungsjukdomar ATC-kod R03 Öppenvårdsförskrivning 2007 37 AUP MSEK DDD Miljoner Årsbehandlingar Tusental Luftrörsvidgare inhalation 267 47 129 Luftrörsvidgare tabletter 96 9 25 Antikolinergika 229 22 60 Kombinationsläkemedel (luftrörsvidgande+inhalationssteroider) 712 40 220* Inhalationssteroider 304 39 107 Övriga 14 2 5 Totalt 1 622 159 546 * En dos med kombinationsläkemedel räknas som två behandlingar Stora förändringar i behandlingsmönstret kan ses under perioden 1985-2007 vilket till stor del förklaras av introduktionen av inhalationssteroider i mitten på 1980-talet. Man bör notera att läkemedel för behandling av astma/kol var kostnadsfria fram till 1997. Sedan slutet av 1990-talet har försäljningen i stort varit oförändrad trots att kunskapen och medvetenheten om KOL har ökat. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 19 (28)
Tabell 4. Utveckling av astma-/kol läkemedel under åren 1985-2007. Total försäljning ATC-kod R03, antal miljoner årsbehandlingar. 37 1985 1990 1995 2000 2005 2007 Kortverkande luftrörsvidgare 118 000 214 000 203 000 145 000 118 000 104 000 Långverkande luftrörsvidgare - - 47 000 52 000 33 000 27 000 Tabletter luftrörsvidgare - - - 11 000 16 000 25 000 Antikolinergika 5 000 16 000 52 000 71 000 66 000 66 000 Kombinationsläkemedel - - - 50 000* 132 000* 224 000* Inhalationssteroider 22 000 88 000 200 000 153 000 112 000 110 000 Övrigt 167 000 132 000 63 000 36 000 13 700 13 700 Totalt 312 000 450 000 565 000 518 000 490 700 569 700 * En dos med kombinationsläkemedel räknas som två behandlingar Antalet personer som hämtar ut olika astmaläkemedel enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister är betydlig fler än vad försäljningen indikerar. Enligt Läkemedelsregistret hämtade närmare 500 000 svenskar ut minst ett recept på inhalationssteroider under 2007. Det ska jämföras med antalet beräknade teoretiska årsförbrukningarna av inhalationssteroider utifrån försäljningen som uppgick till 335 000. Skillnaden kan förklaras med att de patienter som hämtar ut läkemedel inte hämtar ut en mängd som motsvarar en teoretisk årsförbrukning. Tabell 5. Antalet personer som hämtar ut olika astma-/kol-läkemedel på recept under 2007 38 Antal personer Kortverkande luftrörsvidgare 393 000 Långverkande luftrörsvidgare 71 400 Tabletter luftrörsvidgare 36 000 Antikolinergika 80 000 Kombinationsläkemedel 198 000 Inhalationsläkemedel 279 000 Genom att samköra Socialstyrelsens Patientregister med Läkemedelsregistret kan man uppskatta andelen svenskar med svår KOL som behandlas med förebyggande läkemedel. Av de nästan 31 000 patienter som diagnostiserades med KOL i slutenvården under 2005 eller 2006, hämtade 65 procent ut antikolinergika, 23 procent något astmaläkemedel medan hela 12 procent inte hämtade ut något läkemedel mot astma eller KOL. Av dem som fick antikolinergika, fick 89 procent också luftrörsvidgare. 39 37 Apoteket AB, 2007 38 Utdrag ur Socialstyrelsens Läkemedelsregister, februari 2008 39 Korskörningar mellan Socialstyrelsens Patientregister och Läkemedelsregister, februari 2008 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 20 (28)
7. Läkemedelskostnader enligt riktlinjer I detta avsnitt beräknar vi vad samhällets läkemedelskostnader för astma och KOL skulle vara om behandling genomfördes enligt nu gällande nationella behandlingsrekommendationer. I nästa kapitel uppskattas samhällets vinster i form av lägre sjuklighet, minskade sjukvårdskostnader och minskade indirekta kostnader om sjukdomarna behandlades enligt riktlinjerna. Beräkningarna är grova uppskattningar som enbart syftar till att inspirera till fortsatt diskussion. De bygger på epidemiologisk data och nu gällande behandlingsrekommendationer. Behandlingskostnaden har hämtats från Läkemedelsboken. Eftersom vissa grundläggande epidemiologiska data saknas bygger beräkningarna på en del antaganden som vi medvetet försökt hålla konservativa, men realistiska. I Sverige finns det cirka 700 000 vuxna personer med astma. Hälften av dessa (350 000 personer) har sporadiska symptom och av de resterande har 175 000 personer lindrig astma och 175 000 personer medelsvår-svår astma. Den totala läkemedelskostnaden för underhållsbehandling av astma enligt riktlinjerna uppgår enligt beräkningarna till cirka 2,2 miljarder kronor (Tabell 6). Tabell 6. Antal patienter med olika svårighetsgrad av astma och nu gällande behandlingsrekommendationer Nivå 1 sporadiska symtom Nivå 2 lindrig Nivå 3 och 4 medelsvår/svår Andel med olika 50 % 25 % 25 % svårighetsgrad 40 Antal med olika 350 000 175 000 175 000 svårighetsgrad Rekommenderad Luftrörsvidgare vb. Luftrörsvidgare vb. behandling 41 ICS +LABA Andrahandsalternativ ICS + LTRA Luftrörsvidgare vb. ICS +LABA Dygnskostnad per patient 50 <1 kr (1) <10 kr (2) 10-20 kr (75%) (3) 20-30 kr (25%) (4) Total kostnad 130 Msek 640 Msek 960 Msek 480 ek 1 440 Msek 1. Enbart kortverkande beta-2-stimulerare 2. Underhållsbehandling med inhalationssteroider + kortverkande luftrörsvidgare 3. Underhållsbehandling med inhalationssteroider + långverkande luftrörsvidgare 4. Underhållsbehandling med inhalationssteroider + två eller flera luftrörsvidgare 40 Läkemedelsboken 09/10 41 Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket Supplement 1:2007 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 21 (28)
Antalet personer med KOL i Sverige uppskattas till 400-700 000 personer. Om vi utgår från ett medelvärde, 550 000 personer, har cirka 310 000 personer (57%) Stadium 1, 200 000 personer (37%) Stadium 2, 28 000 personer (5%) Stadium 3 och 5 500 personer (1%) Stadium 4. Den totala läkemedelskostnaden för behandling av KOL enligt riktlinjerna uppgår enligt beräkningarna till cirka 2,1 miljarder kronor (Tabell 7). Tabell 7. Antal patienter med olika svårighetsgrad av KOL och nu gällande behandlingsrekommendationer Stadium 1 med symptom Stadium 2 med symptom Stadium 3 Stadium 4 Antal patienter 310 000 (57 %) 200 000 (37 %) 28 000 (5 %) 5 500 (1%) per stadium 42 Antal patienter med symptom 217 000 (70%) 180 000 (90%) 28 000 (100%) 5 500 (100%) Rekommenderad behandling 43 Luftrörsvidgare vb + långverkande antikolinergika och /eller LABA Dygnskostnad <1 kr (100%) (2) per patient 44 14 kr (50%) (3) Total kostnad 79 Msek 554 Msek 633 Msek Luftrörsvidgare vb +långverkande antikolinergika och/eller LABA <1 kr (100%) (2) 14 kr (70%) (3) 10-15 kr (50%) (4) 66 Msek 644 Msek 411 Msek 1 121 Msek +ICS <1 kr ( 100%) (2) 14 kr (90%) (3) ca 20 kr (50%) (5) 10 Msek 129 Msek 102 Msek 241 Msek +Syrgas <1 kr ( 100%) (2) 14 kr (90%) (3) ca 20 kr (90%) (5) 20 Msek 25 Msek 36 Msek 81 Msek a. LABA har inte inkluderats i beräkningen för detta stadium för att erhålla en konservativ beräkning av kostnaden men det finns naturligtvis patienter i detta statium som bör använda LABA 1. Enbart kortverkande beta-2-stimulerare 2. Tillägg långverkande antikolinergika 3. Tillägg LABA 4. Tillägg ICS+LABA Om alla patienter med astma och KOL i Sverige behandlades enligt riktlinjerna skulle den samlade läkemedelskostnaden enligt våra grova beräkningar uppgå till cirka 4,3 miljarder kronor, varav 2,2 miljarder för astma och 2,1 miljarder kronor för KOL. Det är 2,7 miljarder mer än 2007 års faktiska läkemedelskostnader, vilka uppgick till cirka 1,6 miljarder kronor. Ett mer realistiskt mål är att 80 procent av patienterna ska behandlas enligt nationella riktlinjer vilket skulle innebära att samhället måste investera ytterligare 2,2 miljarder kronor i astma-/kol-läkemedel. 42 Lindberg A, Bjerg-Bäcklund A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking. Resp Med.2006;100(2):264-72 43 Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Ny rekommendation, Information från Läkemedelsverket 2:2009 44 Läkemedelsboken 09/10 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 22 (28)
8. Behandlingsvinster De ytterligare investeringar som behövs för att svenska astma-/kol-patienter ska behandlas enligt nationella riktlinjer och rekommendationer redovisades i föregående avsnitt. Dessa ska ställas mot de vinster som uppnås vid en effektiv behandling av astma och KOL. En nollvision för astma Modern astmabehandling har medfört att färre patienter behöver sjukhusvård, sjukskriva sig eller begära förtidspension. Antalet dödsfall har minskat med nästan 70 procent sedan slutet av 80-talet. Men fortfarande återstår en del att göra. Målet kan sättas vid att mycket få ska behöva uppsöka sjukhusvård och ännu färre utnyttja slutenvård. Fortfarande dör cirka 150 personer varje år som en direkt följd av sin astma. Ytterligare 580 personer har astma som bidragande dödsorsak. Med dagens behandlingsmetoder ska ingen behöva dö på grund av astma. Enligt Socialstyrelsens egna samhällsekonomiska beräkningar har kostnaderna för astma minskat sedan inhalationssteroiderna introducerades. Främst är det lägre indirekta kostnader med färre antal sjukskrivningar och förtidspensioner som sänkt samhällskostnaderna. De indirekta kostnaderna som stod för nästan 65 procent av samhällets totala kostnader för astma sänktes med 16 procent mellan åren 1992-1999. Med en förbättrad läkemedelsanvändning borde vi kunna sänka samhällets kostnader ytterligare. Vi vet att bara varannan patient följer läkarens ordination idag. Om patienterna skulle följa läkarnas ordinationer och använda dagens moderna astmabehandling på ett optimalt sätt, är det rimligt att tro att kostnaderna för astma även fortsättningsvis kan sänkas i samma takt som under 1990-talet. 16 procents sänkning av samhällets kostnader för astma på 7 miljarder kronor är cirka en miljard kronor per år. Den besparingen finansierar hälften av de investeringar som behövs för en läkemedelsbehandling enligt riktlinjerna för astma/kol. Ställ diagnosen KOL och spar pengar! Idag finns kraftfulla åtgärder för de personer som redan insjuknat i KOL, t ex effektiva rökavvänjningsprogram och läkemedel som förebygger insjuknandet i svår KOL. Dagens läkemedelsbehandling mot KOL är inte lika effektiv som vid astma, men det finns många studier som tydligt visar förbättrad livskvalitet och färre försämringsperioder samt indikerar minskad dödlighet. Problemet är att många patienter med KOL inte får den hjälp de behöver. Bara var tredje eller fjärde patient upptäcks av vården. Rökavvänjningsprogram till medelålders och inte-börja-röka -kampanjer riktade till ungdomar är mycket viktigt. Få insatser är så resurssparande som att minska rökningen i samhället. Men det räcker inte att bara satsa på framtidens patienter. Dagens och framförallt morgondagens KOL-patienter måste snabbt upptäckas och erbjudas effektiv behandling. Annars kommer sjukvårdskostnaderna att öka kraftigt. LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 23 (28)
Simrishamnsstudien 45 visar att ett strukturerat omhändertagande och effektiv läkemedelsbehandling vid KOL minskar sjukligheten och spar resurser för samhället. Det arbetssätt som användes - regelbundna läkarbesök och nära kontakt med sjuksköterska, tidig intervention samt effektiv underhållsbehandling minskade antalet exacerbationer som krävde inläggning på sjukhus med 78 procent. Dessutom reducerades antalet kortare inläggningar till hälften. Samtidigt ökade antalet öppenvårdsbesök med 70 procent och läkemedelskostnaden fördubblades. Totalt minskade kostnaderna för vården av KOL med cirka 13 procent, eller cirka en miljon kronor per år, tack vare det nya sättet att arbeta. Samhällets kostnader för KOL har nyligen beräknats till 9,1 miljarder kronor, varav ca 40 procent är direkta kostnader. Om alla patienter med KOL får effektiv underhållsbehandling och strukturerat omhändertagande enligt aktuella behandlingsrekommendationer, kan vården spara nästan 500 miljoner kronor i direkta vårdkostnader enligt Simrishamnsstudien, 13 % besparing på 3,7 miljarder. De indirekta kostnaderna vid KOL motsvarar drygt fem miljarder kronor. Flera studier bekräftar sambandet mellan sjukdomens svårighetsgrad och samhällets kostnader. Kostnaderna för de svårast sjuka är tio gånger högre än för de med den milda formen. Samhället har därför mycket att vinna på att begränsa sjukdomens utveckling. En konservativ uppskattning ger att samhället kan minska de indirekta kostnaderna för KOL med 10 procent, om symtomlindrande behandling vid KOL sätts in i tid och används enligt behandlingsriktlinjerna. Det skulle ge en besparing på 500 miljoner kronor. Sammanlagt visar dessa uppskattningar att samhället kan sänka kostnaderna för KOL med nästan 1 miljard kronor per år om vården inför ett mer strukturerat omhändertagande och följer aktuella behandlingsrekommendationer. Den besparingen finansierar den andra hälften av de investeringar i läkemedel som behövs för en behandling enligt riktlinjerna. En vinst för astma-/kol-patienten och samhället Våra uppskattningar visar att det är fullt möjligt att sänka samhällets kostnader för astma/kol med cirka 2 miljarder kronor per år. En besparing som till stor del täcker den investering på cirka 2,2 miljarder kronor som behövs för att samtliga patienter ska få rekommenderad läkemedelsbehandling. Till det ska lägga de mänskliga vinsterna för alla patienter med astma KOL som får en bättre kontroll av sin sjukdom och därigenom ett bättre liv. 45 Alf Tunsäter, Mikael Moutakis, Sixten Borg, Ulf Persson, Leif Strömberg, Anders Lassen Nielsen. Retrospective incremental cost analysis of a hospital-based COPD Disease management Programme in Sweden. Health Policy volume 81, issues 2-3, May 2007, 309-319 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 24 (28)
9. Bilagor Använda riktlinjer och rekommendationer SBU:s kunskapsöversikter Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i uppdrag att utvärdera metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag - evidens - om nytta, risker och kostnader förknippade med olika åtgärder. SBU beskriver vilka metoder som sammantaget gör störst nytta och minst skada och pekar på bästa sättet att hushålla med vårdens resurser. SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller inte är kostnadseffektiva. Syftet är att ta fram ett opartiskt och vetenskapligt baserat beslutsunderlag. SBU publicerade 2000 en litteraturöversikt om behandling av astma och KOL. 46 Alla publicerade SBU-rapporter blir efter 6-7 år föremål för diskussion om eventuell uppdatering. För närvarande finns dock ingen uppdatering planerad. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket utarbetar rekommendationer för läkemedelsbehandling i samarbete med specialister från sjukvården. Den vetenskapliga basen utgörs av SBU:s rapporter och egna kompletterande eller självständiga litteraturgenomgångar. I behandlingsrekommendationen sätts läkemedelsbehandlingen in i sitt sammanhang bland andra åtgärder som till exempel livsstilsförändringar eller kirurgi. Läkemedelsverket har tagit fram behandlingsrekommendationer för såväl astma som KOL. Behandlingsrekommendationer för astma presenterades 2007 47 och KOLrekommendationerna publicerades i april 2009. 48 Socialstyrelsens riktlinjer Socialstyrelsen har sedan 1996 i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Från och med år 2000 har uppdraget utvidgats till att även omfatta stöd för prioriteringsbeslut med utgångspunkt i det riksdagsbeslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården som trädde i kraft 1997. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Socialstyrelsens har tagit fram nationella riktlinjer avseende astma och KOL. 49 46 Behandling av astma och KOL, SBU 2000 47 Farmakologisk behandling vid astma Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket Supplement 1:2007 48 Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Ny rekommendation, Information från Läkemedelsverket 2:2009 LIF rapport 2009:2 Juni 2009 SID 25 (28)