Läkemedelsbiverkningar

Läkemedelsbiverkningar 10-30% av alla sjukhusinläggningar av äldre God läkemedelsterapi hos äldre Vad behöver jag tänka på? Ruth Lööf, apotekare, Läkemedelskommittén Läkartidningen 2008 nr 12-13! Mag-/tarmblödning Svimning Buksmärtor Förvirring Saltrubbningar Fall Hjärtsvikt Njurpåverkan Blodsockerfall Vad gör vi åt detta? Nationellt Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2010) SKL: Öppna jämförelser, 80+ ingår SKL: åtgärdspaket för ökad patientsäkerhet I Sörmland Läkemedelskommitténs satsning på Äldre och läkemedel MÅL Läkemedelsgenomgångar från projekt till rutin oavsett var den äldre bor Ökad kunskap om äldre och läkemedel i hela vårdkedjan Socialstyrelsens indikatorer för äldre skall vara kända och tillämpas i vården Läkemedlens Farmakokinetik Farmakodynamik Åldersförändringar och läkemedel Förstärkt effekt Förlängd effekt Större variabilitet Farmakokinetik: vad kroppen gör med läkemedlet Upptag absorption Fördelning distribution Nedbrytning metabolisering Utsöndring eliminering Åldersförändringar i olika organsystem leder till förändrad farmakokinetik. Stora individuella skillnader Viktigast: nedsatt 1

Förlångsammad utsöndring Vid 80 år ca ½ kvar Ökad plasmakonc. av läkemedel som utsöndras via njurarna Förlängd verkningstid Förstärkta effekter Beräkna en Vikt, ålder, kön, kreatinin Kalkylator: www.icd.nu, www.fass.se 1 ml/min/år P-Kreatinin inte hela sanningen Exempel: Kvinna, 79 år, p-kreatinin 98 µmol/l, vikt 54 kg Gabapentin 300 mg 2+2+2 egfr Normal Lätt nedsatt Måttlig nedsatt Avancerad njursvikt Terminal njursvikt > 90 ml/min 60-89 ml/min 30-59 ml/min 15-29 ml/min < 15 ml/min Förändrad fördelning Mindre vatten/ mer fett Ex Stesolid Ökad koncentration för vattenlösliga läkemedel Förlängd halveringstid för fettlösliga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Stesolid, Flunitrazepam, Nitrazepam Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall Undvik nyinsättning, beakta risken för abstinensbesvär vid utsättning Ålder: 20 år 80 år Halveringstid (t½) 20 tim 80 tim Indikatorer för god Läkemedlsterapi hod äldre s 23 P-Kreatinin inte hela sanningen Exempel: Kvinna, 79 år, p-kreatinin 98 µmol/l, vikt 54 kg Beräknad egfr: 35 ml/min Gabapentindosen för hög! Normal Lätt nedsatt Måttlig nedsatt Avancerad njursvikt Terminal njursvikt > 90 ml/min < 15 ml/min egfr 60-89 ml/min 30-59 ml/min 15-29 ml/min Läkemedel och nedsatt Beräkna egfr (= estimerad glomerulär filtration) Minst en gång per år Kritiska värden egfr < 60 ml/min egfr < 30 ml/min Dosreducera Avsluta behandlingen Byta preparat Metformin Digoxin NSAID Gabapentin, Lyrica Glibenklamid (SU) Flera antibiotika T ex Ciproxin, Bactrim Opioider (ej Norspan) Kaliumsparare ACE-hämmare 2

Mängden läkemedel i kroppen styr verkan och biverkan Famakodynamik- vad läkemedlet gör med kroppen konc Biverkningar Effekt Läkemedlens effekter är beroende av Antal receptorer och deras känslighet Åldrandets förändringar kan leda till ökad känslighet och därmed till förstärkta effekter av läkemedel. Ingen effekt 4-5 x t½ tid Organens funktion Kroppens regleringsmekanismer Viktiga åldersförändringar: Blodtrycksreglering Centrala nervsystemet Magtarmkanalen Njurarna Kognitiv störning/ Förvirring Åldrad hjärna Acetylkolininnehåll Dopamininnehåll Förändrad receptorkänslighet Antikolinerga lm Bensodiazepiner Kortison p.o. Opioider Antiepileptika Parkinson-lm Antipsykotika Sömnmedel Läkemedel med antikolinerga effekter Detrusitol Emselex Ditropan, Kentera Vesicare Atarax Lergigan Theralen Saroten, Tryptizol * Sensaval Klomipramin Nozinan konfusion urinretention muntorrhet obstipation Lättare störningar förbises ofta; kan också komma senare Fall Blodtrycksfall/ortostatism Ortostatism α Syncope Läkemedel som kan orsaka blodtrycksfall Opioider Antipsykotika Lugnande Sömnmedel Antidepressiva Enalapril (ACE-h) Losartan=Cozaar (ARB) Amlodipin (kalciumflödeshämmare Bisoprolol, SelokenZoc, Atenolol (betareceptorblockerare) Esidrex, Furosemid (diuretika) Imdur, Glytrin, (Nitrater) Madopark mm (Parkinson-lm) Nozinan (Antipsykotika) Tryptizol (Tricykliska AD) Kognitiv störning Dåsighet Gångstörningar Försämrad balans Ortostatism Syncope α 3

Blodtrycksfall, förvirring, fall Gör en läkemedelsgenomgång Ompröva indikation, läkemedelsval och doser Försämrad hälsotillstånd Förändrade fysiologiska värden Förvirring Fall Tänk på läkemedel!! Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Generella Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsspecifika Preparat som bör undvikas Preparat för vilka korrekt och aktuellt indikation är av särskild betydelse Olämplig regim Olämplig dosering Polyfarmaci Läkemedelsinteraktioner Läkemedel och Läkemedel och vissa symtom Psykofarmaka Diagnosspecifika 10 diagnoser Ny indikator Läkemedelsgenomgångar Riktlinjer och rutiner för genomförande av LMG för >65 år, framtagna i samverkan med ansvariga huvudmän. Andel personer > 65 år som läkemedelsbehandlas och som erhållit minst en genomgång av behandlingen under de senaste 12 månaderna Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 22 Läkemedelsspecifika indikatorer 1.1 Preparat som bör undvikas Långverkande bensodiazepiner Preparat med betydande antikolinerga effekter Tramadol Propavan 1.1 Preparat som bör undvikas Tramadol (Tiparol) Illamående, förvirring Propiomazin (Propavan) Dagtrötthet, restless legs 4

1 ml/min/år NSAID Hämmar syntesen av de goda prostaglandinerna i njurarna Försämrad njurgenomblödning vätskeansamling Ökad risk för hjärtsvikt Ökad risk för njursvikt i magslemhinnan Försämrat magskydd ökad risk för magsår och magblödning NSAID 1.2 Preparat för vilka korrekt och aktuell indikation är av särskild betydelse Paracetamol Opioider Antipsykotika t ex Risperdal Omeprazol övriga PPI Digoxin Loopdiuretika Antidepressiva Ökad risk för GI-blödning, magsår, vätskeretention, hjärtoch njursvikt. Interaktion. Obs receptfritt! Ofta behandling under lång tid utan omprövning Sedation, hallucinationer, konfusion, fall. Förstoppning. Extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, ortostatism, negativa effekter på känslolivet. Ökad risk för cerebrala händelser och förtida död vid demens. Utvärdering efter 2 v, kort behandlingstid. Risk för utsättningssymtom orsakad av hypersekretion av saltsyra (om behandlingstid > 2 månader). TRAPPA UT! Liten terapeutisk bredd, interaktioner. Risk för intoxikation pga nedsatt. Kontrollera P-digoxin, egfr Risk för intorkning, elektrolytrubbningar, fall. Finns/Kvarstår indikation? Utsättningssymtom. TRAPPA UT! Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 24 1.3 Olämplig regim Ökad risk för biverkningar vid regelbunden behandling utan omprövning: Sömnmedel >en månad NSAID dagligen >två veckor Tarmirriterande laxermedel, dagligen >tre veckor, där särskilda skäl för detta saknas NYTT Glukokortikoider för invärtes bruk i kontinuerlig behandling >ett år Antiepileptika >ett år (kontroll) Antipsykotiska läkemedel >tre månader NY indikator 1.5 Polyfarmaci Behandling med 10 eller fler läkemedel samtidigt, regelbundet eller vid behov. Tre eller fler psykofarmaka Dubblering Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 26 Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 29 Antal problem 12 10 8 6 4 2 0-2 0 10 Antal läkemedel Läkemedelsgenomgångar på Kungsholmen och Norrmalm. Apoteket 2001 Polyfarmaci 20 30 Biverkningar Interaktioner Följsamhet Undvik förskrivningskaskaden! Muskelsvag Dåsig, trött Glömsk, förvirrad Stel Aptitlöshet, illamående Förstoppning Svårt att kissa Ont i magen Huvudvärk Ålder eller sjukdom? eller är det en läkemedelsbiverkan? 5

Läkemedelsinteraktioner 1.6 Läkemedelsinteraktioner av klinisk betydelse Interaktioner klassas enligt FASS som A-D Läs Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer, S 30 C innebär att kombinationen av läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras. C- interaktioner bör beaktas vid in- och utsättning eller dosändring av endera preparat, men behöver inte utgöra något problem när behandlingen är välinställd. D innebär att läkemedelskombinationen innebär stor risk för allvarlig biverkan och bör därför undvikas. Interaktioner Waran + Trombyl, NSAID (ökad blödn.risk) Erytromycin + Waran (ökad W-effekt) Flukonazol + Waran (ökad W-effekt) Karbamazepin + Waran (minskad W-effekt) Duroferon + Ciproxin, Doxyferm Kalcium + Ciproxin, Doxyferm Kalcium + Alendronat, Optinate 3 nya indikatorer 1.7 Läkemedel och 1.8 Läkemedel och vissa symtom Symtomgivande ortostatism/ blodtrycksfall Fall Kognitiv störning 1.9 Psykofarmaka Lugnande och sömnmedel Preparat som är lämpliga till äldre Källa: Socialstyrelsens remissversion, s 31-36 God läkemedelsterapi för äldre Initiera Läkemedelsgenomgångar i PV i Sörmland Hur når vi dit? Flera olika åtgärder behövs I Sörmland På min arbetsplats Förberedelse Symtomskattning Blodtryck, vikt, Labvärden, Diagnoser Aktuell o korrekt lm-l/ Dosrecept Analys + förslag Riskläkemedel Interaktioner apotekare Avvikande doser Biverkningar? Kvarstår behovet? Effekt? Annat än läkemedel? Delges läkaren Åtgärder Uppföljning Dokumentation Läkarbeslut vårdteamet 6

Frågor att ställa vid LMG Gör rätt från början och hela vägen För varje läkemedel Finns indikation? Finns effekt? Rätt val av läkemedel? Rätt dos? Behandlingsregim/ tid Ok? För hela listan Olämpliga läkemedel? Kontraindikationer? Dubbelanvändning? Interaktioner? Biverkningar? Underbehandling? Aktuell och korrekt Lm-lista Identifiering av behov Val mellan LM och annan beh Val av LM Val av beredningsform, dosering Dokument. Indikation, mål, beh.tid, uppföljning Information LM-lista Uppföljning av effekter, biverkningar, följsamhet Omprövning UTSKRIVNINGSINFORMATION 271130-1979 Greta Skalbagge Testgatan 411 TESTSTADEN Utskrivande läkare: Dr Fjäril Ansvarig läkare: Dr Fjäril Listningsansvarig vårdcentral: Vårdcentralen Linden Vårddtid: 101003-101005 Om din sjukdom:du har varit inlagd pga kärlkramp. Under vårdtiden noterades att din puls var låg och att du har tagit din kärlkrampsmedicin Imdur på fel sätt. Planering/uppföljning: Via vårdcentralen Linden. Läkemedelsberättelse: T Seloken Zoc, 100 mg, behandlingen avslutas då du har låg puls. T Imdur 60 mg, 1 tabl varje morgon, förebygger kärlkramp. Du har fått medicinlista: x Ja Information till mottagande vårdenhet angående fortsatt behandlig: Hur kan jag bli bättre? Vara alert på biverkningar Alltid följa upp Tillämpa kunskapen som finns sammanställt i Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Nyttan-biverkningar + - 7