1(15) MEDICINSK PRIORITERING PSYKIATRI Sektorsrådet inom Vuxenpsykiatri Diagnos-/besvärs-/sjukdoms-/patientgrupper Version 2005-11-08 Prioriteringsgrupper Förkortningar: I. Livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan GAF: Global Assessment of Functioning Scale behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller L: Specialistpsykiatri för tidig död, svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och P: Primärvård vård i livets slutskeende och vård av människor med nedsatt autonomi. K: Kommun Vårdnivå inom parentes anger konsultationsansvaret II. Prevention, habilitering/rehabilitering Övriga vårdnivåer anges i klartext III. Mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar IV. Andra skäl än sjukdom och skada Angelägenhetsgrad 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. Risk för förväntad försämring/ ej vidmakthållen funktions - ADL-nivå 5. Risk för betydande olägenhet ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. Risk för olägenhet försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 7. Sannolikt ökad risk för skada, bestående men eller låg livskvalitet 8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta. 10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Behandlingseffekt: Nytta av åtgärden A. Sjuklighet-död kan förhindras Nödvändig för diagnos/behandling B. Tillståndet kan botas Har avgörande betydelse C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnad förlängs Stort för diagnos/ möjlighet till behandling D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning Av visst för diagnos/ möjlighet till behandling E. Ingen effekt Metoden är ej användbar för diagnos vid det aktuella tillstådet F. Risk för försämring Vid det aktuella tillståndet och medför dessutom risk för försämring Evidens Ingen Enstaka fallbeskrivningar Rent experimentell metod Ringa Fallserier vid olika centra och /eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka RCS med motsägelsefulla resultat Något mer utprövat. Flera större, bättre studier behövs, helst randomiserade Viss Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat På väg in mot rutinsjukvård, ytterligare oberoende RCT och mer entydiga resultat behövs God Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk signifikanta och entydiga resultat eller metaanalyser med entydiga resultat. Dag för tillämpning i rutinsjukvård med skärpt observans om metodens kostnader står i rimlig proportion till den medicinska nyttan
2(15) 1. SJUKDOMSGRUPP PSYKOSER Väntetid Vårdnivå Evidens Komme ntar 1.1 Kroniska psykoser 1.1.1 Schizofreni Misstanke om Sch. Utredning och diagnos I:2 dagar Konstaterad lugn fas Behandling I:5 C L, K 1.1 Farmakologisk Psykoedukativa insatser till patient och anhöriga/ nätverksarbete Funktionsträning Psykiatrisk sjukgymnastik Akut fas Behandling I:2 C L, K Farmakologisk Bedömning om vårdnivå 1.1.1 1.1.2 Schizoaffektiva tillstånd Misstanke om Utredning, se Schizofreni I:2 dagar L Konstaterad lugn fas Behandling, se Schizofreni I:5 C L, K Akut fas Behandling, se Schizofreni I:2 C L, K 1.1.3 Vanföreställningssynd rom Misstanke om Utredning, se Schizofreni I:2 dagar L,P Konstaterad lugn fas Behandling, se Schizofreni I:5 C L, K 1. 1. 2 Akut fas Behandling, se Schizofreni I:2 C L, K 1.2 Kortvariga psykoser <=40 Akut utredning I:2 dagar L, (P) 1.2.1 Behandling B L, P Stressreduktion Normalisering av dygnsrytm Tillgodoseende av somatiska vårdbehov Familje- och nätverksarbete Ev kristerapi Ev farmakologisk behandling =>40-50 Akut utredning och behandling I: 4 B dagar L, (P) 1. 2. 2 Behandling se ovan 1.3 Nydebuterad psykos GAF oberoen de Akut utredning I:2 dagar L, P,K 1.3 Behandling B L, P 1.1 Somatisk kontroll PV. Kronisk sjukdom. 20% av psykiatrivolymen. 1% i befolkningen Huvudsaklig målgrupp för psykiatrireformen och kommunerna har ett medansvar för insatser Prioritet I vid recidiv och prioritet III vid stabilt läge Underhållsbehandling sker via kommunens hemsjukvård i stabilt läge Uppmärksamma att somatiska behov utreds i primärvård 1.1.1 Inom sluten vård/ SLÖP eller förstärkt hemtjänst 1.1.2 Se 1.1 1.2.1 + 1.2.2 Behandling sker i länssjukvård (därefter uppföljning i primärvård) Psykosgenombrott hos patienter i särskilda boende har ofta primärvårdsbehandling Om äldre i särskilda boende och kända inom primärvård, hitta tidiga tecken. 1.3 Samtliga instanser har ett ansvar för tidig upptäckt.
3(15) 2. SJUKDOMSGRUPP AFFEKTIVA SJUKDOMAR 2.1 Depression inkl dystymi <= 50 Utredning och diagnos I:2 Inom 2v L 2.1 Behandling A, B, C Dagar - L God 2 v Farmakologisk behandling Sluten vård stöd,edukativ ECT => 51 Utredning och diagnos I:3 (L), P 2.1.1 Behandling I:3 P God Farmakologisk behandling fokuserad C Psykoedukativ behandling ECT 2.2 Bipolär sjukdom Utredning och diagnos I:2 L, (P) 2.2 Behandlingskomplians Behandling I:5 A, C L God (Stödjer förskriven behandling) (III:6) Stämningsstabiliserande farmaka Psykopedagogiska insatser till patient och anhöriga, psykoedukativ behandling ECT Uppföljning av underhållningsbehandling vid en farmakadispensär 2.1 Behandling såväl akut som rehabiliterande och uppföljning inom psykiatrin DALY från 2 till 1. Stor volym i länssjukvård och primärvård. Patientens symptom är gravt funktionsnedsättande. Detta gäller framförallt patientgruppen med Dystymi. 5% av befolkningen bedöms ha egentlig depression. Inom gruppen stressrelaterade symptombilder döljs ofta depressioner Vid tredje återfall i sjukdom konsult från psykiatrin 2.1.1 Psykiatrin har konsultansvar. Remitteras tidigt/samråd till länssjukvården om risk för heriditet och vid regelbunden återkommande depression. 2.2 Kronisk sjukdom. Mindre vårdkonsumtion än schizofreni. 1-1,5% av befolkningen Vid insjuknande och vid recidiv prioritet I, i övrigt prioritet III I vårdplan bestämmes när PAL- ansvar övergår till primärvård Primärvården kan ansvara för provtagning och behandling i enskilda fall
3. SJUKDOMSGRUPP MISSBRUK 3.1 Alkohol Upp till 50 3.1.1 Abstinensbehandling Okomplicerade tillstånd Tillnyktring, medicinskt stöd från primärvård 4(15) 3.1 I D Dagar P, K L vid akut vård Abstinens Abstinensbehandling I:3 B Dagar P, L God Delirium/EP Behandling I:1 A Timmar L God Farmakologisk Omvårdnad Ev intensivvård 3.1.2 Beroende Tidig upptäckt/riskbeteende/ riskgrupper III:5 B P, K, L God Missbruk/Beroende Behandling I:3 A, C 1-4 veckor P, L, K, God 3.1.2 Farmakologisk Psykosocial God 3.1.3 Dubbeldiagnos (Allvarlig långvarig psykisk störning och missbruk) 3.2 Narkotikamissbruk/ blandmissbruk 3.2.1 Abstinensbehandling/ hotande delirium Tidig upptäckt I-III: 3 A, B L, P, K God 3.1.3 Utredning och diagnos Behandling I: 2 A L, K God Farmakologisk Psykosocial Tidig upptäckt III:3 A, B K, P, L 3.2 Avgiftning I:1 A, B Timmar L, K God Farmakologisk Omvårdnad 3.2.2 Missbruk/Beroende Behandling I:3 A-C 1-4 veckor Farmakologisk Psykosocial L, (P), K God 3.2.2 3.2.3 Dubbeldiagnos Tidig upptäckt I-III:3 A, B L, P, K God 3.3 Läkemedelsberoende Utredning och diagnos Behandling I:2 A, C 1-4 veckor Farmakologisk Psykosocial Tidig upptäckt III:3 8-12 veckor L, K God L, P 3.3 Diagnos och behandling III:3 D L, P 3:3 Farmakologisk
5(15) 3.1 DALY 6:e. Tillnyktring kommunalt ansvar. Kommunalt ansvar enligt Lag om vård av missbrukare, LVM. 10% män, 5% kvinnor Generellt gäller att insatser skall ges parallellt och samordnat från psykiatrin och/eller primärvård och kommun 3.1.2 För primärvården är det angeläget med tidig upptäckt ur ett samhällsperspektiv. Specialistpsykiatrin är inte organiserad för detta till skillnad mot primärvården och dess externa kontakter Olika organisation i SU o övr VGR 3.1.3 Samtidig förekomst av psykiatrisk problematik hos alkoholmissbrukare är ca 40%, hos narkotika missbrukare 60%, medan motsvarande andel i befolkningen är ca 20% (Befolkningsstudier bl a ECA) Av psykiatrins patienter har mellan 30-50% någon form av missburksproblem och de psykiska problemen har ofta föregått missbruket (Agneta Öjehag 1998) Tidig upptäckt förhindrar bäst för tidig död. Dubbeldiagnos är den grupp inom psykiatrin som har högst mortalitet Generellt behov av kompetensutveckling inom psykiatrin Prioriteringsgrad varierar utifrån den allvarliga psykiska störningen 3.2 Narkotikarelaterade dödsfall ökar enligt Folkhälsorapporten 2001, SoS. Mer än fördubblat antal ungdomar har prövat droger före 18 års ålder Se även 3.1.3 3.2.2 Primärvården träffar få patienter och får ingen vana av gruppen och känner heller inte till patienterna. Dock läkemedelsberoende, men inte narkotikamissbruk. Finns ingen behandlingsform inom primärvården. 3.3 Evidensstudier saknas
6(15) 4. SJUKDOMSGRUPP ÅNGESTSJUKDOMAR Indikation/ diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ Värde 4.1 Paniksyndrom 4.1 <=40 Utredning och diagnos I:2 B Timmar L Behandling I:2 B Timmar L, (P) god Farmakologisk behandling 41-50 Utredning, diagnos och behandling I:3 B L, (P) Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P Ev Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete 4.2 Social fobi Tidig upptäckt III P, (L) God 4.2 <=40 Utredning, diagnos och behandling I:2 B L Farmakologisk behandling 41-50 Utredning, diagnos och behandling I:3 B L, (P) Farmakologisk behandling >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P Ev farmakologis behandling 4.3 Generaliserat ångestsyndrom, GAD <=40 Utredning, diagnos och behandling I:2 B Dagar L god Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete 41-50 Utredning, diagnos och behandling I:3 B L, (P) Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P, Ev farmakologisk behandling 4.4 Tvångssyndrom Tidig upptäckt III:2 P, (L) god 4.4 <=50 Utredning, diagnos och behandling I:2 B L Farmakologisk behandling >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P, (L) 4.4.1 farmakologisk behandling 4.1 Tidig diagnostik och behandling i länssjukvård sedan överföring till primärvård. Basansvar Primärvård. Svårare tillstånd omfattar ca. 15% av patienterna. 4.2 Se 4.1 4.4 Tidig diagnostik. Basansvar primärvård. Psykiatrikonsult till primärvården. Vid svårare tillstånd, psykiatrins ansvar 4.4.1 Samråd med specialistpsykiatrin vid behov
7(15) 5. SJUKDOMSGRUPP POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM 5.1 Posttraumatiskt stressyndrom Tidig upptäckt I:2 P, L,K 5.1 <=40 Behandling I:2 C, D Dagar L God Psykofarmaka Sjukgymnastik Psykoedukativ behandling EMDR 41-50 I;2 C,D L, (P) God 5.1.1 Psykofarmaka Sjukgymnastik Psykoedukativ behandling EMDR >=41 Behandling III:4 C, D P,K God Psykofarmaka Sjukgymnastik Psykoedukativ behandling EMDR 5.1 Ofta hos krigs- och tortyroffer. Patienten är känslig för yttre stressfaktorer. Behov av somatisk utredning. Vid nedsatt autonomi är tidig upptäckt viktig. Specialistpsykiatrins har alltid konsultansvar 5.1.1 Samrådsansvar
8(15) 6. SJUKDOMSGRUPP DEMENSER 6 Demens Tidig upptäckt I:4 P, K, L 6 6.1 Generellt för målgruppen Basal utredning och behandling, specialiserad psykiatrisk och geriatrisk utredning Medicinsk och neuropsykologisk Farmakologisk Funktionsstöd I:4 D Högst 90 dagar P, L 6.1 Differentialdiagnos och utredning av yngre patienter Medicinsk utredning I:2 B 4-12 veckor L 6.2 Patient med sedan tidigare känd psykiatrisk sjukdom och pågående behandling inom specialistpsykiatrin Utredning och behandling I:4 D 4-6 L Medicinsk och neuropsykologisk Farmakologisk 6 Utredning och behandling vid ålder lägre än 65. Gränsdragning i lokala vårdprogram. Psykiatrin har konsultansvar DALY 4.e plats 20% hos gruppen över 80 år Kombinationen demens och missbruk kan förorsaka akuta psykotiska störningar och behandlas då enligt 1.2 Inom länssjukvård främst patienter med högt GAF, vilket är ett för gruppen ointressant mätetal 6.1 Olika specialiteter i VGR
9(15) 7. SJUKDOMSGRUPP BETEENDESTÖRNING OCH PSYKISKA SYMPTOM VID DEMENS, BPSD 7.1 Generellt för målgruppevård Diagnostik och behandling i primär- I:4 C, D Timmar - K, P, L 7 12 veckor Medicinsk bedömning Farmakologi 7.2 Konfusion Diagnostik och behandling i primärvård och somatik I:2 B Timmar - dagar P, L, K 7.2 7 Patienten finns ofta inom kommunal äldreomsorg eller anpassade boenden med stöd. Ofta behov av akuta insatser både i sluten och öppen vård 7.2 Somatisk sjukdom är största orsak till konfusion
8. SJUKDOMSGRUPP PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR Indikation/diagnos (Se bilaga 1) 8.1 Störningar av utagerande art (Kluster B, DSM-IV) GAF x) Åtgärd xx) Prio/Ang Effekt/ 10(15) 8.1 <=50 Utredning och behandling I/II:2 A, C, D <7dgr L, K Viss Suicidriskbedömning Skattningar Omvårdnad Upprätta vårdplan Dialektisk beteendeterapi, DBT Eventuellt farmaka Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 41-50 L, (P) 8.1.1 + 8.1.2 51- Utredning och behandling II/III:3-4 A, C, D <90 dgr P, K, (L) Viss Skattningar Upprätta vårdplan Dialektisk beteendeterapi, DBT Eventuellt farmaka Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 8.2 Störningar av gränspsykotisk natur (Kluster A, DSM IV) <=50 Utredning och behandling I/II:2 A, C D <7 dgr L, K God Farmakologisk behandling Skattningar Omvårdnad Psykoedukativ behandling Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 41-50 L, (P) 8.1.1 + 8.1.2 51- Utredning och behandling II/III:3-4 A C, D <90 dgr P, K, (L) God Skattningar Vårdplan Farmaka Stöd Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 8.3 Personlighetsstörningar av neurotisk art (Kluster C, DSM- IV) <=50 Utredning och behandling I/II:2 A, B D <14 dgr L, (P) God Skattningar Farmakologisk behandling Upprätta vårdplan (KBT) 41-50 L, (P) 8.1.1 + 8.1.2 51- Utredning och behandling III:4 A, C D <90 dgr K, P, (L) Viss Skattningar Upprätta vårdplan (KBT)
11(15) 8.1 Patienten söker ofta akut 20-30 % av slutenvården, men 2-3% av totalt antal patienter Tidig utredning och finna verksamma behandlingsmetoder i öppen vård Patienten har behov av omfattande kommunala stödinsatser Den personliga kontinuiteten i vården och en extremt detaljerad och tydlig vårdplan har en klart terapeutisk effekt. 8.1.1 I processen att skifta ansvar enligt <51/51- över bör en stabilitet i tillståndet särskilt beaktas t ex genom att skatta lång-gaf 8.1.2 Samråd viktigt. Ofta fullt med diagnostisk hjälp från psykiatrin inför mötet med kommun och försäkringskassa x) Avser GAF-symtomnivån xx) Angivande av olika psykologiska interventioner i lätta/svåra GAF-grupperna för de tre klustren
12(15) 9. SJUKDOMSGRUPP ÄTSTÖRNINGAR 9.1 Ätstörningar < 40 Utredning, diagnos och behandling I:2 A 1-2 veckor L, (K) God 9.1 nivå 1 Intern- medicin Farmakologisk Psykopedagogiska metoder 9.2 Ätstörningar nivå 2 40-50 Utredning, diagnos och behandling I:4 A, B 4-6 veckor Somatisk utredning Par- och familjeterapi Information Uppföljning (P), L, (K) Internmedicin God 9.2 9.3 Ätstörningar nivå 3 > 50 Utredning, diagnos och behandling III:4 B <90 dagar P, (L), 9.3 Somatisk utredning Stöd Information Uppföljning 9.1 Patientgruppen konsumerar en stor andel av länssjukvården, men utgör ett fåtal av antal patienter Behov av somatisk konsult från internmedicin eller primärvård. Samarbete med kommun, FK och AF Patienten har ofta tidigare haft kontakt med Barn- och ungdomspsykiatri, BUP. Viktigt med kontinuitet vid övergång mellan BUP och psykiatrin 9.2 Utgör 2-3% av antal patienter Behov av långvarig terapi från psykiatrin Samarbete med kommun, FK och AF 9.3 Samarbete med primärvård, kommun, FK och AF
13(15) 10. SJUKDOMSGRUPP KRISER 10.1 Tidigare "frisk" person 10.1.1 <=50 Utredning, diagnos behandling I:2 A Dagar (P), L 10.1.1 Behandling Ev omvårdnad Familje- nätverksarbete Farmaka (P), L. K 10.1.2 >=51 Utredning, diagnostik III:5 B P, (L) 10.1.2 Behandling Familje- nätverksarbete Farmaka P, (L), K 10.2 Om känd psykisk sjukdom och pågående behandling inom specialistpsykiatrin Utredning, diagnostik I:4 C L 10:2 Behandling Eventuell slutenvård Familje- nätverksarbete Farmaka L, K 10.1.1 Fåtal patienter som ibland är i behov av inläggning i sluten vård och /eller psykiatrisk öppenvård. 10.1.2 Psykiatrin har konsultansvar vid överdeterminerade kriser, fördröjda krisreaktioner samt krisreaktioner som gått över i en anpassningsstörning. Psykosocial behandling ges i första hand i primärvård, t ex av kurator eller psykolog. På vissa orter finns "krismottagning". Samverkan mellan sjukvård och kommun för psykosocialt omhändertagande vid kriser i samband med stora olyckor och katastrofer. 10.2 Krisreaktionen präglas av och behandlingsinsatserna anpassas till grundsjukdomen.
14(15) 11. SJUKDOMSGRUPP NEUROPSYKIATRISKA TILLSTÅND 11.1 AD/HD 11 11.1.1 <=50 Utredning och diagnos I:2 C 6-8 veckor L, K God 11.1 >=51 Utredning och diagnos III:4 C Högst 90 dagar P, (L), K God 11.2 Autismspektrumstörningar/ Asperger 11.2.1 <=50 Utredning och diagnos I:2 C 6-8 veckor 11.2.2 >=51 Utredning och diagnos III:4 C Högst 90 dagar L, K God 11.2 P, (L), K God 11.3 Övriga neuropsykiatriska sjukdomar där psykiatriska symptom komplicerar sjukdomen 11.3.1 Tourette Utredning och behandling III:3 C 4-6 veckor L God 11.3.2 Organiska psykosyndrom Utredning och behandling II:4 C, D 4-6 veckor L God 11 Område för kompetensutveckling för såväl specialistpsykiatrin som för primärvård Neurologi/internmedicin har det grundläggande ansvaret för att utreda de neurologiska sjukdomarna. Vuxenpsykiatrin/ Barn- och ungdomspsykiatrin utreder de övriga. Basansvaret för de psykiatriska utvecklingsstörningarna (autismspektrumstörningarna) ligger hos habiliteringen. Vid de neurologiska sjukdomarna med psykiatriska symptom har psykiatrin ett konsultansvar. 11.1 Målgruppen utgör ca 2-4 % Patienterna kräver utredning för att kunna få adekvat behandling och definieras till målgruppen för LSS Eventuellt behov av vård på behandlingshem för de som har dubbeldiagnos missbruk/ad/hd. I kriminalvården finns många personer med AD/HD Patienter med AD/HD kan vara utredda redan på BUP 11.2 Patienterna kan ha rätt till stöd enl LSS 11.3.2 Bakomliggande neurologiska sjukdomar kan vara orsaken till svårtolkade psykiatriska symptom. Behov att utesluta sådana.
15(15) 12. SJUKDOMSGRUPP SOMATOFORMA SYNDROM, INKLUSIVE MILJÖBE- TINGADE PSYKOSOMATISKA REAKTIONER 12.1 <=50 Utredning, diagnostik I:3 C P, (L) 12.1 Behandling P, (L), K Ringa Farmaka Psykoedukativt stöd Familje- nätverksarbete 12.2 >=51 Utredning, diagnostik III:5 D P, (L) 12.2 Behandling P, K Ringa Psykoedukativt stöd Farmaka 12.1 Kroppsliga symptom som inte kan förklaras av någon bakomliggande somatisk sjukdom. Ofta förekommande motstånd mot psykiatrisk kontakt medför att dessa patienter vanligen aktualiseras inom primärvården och vid somatiska kliniker. Psykiatrin har konsultansvar och eventuell psykiatrisk/psykologisk behandling ges som ett led i det medicinska omhändertagandet. 12.2 Den diagnostiska utredningen kräver som regel mycket resurser och samarbete mellan primärvård och specialistvård. Ångest- och depressionssjukdomar ingår ofta i sjukdomsbilden.