Samverkan kommun och landsting Förstudie KPMG AB Offentlig sektor Antal sidor: 7 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative
Innehåll 1. Sammanfattning 1 2. Bakgrund 1 3. Syfte 2 4. Metod 2 5. Projektorganisation 2 6. Samverkan mellan kommun och landsting i 2 6.1 Övergripande samverkansorganisation 2 6.2 Vård och omsorg 3 6.3 Barn och ungdomar 4 6.4 Funktionshinder 5 6.5 Folkhälsa 6
1. Sammanfattning Vi har av s revisorer fått i uppdrag att göra en förstudie angående samverkan mellan kommun och landsting. Det finns flera kommunala verksamheter som gränsar till landstingets verksamhet och som kräver gemensamma insatser från både kommunen och landstinget. Exempel på sådana områden är vård och omsorg, socialtjänst, barn och ungdomar, funktionshinder samt folkhälsa. En väl fungerande samverkan är av avgörande betydelse för den enskilde individen och för effektiviteten i verksamheterna. Vår bedömning visar att det i många avseenden finns förutsättningar för en fungerande samverkan mellan och Stockholms läns landsting. Några samverkansområden som beskrivs som goda exempel: Den lokala arbetsgruppen för barn och unga med behov av särskilda insatser. Kommunens verksamhet som riktar sig till personer med psykiska funktionshinder beskriver en mycket god samverkan med de utförare som på uppdrag av landstinget har ansvar för öppenvårdspsykiatri och missbruksvård i lokalområdet Hamnen, en mottagning för första linjens barn- och ungdomspsykiatri. I förstudien har vi identifierat två områden som vi anser skulle behöva granskas närmare. Hur upprätthålls vårdkedjan för de som har stora behov av vård- och omsorgsinsatser. Ansvaret för vårdkedjan är i stor del i dagsläget ett ansvar för landstinget (slutenvård, primärvård och hemsjukvård) men kommun har en viktig del i den totala vården och omsorgen för de personer som antingen får insatser i ordinärt eller vård- och omsorgsboende. Hur samordnar förebyggande och hälsofrämjande arbete (folkhälsoarbete) inom kommunen samt hur kommunen samverkar med landstinget och det lokala föreningslivet för att främja en god hälsoutveckling i Värmdö. 2. Bakgrund Vi har av s revisorer fått i uppdrag att göra en förstudie angående samverkan mellan landsting och kommun. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år 2011. Förstudien kan, om revisionen bedömer det som angeläget, ligga till grund för en fortsatt granskning inom något eller några områden. Det finns många kommunala verksamheter som gränsar till landstingets verksamheter och som kräver gemensamma insatser av både landstinget och kommunen. Ansvarsfördelningen och gränsdragningen är i många fall reglerad genom avtal och lagar. Men det finns ett gränssnitt som 1
3. Syfte kräver samarbete över organisationsgränser för att insatserna ska bli ändamålsenliga och motsvara medborgarnas behov så att inte den det berör, skall hamna mellan stolarna. Ädelreformen som genomfördes år 1992 innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg om äldre. Det gavs också möjlighet för kommunerna att överta ansvaret för hemsjukvården, vilket skett i de flesta landsting, dock ej i Stockholms län. Kommunernas ansvar utökades år 1995 genom psykiatrireformen att gälla personer med fysiska eller psykiska funktionshinder. Syftet med reformerna var bland annat att effektivare utnyttja samhällets resurser för vård och omsorg och att på detta sätt kunna tillgodose det stigande behovet av vård och omsorg. s revisorer bedömer utifrån ovanstående förhållanden i sin risk och väsentlighetsbedömning att en förstudie inom området bör göras. Syftet med förstudien är att översiktligt bedöma hur kommunen och dess verksamheter samverkar med landstinget. Resultatet av den översiktliga förstudien kan tjäna som underlag för en fördjupad granskning inom någon del av de samverkansområden som berörs i rapporten. Projektet kommer särskilt att belysa följande: Behovet av samverkan. Befintliga samverkansformer. 4. Metod Granskningen har genomförts genom: Dokumentstudier och insamling av relevanta dokument Intervjuer med berörda tjänstemän inom och landstinget. 5. Projektorganisation Granskningen har genomförts av Örjan Garpenholt. 6. Samverkan mellan kommun och landsting i 6.1 Övergripande samverkansorganisation Den övergripande samverkansformen mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) inom Stockholms läns landsting (SLL) och länets kommuner sker framförallt genom länsövergripande policyer och samverkansöverenskommelser. Samordningen av dessa avtal sker genom Kommunförbundet i Stockholm (KSL). Exempel på samverkansöverenskommelser som KSL och SLL formulerat är: 2
Policy för samverkan i missbruks/beroendevården BUS- Barn och ungdomar i behov av särskilt stöd Samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård För att en policy/överenskommelse skall gälla i en kommun måste varje kommunerna ratificera den. Den nuvarande BUS- policyn gick ut 31 dec 2008 och håller för närvarande på att omarbetas. På övergripande politisk nivå bedrivs samverkan mellan presidierna HSN och KSL vid cirka 4 möten per år. Det finns ingen motsvarande tjänstemannagruppering utan samverkan sker utifrån uppdrag och aktuella frågor. Som nämns nedan pågår ett arbete inom KSL(länets kommuner) och landstinget, för att förbereda kommunalisering av hemsjukvården (förutom läkarinsatser). Presidiegruppen (KSL och HSN) beslutade 2011-06-09 att ställa sig bakom en avsiktsförklaring om kommunalisering av hemsjukvården som tidigare såväl KSL:s Sociala Välfärdsberedning som KSL:s styrelse ställt sig bakom. Det utredningsuppdrag som föregår den förestående förändringen omfattar följande delar: En definition av den nya ansvarsgränsen mellan kommun och landsting. Vilka delar som berörs, vilken verksamhet som ska överföras och för vilka åldrar (målgrupp och omfattning). En beräkning av de kostnader som landstinget har för den verksamhet som ska föras över, på vilken nivå parterna ska skatteväxla. För kommunerna kan det också bli aktuellt med en utjämning mellan kommunerna som en konsekvens av skatteväxlingen. Personalmässiga konsekvenser av ansvarsfördelningen (egenregiverksamheter) Kompetensförsörjning Identifiera de befintliga överenskommelser och rutiner som finns i dag mellan landstinget och kommunerna, som behöver justeras när hemsjukvårdsansvaret förändras. Identifiera behov av nya överenskommelser och rutiner mellan huvudmännens verksamheter. I detta arbete finns det kontaktpersoner från länets alla kommuner. 6.2 Vård och omsorg När ansvaret för vård och omsorg i stora delar övergick till kommunerna i början av 1990-talet, var förväntningarna att ansvarsfördelningen skulle innebära tydligare gränsdragning om vad som är kommunens och vad som är landstingets ansvar. Detta har till stor del skett. Men i och med att behoven ökat och förändrats, har nya gränssnitt uppkommit som kräver en ändamålsenlig samverkan. Några områden som kan nämnas är vård i livets slutskede, vård av personer med demenssjukdomar, vårdkedjan för äldre med stora vårdbehov (multisjuka) och rehabiliteringsinsatser. I Värmdö är det många brukare som erhåller insats både från kommunens äldreomsorg och från landstingets hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvårdens utveckling, Ädelreformens kvarboendeprincip samt den enskildes önskan att bo kvar hemma, har resulterat i att allt fler personer bor 3
hemma under längre tid. Inläggningar på sjukhus har också minskat i och med att en mer kvalificerad vård har kunnat erbjudas. Personalresurserna används också, i och med samverkan, mer effektivt inom både kommun och landsting. Landstinget har blivit snabbare på att skicka hem medicinskt färdigbehandlade. Detta innebär större krav på kommunen att kunna erbjuda relevant vård och omsorg till de medicinskt färdigbehandlade. I, som i övriga Stockholms län, har kommunerna inte ansvar för hemsjukvård. Detta ansvar åligger landstinget. I flera andra kommuner är samverkan mellan kommuner mer utbyggd än i. I delegerar inte landstingets hemsjukvård några medicinska uppgifter såsom läkemedelshantering och omläggningar av sår till kommunens personal. Motivet till detta uppges vara att kommunen bl a inte anser sig kunna säkerställa patientsäkerheten, när uppgifter delegeras över organisationsgränser. Även om arbetsuppgifter inte delegeras till kommunens personal finns det träffar mellan hemsjukvården och vård- och omsorgspersonal. För de personer som bor i vård- och omsorgsboende är insatserna inte uppdelade på motsvarande sätt. I vård- och omsorgsboenden som drivs av kommunen eller på uppdrag av kommunen, ligger ansvaret för hälso- och sjukvården på boendet. En läkare är knuten till alla vård- och omsorgsboenden i kommunen oavsett utförare. De boende kan om de önskar välja en annan läkare, vilket sker i mycket liten utsträckning. Ett problemområde, som man delar med många kommuner, är att upprätthålla en sammanhållen vårdkedja för personer som vårdats på sjukhus och bedöms behöva insatser i eget boende eller vård- och omsorgsboende. Det finns som nämnts en överenskommelse mellan SLL och kommunerna angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården. En viktig del i överenskommelsen är rutiner för vårdplanering. När ansvarig läkare inom slutenvård bedömer att en patient är medicinskt färdigbehandlad och kan behöva insatser av kommunen, skall kommunen och vid behov primärvården kallas till vårdplanering. Enligt de intervjuade saknas ofta primärvården vid dessa vårdplaneringar. Om primärvården i större utsträckning deltog vid dessa vårdplaneringar bedömer de intervjuade att en mer sammanhållen vård och omsorg skulle uppnås. Behovet av samverkan är stort, anser de intervjuade både från kommunen och från landstinget. En aktuell fråga i äldregruppen just nu är hemsjukvården, som med stor sannolikhet kommer att föras över till kommunen inom en snar framtid. Övertagandet innebär en stor förändring och det finns många frågor som behöver lösas. 6.3 Barn och ungdomar Flera rapporter de senaste åren t ex Socialstyrelsens folkhälsorapport, har starka indikationer på att den psykiska ohälsan har ökat bland barn och ungdomar i Sverige. I stora delar av landet pågår diskussioner i olika forum om samverkan kring barn och ungdomar som far illa eller riskerar att fara illa, alternativt barn och unga med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. Även om stora delar av arbetet med barn och ungdom är ett kommunalt ansvar, så har t ex elevhälsan i skolverksamheten behov av samverkan både med primärvårdsnivån, barn- och ungdomsmedicin samt barn- och ungdomspsykiatrin inom landstinget. Även socialtjänstens utredningar och insatser bör samverka med landstingets verksamhet för att kunna ge stöd enligt socialtjänstlagen som motsvarar det enskilda barnets/ungdomens behov. 4
BUS-samverkan. Det finns sedan år 2001 en samverkansöverenskommelse mellan SLL och länets alla kommuner, för barn och ungdomar med behov av särskilt stöd (BUS). Syftet med BUS är att överenskommelsen ska underlätta samverkan kring de barn som är i behov av särskilt stöd från båda huvudmännen samtidigt och integrerat och där lagstiftningen ibland är otydlig. Den övergipande regionala styrningen av BUS sker genom politisk samverkan mellan landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd, HSN och Kommunförbundet Stockholms län, KSL:s sociala välfärdsberedning i presidiegruppen inom Kommunförbundet Stockholms Län. Det finns även en tjänstemannaberedning på regional nivå, BUS-SAM. En av representanterna i BUS-SAM kommer från. På lokal nivå finns det en BUS-gruppering med representanter från alla verksamhetsområden i kommunen som arbetar med barn och ungdomar samt representanter från primärvård, barn och psykiatri och barn- och ungdomshabilitering. Gruppen träffas en gång per månad. Det är kommunen som är sammankallande till träffarna. Det är en stor utmaning att hitta former för välfungerande samverkan som gör att barn inte hamnar mellan olika ansvarsområden. Kommuner/stadsdelar och landsting behöver bygga upp en struktur för samverkan på alla ledningsnivåer för samverkan kring barn i behov av särskilt stöd. I och med omorganisering inom kommunen finns idag ingen representant från skolområdet i den lokala BUS-gruppen. Enligt intervjuer kommer detta att lösas under våren 2012. En samverkan mellan och landstinget som pågått sedan år 2008 är Hamnen. Hamnen är en mottagning för första linjens barn- och ungdomspsykiatri (landstingets uppdrag) och ska ge förebyggande stöd till barnfamiljer i kommunen (kommunens uppdrag). Verksamheten drivs i samverkan mellan Gustavsbergs vårdcentral och. Det finns en rapport om verksamheten. Hamnen är ett exempel på samverkan inom första linjens barn- och ungdomspsykiatri. 6.4 Funktionshinder Kommunerna har huvudansvaret för insatser till personer med funktionshinder. Insatserna regleras av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), Socialtjänstlagen (SoL) samt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Insatser till personer med funktionshinder delas ofta upp i insatser till funktionshindrade och insatser till personer med psykiska funktionshinder. Insatser till personer med psykiska funktionshinder benämns ofta i kommunerna socialpsykiatri, så också i. Insatser till funktionshindrade kräver en god samverkan med landstingets habiliterings- primärvårds- och psykiatriverksamheter. I en tidigare förstudie om kommunens insatser för personer med psykiska funktionshinder (socialpsykiatrin) konstateras att det finns ett väl fungerande samarbete med ett stort antal aktörer, däribland Arbetsförmedling, Försäkringskassa, landstingets slutenvård/rättspsykiatri och privata aktörer inom den psykiatriska öppenvården. Eftersom en stor del av landstingets verksamhet utförs av privata vårdgivare, är det framför allt dessa som socialpsykiatrin har de mer vardagliga kontakterna med. En förklaring till den fungerande samverkan, är att landstingets verksamheter (utförs på entreprenad) inom området finns lokaliserade i samma byggnad som socialpsykiatrins öppenvårdsverk- 5
samheter. Detta underlättar samverkan. Det finns också gemensamma rutiner och mötesplatser. De intervjuade beskriver att samverkansklimatet är mycket gott. För brukare med komplexa vårdbehov (beroende och psykisk ohälsa samtidigt) som det behöver göras samordnad vårdplanering kring, genomförs samverkansträffar en gång per vecka. Vid dessa deltar läkare och sjuksköterska från öppenpsykiatrin respektive beroendemottagningen, chef socialpsykiatrin, chef boendestöd, boendestödjare samt alkohol- och drogterapeuter. Under år 2011 tog kommunens socialpsykiatri över ansvaret för den kommunala missbruksvården. På samma sätt som övrigt samarbete med landstingets utförare beskrivs att samarbetet med landstingets entreprenör inom missbruksvården är mycket gott. Från kommunens sida beskrivs att det finns en ändamålsenlig samverkan med landstingets verksamheter för funktionshindrade. Ett område som lyfts fram inom gruppen funktionshindrade är den vårdplanering som skall ske i samband med att personer vårdats på sjukhus och bedöms ha behov av kommunala insatser i eget boende eller korttids- vård- och omsorgsboende. Vid dessa träffar deltar i liten utsträckning primärvårdsnivån. Detta innebär att kommunen inte blir informerad om planerade insatser från primärvårdsnivån och att kravet om samordnad vårdplanering inte uppfylls. 6.5 Folkhälsa Insatser för att bibehålla och förbättra folkhälsan i samhället är ett gemensamt ansvar för den enskilde, kommunen och landstinget. Hälsans bestämningsfaktorer är multifaktoriella. De kommunala verksamheterna har framför allt ett ansvar för att skapa miljöer för att främja hälsa, medan landstingets verksamheter i huvudsak har att ta hand om ohälsans konsekvenser och minska ytterligare ohälsa. För ett effektivt och ändamålsenligt folkhälsoarbete krävs det samverkan mellan kommunen, landstinget och övriga aktörer som föreningsliv och ideella organisationer. Folkhälsoarbete är inte ett ansvar för kommunen enligt något lagrum. Däremot kan, utifrån att hälsans stämningsfaktorer är multifaktoriella sägas, att mycket av en kommuns insatser är att arbeta för en god hälsa. Många av de insatser som görs för att förbättra välfärden i kommunen kan betraktas som folkhälsoarbete. I många kommuner har man skapat former för ett övergripande folkhälsoarbete. I flera delar av Sverige finns det avtal mellan kommuner och landsting/regioner om strategiskt folkhälsoarbete. har valt att inte att explicit utrycka hur man arbetar med folkhälsofrågor. I landstingets uppdrag inom folkhälsoarbete uppges att landstinget skall samverka med kommuner i det lokala folkhälsoarbetet. Vi har inte kunnat identifiera någon mottagare inom kommunen för ett sådant övergripande strategiskt folkhälsoarbete. 6
Kommentarer Vår förstudie visar att det i många stycken finns förutsättningar för en fungerande samverkan mellan och Stockholms läns landsting. De områden som kans lyftas fram som särskilt positiva är den samverkan som sker: I den lokala BUS-arbetsgruppen. Genom regelbundna möten har man upparbetat en god samverkan mellan de kommunala och de landstingsverksamheter som arbetar med barn som är i behov av särskilt stöd. Kommunens verksamhet som riktar sig till personer med psykiska funktionshinder beskriver en mycket god samverkan med de utförare som på uppdrag av landstinget har ansvar för öppenvårdspsykiatri och missbruksvård i lokalområdet. Den goda samverkan beskrivs bero på goda personliga relationer, men också att man är samlokaliserade i samma byggnad i centrala Gustavsberg. Hamnen, en mottagning för första linjens barn- och ungdomspsykiatri. Verksamheten bedrivs i partnerskap mellan Gustavsbergs vårdscentral och socialtjänsten i. Ett område som vi anser skulle behöva belysas ytterligare i revisionsgranskningar är hur vårdkedjan för de som har stora behov av vård- och omsorgsinsatser upprätthålls. Ansvaret för vårdkedjan är i stora delar i dagsläget ett ansvar för landstinget (slutenvård, primärvård och hemsjukvård) men kommunen har en viktig del i den totala vården och omsorgen för de personer som antingen får insatser i ordinärt eller vård- och omsorgsboende. har valt att inte explicit arbeta med folkhälsofrågor genom att t.ex. ha en resursperson som samordnar kommunens strategiska folkhälsoarbete. Indirekt sker folkhälsoarbete i alla kommunens verksamhetsgrenar, men det beskrivs inte som folkhälsoarbete. Vi anser det vore av värde att granska hur kommunen samordnar sitt förebyggande arbete inom kommunen samt hur/om man samverkar med landstinget och det lokala föreningslivet för att främja en god hälsoutveckling i. KPMG, dag som ovan Örjan Garpenholt Konsult Mats Lundberg Kundansvarig Värmdö 7